尿路結石的微創(chuàng)治療

1、尿路結石的微創(chuàng)治療,上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院泌尿外科許小林博士 副主任醫(yī)師,泌尿系統(tǒng)大體解剖,正常的尿路造影圖像,尿路結石是最常見的泌尿外科疾病之一尿石癥的分布存在明顯的地區(qū)差異，在我國多見于長江以南近30多年來，我國尿路結石的發(fā)病率明顯上升尿路結石中以上尿路結石居多，其中有相當部分需行手術治療,影像學表現(xiàn)：,常見成分：,Components of stones,晶體+基質(crystal + matrix)

2、草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨、尿酸、胱氨酸上尿路（腎、輸尿管）結石多為草酸鈣結石、草酸鈣與磷酸鈣混合性結石下尿路結石磷酸鎂銨、尿酸銨結石多見,尿石成分及其性質,損害腎臟：,上尿路結石的傳統(tǒng)治療方式,創(chuàng)傷大出血多恢復慢切腎風險高殘石率復發(fā)對再次治療的影響,開放手術,尿路結石的微創(chuàng)治療,體外沖擊波碎石術輸尿管鏡取石術經皮腎鏡取石術腹腔鏡取石術,不足之處,部分患者不適合ESWL治療、治療失敗URL 治療輸尿管上段結石出現(xiàn)結石

3、移位PCNL治療存在一定的殘石率和出血的風險,體外沖擊波碎石（ESWL）,適應癥一、腎結石1.單個結石≤2cm。2.結石2-3cm，碎石前可留置雙J管。3.鑄型或多發(fā)結石，綜合治療，即PCNL+ESWL+URS。4.下盞結石≤1cm。5.難碎結石（胱氨酸、一水草酸鈣結石) ＜1.5cm。6.孤立腎結石＞1.5cm，術前放置雙J管。二、輸尿管結石＜1cm。三、膀胱結石，病情不允許或拒絕手術者。四、尿道結石：尿道結石不

4、能推入膀胱或缺腔內碎石設備或拒絕手術者。,工作原理,禁忌癥1.結石遠端尿路梗阻。2.基質結石。3.腎盞憩室結石。相對禁忌癥1.腎下盞結石＞2cm。2.肥胖者（體重超過標準體重一倍以上）；脊椎畸形或肢體攣縮不能按要求擺體位者。3.結石嵌頓者。4.伴有不能治愈的出血性疾病或心肺肝腎功能嚴重不全；傳染性疾病活動期；糖尿病未控制者。5.孕婦；未育女性輸尿管下段結石，避免損傷卵巢；未育男性尿道結石，注意保護睪丸。,操作方法及程序

5、1.體位(1)腎及近段輸尿管結石取仰臥位。(2)遠端輸尿管結石取俯臥位。(3)膀胱結石取俯臥位或半坐位 。(4)尿道結石取半坐位 。(5)兒童病人，麻醉后妥善固定，盡量B超定位。2.定位：陽性結石X線或B超定位，陰性B超定位。3.工作電位及轟擊次數(shù) 根據(jù)機器的波源、型號和結石的部位、大小、數(shù)目成分等決定。電壓8-14KV，轟擊次數(shù)＜3000次。4.實時間段X線或B超觀察碎石情況。5.術中監(jiān)測生命體征，觀察病人

6、反應，并及時做出相應的處理。,并發(fā)癥(1)血尿(2)腎絞痛(3)發(fā)熱(4)石街形成：需要積極處理，包括石街的ESWL、URS、PCN 等，解除梗阻，保護腎功能。(5)急性腎損傷：包括腎包膜下血腫、腎周血腫、腎挫裂傷等。(6)消化道出血、穿孔、咯血、腹主動脈瘤破裂：少見。(7)其他：皮膚瘀斑，尿潴留等。,注意事項1.術前準備：血、尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖，出凝血時間，IVP即B超檢查，術前一天服緩泄劑，當日禁早餐。2.感

7、染性結石或合并尿路感染先控制感染再碎石3.雙側上尿路結石，分期分側行ESWL。4.復碎石時間＞一周，ESWL≤3次。5.術后一般處理，使用抗生素，解痙藥，多飲水，口服預防結石復發(fā)藥物。6. 結石分析，制定預防復發(fā)方案。7.定期復查，直至結石排空。,輸尿管鏡碎石取石術,適應癥1.中下段輸尿管結石，保守治療無效。2.上段輸尿管結石，ESWL無效，或停留時間比較長，可能有輸尿管水腫結石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時將結石用灌注液

8、沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或PCN。,禁忌癥1. 全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期的患者。2. 結石遠端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決。3. 尿道狹窄尿道擴張不成功。4. 泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，需先行控制。5.身體嚴重畸形，不能擺截石位；前列腺增生硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡。6. 女性月經期。,術前準備1.術前明確診斷。2.常規(guī)術前檢查包括血常規(guī)、

9、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質、血糖、凝血功能和心肺肝腎功能檢查。有條件的單位作24小時尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結石的病因?；颊呷绻懦鲞^結石，作結石分析。3.術前一日腸道準備，常規(guī)備皮。術前禁食水。4.術日拍X線片，結石定位。,麻醉1. 常用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。2. 上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可以考慮全麻。體位常用截石位，雙下肢盡量下垂，使

10、輸尿管口與尿道外口處在一條直線上。,輸尿管鏡,并發(fā)癥1. 輸尿管粘膜損傷2. 輸尿管穿孔3. 輸尿管粘膜撕脫或輸尿管斷裂4. 術后發(fā)熱和感染5. 術后腎絞痛6. 輸尿管狹窄或閉鎖7. 膀胱輸尿管返流,術后處理1. 術中和術后使用抗生素3～5天，腸蠕動恢復后恢復飲食。2. KUB檢查有無殘留結石，雙-J管1個月后拔除，導尿管和輸尿管導管3～7天后拔除。3.結石分析，制定預防復發(fā)方案。,經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）,適

11、應癥1. 所有不能排出的腎結石都是PCNL的適應癥。由于體外沖擊波碎石（ESWL）的廣泛應用，目前PCNL 主要用于ESWL不適合應用或療效不好的結石。2. 鑄型結石或多發(fā)結石，可以先行PCNL，殘余結石再行ESWL。3. 開放手術取石術后殘余結石。4. 孤立腎、蹄鐵形腎和移植腎結石。5. 有癥狀的腎盞憩室內結石、基質結石和胱氨酸結石。6. 第四腰椎水平以上的輸尿管結石，梗阻時間長合并腎積水，ESWL和輸尿管鏡手術不成功，可

12、以考慮行PCNL。7. 腎結石合并腎盂輸尿管連接部狹窄，可以碎石取石與腎盂輸尿管連接部切開同時進行,禁忌癥1. 全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期的患者。2. 身體嚴重畸形，不能保持PCNL體位。3. 過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴張器的長度。4. 腎內或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結核。5. 脾臟或肝臟過度腫大，穿刺建立通道過程中有可能引起損傷的患者。6. 糖尿病或高血壓未

13、糾正。,術前準備1. 術前明確診斷。2. 常規(guī)術前檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質、血糖、凝血功能和心肺肝腎功能檢查。有條件的單位作24小時尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結石的病因。患者如果排出過結石，作結石分析。3. 術前交叉配血并備血2個單位。術前一日腸道準備，常規(guī)備皮。術前禁食水。4.術日拍X線片，結石定位。,麻醉1. 常用連續(xù)硬膜外麻醉，如果術

14、中要進行輸尿管插管，加用腰麻。2. 上述麻醉效果不好或不適合采用上述麻醉，可以考慮全麻。體位1. 常用俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面。2. 也可以選擇側臥位或向健側斜30º臥位，根據(jù)操作者的操作習慣決定。,經皮腎鏡（PCN）,B超穿刺,B超的操作注意點：1.超聲探頭顯示擬穿刺的平面，穿刺的部位要清晰。2.穿刺針與探頭方向一致，在同一平面上。3.穿刺過程中，B超始終看到穿刺針，直至達到滿意位置。4.注意穿刺

15、針的進針深度，擴張以此為標準。5.寧淺勿深。,減少了醫(yī)患的射線接觸。適用于各種成分的結石。對設備的要求不高：各種B超機、手術床。穿刺簡便。需要一定的B超基礎。定位不太準確：小盞穿刺、術中第二通道的建立。穿刺位置稍有限制。穿刺過程中難于了解擴張器和導絲的位置。,B超引導下經皮穿刺的特點,并發(fā)癥術中出血腎集合系統(tǒng)損傷術中寒顫術中鄰近臟器損傷：胸膜、肝、脾和結腸損傷。術后出血腎盂輸尿管連接部狹窄,術后處理1.術中

16、和術后使用抗生素3～5天，根據(jù)情況可以使用1～3天止血藥物（多數(shù)不用），如果術后出現(xiàn)發(fā)熱，注意及時退熱。腸蠕動恢復后恢復飲食。2.術后3天臥床，KUB或B超顯示無殘留結石，可以拔除導尿管、輸尿管導管和腎造瘺管，2周內盡量減少活動。,腹腔鏡輸尿管切開取石術,適應證1.輸尿管中、上段單個結石 , 直徑大于 1.5cm, 經 ESWL無效或輸尿管鏡取石失敗者；或因結石太大需行多次 ESWL或輸尿管鏡治療。2.結石嵌頓致輸尿管嚴重梗阻、輸

17、尿管粘膜水腫、結石周圍息肉包裹或上尿路感染等情況者。ECT或其它檢查顯示結石梗阻側腎臟仍有功能。3.輸尿管嚴重迂曲 ,不宜作輸尿管鏡者。,禁忌證1.有腹部或腰部手術，后腹腔嚴重粘連者。2.全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期的患者。3.糖尿病或高血壓未糾正。,術前準備1.術前明確診斷。2.常規(guī)術前檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質、血糖、凝血功能和心肺肝腎功能檢查。有條件的單位作24小時

18、尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結石的病因。患者如果排出過結石，作結石分析。3.術前一日腸道準備，常規(guī)備皮。術前禁食水。4.術日拍X線片，結石定位。留置導尿。,腹腔鏡技術在上尿路結石治療中的應用,腹腔鏡輸尿管切開取石,麻醉：全麻。體位：側臥位。,并發(fā)癥尿漏 輸尿管狹窄戳口出血及臟器損傷,術后處理1.術后第二天開始進流質飲食。2.導尿管于術后6-7天拔除