等級醫(yī)院評審與迎評(中大醫(yī)院)

1、等級醫(yī)院評審方法與迎評準備,李國宏東南大學附屬中大醫(yī)院,等級醫(yī)院評審培訓及評審經(jīng)驗,2012年4月 成都 醫(yī)院評審骨干專家2012年7月 南京 江蘇省等級醫(yī)院新標準試評審2012年12月 北京 醫(yī)院評審骨干專家品管圈及追蹤方法學2013年2月 天津 醫(yī)院評審員 2013年6月 重慶 醫(yī)院評審員2013年7月 揚州 蘇北人民醫(yī)院2013年8月 西安 長春 南京

2、常州 淮安 鹽城 宿遷2013年9月 南京 上海2013年10月 國家級骨干評審員、國家級等級醫(yī)院評審輔導講師,衛(wèi)生部檢查分組,綜合管理組 醫(yī)療/藥事組 護理/院感組,檢查專家數(shù),9人，每組3人另加領(lǐng)隊1人，聯(lián)絡(luò)員1人,衛(wèi)生廳分組情況,管理服務(wù)組質(zhì)量藥事組醫(yī)療技術(shù)組護理院感組,衛(wèi)生廳每組專家人數(shù),管理服務(wù)4人質(zhì)量藥事3人護理院感組3人醫(yī)療技術(shù)組2人領(lǐng)隊、聯(lián)絡(luò)員各1名,衛(wèi)生部檢查條款分配

3、原則,綜合管理組行政管理、后勤保障臨床科室：營養(yǎng)、中醫(yī)、高壓氧、病案醫(yī)療/藥事組技術(shù)準入管理非手術(shù)、危重、疑難、多學科合作（用藥）護理/院感組操作技術(shù)管理手術(shù)、操作、醫(yī)患和環(huán)境（感染）,637款（5級）,衛(wèi)生部護理院感組分管條款,203條，包括：第五章 54條第一、二、三、四、六章身份識別、危急值、三方核查以第四章為例：4.6手術(shù)質(zhì)量管理、4.12康復(fù)質(zhì)量管理、4.19輸血質(zhì)量管理、4.21介入診療管理

4、。。。,省衛(wèi)生廳條款分配,管理服務(wù)組：203條質(zhì)量藥事組：182條醫(yī)療技術(shù)組：80條護理院感組：180條,衛(wèi)生廳檢查天數(shù),衛(wèi)生廳 3天,衛(wèi)生廳護理院感組條款范圍,第五章 54條輸血科、介入科、康復(fù)科、檢驗科、導管室、危急值、手術(shù)風險評估、身份識別、安全核查,檢查前的準備,檢查前一周，衛(wèi)生部發(fā)來被查醫(yī)院醫(yī)院簡介、醫(yī)院現(xiàn)狀平面圖、樓層分布圖，醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院自評報告、市衛(wèi)生局對醫(yī)院核查結(jié)果、消費者調(diào)查評議結(jié)果，評審

5、員評審用表、評審結(jié)果錄入用表、評審工作手冊檢查專家備課，并設(shè)計檢查路線,xxx醫(yī)院檢查路徑,評價前培訓會日程,醫(yī)院評價日程安排,檢查路線（護理院感）,第一天（2013.6.16）上午（3個科室）：心內(nèi)科（一號樓第20層）或消化內(nèi)科（一號樓第18層）---神經(jīng)外科（一號樓第11層）---手術(shù)室（一號樓第7層）下午（5個科室）：ICU（一號樓第6層）---門診部（一號樓第3、4層）---血透室（二號樓第5層）--新生兒室（二號樓第3

6、層）---病理科（二號樓第2層）,第二天（2013.6.17）上午（4個科室）：供應(yīng)消毒室（二號樓第1層）---放射科、介入室（三號樓第2層）檢驗科（三號樓第1層）下午（6個科室）：感染科（六號樓第2層）---輸血科（天福苑A棟第2層）---急診醫(yī)學科、發(fā)熱、腸道門診（天福苑A棟第1層）---康復(fù)科（第一分院第1層）,檢查路線（護理院感）,第三天（2013.6.18）上午（2個科室）：院感辦（七號樓第4層）---護理部（七號樓第

7、4層）下午： 反饋,檢查路線（護理院感）,衛(wèi)生部護理院感組所查科室,臨床科室（必查）：ICU、新生兒室、康復(fù)科、感染疾病科等科室醫(yī)技科室（必查）：輸血科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、介入科、血液凈化室、檢驗科、門診輸液室、發(fā)熱門診相關(guān)科室（必查）：放射科、病理科、診斷核醫(yī)學、呼吸功能檢查室、內(nèi)鏡室、心電圖室、肌電圖室、腦電圖室、藥房、實驗室、醫(yī)療廢物及污水處理站內(nèi)科、外科及相關(guān)科室（隨機抽查3個以上科室）護理部、感管科、醫(yī)務(wù)處,江蘇省

8、檢查路徑設(shè)計,檢查前設(shè)計檢查路徑,現(xiàn)場評價思路,檢查路線急診---追蹤一例病人到病房（內(nèi)或外）、內(nèi)科病房、新生兒病房、供應(yīng)中心、護理部 門診、出入院辦理處、輸血科、檢驗科、外科病房、手術(shù)室、ICU、康復(fù)科、介入科（導管室）、醫(yī)務(wù)處血透中心、內(nèi)鏡中心、檢驗科、病理科、醫(yī)療垃圾暫存地、污水處理、口腔科、腸道門診、發(fā)熱門診,檢查方法,個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）評審員根據(jù)需要，個案追蹤和系統(tǒng)追蹤同時進行，互為補充,追蹤口訣,

9、人、機、料、法、環(huán)、測,追蹤方法,輸血管理檢查要點,根據(jù)輸血科輸血記錄，抽查病歷，查看：輸血知情同意書、輸血申請單、感染篩查雙人核對醫(yī)療記錄（原因、成分、血型、數(shù)量、過程觀察無不良反應(yīng)等）、輸血適應(yīng)證掌握、用血效果評價護理記錄（從血液發(fā)出到輸入：30分鐘，從開始輸注到結(jié)束4小時）,每日晨會,時間與形式時間：不超過20分鐘，每天8：00開始由醫(yī)療、護理、管理分別簡報發(fā)言會議內(nèi)容前一天檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，需經(jīng)過小組討論確定

10、的問題內(nèi)容詳細報告與標準要求不一致的問題。比如何時、何地、檢查何人發(fā)現(xiàn)什么問題如果對評審員提出的問題，醫(yī)院有不同意見，不現(xiàn)場解答，而是請醫(yī)院提供補充的證據(jù)資料前一天已經(jīng)簡報過的內(nèi)容，不再次日重復(fù)簡報下一步工作安排,每日晨會,幾點說明除評審員外，其余人員不作簡報發(fā)言會議不得安排拍照、錄音、錄像許醫(yī)療機構(gòu)提供前一天漏掉的信息；允許醫(yī)療機構(gòu)提請討論檢查結(jié)果，并確定討論時間,參會人員醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主任委員及全體委員院

11、領(lǐng)導醫(yī)院評審辦負責人分管后勤的副院長、分管醫(yī)療的副院長醫(yī)務(wù)處（科）負責人、護理部負責人2名內(nèi)科科室主任及護士長，2名外科科室主任及護士長（具體科室待定）手術(shù)室、供應(yīng)室、設(shè)備科等有關(guān)部門負責人骨干醫(yī)師和護士若干名,醫(yī)院質(zhì)量管理與改進追蹤會(模板),醫(yī)院質(zhì)量管理與改進追蹤會(模板),會議內(nèi)容醫(yī)院綜合質(zhì)量管理方法、目標及方案醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進的案例不良事件及脆弱性分析報告危險品管理非計劃重返身份識別、三方核查,院長/黨委

12、書記/副院長—質(zhì)量管理體系后勤副院長（或其他分管院長）---風險識別與管理、應(yīng)急預(yù)案如何制定？講解脆弱性分析科主任----科室質(zhì)量持續(xù)改進（科主任，可舉例）持續(xù)質(zhì)量改進案例QCC（科護士長或院感主任）講解案例（如跌倒、手術(shù)感染、耐藥菌分析）,擬定主題(示例),檢查中常見問題解析,未能根據(jù)工作需要，制定相應(yīng)的規(guī)范、流程制定的流程未能按指南要求進行流程、制度、常規(guī)未能根據(jù)醫(yī)院實際制定、缺乏可操作性,檢查中常見問題解析,部門

13、間制定的制度與規(guī)范內(nèi)容不一致：如不良事件分級、患者識別制度（門診、住院）、警示標識不一致：藥房與病區(qū),檢查中常見問題解析,醫(yī)護人員不能按流程、規(guī)范、制度進行工作核心制度、應(yīng)急預(yù)案未落實未能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量分析、改進,檢查中問題解析,不良事件：分級錯誤：1、2、3、4，不良事件上報無統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)毒麻藥：專用保險柜故障應(yīng)急預(yù)案：不具體隱私保護,某醫(yī)院反饋會內(nèi)容(醫(yī)療組）,醫(yī)師值班與交接班存在管理缺陷病區(qū)交接班記錄存在項目

14、不全，內(nèi)容簡單，缺少重點觀察患者的交班，對報告危急值的患者未進行交班。一線值班醫(yī)師為研究生，無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師帶班，,某醫(yī)院反饋會內(nèi)容(醫(yī)療組）,科室醫(yī)療安全管理有待提高科室質(zhì)量管理小組對醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況未能進行定期的檢查，未能針對臨床實際運行狀況中的薄弱環(huán)節(jié)，進行教育和培訓?？剖业尼t(yī)療核心制度中缺少醫(yī)師值班與交接班制度的文件。,職能部門管理督導存在不足,醫(yī)務(wù)處未能對醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況進行定期的督導，未能對臨床執(zhí)行過程中存在的薄

15、弱環(huán)節(jié)進行檢查通報、總結(jié)、改進。未能對臨床診療指南、疾病診療規(guī)范及時進行更新和培訓,病歷書寫質(zhì)量與相關(guān)規(guī)范要求不符,醫(yī)囑開具欠規(guī)范，術(shù)前用藥醫(yī)囑的執(zhí)行不規(guī)范，醫(yī)囑核對未按相關(guān)要求執(zhí)行，搶救患者的口頭醫(yī)囑執(zhí)行核對環(huán)節(jié)無相關(guān)記載，存在藥物外購使用現(xiàn)象。病歷書寫格式與《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)要求不符，缺少內(nèi)涵，如上級醫(yī)師對病情的分析、重要檢查和治療的依據(jù)、危急值處置和大量輸血的審批等。,藥事管理存在一定缺陷,抗菌藥物使用管理未達到相關(guān)要求

16、術(shù)前抗菌藥物預(yù)防用藥的時機不合理，術(shù)后用藥時間偏長I類切口及住院患者使用率超標麻醉藥品安全管理存在一些隱患高危藥品管理培訓知曉率偏低，科室高危藥品管理存在缺陷藥品未實現(xiàn)常溫庫、陰涼庫和冷藏庫三庫分庫管理，影響藥品質(zhì)量。,輔助科室管理存在不足,檢驗科微生物室生物安全管理存在隱患。未對臨床科室床旁血糖檢測進行質(zhì)量控制危急值管理不到位病理科實驗室房屋使用面積過小，化學試劑管理混亂未開展室間質(zhì)控。。。。。,體會,看、問、查、追

17、看到什么問什么聽到什么問（查）什么查到什么追什么,體會,關(guān)注： 實施過程 發(fā)現(xiàn)實施過程中的問題---追蹤實際制度流程規(guī)范----追蹤培訓考核一個病房問題，一定會繼續(xù)追下去決定是個案問題還是系統(tǒng)問題,體會,凡事都有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效順向：是否制定相關(guān)制度→制度制定后是否按照要求執(zhí)行→執(zhí)行以后是否有記錄 逆向：查看記錄→誰記錄的→依據(jù)什么標準這樣做→查看制度是否這樣制定的 一件事如果沒有記

18、下來，那它就沒有發(fā)生過,體會,關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部團隊合作：醫(yī)護藥檢。。。如麻精藥、不良事件。。。。關(guān)注重點：核心制度落實（查對、輸血）、安全（不良事件、藥品管理、急救、應(yīng)急。。。），質(zhì)量（分析與改進），同質(zhì)化護理(醫(yī)療）。。。,迎評準備,,迎評準備,反復(fù)學習理解標準，迎評第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的基礎(chǔ)工作加強培訓，轉(zhuǎn)變理念——迎評的關(guān)鍵工作落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的必由之路持續(xù)改進—貫穿迎評始終,,,反復(fù)閱

19、讀，每一條備注應(yīng)如何做，同時完成部分條目的文字材料,反復(fù)閱讀、深刻理解標準內(nèi)涵,,學習理解標準，迎評第一步,,梳理科室相關(guān)負責條款,共計 273條款,學習理解標準，迎評第一步,,組織學習理解并深度解析評審標準,學習理解標準，迎評第一步,分解條款,將各條款分解至責任部門請準備工作較好的部門介紹迎評準備情況各部門匯報準備情況,迎評準備,反復(fù)學習理解標準，迎評第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的基礎(chǔ)工作加強培訓，轉(zhuǎn)變理念——

20、迎評的關(guān)鍵工作落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的必由之路持續(xù)改進—貫穿迎評始終,,等級醫(yī)院評審要求：凡事都有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效因此： 完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī) ——是標準落實的基礎(chǔ),完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī) ——標準落實的基礎(chǔ),何謂完善？補：對照三甲評審標準，補原來沒有的補以往認為理所當然

21、“應(yīng)該知道”或通過口口相傳或手把手教的補?？铺厣椖啃蓿盒抻啿僮餍圆粡姷男抻嗊^時的,對照三甲評審標準，補原來沒有的關(guān)于對護理常規(guī)、核心制度、崗位職責等修訂培訓與考核的有關(guān)規(guī)定與程序“腕帶”使用管理制度轉(zhuǎn)科交接身份識別制度危急值管理制度手術(shù)體表標識規(guī)定禁食患者首次進食護理規(guī)范……,完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī) ——標準落實的基礎(chǔ),,,補以往認為理所當然“應(yīng)該知道”或通過口口相

22、傳或手把手教的長期臥床/術(shù)后患者首次下床活動的護理規(guī)范負壓球造負壓流程監(jiān)護儀報警設(shè)置規(guī)范床上移動病人流程藥品存放區(qū)域、標識和貯存方法規(guī)定各?？圃\療指南,完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī) ——標準落實的基礎(chǔ),補專科特色項目新生兒——“T”組合操作流程兒科——新生兒袋療管理規(guī)范CU單位——中心靜脈壓監(jiān)測流程神經(jīng)外科——腦室引流管更換流程普外科——腹圍測量流程……,完善制度、流程、

23、規(guī)范、常規(guī) ——標準落實的基礎(chǔ),修訂操作性不強的乳癌術(shù)后護理常規(guī)中患側(cè)肢體功能鍛煉視頻專科分級護理“鼓勵多飲水”——每日飲水量不少于2000ml“密切觀察”——觀察** q*h……,完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī) ——標準落實的基礎(chǔ),?？莆Ｖ刈o理監(jiān)測指標,專科危重護理監(jiān)測指標,修訂過時的尿管相關(guān)護理規(guī)范VAP預(yù)防護理規(guī)范……,完善制度、流

24、程、規(guī)范、常規(guī) ——標準落實的基礎(chǔ),注意,制度、流程、規(guī)范修訂有依據(jù)，醫(yī)護人員能落實簡單、實用、可操作,,參考文獻以指南為主,迎評準備,反復(fù)學習理解標準，迎評第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的基礎(chǔ)工作加強培訓，轉(zhuǎn)變理念——迎評的關(guān)鍵工作落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的必由之路持續(xù)改進—貫穿迎評始終,標準落實的關(guān)鍵 ——加強培訓，轉(zhuǎn)變理念,培訓內(nèi)容理念能力

25、培訓對象護士長護士科主任、醫(yī)療、藥劑、檢驗、放射,更新觀念，促進行為改變,態(tài)度決定行為新等級醫(yī)院評審標準之 “新”——重規(guī)范、重落實、重持續(xù)改進難造假 突擊迎查難奏效,首先必須培訓全員更新理念,科主任、護士長培訓,科主任、護士長是標準落實的關(guān)鍵人物培訓措施科主任全院護士長培訓——個案追蹤法培訓與考核新護士長培養(yǎng)——配備導師考核激勵,醫(yī)生、護士等培訓,培訓內(nèi)容職責、制度、常規(guī)、流程、不良事件管理、手衛(wèi)生、患者安

26、全、專科知識。。。。。,護士長培訓,建設(shè)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系的三部曲辯才之道有效溝通及病患投訴處理壓力與時間管理建立高效的護理團隊創(chuàng)造高績效的輔導和員工激勵風險與危機管理……,,,人際溝通 團隊建設(shè) 執(zhí)行力 積極心態(tài) 雙贏思維,年輕護士長“導師制”,,迎評準備,反復(fù)學習理解標準，迎評第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的基礎(chǔ)工作加強培訓，轉(zhuǎn)變理念——迎評的關(guān)鍵工作落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的必由之路持續(xù)改

27、進—貫穿迎評始終,落實相關(guān)制度、流程、常規(guī)---貫徹標準的必由之路,規(guī)范并落實資料要求規(guī)范并落實相關(guān)管理--藥品管理：毒麻、高危、冰箱藥品、基數(shù)藥品管理---儀器設(shè)備管理：備用電、POCT血糖監(jiān)測---隱私保護（敲門、隔簾…）。。。?！?統(tǒng)一資料格式,大文件夾標題（方盒）方盒豎向：Excel制作，行高39.75，列寬18.25， 宋體，36號方盒正面：Excel制作，3行6列，行高48.75，

28、 列寬6.5，宋體，28號小文件夾標題（活頁夾）Excel制作，行高24.75，列寬9.00，宋體，20號,資料目錄（小文件夾第一頁）Word文檔“目錄”四個字宋體二號加粗，目錄內(nèi)容宋體四號，行間距可根據(jù)目錄條數(shù)作適當調(diào)整（以布局美觀合理為準）頁眉“東南大學附中大醫(yī)院”標記正文標題：宋體小二號加粗內(nèi)容：宋體小四或四號，1.5倍行距,統(tǒng)一資料格式,統(tǒng)一資料內(nèi)容,通用部分專科特色部分,總體要求架構(gòu)統(tǒng)一保留

29、修訂時間、修改痕跡保證修訂的科學性和先進性，必須附參考文獻……,落實各項制度、流程、規(guī)范,科室自查科主任互查—匯報（PPT)整改職能部門督查—匯報(PPT)整改各院長、書記任組長分管包干督查—匯報(PPT)，戒勉談話、獎金掛鉤醫(yī)院（應(yīng)知應(yīng)會比賽、抽考）,落實制度、常規(guī)、流程,準備情況：臺賬資料考核各項制度、流程、常規(guī)、規(guī)范（如不良事件、患者安全、職責。。）知曉、在工作中的落實情況方法： 訪談、查看、個案追蹤法

30、 確保制度、常規(guī)、流程的落實,2012年：護理部每季督查，專人每日督查2013年：大范圍5輪督查加5輪追蹤每次督查后全院反饋：護士長、骨干護士,落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī),督查情況匯報,鞠昌萍,檢查概況,起始時間4月10日腫瘤中心（薛幼華）處開始所查科室內(nèi)科的代表科室25區(qū)、心臟、呼吸、消化、神經(jīng)1、NICU、血液、腎臟、VIP、介入、康復(fù)、風濕外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）婦科兒科普兒NICU,總體印象,大

31、家都在做，悟性各不同，認真程度不一腫瘤中心總體最好心臟科護士檔案好,主要存在問題,崗位說明書不具?？铺厣珶o可操作性護士掌握不了層次不清（了解、熟悉、掌握？？）——內(nèi)容上區(qū)分寫護士名字外科另加“?？埔蟆薄o理部建議改寫在“工作質(zhì)量標準”內(nèi)——建議寫在“素質(zhì)和能力要求”績效考核：?？苾?nèi)容沒有體現(xiàn)或有專科內(nèi)容，但沒有討論學習記錄目錄不細化,主要存在問題,制度、常規(guī)、職責、流程修訂不按“制訂-試行-修改-批

32、準-培訓-執(zhí)行”流程走格式不對——已統(tǒng)一改無學習考核記錄或記錄不能體現(xiàn)修改的理由或缺評價、反饋常規(guī)考核后評價只要體現(xiàn)合格制度、常規(guī)、職責、流程要有反饋，體現(xiàn)更合理科學應(yīng)急預(yù)案無演練或有演練記錄但寫成演練計劃搶救相關(guān)儀器情況心中無數(shù)——已編號、查儲備電管理目標年計劃有目標未落實，無跟進措施或說明專科下載護理部的，不相關(guān)科室內(nèi)容照搬?？谱o理無護理會診底根其他缺優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的舉措,新三甲檢查標準個案追蹤法督查

33、匯報,鞠昌萍,檢查概況,起始時間7月16日所查科室NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、風濕、康復(fù)、兒科、血液、心1、心3,新生兒（NICU）,第一次檢查（7月16日）首先查上次三甲模擬檢查留下問題——T組合流程不具有可操作性，未改動新型暖箱無單獨流程除顫儀流程不具NICU特殊性搶救過程護士長沒有組織意識起始搶救、用藥不看時間口頭醫(yī)囑復(fù)述不明顯，劑量準確性？？治療盤及其藥物上午9:00至16:00還在用,,搶救器

34、材管理規(guī)范停電應(yīng)急預(yù)案,,經(jīng)培訓考核合格后，方可獲得POCT血糖檢測權(quán)限，體現(xiàn)護理規(guī)范,,《常用儀器、設(shè)備維護本》放電記錄檢修記錄……,,,各類使用、消毒登記本,搶救車管理規(guī)范,,搶救車管理規(guī)范,轉(zhuǎn)運急救箱規(guī)范,,,迎評準備,反復(fù)學習理解標準，迎評第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的基礎(chǔ)工作加強培訓，轉(zhuǎn)變理念——迎評的關(guān)鍵工作落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評的必由之路持續(xù)改進—貫穿迎評始終,持續(xù)改進,一層含義：每

35、一次督查—發(fā)現(xiàn)問題--完善（制度、流程）---培訓---持續(xù)改進另一層：持續(xù)改進有成效質(zhì)量改進計劃形成的科學性質(zhì)量改進活動過程的有效性改進效果的穩(wěn)定性 問題得到解決 有數(shù)據(jù)和事實證明明顯有效 持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果,,通過PDCA完成全面質(zhì)量管理活動收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)分析和確定質(zhì)量問題控制和改進質(zhì)量提升改進能力和水平,評審條款用PDCA表達,,質(zhì)控會議討論,,質(zhì)量持續(xù)改進,運用追蹤法督查—收集資料，發(fā)現(xiàn)存在

36、問題分析存在問題的原因制定改進措施效果追蹤評價，發(fā)現(xiàn)新問題，進入下一輪持續(xù)改進過程,分析原因、制定整改措施 ——質(zhì)量改進計劃的科學性,質(zhì)控小組就高頻發(fā)項目、關(guān)鍵問題、或主要問題（可運用柏拉圖）進行討論形成原因 可運用魚骨圖、頭腦風暴法根據(jù)原因制定有針對性措施,形成改進措施,如修訂流程、規(guī)范加強培訓。。。。。。,效果追蹤—質(zhì)量活動過程的有效性,督查：如加強培訓-看學習記錄、看護士知曉及實際效果。。。。。

37、。,質(zhì)量持續(xù)改進,制度流程更完善數(shù)據(jù)結(jié)果提示質(zhì)量持續(xù)提升,,醫(yī)院PDCA案例大賽品管圈成果展示,主題選定,現(xiàn)狀把握,對策擬定,培訓與落實,監(jiān)督檢查,總結(jié)分析,計劃(PLAN),實施(DO),確認(CHECK),處置(ACTION),PDCA案例：降低護士給藥錯誤發(fā)生率,主題選定,5-4-4 有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等,,降低護士給藥錯誤的發(fā)生率,1-3月全院護理不良事件統(tǒng)計,,對策擬定,案例介

38、紹原因分析措施擬定制度修訂,,,給藥錯誤原因分析（頭腦風暴）,鞠昌萍：未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程潘潔：查對制度、身份識別制度、腕帶制度未落實到位魯玲：劑量與速度的換算不熟悉孫曉美：操作不帶執(zhí)行單宋永萍：年輕護士慎獨意識不夠周玲珍：護士違反操作流程陳泳：缺乏藥品效期的警示標識……,給藥錯誤原因分析（特性要因圖）,,藥品管理制度不夠完善,潘潔：嚴格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程、安全用藥管理流程魯玲：加強查對，禁止使用過期、

39、污染藥物鞠昌萍：每班下班前查對自己所管床位患者本班次產(chǎn)生的醫(yī)囑，確認完全執(zhí)行到位湯衛(wèi)紅：科室組織學習常用藥物識別方法，做好年輕護士的帶教工作陳泳：所有給藥必須有第二人核對，護士發(fā)藥前無法確認正確與否時，應(yīng)暫停給藥謝紅偉：口頭醫(yī)囑除搶救外一律不執(zhí)行李國宏：修訂“醫(yī)囑核對與處理流程”，科室組織學習并落實……,給藥錯誤對策擬定（頭腦風暴）,科室嚴格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程加強查對與身份識別組織學習常用藥物識別方法加強年輕護士

40、的帶教工作 護理部修訂“醫(yī)囑核對與處理流程”、“患者身份識別制度”、“腕帶使用管理制度”、“藥品管理制度”、“護理安全考核標準”,擬定措施,每日上午、下午、下班前，辦公室護士與治療護士核對并在醫(yī)囑核對本上簽字大小夜班護士交班前，大小夜班雙人核對小夜班醫(yī)囑并簽字，大夜班交班前與辦公室護士核對大夜班醫(yī)囑單并簽字,每日上午全面核對所有醫(yī)囑，每班下班前雙人核對本班次開立和停止的醫(yī)囑，核對醫(yī)囑者在醫(yī)囑核對本上簽名,修訂“醫(yī)囑核對與處理流程”,

41、,明確核對醫(yī)囑頻次與內(nèi)容,,發(fā)生的一例不良事件,遇有需做皮試的藥物醫(yī)囑時，必須確認皮試陰性方可審核,修訂“患者身份識別制度”,修訂內(nèi)容：明確住院患者身份識別方法：姓名、住院號增加特殊患者身份識別方法：腕帶識別身份標識明確實行雙向核對的方法清醒患者，反問式詢問患者，請患者說出自己的名字且查看腕帶信息無法溝通患者，反問式詢問陪伴家屬并查看腕帶信息,修訂“腕帶使用管理制度”,醫(yī)院所有住院、急診搶救及留觀患者使用腕帶標識，普通患者—

42、—藍色腕帶 過敏患者——紅色腕帶 高危跌倒患者——橙色腕帶 隔離患者——黃色腕帶 兒童——粉色腕帶，腕帶內(nèi)容增加：血型、過敏、隔離類型佩戴順序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生兒戴手、腳雙腕帶配戴要求：松緊以能放入1-2指為宜偏癱側(cè)不能佩戴加強腕帶佩戴部位的觀察,修訂“藥品管理制度”,新增內(nèi)容：有效期在3個月內(nèi)，在藥盒上用紅色圓點標識，1個月內(nèi)必須送回藥劑科處置,有效防止藥物失效,修

43、訂“護理安全考核標準”,增加“患者身份識別制度”的考核內(nèi)容,培訓與落實,組織學習并落實修訂部分的內(nèi)容醫(yī)囑核對與處理流程患者身份識別制度腕帶使用管理制度藥品管理制度護理安全考核標準,監(jiān)督檢查,科室學習后進行考核護士長每日質(zhì)控病區(qū)及片區(qū)每月質(zhì)控護理部每季度質(zhì)控,護士對以上制度、流程、規(guī)范修訂部分的知曉與落實情況,,,反 饋,,,,,,持續(xù)改進,,2013年4-6月份即第二季度的給藥錯誤發(fā)生例數(shù),總結(jié)分析,,,提高手術(shù)安全核

44、查執(zhí)行率 金盾圈,金盾圈的組成,圈名及涵義,圈徽及涵義,手術(shù)室QCC小組——金盾圈簡介,1,2,3,嚴波,史寧,余吉云,李玲玲,圈長崔穎,金盾圈的組成成員 Members of the QCC,陸新健,蔣政,倪雪英,袁婕,李碩瑋,金盾圈人員組成,圈名及涵義 Name of the QCC,,圈

45、徽的設(shè)計（手稿） Badge of the QCC,N,Anesthetist （麻醉師）,Doctor （醫(yī)生）,Nurse（護士）,D,,A,,,圈徽及涵義 Badge of the QCC,Patient （病人）,,P,圈徽設(shè)計的靈感來源于手術(shù)室的無影燈。圈徽外觀形似無影燈，實為盾牌造型，銀白色小圓象征著無影燈的燈泡，又喻似著活躍在品管圈的圈員們；中間三原色紅色

46、“D”代表醫(yī)生(Doctor)、藍色“A”代表麻醉師(Anesthetist)、綠色“N”代表護士(Nurse)，三色重疊凝集成堅硬的盾牌，象征著三方相互配合、共同核查，為手術(shù)病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整體又形似一顆心，仿佛表達出我們醫(yī)護工作者對患者的細心、耐心、關(guān)心和責任心。,圈徽及涵義 Badge of the QCC,QCC活動步驟,計劃Plan,實施Do,確認Check,處置Action,1.

47、主題選定,8.效果確認,2.擬定活動計劃書,4.目標設(shè)定,5.解析,6.對策擬定,3.現(xiàn)狀把握,7.對策實施與檢討,9.標準化,10.檢討與改進,無效果,有效果,一、主題選定,,2013年4月，江西省某醫(yī)院為6歲女童實施左腿矯形手術(shù)，實際手術(shù)為右腿。,選題理由:為何要提高手術(shù)室安全核查的執(zhí)行率？,美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會對1995年１月至2005年12月嚴重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析，3548例嚴重醫(yī)療不良事件中手術(shù)部位錯誤455例，占13

48、%。,1,2,3,為保障患者手術(shù)安全，防止手術(shù)部位發(fā)生錯誤，衛(wèi)生部于2010年3月頒發(fā)《手術(shù)安全核查制度》。,自《手術(shù)安全核查制度》頒發(fā)以來，仍有手術(shù)醫(yī)生不能及時到位，手術(shù)安全核查內(nèi)容不知曉等導致安全核查執(zhí)行率低的情況發(fā)生。,4,Patient病人,D,N,A,有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師,,有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)室護士,有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師,,,三方核查圖示,二、活動計劃擬定表,圈會,三、現(xiàn)狀分析,,(一)魚骨圖,(二)查檢表,(二)數(shù)據(jù)結(jié)果,

49、現(xiàn)狀把握對象：所有手術(shù)病人時間：2013年7月15日—2013年8月15日方法：圈員擔任調(diào)查員結(jié)果：調(diào)查手術(shù)例數(shù)共887例，共432例不合格,目標設(shè)定,48.7%,17.5%,降幅64%,,目標值=現(xiàn)況值－改善值 =現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點） =48.7－（48.7×0.8×0.8） =17.5,,解析,改善前的柏拉圖,結(jié)論：發(fā)生不良例數(shù)432

50、例中，醫(yī)生未及時到位316例，占73%；核查方式不統(tǒng)一81例，占19%。依據(jù)柏拉圖二八定律將此兩種情況列為本期活動的改善重點。,目標一,目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力） =316-（316×73%×80%） =131,目標二,目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力） =81-（81×92%×80%）

51、 =21,對策擬定,對策實施與檢討（一）,對策實施與檢討（一）,對策實施與檢討（二）,手術(shù)安全核查視頻,效果確認（有形成果）,（一）改善前、改善后數(shù)據(jù),,48.7,降幅92.6%,（二）改善前、目標值與改善后數(shù)據(jù)對比,改善后柏拉圖,效果確認（無形成果）,雷達圖,標準化,檢討與改進,我院接受檢查簡況,檢查科室總數(shù)：占80%被考護士數(shù)：46人,,迎評中的注意點,迎查要求（一）,評審期間全體護士高度重視，團結(jié)一心任何人在醫(yī)院電

52、梯及任何場所禁止談?wù)撆c等級醫(yī)院評審檢查有關(guān)的任何話題,迎查要求（二）,儀表端正語言文明行為規(guī)范：起身熱情迎接環(huán)境整潔，工作井然有序接受任何調(diào)查或訪談，言行應(yīng)有利于醫(yī)院整體利益,如何應(yīng)對檢查者提問（一）,護士長常常是陪同在非必要時不可搶先回答問題可適當引導，使護士能正確回答，檢查者關(guān)注的是制度有無層層落實,如何應(yīng)對檢查者提問（二）,被檢查者基本態(tài)度保持自信、鎮(zhèn)靜、友善，保持微笑正面的認識：評審專家是來幫助我們改進工作的，

53、要將他們的意見和建議用在改進上,如何應(yīng)對檢查者提問（三）,被檢查者應(yīng)對提問的技巧回答問題前謹慎思考回答時，避免使用含糊之詞，要有制度、流程支撐答案只回答被提問的問題，說你知道的，不要提供額外信息，尤其不是100%確定時,如何應(yīng)對檢查者提問（四）,被檢查者特殊情況下的應(yīng)答技巧不清楚：可請檢查者再解說一遍不知道：不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回答您”與同事答案不一樣：盡可能保持一致，除非前者有明顯錯誤需要糾正；不要強調(diào)