女性高催乳素血癥淺談程節(jié)春

1、2024/3/13,1,女性高催乳素血癥淺談 Hyperprolactinemia，HPRL,安徽省銅陵市人民醫(yī)院婦產科程節(jié)春,2024/3/13,2,女性高催乳素血癥診治共識,中華婦產科雜志2016 年3月第51 卷第3期Chin J Obstet Gynecol，March 2016, Vol. 51, No. 3,2024/3/13,3,幾個問題 為什么懷孕了不來月經？ 育齡婦女月

2、經不來了，為什么要考慮懷孕了？ 為什么懷孕期間PRL高而不泌乳？ 為什么哺乳期PRL高而泌乳？ 為什么哺乳有一定的避孕作用？ 催乳素單位是什么？ 月經規(guī)律時什么時候采血測PRL？ 血PRL水平與臨床表現(xiàn)一致？,2024/3/13,4,幾個漢字 杏 呆 子宮 卵巢

3、 納 皮 飛 啊,2024/3/13,5,HPRL 的定義,各種原因引起的外周血PRL水平持續(xù)增高的狀態(tài)稱為HPRL（ Hyperprolactinemia ）。一般以血PRL>25 ug/L為標準。,2024/3/13,6,提綱,催乳素prolactin生理高催乳素血癥的診斷和鑒別診斷高催乳素血癥對女性生殖功能的影響高催乳素血癥的治療妊娠期甲磺酸溴隱亭的應用,6,2024/3/13,7,單

4、 位,1 ng/ml=1ug/L=21.2 mU/L = 21.2 uU/ml = 0.0212 mU/ml 1 mU/ml=47.17 ng/ml 1 uU/ml =0.04717 ng/ml = 0.04717 ug/L 1 ng/ml =0.045

5、nmol/L 1 nmol/L=21.93 ng/ml =21.93 ug/L,2024/3/13,8,催乳素生理,1971年，F(xiàn)riesen 成功分離并純化了人垂體催乳素 （prolactin，PRL）， 建立了人血清PRL濃度測定方法， 應用于基礎和臨床研究， 從而揭示了人垂體PRL生理以及HPRL和垂體PRL腺瘤導致卵巢功能障礙的病理生理機制。,2024/3/13,9,1974年，第1篇多巴胺激動劑溴隱亭治療HPR

6、L的報道發(fā)表。隨后，鞍區(qū)MRI檢查的廣泛應用，改變了月經失調的診治面貌，成為20世紀80年代以來女性生殖內分泌領域的重要進展。,2024/3/13,10,垂體PRL由198個氨基酸組成，相對分子質量為23 000，氨基酸序列中16%與生長激素(GH)一致。血清PRL由垂體前葉PRL分泌細胞合成及分泌，其中少部分兼有GH活性。正常生理情況下，PRL細胞占腺垂體細胞總數(shù)的15%～25%，妊娠期PRL 細胞增多（占70%）使垂體體積

7、增大近1 倍。,2024/3/13,11,垂體PRL 分泌有脈沖波動，頻率約90 m in/ 次。 若PRL水平顯著增高，一次檢測即可確定。若測定結果＜3倍正常值則應該復查。催乳素查低不查高,2024/3/13,12,月經周期中期血PRL水平可有高峰，黃體期保持較高水平。妊娠期血PRL 水平升高約10 倍，可高于200 ng/ml自然臨產時血PRL水平↓，于分娩前2 h左右達低谷，產后2 h內

8、 又升至高峰。哺乳者，因乳頭吸吮刺激促使PRL分泌，血PRL水平在產后6～12 個月恢復正常，延長哺乳時間則高PRL狀態(tài)相應延長。不 哺乳者，產后3～4周恢復正常；入睡后60～90 min血PRL水平開始上升，早晨醒前達峰值，醒后 1 h 內迅速下降，上午9～11 時進入低谷。睡眠時間改變 時PRL分泌節(jié)律也隨之

9、改變。進餐30 min內PRL分泌增加50%～100%，尤其是進餐高蛋白高脂 飲食。應激狀態(tài)如情緒緊張、憤怒、抑郁、恐懼、焦慮、寒冷、麻醉、 手術、饑餓、低血糖、性生活、運動時PRL分泌有即時短 暫性升高。乳房及胸壁刺激通過神經反射使PRL分泌增加。,2024/3/13,13,正常婦女及HPRL患者血PRL分子以小分子PRL （即單體)為主（占80%），高

10、親和性、生 物活性及免疫活性最高；大分子PRL（即二聚體，相對分子質量50 000 )大大分子PRL(即多聚體，相對分子質量>100 000)異型分子PRL（糖基化） 占20%，生物活性減低，免疫活性不變。因此，血PRL水平與臨床表現(xiàn)可不一致。,PRL的分子結構,2024/3/13,14,催乳素的調節(jié),催乳素抑制因子Prolactin inhibiting facto

11、r PIF催乳素釋放因子Prolactin releasing factor PRF,2024/3/13,15,催乳素的調節(jié),中樞神經系統(tǒng)下丘腦通過PRL抑制因子（PIF）和PRL釋放因子（PRF）對PRL起雙向調節(jié)作用，以PIF占優(yōu)勢。,2024/3/13,16,催乳素的調節(jié),下丘腦結節(jié)漏斗DA神經原合成分泌多巴胺→垂體門脈系統(tǒng)→垂體→與催乳素細胞上的多巴胺D2受體結合→抑制PRL分泌（抑制催乳素mRNA表達、

12、PRL合成及分泌）→保持生理性PRL低水平，是最主要的生理性PIF。,2024/3/13,17,催乳素的調節(jié),其他PRF有:促甲狀腺激素釋放激素（TRH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）、血清素、血管活性腸肽、雌激素、孕激素、組織胺、5－羥色胺、去甲腎上腺素、前列腺素, 血管活性腸多肽、血管緊張素II（ angiotensin ?? ，Ag ?? ）等。,2024/3/13,18,催乳素的調節(jié),雌激素 直接刺激PRL細胞增殖

13、肥大，PRL釋放↑;抑制下丘腦多巴胺神經元活動 。( E2 → Dopa↓ → PRL↑ )孕激素也能使PRL分泌增加。PRL 能誘導雌激素受體的產生，雌激素與PRL相互協(xié)同增加了類固醇的合成。(PRL →receptors of E2↑),2024/3/13,19,催乳素的調節(jié),PIF除多巴胺外，還有雄激素、甲狀腺激素、糖皮質激素及γ-胺基丁酸（GABA）等。,2024/3/13,20,PRL與下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關系

14、( Relationship with HPTA),下丘腦 TRH 多巴胺TRH  垂體PRL垂體TSH乳房(breast)甲狀腺 (thyroid gland),,,,,,,,,2024/3/13,21,TRH除促甲狀腺素的釋放外，還能夠刺激垂體催乳素細胞分泌PRL催乳細胞上存在T

15、RH的受體多巴胺與TRH之間存在著相互拮抗的作用。甲狀腺素通過刺激下丘腦多巴胺釋放，和作用在垂體部位，間接地和直接地抑制PRL釋放。,2024/3/13,22,催乳素的調節(jié),PRL在雌激素、孕激素、GH、皮質醇、胎盤催乳素等激素的協(xié)同作用下促進乳腺腺泡小葉生長發(fā)育、乳汁生成及產后乳汁分泌?？s宮素（其他名稱：催產素）促使乳腺導管肌上皮收縮而射乳。,2024/3/13,23,催乳素的調節(jié),妊娠期高水平的雌激素、孕激素抑制了PRL

16、受體而 無乳汁分泌。產后雌激素、孕激素水平降低，乳汁大量生成及分泌。產后泌乳的維持依賴于嬰兒吸吮對乳頭的刺激。乳腺泌乳也與局部PRL受體數(shù)量有關，臨床上血PRL水平正常者出現(xiàn)泌乳，可能與乳腺對PRL 的高敏感性有關。,2024/3/13,24,HPRL 對機體影響,HPRL 直接抑制GnRH的合成及釋放，脈沖分泌頻率、幅度減弱；作用于卵泡，抑制卵泡發(fā)育及排卵。 體外研究顯示，血PR

17、L>100 ng/ml時，卵泡液PRL水平也升高，可抑制FSH誘導的顆粒細胞芳香酶活性和雌激素合成，雌激素正反饋作用消失（ 200pg/ml 50h ）。 黃體細胞合成分泌孕酮依賴于生理量PRL 的作用，PRL 過高或過低均可抑制孕酮的合成。 PRL還作用于腎上腺皮質，使血脫氫表雄酮(DHEA)及其硫酸鹽(DHEAS)水平升高，引起體毛過長、痤瘡。,2024/3/13,25,催乳素

18、,催乳素（PRL）垂體前葉分泌多肽蛋白激素其基因在人類第6號染色體上,2024/3/13,26,PRL的生理作用（1）,乳腺 ：促進乳腺發(fā)育、乳汁生成、泌乳的啟動和維持青春期：促進乳腺的發(fā)育妊娠期：PRL與雌激素、孕激素使乳腺組織進一步發(fā)育，具備泌乳能力卻不泌乳，原因是此時血中雌激素與孕激素濃度過高，抑制PRL受體。分娩后：血中的雌激素和孕激素濃度大大降低，PRL才能發(fā)揮和維持泌乳的作用。注：這些作用必須有雌激素（estr

19、ogen E)、孕激素（progesterone P)、生長激素（growth hormone GH)、胰島素等的協(xié)同作用。,2024/3/13,27,PRL的生理作用（2）,對下丘腦－垂體－性腺軸的作用 中樞作用（短路負反饋調節(jié)）PRL↑→下丘腦→ DA↑PRL↑→GnRH↓→ FSH、LH↓直接抑制LH的釋放的頻率和振幅性腺作用生理劑量PRL有營養(yǎng)黃體的作用，高水平PRL產生抑制作用。,2024/3/13,28,PRL

20、的生理作用（3）,參與應激反應 在應激狀態(tài)下，血中PRL濃度升高，而且往往與促腎上腺皮質激素（ACTH）和GH濃度的增高一起出現(xiàn)，PRL可能是應激反應中腺垂體分泌的三大激素之一其他調節(jié)滲透壓調節(jié)羊水成分和量調節(jié)免疫,2024/3/13,29,PRL正常值,一般低于1.14～1.37nmol/L （25～30ng/ml）有的實驗室正常值設為＜500mIU/L月經周期各期變化不大,30,,PRL隨年齡的變化,31,PRL在

21、青春期輕度上升至成人水平。絕經后18個月內，PRL水平逐漸下降50%，但接受MHT治療者下降緩慢。在HPRL婦女中，MHT不引起PRL水平變化。,2024/3/13,32,從妊娠至產后的PRL的變化,足月,孕8周,,,2024/3/13,33,提綱,催乳素生理高催乳素血癥的診斷和鑒別診斷高催乳素血癥對女性生殖功能的影響高催乳素血癥的治療妊娠期甲磺酸溴隱亭的應用,2024/3/13,34,HPRL診斷時要注意的問題,實驗室的

22、檢查變異性很大，應在同一實驗室測定大“大” PRL的存在PRL過高超過實驗室測定范圍重復測定除外原發(fā)甲低、妊娠、腎衰、肝硬變等測定要求不要求空腹、不能有饑餓感避免劇烈運動靜坐30分鐘到1小時，避免入睡、打瞌睡9～11點采血,2024/3/13,35,HPRL的流行病學,在非選擇的正常成人中發(fā)病率為0.4％在一個家族為單位的流行病學調查中HPRL發(fā)生率為5％在育齡婦女中為9-17％閉經患者中發(fā)病率9％泌乳患者中發(fā)

23、病率25％閉經＋泌乳患者中為70％有性功能減退和不育的男性患者中為5％,2024/3/13,36,診斷,首先確定存在高泌乳素血癥確定病因生理性藥理性病理性特發(fā)性,2024/3/13,37,高泌乳素血癥病因,藥理性：任何影響DA代謝的藥物，<100 ng/mL1、多巴胺受體阻斷劑 (anti-dopa receptors)2、兒茶酚胺耗竭劑 (antidepressants)3、雌激素及避孕藥 (estrogen

24、 and contraception)4、鴉片類藥物 (opiates)5、抗胃酸藥 (H2 receptor blockers),2024/3/13,38,藥理性：任何影響DA代謝的藥物，<100 ng/mL,多巴胺受體拮抗劑：酚噻嗪類、丁酰苯類等神經精神類藥物、胃復安多巴胺能和兒茶酚胺耗竭劑：如甲基多巴、利血平多巴胺轉化抑制劑：如阿片肽多巴胺吸收阻斷劑：二苯氮類衍生物（如丙咪嗪、安定）組胺和組胺受體拮抗劑單胺氧化

25、酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑性激素類藥物麻醉藥其他：異煙肼、達那唑、促甲狀腺激素釋放激素,2024/3/13,39,高泌乳素血癥病因,藥理性：任何影響DA代謝的藥物，<100 ng/mL病理性下丘腦PIF不足或下達至垂體受阻原發(fā)性和/或繼發(fā)性甲狀腺功能減退獲得自主性高功能的PRL分泌細胞單克隆株傳入神經通過增強的刺激可加強PIF作用PRL腎臟降解受損肝性腦病時，假神經遞質形成，從而PIF作用減弱特發(fā)性除

26、外上述生理性、藥物、垂體腫瘤或其它器質性病變所導致的PRL升高大多數(shù)表現(xiàn)為PRL輕度升高，病程較長，但可恢復正常,40,發(fā)病原因,2024/3/13,41,診斷流程,是否確實存在提示高泌乳血癥的臨床表現(xiàn),復查是否確實存在PRL升高,病史是否找到生理性、藥物性或病理性因素,其他實驗室檢查以確定是否存在妊娠、甲減、腎功能低下等原因,MRI/CT,是,是,否,否，或PRL＞100ng/ml,重新考量臨床表現(xiàn)，考慮其他診斷,隨訪監(jiān)控癥狀，

27、定期復查PRL水平,停藥(不可輕易停用神經精神科用藥）48－72小時后PRL↓生理因素不存在時PRL ↓,存在明確原因，進行相應處理,特發(fā)性高PRL血癥，隨訪觀察,不明確,不明確,是，反證確定,是,陽性,可疑患者,陰性,PRL腺瘤其他鞍區(qū)病變,,2024/3/13,42,HPRL者影像學檢查流程,2024/3/13,43,臨床表現(xiàn),月經量減少、月經稀發(fā)、繼發(fā)或原發(fā)性閉經不孕或習慣性流產性欲減退或亢進溢乳體重增加進行性

28、的骨痛、骨密度減低（見于長期高PRL）部分可見多毛、脂溢及痤瘡,2024/3/13,44,另一類臨床表現(xiàn)主要是垂體前葉腺瘤的壓迫癥狀，主要表現(xiàn)： 1、頭痛、視力下降、視野缺損、顱神經壓迫癥狀、癲癇發(fā)作、腦脊液鼻漏等； 2、15-20%的患者存在垂體腺瘤內自發(fā)出血，少數(shù)患者急性垂體卒中，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、視力下降、動眼神經麻痹，甚至蛛網(wǎng)膜下腔出血、昏迷等危象。,2024/3/13,45,證實HPRL的存在,詳細采集病史

29、血液檢查鞍區(qū)MRI/CT會診和咨詢,2024/3/13,46,提綱,泌乳素生理高泌乳素血癥的診斷和鑒別診斷高泌乳素血癥對女性生殖功能的影響高泌乳素血癥的治療妊娠期甲磺酸溴隱亭的應用,2024/3/13,47,下丘腦,泌乳素升高可能激發(fā)下丘腦多巴胺釋放抑制臨近GnRH 神經元GnRH的分泌,2024/3/13,48,垂體,促性腺激素的排卵峰及基礎分泌受抑制由于GnRH受抑制因而垂體促性腺激素的排卵峰首先被抑制，繼而影響到

30、垂體促性腺激素的基礎分泌PRL的旁分泌作用抑制LH分泌黃體功能不足，反復流產無排卵,2024/3/13,49,卵巢,泌乳素可抑制卵泡細胞對促性腺激素的敏感性在高泌乳素血癥的情況下，即使采用外源性促性腺激素，卵巢對外源性促性腺激素反應性降低或不反應血泌乳素過高可使黃體提早溶解并抑制卵泡顆粒細胞合成孕酮,2024/3/13,50,腎上腺,PRL參與調節(jié)腎上腺雄激素的產生，使循環(huán)中雄激素升高,2024/3/13,51,HPRL對自然

31、排卵的影響,HPRL使LH分泌的頻率的下降顆粒細胞黃素化的維持作用減弱，黃體期縮短、不孕或/和早期流產形成卵泡黃素化不破裂 LUFSluteinized unruptured follicle syndrome可能引起卵泡發(fā)育延遲,2024/3/13,52,HPRL對促排卵的影響,HPRL可干擾卵泡的成熟及黃體的功能需要促排卵的患者：如果催乳素水平高，應首先選擇降低 PRL水平，觀察卵泡生長及排卵情況若PRL正常后仍

32、無排卵，再考慮促排卵,2024/3/13,53,在控制性卵巢刺激（COH）中高E2 對PRL分泌的影響,生理情形下雌激素刺激作用使PRL上升：如妊娠及哺乳期在使用常規(guī)長短方案抑制垂體中，PRL并未上升，但隨著E2水平的上升，PRL有顯著上升的趨勢，二者顯著正相關，但<100ng/ml提示PRL的分泌并不受LH及FSH的影響，而是因大量的Gn的使用（在下丘腦、垂體抑制的情況下）多個卵泡生長的E2水平明顯增高，反饋刺激垂體PR

33、L的分泌,2024/3/13,54,提綱,泌乳素生理高泌乳素血癥的診斷和鑒別診斷高泌乳素血癥對女性生殖功能的影響高泌乳素血癥的治療妊娠期甲磺酸溴隱亭的應用,2024/3/13,55,,藥 物,高泌乳素血癥,手 術（泌乳素腺瘤）,放 療,,,,*:Gillam et al. August 2006, 27(5):485–534,治療方案,2024/3/13,57,藥物治療適應癥,在確定HPRL后，首先要確定哪些情況下的HPR

34、L需要治療? 1、垂體催乳素大腺瘤及伴有閉經、泌乳、不孕和（或）不育、頭痛、骨質疏松等臨床表現(xiàn)的微腺瘤患者都需要治療 2、僅有血清PRL水平↑而無以上表現(xiàn)者，隨診觀察,2024/3/13,58,藥物治療適應癥,微腺瘤在生長（7％可生長為大腺瘤）大腺瘤局部或向周圍的侵蝕，或對相鄰組織的壓迫高PRL血癥引起的性欲減低、月經失調、溢乳、不孕、多毛、陽痿和過早的骨質疏松,2024/3/13,59,藥物治療適應癥,1. 垂體PRL 大

35、腺瘤伴壓迫癥狀。2. PRL微腺瘤、特發(fā)性高PRL血癥伴有癥狀。3. 垂體PRL瘤手術后殘留或放療后PRL水平高及癥狀持續(xù)存在。,2024/3/13,60,適應癥之外的話題,?生理性HPRL 僅需消除該因素后復查。?藥理性HPRL需請相關學科會診，權衡利弊后決定更換 不升高血PRL 水平的同類藥或停藥3 d 后復 查PRL 水平，一般不需多巴胺激動劑治療。下丘腦垂體的 其他疾病引起高

36、PRL血癥者轉相關學科處理。?空泡蝶鞍癥無特殊處理。?血PRL10 年只 有7%增大，如無癥狀也可隨診觀察。,2024/3/13,61,正常人群中10%有微腺瘤； PRL 微腺瘤隨診>10 年，只有7%增大； 泌乳素微腺瘤的發(fā)展十分緩慢； 約有10％左右的微腺瘤可不經任何治療自行消失。 無明顯癥狀、不要求生育的微腺瘤患者，可考慮不予治療,2024/3/13,62,溴隱亭,為多巴胺受體激動劑：

37、對功能性或腫瘤所引起的PRL水平升高均可抑制使正常排卵、月經恢復副作用甚少（如惡心、眩暈和便秘）缺點為停藥后或妊娠結束后又出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象，再用藥仍然有效,2024/3/13,63,溴隱亭用法用量－1,從小劑量開始逐漸增加，1.25mg/日開始，遞增到需要的治療劑量常用劑量2.5mg~15mg /日，分2~3次服用大多數(shù)病例每天5mg已顯效達到療效后可分次減量到維持量：通常每天1.25mg~2.5mg,2024/3/13,64

38、,第一周1.25mg每晚一次。 第二周1.25mg每天兩次。 第三周1.25mg每日晨服，2.5mg每晚服。 第四周及以后2.5mg bid,2024/3/13,65,在初始治療血PRL水平正常、月經恢復后，原劑量可維持不變2~3個月：微腺瘤患者即可開始減量；大腺瘤患者此時復查MRI，確認PRL腫瘤已明顯縮?。ㄍǔＤ[瘤越大，縮小越明顯），PRL正常后也可開始減量

39、；減量應緩慢分次（2個月左右一次）進行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小劑量為維持量；每年隨診至少2次血PRL以確認血PRL正常。,溴隱亭用法用量－2,2024/3/13,66,溴隱亭用法用量－3,陰道給藥：為了避免胃腸道反應，溴隱亭還有另一種給藥方法——陰道給藥，在一些患者中有效口服與陰道給藥PRL下降水平類似，單次陰道給藥的作用持續(xù)超過24h，胃腸道不良反應小，盡管可能會有一些局部刺激，但多數(shù)患者能接受并取得

40、與口服相似的治療效果。餐中服用從小劑量開始漸次增加,2024/3/13,67,溴隱亭不良反應 主要是胃腸道反應，多數(shù)患者可在短期內消失。由小劑量開始逐漸加量的給藥方法可減少不良反應,如在增加劑量時出現(xiàn)明顯不耐受現(xiàn)象，可減少遞增劑量。該藥最嚴重的不良反應是初始劑量時少數(shù)患者出現(xiàn)體位性低血壓，個別患者可出現(xiàn)意識喪失，故初始劑量一定要小，服藥時不要進行可使血壓下降的活動，如突然起立、熱水淋浴或盆浴。

41、 10%患者對溴隱亭不敏感，療效不滿意或副作用大，不耐受，可更換其他藥物或手術治療。,2024/3/13,68,多巴胺激動劑抵抗 不等同于藥物不耐受，指的是：采用最大可耐受藥物劑量仍不能使血清PRL水平恢復正常且垂體瘤體積縮小未達到50%，不能恢復生育功能?；虿糠只颊吲R床癥狀的恢復出現(xiàn)不一致，如只出現(xiàn)垂體瘤體積縮小或只是血清PRL水平↓,2024/3/13,69,多巴胺激動劑抵抗 對有癥狀的HPRL血癥患

42、者，如果使用常規(guī)劑量的多巴胺激動劑未能使催乳素恢復正?；虼贵w腺瘤體積明顯縮?。ㄋ幬锏挚沟拇呷樗亓觯?建議：先逐步增加藥物劑量至可耐受的最大量，仍無效時再考慮手術,2024/3/13,70,藥物治療時的隨診：,在DA受體激動劑治療的長期用藥過程中隨診十分重要，應包括：（1）治療1個月起定期測定血PRL及雌二醇水平，觀察PRL下 降及卵泡發(fā)育改善的進度，指導劑量調整。（2）每1～2年重復鞍區(qū)MRI檢

43、查，大腺瘤患者每3個月檢查1次。 如多巴胺受體激動劑治療后血PRL水平不降反升、出現(xiàn)新 癥狀也應行MRI檢查。PRL大腺瘤在多巴胺受體激動劑治 療后血PRL水平正常而瘤體不縮小，應重新核對診斷，是 否為其他類型腺瘤或混合性垂體瘤、是否需改其他治療。（3）有視野缺損、大腺瘤患者在初始治療時可每周復查2次視

44、野。如療效滿意常在2周內顯效。如無改善或不滿意應在 治療后1~3周內復查MRI，決定是否需手術治療減壓。（4）其他：其他垂體激素測定、骨密度等。,2024/3/13,71,藥物治療長期隨訪,監(jiān)測項目包括：臨床表現(xiàn)、血PRL水平以及影像學檢查 臨床情況：包括癥狀變化和藥物不良反應出現(xiàn)癥狀復現(xiàn)、加重或新癥狀時，復查血清PRL血清催乳素水平監(jiān)測以尋找控制PRL水平正常的最小有效劑量劑量

45、穩(wěn)定后每年監(jiān)測1～2次MRI/CT血清催乳素水平維持正常的情況下，沒有必要頻繁復查大腺瘤患者可酌情復查在適當藥物治療的基礎上，仍然出現(xiàn)血PRL水平升高、癥狀增多、眼科和神經外科的鞍區(qū)占位壓迫表現(xiàn)時，應及早復查,2024/3/13,72,溴隱亭的維持和停藥,大量的文獻報道都認為難以避免終生用藥， 是否能夠停藥的問題文獻不多溴隱亭治療PRL腺瘤是使腫瘤可逆性地萎 縮，并不能消除腫瘤細

46、胞，需長期維持小劑量溴隱亭維持治療,PRL水平保持正常、 腫瘤基本消失者5年后可試行停藥若停藥 后血PRL水平又升高，仍需長期用藥,2024/3/13,73,藥物治療的副作用,常見有惡心、嘔吐、頭暈直立性低血壓通常只發(fā)生于治療初期當劑量大于每日7.5mg時，偶有手指血管痙攣、鼻充血和抑郁,2024/3/13,74,手術治療,隨著神經導航及內鏡等儀器的發(fā)展及微創(chuàng)技術水平的提高，經蝶

47、竇入路手術更精確、更安全、損傷更小、并發(fā)癥更少，成為垂體PRL腺瘤患者的另一治療選擇。,2024/3/13,75,手術治療適應證,（1）藥物治療無效或效果欠佳；（2）藥物治療副反應大不耐受；（3）巨大垂體腺瘤伴視交叉壓迫急需減壓者；或藥物治療2～3個月血PRL水平正常但瘤體無改變，疑為無功能瘤者；（4）侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；（5）拒絕長期服用藥物者；（6）復發(fā)性垂體腺瘤。,2024/3/13,76,垂體微腺瘤術后60

48、~90%PRL水平可達正常；垂體大腺瘤術后50%PRL水平可達正常；垂體腫瘤無包膜，手術弊端：要么切得太過了，導致術后發(fā)生垂體功能低下；要么切不干凈，術后仍需要藥物治療術后第一天血PRL值與5年復發(fā)率息息相關，如果術后即刻血PRL值﹤10ng/ml，則術后5年無復發(fā),2024/3/13,77,手術治療適應證相對禁忌證,全身器官功能差不能耐受手術者,2024/3/13,78,2024/3/13,79,2024/3/13,80,

49、其他治療,放療——藥物和手術治療無反應的有較大病變的患者的輔助治療立體定向放射治療（γ刀和直線加速器）基因治療——動物研究階段,2024/3/13,81,放療適應證,（1）大的侵襲性腫瘤；（2）藥物治療無效者；（3）藥物治療副反應大不耐受；；（4）有手術禁忌證或者拒絕手術者；（5）拒絕長期服用藥物者；（6）術后殘留或復發(fā)。,2024/3/13,82,放療缺點,1.療程長：使用一段時間后PRL值才逐漸下降；2.垂體功能低

50、下：93%的接受放療者可發(fā)生,2024/3/13,83,促排卵治療,來曲唑（Letrozle）用于經溴隱停治療后，雖PRL已經下降，雌激素正常，但仍無排卵希望的生育患者給藥法：自然或人工誘發(fā)月經周期的第五天開始服用，2.5mg～5.0mg，每日一次，共五天促性腺激素：用于手術或放療所致垂體功能低減,2024/3/13,84,提綱,泌乳素生理高泌乳素血癥的診斷和鑒別診斷高泌乳素血癥對女性生殖功能的影響高泌乳素血癥的治療妊娠期

51、溴隱亭的應用,2024/3/13,85,溴隱亭對發(fā)育中胎兒的影響,基本原則：將胎兒對藥物的暴露限制在盡可能少的時間內建議在開始DA激動劑治療到月經周期建立采用工具避孕,2024/3/13,86,妊娠對PRL瘤大小的影響,雌激素對PRL合成和分泌有明顯的刺激作用，妊娠的激素環(huán)境能夠刺激PRL細胞增生MRI掃描發(fā)現(xiàn)在妊娠過程中垂體的體積逐漸上升,2024/3/13,87,妊娠過程中管理的建議,對于想妊娠的女性基本上選用溴隱亭有微腺瘤或

52、小的鞍內大腺瘤而只用溴隱亭治療的患者應在整個孕期內隨訪周期性的復查PRL沒有益處視野檢測和掃描只適用于有癥狀的患者對于腫瘤增大，并對再次溴隱亭治療沒有反應的患者，應手術治療或早期結束妊娠,2024/3/13,88,大腺瘤,藥物治療使腫瘤體積縮小至正常后才能妊娠妊娠前放療很少能治愈，還可致長期垂體功能↓在整個孕期持續(xù)給予甲磺酸溴隱亭對于有腫瘤增大或進展性視野缺損者需重復MRI分娩后需重復MRI,2024/3/13,8