成人全麻恢復(fù)期藥物后遺作用及處理

1、成人全麻恢復(fù)期藥物后遺作用及處理,,前 言,全麻恢復(fù)期，是麻醉后重要生理功能全面恢復(fù)的時(shí)期，大約分4階段：麻醉深度減淺，感覺和運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù)出現(xiàn)自主呼吸，逐漸能自行調(diào)控呼吸道反射恢復(fù)清醒,,麻醉后恢復(fù)室（麻醉復(fù)蘇室，PACU）是現(xiàn)代麻醉科的重要組成部分，是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進(jìn)性的重要標(biāo)志之一。PACU的建立其目的對(duì)麻醉后病人進(jìn)行密切觀察，使術(shù)后病人平穩(wěn)地度過麻醉蘇醒期，也是加速手術(shù)室周轉(zhuǎn)，提高手術(shù)室利用率的途徑之一。,P

2、ACU的概念,藥物后遺作用是全麻恢復(fù)期并發(fā)癥的主要原因,高血壓（17.49%）,（一）常見發(fā)生原因原有高血壓病史疼痛吸痰刺激低氧血癥或高碳酸血癥,復(fù)蘇室內(nèi)高血壓標(biāo)準(zhǔn),收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg。 超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25％。,（二）預(yù)防和處理1、全麻加硬膜外麻醉全麻加硬膜外麻醉，不僅鎮(zhèn)痛良好，且能 減少全麻藥的用量，有效控制手術(shù)時(shí)有害 刺激的傳入利于病人早期拔管，病人清醒后，手術(shù)區(qū)

3、 無痛，可保持病人安靜合作。不但對(duì)減輕 術(shù)后疼痛有效，而且抑制應(yīng)激反應(yīng)，有利 于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,（二）預(yù)防和處理2、充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛1％利多卡因（1mg/kg）芬太尼、瑞芬太尼等不僅可消除氣管內(nèi)吸引及拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，使循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，且可避免咳嗽反射，降低耗氧量,（二）預(yù)防和處理3、減少吸痰刺激，盡早拔除氣管導(dǎo)管手術(shù)結(jié)束后，如兩肺呼吸音清，無須常規(guī) 氣管內(nèi)吸引吸痰操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，滯留時(shí)間不要

4、 過長(zhǎng)，病人不能耐受氣管導(dǎo)管時(shí)，一旦呼 吸功能恢復(fù)正常，循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)考慮盡早 拔管,（二）預(yù)防和處理4、血管活性藥物應(yīng)用去除可能的原因后血壓仍持續(xù)升高（MAP>12kPa）, 若無呼吸循環(huán)紊亂和低氧血癥，可給以血管擴(kuò)張藥對(duì)年老、體弱、心功能不佳的病人可用硝酸甘油降 壓，且停藥后血壓恢復(fù)較緩慢，較少發(fā)生反跳性血 壓升高對(duì)頑固性高血壓病人，用硝酸甘油降壓可能無效,壓寧定0.5mg/kg可有

5、效地預(yù)防拔管引起的短暫高血壓反應(yīng)，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，一般不影響心率和心排血量。尼卡地平10~30?g/kg鈣通道阻滯劑，可有效的控制血壓，減少心肌氧耗，一般不影響心率。艾司洛爾0.25~0.5mg/kg為選擇性?1受體阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，與擴(kuò)張血管藥和用，能明顯降低術(shù)后高血壓,全麻后病人?？奢^快喚醒，但也可出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡、定向障礙及騷動(dòng)不安等腦功能障礙。,躁 動(dòng)（0.86%）,（一）常見原因1、年齡術(shù)后躁動(dòng)多見于

6、兒童和年輕人，老年病人較少見2、術(shù)前腦功能障礙有腦疾患、精神病病史者是術(shù)后發(fā)生譫妄、躁動(dòng)的危險(xiǎn)3、藥物術(shù)前用藥中東莨菪鹼可致術(shù)后定向障礙及躁動(dòng)不安。麻醉用藥中依托咪酯、氯胺酮、異丙酚和高濃度吸入麻醉藥，均可引起術(shù)后躁動(dòng)，肌松藥殘留作用也可導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng),（二）預(yù)防和處理維持合適的麻醉深度、充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定以及避免不良刺激，可明顯減少或避免術(shù)后躁動(dòng)去除可能的病因，如不能耐受氣管導(dǎo)管者盡早拔管。必要時(shí)可

7、適當(dāng)使用起效快、作用時(shí)間短的鎮(zhèn)靜催眠藥和鎮(zhèn)痛藥，如咪唑安定、哌替啶注意保護(hù)、防止發(fā)生意外傷害等嚴(yán)重并發(fā)癥,寒 戰(zhàn)（1.50%）,麻醉后寒戰(zhàn)是指麻醉后病人蘇醒期間出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮。表現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫下降。麻醉后寒戰(zhàn)使機(jī)體氧耗增加，易導(dǎo)致低氧血癥和乳酸性酸中毒。,（一）可能引起的原因 1、體溫及外界溫度降低 盡管麻醉后寒戰(zhàn)與體溫和外界溫度的關(guān)系無明顯相關(guān)，但控制和調(diào)節(jié)熱信息的輸入可影響寒戰(zhàn)的發(fā)生

8、，其機(jī)理可能是由于麻醉恢復(fù)期大腦中樞對(duì)寒冷反應(yīng)減低，而脊髓反應(yīng)正常所引起,2、病人因素 寒戰(zhàn)的發(fā)生男性病人高于女性病人，擇期手術(shù)病人高于急診病人，ASA分級(jí)1級(jí)病人高與其他ASA分級(jí)病人，青壯年高于小兒和老年人,3、術(shù)前用藥 術(shù)前使用抗膽堿藥與安定藥的病人可減少寒戰(zhàn)的出現(xiàn)，而術(shù)前給止痛劑的病人寒戰(zhàn)的發(fā)生率高于不給止痛劑的病人,4、麻醉及手術(shù)因素 揮發(fā)性麻醉藥易產(chǎn)生寒戰(zhàn)，芬

9、太尼和哌替啶可減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，寒戰(zhàn)的發(fā)生率越高,（二）預(yù)防和處理 1、注意保溫，防止體溫下降 盡管麻醉后寒戰(zhàn)與體溫的關(guān)系尚無定論，但是圍術(shù)期注意病人的保暖對(duì)防治麻醉后寒戰(zhàn)還是有效的,2、藥物治療 以哌替啶為主的阿片類藥物能有效治療麻醉后寒戰(zhàn)，其有效率>73%芬太尼對(duì)寒戰(zhàn)的治療效果比哌替啶差，且維持時(shí)間短其它如多沙普倫和可樂定也能有效預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生多沙普倫治療麻醉后寒戰(zhàn)劑量為1

10、-1.5 mg/kg, 可樂定為75-150?g，并且有劑量依賴性,蘇醒延遲（0.31%）,全身麻醉后超過預(yù)期蘇醒的時(shí)間仍未蘇醒者,稱蘇醒延遲采用現(xiàn)代麻醉方法，多數(shù)的人能在手術(shù)后不久即可清醒如全麻后超過2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)，即可認(rèn)為麻醉蘇醒延遲，應(yīng)立即查明原因，及時(shí)處理，以防意外,（一）蘇醒延遲的原因1、麻醉藥物過量不論是單位時(shí)間內(nèi)過量或總劑量過大，是麻醉后蘇醒遲緩的多見原因。但常見者為相對(duì)過量如病人因肝功能障礙致使藥物不能正常

11、降解，腎功能障礙者則呈排泄能力低下，使藥物在體內(nèi)蓄積。因病人對(duì)麻醉藥的高敏反應(yīng)，以及對(duì)藥物的耐受性差也可導(dǎo)致蘇醒延遲,2、麻醉中低氧這是蘇醒慢的常見原因。老年人對(duì)低氧耐受力差，嬰兒較強(qiáng)，且與體溫有直接關(guān)系。一般認(rèn)為呼吸空氣時(shí)，呼吸停止至意識(shí)消失時(shí)間約為90秒鐘,3、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂當(dāng)血清鈉高至160mmol/L或<100mmol/L時(shí)均可引起意識(shí)不清 血清鉀低于2mmol/L時(shí)還可并發(fā)心律失常血清鎂值低于2mmol/L

12、(正常值3~4.4mmol/L)時(shí)亦可導(dǎo)致意識(shí)障礙,（二）預(yù)防和處理單純因麻醉藥量過大所致的蘇醒慢，一般預(yù)后較好，加強(qiáng)護(hù)理，維持呼吸道通暢和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則多可恢復(fù)手術(shù)結(jié)束前盡早停止麻醉，若是吸入性麻醉，可提前加大通氣量，加速麻醉藥排出靜脈復(fù)合麻醉，則需根據(jù)藥物作用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、藥物間的相互作用和病人情況等決定用藥劑量，麻醉期間按病人對(duì)藥物的反應(yīng)加以調(diào)整，以促早醒,（二）預(yù)防和處理肌松藥亦可因肌松和低氧而延遲蘇醒時(shí)間，可用新

13、期的明拮抗。因麻醉性鎮(zhèn)痛藥所致，可用烯丙嗎啡或鈉洛酮拮抗巴比妥類藥物則可用美解眠或利他林對(duì)抗。但要注意排除其它并存的原因，否則盲目性處理是危險(xiǎn)的。如代謝紊亂、水電解質(zhì)和酸堿失衡所致等應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行糾正。腦血管意外者，則要與其它有關(guān)科室共同研究處理苯二氮卓類藥物可用氟馬西尼拮抗。能逆轉(zhuǎn)咪唑安定的鎮(zhèn)靜和催眠作用作用。,術(shù)后惡心、嘔吐,病人因素女性明顯地高于男性70歲以上者發(fā)生率顯著低于年青者手術(shù)因素前庭、頭頸、上腹部的

14、手術(shù)容易發(fā)生嘔吐手術(shù)后疼痛低血壓、缺氧、經(jīng)鼻胃腸減壓導(dǎo)管的刺激也為嘔吐的常見原因,麻醉因素麻醉前用藥嗎啡可增加惡心、嘔吐的發(fā)生，如同時(shí)并用阿托品則可使之減少術(shù)中使用芬太尼、嗎啡或術(shù)后用嗎啡鎮(zhèn)痛等易引起吸入麻醉藥如氟烷、異氟醚、安氟醚等也可引起靜脈麻醉藥氯胺酮、乙咪脂均可誘發(fā)術(shù)后的嘔吐，而異丙酚者則較少,術(shù)后惡心、嘔吐,治 療術(shù)中如靜脈注入氟哌啶2.5~5mg或滅吐靈10~20mg,樞復(fù)寧4~8mg均可減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生

15、鹽酸甲氧氯普胺（胃復(fù)安）是臨床應(yīng)用較廣泛的一種鎮(zhèn)吐藥。它能同時(shí)作用于多巴胺和5-HT3受體，理論上兼有氟哌利多和樞復(fù)寧的抗嘔吐作用，但術(shù)中常規(guī)劑量（10mg）應(yīng)用，不出現(xiàn)相應(yīng)抗嘔吐作用。因此，通常此藥用于術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防與治療。,上呼吸道梗阻,全麻神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫壓迫引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴(yán)重水腫及各種原因造成的聲帶麻痹導(dǎo)致誤吸。,喉痙攣,喉痙攣是喉頭肌肉痙攣使聲門關(guān)閉而引起上呼

16、吸道的功能性梗阻原有呼吸道炎癥或哮喘等過敏反應(yīng)者（輕者托起下頜或面罩吸氧后即可解除）,淺麻醉下喉頭或遠(yuǎn)方敏感部位，均可誘發(fā)喉痙攣，常見原因：淺麻醉下拔除氣管導(dǎo)管嬰幼兒插管后并發(fā)喉水腫誤吸酸性胃內(nèi)容物,防止為防止喉痙攣發(fā)生，應(yīng)掌握好拔管時(shí)期，同時(shí)在插管與拔管過程中，動(dòng)作輕柔，避免過度刺激或損傷咽喉部防止誤吸，有過敏病史者術(shù)中或拔管前后可給予地塞米松5~10mg通常輕度喉痙攣時(shí)，托起下頜或面罩吸氧后即可解除，嚴(yán)重者需琥珀膽堿控

17、制呼吸解危緊急病例氣管插管困難病人采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開,心率失常,1、常見病因交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥。電解質(zhì)和酸堿代謝失衡。心肌缺血等。,2、常見的心率失常竇性心動(dòng)過緩室上性心律失常竇速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速室性心律失常,3、心率失常的處理竇速：尋找原因進(jìn)行適當(dāng)治療。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：包括陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、房顫、房撲。 維拉帕米和艾司洛爾、西地蘭、同步電復(fù)律 竇緩 可用阿托品或小劑量