2017血液透析的醫(yī)院感染控制與預(yù)防

1、血液透析的醫(yī)院感染控制與預(yù)防,李曉艷2017.2.20,,,前 言,近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和提高，醫(yī)療資源的逐漸增加，血液透析作為一種腎臟功能衰竭的替代治療已在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展。因血液透析患者免疫功能低下，以長(zhǎng)期反復(fù)穿刺血管作為治療的通路，血液在體外循環(huán)，經(jīng)血傳播疾病感染的機(jī)率增多。近年來(lái)我國(guó)血液透析患者日益增加，有調(diào)查顯示感染是導(dǎo)致尿毒癥透析患者死亡的第二位死因，僅次于心血管疾病。,前 言,感染不僅

2、加重了患者的病情，降低了其生存質(zhì)量及壽命，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也面臨著醫(yī)院感染的危險(xiǎn)。血液透析所引發(fā)的感染及感染暴發(fā)，已成為全球性突出的公共衛(wèi)生問題，已引起各級(jí)衛(wèi)生行政部門及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者高度的關(guān)注和重視。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀,世界各國(guó)血液透析患者HBsAg的陽(yáng)性率分別為：美國(guó)0.9%，日本1.6%，巴西10%，中國(guó)香港10%，沙特阿拉伯11.8%，中國(guó)（部分調(diào)查）27.1%-55.6%，顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展

3、中國(guó)家。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）,1994年5月18日，美國(guó)德克薩斯州某所血液透析中心20名患者中14名（70%）查出感染乙型肝炎病毒，最終通過(guò)基因測(cè)序的方法找出感染源者，其在該中心進(jìn)行9次血液透析治療時(shí)未與其他患者隔離,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）,美國(guó)CDC公布的數(shù)據(jù)顯示血液透析患者的年死亡率為23%，其中15%死于感染，而死于敗血癥的占到10.9%。許多有關(guān)門診透析患者細(xì)菌感染的研究顯示，每月0.63%～1.7%的患者

4、發(fā)生菌血癥，1.3% ～7.2%發(fā)生血管通路感染（伴或不伴菌血癥）,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國(guó)外）,一項(xiàng)有關(guān)法國(guó)27所血液透析中心的研究顯示230例感染患者中，33%為血管通路感染或菌血癥。另外隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌的不斷增多，血液透析中心內(nèi)多重耐藥菌感染的比例也在不斷增高，嚴(yán)重威脅著患者的生命。,我國(guó)血液透析感染暴發(fā)事件,我國(guó)曾發(fā)生過(guò)多起因血液透析引起HCV醫(yī)院感染暴發(fā)事件。2009年3月30日衛(wèi)生部通報(bào)：

5、 山西省太原公交職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院，47名患者在山西太原公交職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，2008年12月至2009年1月，醫(yī)院對(duì)47名患者進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果顯示：20名患者HCV抗體陽(yáng)性2010年3月云南大理某醫(yī)院59例血透患者感染HCV2010年3月江蘇銅山縣人民醫(yī)院接受透析的尿毒癥患者大面積感染丙肝2016年2月陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院發(fā)生了由于血液透析引起的丙肝感染暴發(fā)，丙肝病毒感染者26名。2017年山東青島乙肝暴發(fā)事件,安徽省

6、血透導(dǎo)致丙肝事件,1、安徽霍山血透病人復(fù)檢28人確認(rèn)感染丙肝病毒；2、安徽安慶30余名血透病人感染丙肝病毒；3、安徽“丙肝事件”壽縣16人感染；4、六安市第四人民醫(yī)院再陷“丙肝門”；5、安徽淮南“丙肝事件”；6、安徽壽縣再現(xiàn)“丙肝事件”；…….,為什么病毒性肝炎會(huì)在血透室傳播？,存在傳染源：慢性乙肝、丙肝病人是重要的傳染源存在傳播途徑：直接或間接接觸污染的儀器、設(shè)備、物體表面及醫(yī)護(hù)人員的手導(dǎo)致間接傳播。有傳播載體：機(jī)器及

7、相關(guān)設(shè)備可能是血源性傳染性疾病或病原菌在病人之間傳播的重要載體。,調(diào)查顯示,調(diào)查顯示輸血及血制品是HCV感染的危險(xiǎn)因素。每輸1次200ml血，HCV感染的危險(xiǎn)性增加1.8％；血液透析每增加100次，感染HCV的危險(xiǎn)性增加6.1％；,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,患者自身的因素原發(fā)基礎(chǔ)疾病，病程長(zhǎng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦、體力不佳，貧血加重低蛋白血癥免疫功能低下長(zhǎng)期反復(fù)穿刺血管頻繁的血液暴露其他（維生素B6的缺乏等）,血液透析

8、醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,建筑布局不合理各功能室（區(qū)）混用或交叉，三區(qū)劃分不清；診療面積不足（透析單元、床間距）；,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,醫(yī)院感染管理制度不健全標(biāo)準(zhǔn)操作流程和工作流程未建立質(zhì)量控制體系不健全（普遍）管理制度未落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員職責(zé)不清文件、資料管理不善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不到位：無(wú)記錄（空氣、桌面、機(jī)器、水處理）監(jiān)督不力，執(zhí)行力差,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,醫(yī)源性因素醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的防范意識(shí)欠缺

9、，有法不依；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)欠缺醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差醫(yī)務(wù)人員未按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施執(zhí)行未嚴(yán)格無(wú)菌操作傳染病人未專區(qū)專機(jī)乙肝、丙肝患者血液透析器復(fù)用,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,環(huán)境及透析因素透析用水污染 透析患者的血液、體液污染透析機(jī)面板透析器復(fù)用不規(guī)范透析機(jī)及管路消毒不嚴(yán)格透析機(jī)及透析器消毒液不合格用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管等。,血液透析的醫(yī)院感染規(guī)范管理,一、建筑布局

10、與要求二、環(huán)境管理要求三、制定醫(yī)院感染相關(guān)制度并落實(shí)四、病人管理五、工作人員的管理六、物品及廢棄物的管理七、透析機(jī)消毒八、血液透析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)九、透析用水和透析液質(zhì)量管理十、血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防十一、醫(yī)院感染流行暴發(fā)報(bào)告與處置,一、建筑布局與要求,1、建筑布局合理；2、每個(gè)治療單元間大于等于0.8米，面積≥3.2平方米，能滿足醫(yī)療救治和感染控制需要；3、有獨(dú)立的隔離透析室，生活垃圾和醫(yī)療廢物分開存放；,二

11、、環(huán)境管理要求,1、透析室、治療室、配液室、水處理室、無(wú)菌物品庫(kù)房、應(yīng)符合三類環(huán)境，透析治療區(qū)、隔離透析區(qū)應(yīng)通風(fēng)良好，保持兩班之間常規(guī)開窗通風(fēng)。每日進(jìn)行有效的空氣消毒，監(jiān)測(cè)結(jié)果≤4cfu/5min.直徑9cm。2、乙肝、丙肝等必須分區(qū)、分機(jī)透析，配備專門的治療車，護(hù)理人員相對(duì)固定，物品必須專用，標(biāo)示清楚。3、每15個(gè)透析單元配備一套洗手設(shè)施，每個(gè)透析單元均應(yīng)配備方便取用的速干手消毒劑。,二、環(huán)境管理要求,4、達(dá)到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，

12、可進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和移植血管搭橋造瘺術(shù)，達(dá)不到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，僅能進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管、拔管、換藥和拆線等操作。5、每次透析結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行物體表面消毒，包括床頭柜、透析機(jī)、透析床。床單、枕套、被套等用品，做到一人一用一更換，配置比例應(yīng)達(dá)到1:4。用500mg/L含氯消毒劑擦拭，使用的消毒劑要與血透機(jī)外表材質(zhì)相適應(yīng)，防止腐蝕發(fā)生。6、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次，結(jié)果≤10cfu/cm2。,二、環(huán)境管理要求,污物處

13、理間的管理污物處置間有上、下水設(shè)施，抹布與拖把的清洗消毒水池應(yīng)分別安置高低不同的水池加以區(qū)分。拖把經(jīng)過(guò)500mg/L含氯消毒劑浸泡30min，清洗干凈晾干備用。兩班之間對(duì)地面進(jìn)行濕式清掃，遇病人血液污染時(shí)，用一次性紙、布巾先將血液擦凈，再用500mg/L含氯消毒劑擦拭。,三、制定醫(yī)院感染相關(guān)制度并落實(shí),1、包括：醫(yī)院感染預(yù)防控制制度；消毒隔離制度；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度；醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度；血液凈化臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)

14、安全防護(hù)制度；透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度；醫(yī)療設(shè)備使用、保養(yǎng)、及維修制度；一次性物品管理制度；醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及上報(bào)制度；各類人員培訓(xùn)制度；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度；醫(yī)療廢物管理制度等。,四、病人管理,1、對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次。2、分機(jī)、分區(qū)治療：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析，使用的設(shè)備和物品應(yīng)專用且有標(biāo)示。護(hù)理

15、人員應(yīng)相對(duì)固定，血液透析機(jī)相互不能混用。3、遇患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)乙肝、丙肝檢測(cè)陽(yáng)性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。,五、工作人員的管理,1、手衛(wèi)生很重要文獻(xiàn)報(bào)道：加強(qiáng)手衛(wèi)生可以降低30％的醫(yī)院感染，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、技能培訓(xùn)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)2、醫(yī)生必須具有資質(zhì)，持證上崗。3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)范。,五、工作人員的管理,4、所有治療物品準(zhǔn)備

16、必須在治療室進(jìn)行。嚴(yán)禁共用注射器及注射藥品，對(duì)不同患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管時(shí)不得共用注射器，肝素不能共用。5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療操作前和治療操作時(shí)，還應(yīng)戴口罩和清潔手套；對(duì)不同病人進(jìn)行操作，應(yīng)更換手套。6、進(jìn)行可能引起血液、體液、分泌物或排泄物噴濺的操作時(shí)應(yīng)戴面罩或護(hù)目鏡。,五、工作人員的管理,7、每年一次健康體檢。配備足夠的防護(hù)用品；8、報(bào)告感染病例：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院

17、感染病例及時(shí)報(bào)告院感科；9、合理安排護(hù)士班次與分管的床位；護(hù)理乙肝、丙肝病人人員相對(duì)固定。10、發(fā)生職業(yè)暴露，及時(shí)處理，填寫《職業(yè)暴露登記表》立即報(bào)告。（職業(yè)暴露的處理流程）,六、物品及廢棄物的管理,1、乙肝、丙肝必須分區(qū)，配備專門的治療車，物品必須專用，標(biāo)示清楚。2、每一位患者透析結(jié)束后應(yīng)更換床單、被套、及枕套，對(duì)其物品表面及地面進(jìn)行擦洗，污染表面應(yīng)消毒。3、無(wú)菌物品與有菌物品分開存放，存放在無(wú)菌庫(kù)房的一次性無(wú)菌器材應(yīng)去掉外包

18、裝，無(wú)菌物品存放架應(yīng)離地面20cm，離天花板50cm,離墻5-10cm。4、使用后的針頭或銳器應(yīng)放與利器盒。嚴(yán)禁用后針頭回帽或彎曲毀形。5、透析廢水應(yīng)排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。6、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的有關(guān)要求，準(zhǔn)確分類，配備并正確使用利器盒，醫(yī)療廢物登記，交接符合要求。,七、透析機(jī)消毒,1、透析機(jī)器外部消毒每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒。2、透析機(jī)內(nèi)部（水路）消毒每次透析結(jié)束后，

19、應(yīng)當(dāng)對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)透析機(jī)單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭。（消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說(shuō)明進(jìn)行消毒）透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。,八、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),一、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1、生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等

20、應(yīng)每日監(jiān)測(cè)；戊二醛每周不少與一次。二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1、每季度對(duì)透析室空氣、物體、機(jī)器表面、工作人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)。2、監(jiān)測(cè)結(jié)果同上；,八、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),三、血液透析用水、透析液監(jiān)測(cè)1、微生物監(jiān)測(cè)每月一次。2、每臺(tái)透析機(jī)每年至少監(jiān)測(cè)一次。3、內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)每季一次。4、化學(xué)污染物每年一次。5、血液透析用水電導(dǎo)率每日監(jiān)測(cè)一次。6、軟水硬度及游離氯監(jiān)測(cè)結(jié)果每周監(jiān)測(cè)一次。,八、

21、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),四、透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)；五、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)1、定期進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)。2、遇針刺傷等填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》上報(bào)院感防?？疲鶕?jù)情況進(jìn)行檢查和注射疫苗。,九、透析用水和透析液質(zhì)量管理,1、水處理要建立獨(dú)立的工作檔案，記錄設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)和維護(hù)保養(yǎng)記錄。2、透析用水化學(xué)污染物每年檢測(cè)一次，結(jié)果符合要求，不合格要及時(shí)查找原因進(jìn)行整改達(dá)標(biāo)。3、游離氯、水硬度每周測(cè)定一次，不合格應(yīng)及時(shí)查找

22、原因進(jìn)行整改達(dá)標(biāo)。4、反滲水電導(dǎo)度每天記錄一次，結(jié)果＜10us/cm，不合格應(yīng)及時(shí)查找原因進(jìn)行整改達(dá)標(biāo)。5、透析液必須由濃縮液加反滲水配置，A液不得自行配置，B液需要現(xiàn)配現(xiàn)用，一人一用，且有人員核查，并簽字登記，在線血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò)治療時(shí)B液必須用干粉。,九、透析用水和透析液質(zhì)量管理,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 監(jiān)測(cè)頻次 采樣部位 正常值透析用水

23、 每月 在進(jìn)入血液透析機(jī)的位置 細(xì)菌數(shù) ≤100cfu/mL 透析液 每月 透析液進(jìn)入透析器前 細(xì)菌

24、數(shù) ≤100cfu/ml 透析液內(nèi)毒素 季度 水處理設(shè)備輸出端 內(nèi)毒素≤1EU/ml,九、透析液和透析用水質(zhì)量管理,透析用水和透析液的污染1、透析用水生產(chǎn)過(guò)程中的污染；2、透析液存放過(guò)程中的污染；3、透析液配置過(guò)程中污染；4、透析液使用過(guò)程中的污染；5、盛裝透析液容器的污染

25、；,九、透析液和透析用水質(zhì)量管理,1、容器應(yīng)符合藥典等對(duì)藥用容器的規(guī)定；2、治療結(jié)束后，容器內(nèi)殘留水倒空，再用大量的反滲水反復(fù)沖洗，倒立放置于架上控干過(guò)夜。3、每周用500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒容器，確認(rèn)無(wú)消毒液殘留。消毒時(shí)須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。4、濃縮液配置桶濾芯每周更換1次。5、建議使用配液機(jī)，保證配液質(zhì)量。,十、血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防,1、應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染措施的教育和培訓(xùn)；2、長(zhǎng)期性導(dǎo)管

26、置管必須由具有資質(zhì)的血液透析專職醫(yī)生操作，手術(shù)應(yīng)在具備嚴(yán)格監(jiān)護(hù)設(shè)備以及急救設(shè)施，無(wú)菌級(jí)別較高的手術(shù)室進(jìn)行；3、手術(shù)置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無(wú)菌操作要求，置管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單。4、置管過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作，置管部位應(yīng)嚴(yán)格消毒、鋪無(wú)菌單。5、操作人員應(yīng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套。插管過(guò)程中手套意外破損應(yīng)立即更換。6、使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。7、選擇合適的置管部位，成人或病情許可盡可能選擇右頸內(nèi)靜脈。,十、血液透

27、析留置導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防,8、置管部位局部有皮膚破損、濕疹或感染等征象應(yīng)禁止穿刺。9、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。10、透析患者最好進(jìn)行血管造瘺或者血管移植，盡量避免通過(guò)CVCS進(jìn)行透析。11、置管后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染知識(shí)的教育和培訓(xùn)，洗澡或擦身時(shí)要注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不得浸濕導(dǎo)管；用無(wú)菌專用貼膜覆蓋置管部位。建議每單次透析期間更換敷料，但敷料出現(xiàn)潮

28、濕、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)即刻更換敷料；接觸導(dǎo)管接口貨更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴無(wú)菌手套，不能以戴手套代替洗手；由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。,十、血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防,不提倡常規(guī)對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非懷疑有CR-BSI。不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥的藥膏。不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來(lái)預(yù)防CR-BSI；不推薦通過(guò)全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI；不提倡為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈留置導(dǎo)管

29、。,十一、醫(yī)院感染流行暴發(fā)報(bào)告及處置,1、發(fā)生醫(yī)院感染流行暴發(fā)或聚集發(fā)生時(shí)應(yīng)立即停止收治患者，查明原因，采取有效控制措施，并根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和報(bào)告。,十二、信息登記管理,建立并落實(shí)信息登記：1、新入院患者首次血液透析信息登記表；2、《血透患者每日透析治療記錄表》3、《血透析機(jī)工作檔案》4、《血液透析液監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告單粘貼本》5、《血液透析用水監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告單黏貼本》6、