乙型肝炎的流行病學(xué)及預(yù)防

1、“Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase the risk for acquisition of HBV infection in the infant (63).”,《指南》：“新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性的母親哺乳[29] (III)。”,HBsAg陽性母親能否喂奶？

2、,Beasley RP, et al. Lancet, 1975, 2:740-741; WHO MMWR, 2005, 54(RR-16),不同體液中HBV濃度,高濃度 中等濃度 低濃度/檢測不到,精液陰道分泌液唾液,全血血清傷口分泌液,尿液糞便汗水眼淚母乳,http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/index.h

3、tm,核苷(酸)類似物能否用于HBV阻斷母嬰傳播？,In pregnant mothers, no firm recommendation can be made on the use of nucleoside analogues in the prevention of transmission because of the lack of sufficient data and conflicting results with r

4、egard to efficacy and adverse events. Women with chronic hepatitis B who become pregnant while on therapy can continue treatment, but the stage of mother’s liver disease and potential benefit of treatment must be weighed

5、 against the small risk to the fetus.,《APASL共識》 Liaw YF,et al. Liver International, 2005, 25:742-489,,,體重＜2 000g早產(chǎn)兒應(yīng)如何接種乙肝疫苗？,陽性,不詳,陰性,出生≤12 h 接種HBIG + 乙肝疫苗1~2月齡后再接種3針乙肝疫苗 (出生時1針除外)9~18月齡時檢測HBsAg和抗-HBs,出生≤12 h 接種HBIG +

6、 乙肝疫苗檢測母親HBsAg1~2月齡時根據(jù)母親HBsAg情況，接種乙肝疫苗(出生時1針除外),1月齡或出院時接種乙肝疫苗完成全程乙肝疫苗免疫,母親HBsAg,建議,MMWR, 2005, 54(RR-16),＊1月齡后對乙肝疫苗應(yīng)答與足月產(chǎn)兒相同,,《指南》為什么建議對嬰幼兒和高危人群接種乙肝疫苗？,1992~1995 、2002年一般人群血清HBsAg流行率年齡分布,HBsAg陽性母親所生嬰兒，如出生時未發(fā)生圍產(chǎn)期感染，與其

7、母親長期接觸，至4歲時38%嬰兒發(fā)生HBV感染兒童與HBV慢性感染者長期生活在一起，可通過經(jīng)皮膚或黏膜暴露血液或體液 (如共用牙刷、接觸皮膚傷口滲出液及接觸HBV污染的表面) 等感染未接種乙肝疫苗的長期住院兒童可感染HBV在兒童保育院也偶有HBV經(jīng)人-人傳播的報道HBV可經(jīng)不安全注射傳播,,Beasley RP, et al. J Infect Dis, 1983, 147:185-190; Steinberg SC, et a

8、l. J Pediatr, 1975, 87:753-756; Nordenfelt E, et al. Scand J Ifect Dis, 1978, 10:161-163; Perrillo RP, et al. J Infect Dis,1984, 149:796-800; Perrillo RP, et al. Am J Epidemiol, 1986, 123:690-698; Shapiro CN, et al. Pedi

9、atr Infect Dis J, 1989, 8:870-875; Deseda CC, et al. Pediatr Infect Dis J, 1994, 13:828-830,感染率(%),高危行為持續(xù)時間與HBV感染率的關(guān)系,http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset/index.htm,21,700,000 2,000,000 96,000,~

10、33~42 ~2,HBVHCVHIV,http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs231/en/,16,000,000,000 注射/年~ 33% 發(fā)展中國家不安全注射,,全球每年不安全注射所致疾病,疾病 安全注射所致感染人數(shù) 占所有新感染%,,,我國西部5省2000年安全注射情況,894847,26.1％22.4％,27.5％27.3％,46.4％50.3％

11、,預(yù)防接種臨床治療,33.3%54.5%50.0%29.0%43.5%,58.3 %39.4 %43.8%67.8%50.9%,8.4 %6.1 %6.2%3.2%5.6%,19.4 %19.4 %18.8%19.4%19.2%,城市農(nóng)村1層農(nóng)村2層農(nóng)村3層合計,80.6 %77.8 %78.1%77.4%78.5%,李慧, 等. 中國計劃免疫, 2001,7:218-220

12、 李藝星, 等. 中國計劃免疫, 2002,8:341-343,調(diào)查人數(shù) 一次性注射器 玻璃注射器 兩者兼用,1人1針1管 1人1針 多人1針 煮沸消毒 高壓消毒,不安全注射危害的實驗證據(jù),注射后留在針尖上的第一滴液體，在39次中有17次發(fā)現(xiàn)紅細胞，紅細胞由針尖處轉(zhuǎn)移到注射器內(nèi)的液體中只要45秒。注射10-7ml 1:10補體結(jié)合滴度的HBsAg血漿，可引起隱性感染，并可能成為攜帶者；注射10-4m

13、l 可引起顯性感染。對靜脈吸毒人群HBV感染研究結(jié)果顯示：HBV感染標(biāo)志陽性率為88.24%；HBsAg攜帶率為40.81%。,1992~1995、2002年一般人群血清HBsAg流行率年齡分布,中國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查（上卷）39-59 梁曉峰,等. 中華流行病學(xué)雜志, 2005,26:655-658,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,3.11*,4.83,7.09,9.17,9.68,

14、9.08,10.24,8.77,9.67,10.22,11.27,10.35,1992-1995 年,2002 年,3~ 歲人群,*,1~,5~,10~,15~,20~,30~,40~,50~,年齡（歲）,HBsAg流行率(%),,,,,,,,,,,,,,接種乙肝疫苗后是否需要加強？,乙肝疫苗成功免疫后第1年抗-HBs下降最快，然后緩慢下降。對乙肝疫苗初免有應(yīng)答兒童 (抗-HBs≥10mIU/mL) ，于接種疫苗后5~15年，15%~5

15、0%抗體水平較低或測不到 (陰性)。乙肝疫苗免疫后可檢測到抗-HBs的持續(xù)時間與接種后抗體的水平有關(guān),MMWR, 2005, 54(RR-16),Banatvala JE, et al. J Viral Hepat, 2003, 10:1-6; Petersen KM, et al. Pediatr Infect Dis J, 2004, 23:650-655; Wu JS, et al. J Infect Dis, 1999, 17

16、9:1319-1325; Stevens CE, et al. N Engl J Med, 1984, 311:496-501; MMWR, 2005, 54(RR-16),盡管抗-HBs已下降至＜10mIU/mL，但幾乎所有接種者仍具有對HBV感染的保護作用，疫苗持續(xù)保護的機制是通過抗原特異性B和T細胞克隆的選擇性增殖和分化而保留免疫記憶在13~23年前接種過乙肝疫苗并有應(yīng)答者，其抗-HBs＜10mIU/mL，于再接種1針乙肝疫苗后

17、2~4周，67%~76%抗-HBs回憶性升高,,乙型肝炎疫苗加強前后抗-HBs 陽轉(zhuǎn)率及其幾何平均滴度 (GMT),測定時間,抗-HBs +/N (%),GMT (mIU/ml),加強后 3 年,38/57 ( 66.7),57/57 (100.0),42/57 ( 80.8),37/52 ( 71.2),83.8,545.9,301.9,135.8,夏國良，等. 中國計劃免疫 2002; 8:61~64,加強前,加強后 1 年,

18、加強后 2 年,對乙肝疫苗免疫后抗-HBs＞10mIU/mL兒童隨訪15~20年，未發(fā)現(xiàn)臨床型乙肝。但少數(shù)報告有HBV感染 (檢測到抗-HBc或HBV DNA)，常為暫時和無癥狀，慢性感染很少見，只發(fā)生在HBsAg陽性母親所生的嬰兒在有保護性抗-HBs的免疫缺陷者中，未見有臨床型HBV感染。乙肝疫苗對HIV感染者長期保護性研究表明，在抗-HBs ＜10mIU/mL時，可發(fā)生暫時和無癥狀HBV感染。對乙肝疫苗有應(yīng)答的血透患者中，當(dāng)抗-H

19、Bs＜10mIU/mL 時，可發(fā)生臨床型HBV感染,Banatvala JE, et al. J Viral Hepat, 2003, 10:1-6; Petersen KM, et al. Pediatr Infect Dis J, 2004, 23:650-655; Wu JS, et al. J Infect Dis, 1999, 179:1319-1325; Stevens CE, et al. N Engl J Med, 19

20、84, 311:496-501; MMWR, 2005, 54(RR-16),At the moment, booster doses are generally not recommended and the occasional emergence of HBV escape mutants does not threaten effectiveness of immunisation programs with current v

21、accine.,EASL International Consensus Conference on Hepatitis B,J Hepatol, 2003, 38:533-540,There is ongoing debate as to whether all hepatitis B vaccine recipients should be tested for the presence of antibodies and offe

22、red booster vaccinations at regular intervals. The current consensus is that such an approach is unneccessary,Management of Chronic Viral Hepatitis (Foster GR & Goldin RD. Second edition).,Taylor & Francis, Londo

23、n & New York, 2005, p12-13,(the anamnestic response to the first vaccination schedule should provide sufficient protection against further exposure), but in people at very high risk (e.g. medical personne) it may be

24、prudent to adopt a more cautious approach and maintain high titers of protective antibody, as outlined above.,Taylor & Francis, London & New York, 2005, p12-13,,乙型肝炎疫苗接種的長期保護效果,接種后年份,1-2 3-4 5 6 7 8 9

25、-1011-1213-1415,HBV攜帶率 +/No. (%),HBV 感染率 +/No. (%),保護率 % (95% CI),47/2 849(1.7)23/1 505(1.5)51/3 306(1.5)32/1 924(1.7)35/2 189(1.6)33/2 156(1.5)51/3 171(1.6)22/1 712(1.3)19/2 335(0.8) 9/ 551(1.6),111/2 84

26、9(3.9) 51/1 505(3.4) 93/3 306(2.9) 47/1 924(2.5) 83/2 189(3.8) 78/2 156(3.6)101/3 171(3.2) 51/1 712(3.0) 65/2 335(2.8) 18/ 551(3.3),89.6(86.6-92.6)90.4(86.4-94.3)90.3(87.6-93.0)89.5(85.9-93.2)89.9

27、(86.6-93.3)90.4(87.1-93.7)89.9(87.1-92.7)91.9(88.6-95.3)94.9(92.6-97.2)89.7(83.1-96.4),夏國良，等. 中國實驗和臨床病毒學(xué)雜志 2002; 16:146~149,（河北、湖南、廣東、廣西資料匯總）,,,,,,,,0,20,40,50,80,100,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,,,,,,,,,,,,,,,,

28、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,河北,廣西,湖南,上海,,,,,,,,,,,,,,,接種疫苗后年份,抗-HBs陽性率 (%),河北、廣西、湖南和上海等 4 省市嬰兒接種乙型肝炎疫苗后抗-HBs持續(xù)時間,夏國良，等. 中國實驗和臨床病毒學(xué)雜志 2002;16:146~149,“接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進行抗-HBs監(jiān)測或加強免疫。但

29、對高危人群可進行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs<10 mIU/mL，可給予加強免疫[30] (Ⅲ )”,中華肝臟病雜志, 2005, 13:881-891,對免疫功能低下或無應(yīng)答者如何處理？,嬰兒和兒童接種3針乙肝疫苗后保護性抗-HBs陽性率＞95% 少年接種3針乙肝疫苗后保護性抗-HBs陽性率＞95% 血透和其他免疫缺陷患者接種3針20?g乙肝疫苗保護性抗-HBs陽性率為75%~79%，增加接種劑量或針次可提高其應(yīng)答率,Gre

30、enberg DP, et al. Prdiatr Infect Dis J, 1993, 12:483-445; Goldfarb J, et al. Prdiatr Infect Dis J, 1994,13:18-22; Greenberg DP, et al. Vaccine, 1996, 14:811-816; Greenberg DP, et al. Prdiatr Infect Dis J, 1996, 15:590-59

31、6; Greenberg DP, et al. Prdiatr Infect Dis J, 2002, 21:769-776; Callis LM, et al. Acta Pediatr Scand, 1985, 74:213-218; Drachman R, et al. Nephrol Dial Transplant,1989, 4:372-374; Watkins SL, et al. Am J Kidney Dis, 2002

32、, 40:365-372; Vazquez G, et al. Adv Perit Dial, 1997, 13:291-296,“對免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次；對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs?！?中華肝臟病雜志, 2005, 13:881-891,成人無應(yīng)答和低應(yīng)答者的加強免疫,Bock報告39名低應(yīng)答者和71名無應(yīng)答者接種3針20?g En

33、gerix-B疫苗后免疫應(yīng)答情況: 接種第一針后: 90.9%抗-HBs≥100mIU/mL 接種第二針后: 39名低應(yīng)答者抗-HBs均≥100mIU/mL 接種第三針后: 無應(yīng)答和低應(yīng)答者的抗-HBs均≥100mIU/mL,,,,,,,,,,,,,21,21,,,,,,,46,46,,,,,,,48,58,,,,,,,55,79,,,,,,,37,75,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,,1個月,2個月,3個月,

34、7個月,24個月,,3劑,4劑,血析患者對40?g乙肝疫苗不同接種程序所產(chǎn)生的血清抗-HBs陽轉(zhuǎn)率的比較,el-Reshaid K, et al. Vaccine, 1994, 12:223-234,,抗-HBs陽轉(zhuǎn)率 (%),,乙型肝炎疫苗的建議劑量,人群,HBV疫苗,嬰兒及11歲以下兒童11~19歲少年20歲以上成人血透析及其他危險人員,Recombivax HB(Merck) Dose(ml),5 ?g(0.5) 5

35、?g(0.5)10 ?g(1.0)40 ?g(1.0)*,Engerix-B (GSK) Dose(ml),10 ?g(0.5)10 ?g(0.5)20 ?g(1.0)40 ?g(2.0)**,常規(guī)程序: 0、1、6，三針；母親HBsAg陽性者出生時接種HBIG；*血透析病人專用；**0、1、2、6，四針，每次于同一部位接種2ml。,,推廣安全注射，對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具嚴格消毒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格防止醫(yī)源性傳播服務(wù)行業(yè)中

36、理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具應(yīng)嚴格消毒注意個人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品,若性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗有多個性伴侶者應(yīng)定期檢查, 加強管理, 提倡使用安全套,對HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會。,對獻血員嚴格篩查HBsAg,經(jīng)血和血制品傳播,母嬰傳播,經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播,性接觸傳播,傳播途徑 預(yù)

37、防措施,中華肝臟病雜志, 2005, 13:881-891,傳播途徑的預(yù)防,,意外暴露后HBV預(yù)防,如已接種過HBV疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU /ml者，,不用特殊處理,如未接種過HBV疫苗，或雖接種過HBV疫苗，但抗-HBs＜10 mIU/mL或抗-HBs水平不詳,立即注射HBIG 200~400 IU ，并同時于不同部位接種一針HBV疫苗 (20?g)，于1和6個月后分別接種第2和第3針 (各20?g)。,暴露者情況,處理意

38、見,對患者和攜帶者的管理,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時向當(dāng)?shù)谻DC報告發(fā)現(xiàn)的病例。 建議對患者的家庭成員及其密切接觸者進行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對易感者接種乙肝疫苗。 對急性或慢性乙型肝炎患者，可根據(jù)其病情確定是否住院或在家治療?；颊哂眠^的醫(yī)療器械及用具應(yīng)嚴格消毒，尤其應(yīng)加強對帶血污染物的消毒處理。 對慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者除不能獻血及從事國家有關(guān)規(guī)定的特殊職業(yè)（如服兵役）外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強

39、隨訪。 乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBV DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)。,WPRO 控制乙型肝炎目標(biāo) 2005年9月,至2012年西太地區(qū)國家5歲以下兒童的HBsAg攜帶率降至2%，最終目標(biāo)是降至1%,衛(wèi)生部2005~2010防治乙型肝炎的具體目標(biāo),5 歲以下兒童乙型肝炎表面抗原攜帶率降至1%以下 全人群乙型肝炎表面抗原攜帶率降至7%以下 全人群乙型肝炎表面抗原攜帶率已低于7%的