等級醫(yī)院評審講課要點

1、醫(yī)院評審講課要點醫(yī)院評審講課要點衛(wèi)生部評價出陳虎副處長講課要點：衛(wèi)生部評價出陳虎副處長講課要點：一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。二、以前的重點是質(zhì)量控制，新一輪醫(yī)院評審重點關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)。三、新的關(guān)注點：醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)四、方法：追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪。五、追蹤方法學(xué)的操作：追蹤患者、專項管理系統(tǒng)員工參

2、與為主以開放式的問題發(fā)問了解制度、流程與實際操作過程確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度六、系統(tǒng)追蹤評估組織系統(tǒng)、而非單一部門評估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊協(xié)作深入一線工作人員，了解每一臺一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。七、追蹤過程住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科多單元者選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會擴(kuò)大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題，在追

3、蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)控辦戴曉娜副主任講課要點：浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)控辦戴曉娜副主任講課要點：一、追蹤評價方法學(xué)就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)

4、療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程。如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等。二、重點實地部門訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心手衛(wèi)生(依從性、正確率)的“交接”。這類評估旨在

5、發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性問題，既考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個組成部分，又考察這些部分如何配合共同提供安全和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。檢查員可能從患者當(dāng)前所在位置開始追蹤檢查。之后可能去患者第一次進(jìn)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地方進(jìn)行檢查，然后可能去該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)強(qiáng)項，或者去患者接受質(zhì)量和其他服務(wù)的任何地方，檢查順序可以變更。案例：追蹤檢查法用每一個細(xì)節(jié)確保醫(yī)療安全“給病人量血壓，那塊布直接接觸了不同人的皮膚，就有可能發(fā)生相互感染，我建議你們使用一次性的塑料套?！薄白≡翰∪擞玫臒崴?/p>

6、瓶，原則上講，也是會傳播疾病的，應(yīng)該注意更換瓶蓋和瓶塞?！薄把莾x，應(yīng)該一周校正一次。這是預(yù)防性的維修，包括CT、磁共振都需要這樣?！薄按殴舱駲z查室應(yīng)該放置不含金屬的滅火器，大樓的屋頂有煙蒂，希望不要有人在上面吸煙了?！薄澳銈兊拇昂煼浅：茫Ｗo(hù)病人的隱私，即使在病人很多時，也能讓病人有想要的私密空間?！鄙现?，邵逸夫醫(yī)院被4個老外“考官”從里到外來了一次地毯式檢查。這是一次嚴(yán)格的JCI復(fù)評，即全球評估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威認(rèn)證?！拔覀?年前通過了

7、首次認(rèn)證，現(xiàn)在是復(fù)評?！鄙垡莘蜥t(yī)院何超院長拿著老外“考官”匯總的復(fù)評“成績單”激動地向記者介紹：“你要知道，這是按照1033項高標(biāo)準(zhǔn)考察出來的，包括醫(yī)院的管理、醫(yī)療、護(hù)理、設(shè)施安全等，除了17項管理方面的部分符合，其他全部達(dá)到滿分，1000多項滿分啊，連老外都豎起大拇指?！庇眉?xì)節(jié)確保醫(yī)療安全4個老外，一周的時間，幾乎上天入地把醫(yī)院的角角落落翻了個遍。“他們走路，看地板會不會讓人滑倒，看有沒有走廊扶手和殘疾人通道，甚至翻看垃圾桶里有沒有煙

8、頭，以此判斷無煙醫(yī)院是否名副其實。有個官員爬到了病房樓的房頂天臺上，在那里發(fā)現(xiàn)了一個煙蒂，馬上記錄在案。天臺上吸煙雖然不會影響病人的健康，但有防火的隱患?！币晃慌阃瑱z查的翻譯不得不佩服老外專家的頂真。以往，病人入院會使用病房里提供的熱水瓶，或者自帶熱水瓶。“這樣會有交叉感染的風(fēng)險，最好是一個病人換一次熱水瓶?！睓z查官員的要求比較高?？蓳Q熱水瓶的費(fèi)用誰來出？最終溝通協(xié)商以后，醫(yī)院給新住院病人的熱水瓶換一個新蓋子，這一做法得到了“考官”的認(rèn)

9、可。檢查人員看到10%的氯化鈉放在護(hù)士站，大的包裝上明確寫著“高危藥物”，但內(nèi)部的小瓶子上，沒有類似的提示?！白詈茫總€小瓶子也有這樣的提示，因為這是在病人區(qū)域?！崩贤庖贿吿嵝?，一邊記錄。這些在普通醫(yī)院看似再平常不過的現(xiàn)象，到了檢查專家的法眼里，幾乎是吹毛求疵地提高了標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)院的工作人員很理解：“JCI的標(biāo)準(zhǔn)每年都在提高，都是為了保證病人的安全。”訪病人查醫(yī)療程序JCI認(rèn)證專家用“追蹤檢查法”查看醫(yī)院的就醫(yī)流程，從住院病人名單中隨便挑