中風恢復期與后遺癥期的中醫(yī)康復治療ppt

1、中風恢復期和后遺癥期中醫(yī)康復治療淺談,福建省第二人民醫(yī)院 俞征宙,2,,1、中 風 病 源 流,《內經(jīng)》提出廣義的“中風”范疇，即風邪侵犯人體，引起的各種疾病。如《素問·風論》：“風之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為癘風，或為偏枯，或為風也，其病各異，其名不同”，“風中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風，各入其門戶所中，則為偏風。風氣循風府而上，則為腦風，風入系頭，則為目風，眼寒。飲酒中風，則為漏風。入房汗出中風，則

2、為內風。新沐中風，則為首風。久風人中，則為腸風飧泄。外在腠理，則為泄風”,《難經(jīng)》首先提出中風之名，即：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同”,《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》是狹義“中風”的最早出處。其原文如下：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風使然”，“正氣引邪，喁僻不遂。邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪人于腑，即不識人；邪人于臟，舌即難言，口吐涎”,《備急

3、千金要方·諸風·論雜風狀》篇有云：“中風大法有四，一日偏枯，二日風，三日風懿，四日風痹。偏枯者，半身不遂，肌肉偏不用而痛，言不變，智不亂，病在分腠之間”，“風痱者，身無痛，四肢不收，智亂不甚。言微可知則可治，甚則不能言，不可治。風懿者，奄忽不知人，咽中塞，窒窒然，舌強不能言，病在臟腑”。,元代的王履首先提出“真中”與“類中”的病名與概念。即“因于風者，真中風也；因于火、因于氣、因于濕者，類中風而非中風也”,1、中 風

4、 病 源 流,,,氣血逆亂,肝火、心火,,上犯于腦,,,,虛,火,風,,痰,,氣,,血,,2、中風病,陰虛、氣虛,肝風、外風,氣逆,血瘀,風痰、痰濕,祖國醫(yī)學認為中風病是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢脈外所致。多有半身不遂、口角歪斜、語言蹇澀等癥。,,中經(jīng)絡中臟腑,,心,,肝,,腎,脾,,,,病位在腦,本：肝腎虧虛、氣血衰少,標：風火相煽，痰濕壅盛 瘀血阻滯，氣血逆亂,本虛標實,有無神識昏蒙,2、中

5、風病,,,,,,,,急性期，約兩周內，患肢呈弛緩性癱瘓。錐體束休克所致。,約持續(xù)兩周，可隨意引起共同運動痙攣加重。,第5周～3個月，以分離運動為主，能完成較難的功能活動，痙攣明顯減輕,階段1,,,,,,,階段2,階段3,階段4,階段5,階段6,3、中風偏癱恢復的發(fā)展規(guī)律,兩周后，始恢復，痙攣始現(xiàn)，無隨意活動，以共同活動、聯(lián)合反應為主,Brunnstrom的6階段理論,共同運動減弱，出現(xiàn)分離運動，痙攣開始減弱,共同運動消失，痙攣基本消失，

6、協(xié)調運動大致正常。,中風偏癱特有的異常運動模式：上肢的屈肌和下肢的伸肌 共同運動的肌痙攣模式。,偏癱恢復早期,偏癱恢復中后期,臨證思路,,4、中風恢復期后遺癥期中醫(yī)康復臨證思路,,,廢用綜合癥,誤用綜合癥,早期缺乏康復介入，擔心活動有危險而長期臥床，無主動性活動，使肌肉萎縮、骨質疏松、神經(jīng)肌肉反應性降低、心肺功能減退，久之形成了的“廢用狀態(tài)”。,缺乏正確的康復知識，一味行上肢

7、的拉力握力和下肢的直腿抬高訓練，加重了抗重力肌的痙攣，而使痙攣的運動模式強化和固定下來，表現(xiàn)為嚴重的痙攣、姿勢異常、攣縮畸形，形成了“誤用狀態(tài)”。,廢用綜合征,,,,采用以傳統(tǒng)針灸、推拿加入康復訓練為核心的中醫(yī)康復治療方案,急性期早期干預能降低病死率，減少并發(fā)癥，改善神經(jīng)功能缺損,恢復期和后遺癥期能降低病殘程度，提高生活質量，延緩認知障礙的發(fā)生,避免誤用、廢用綜合癥的發(fā)生,中醫(yī)康復受到重視,1996年WHO專門資助開展

8、中風病中醫(yī)康復研究近年來中醫(yī)院康復建設得到發(fā)展。中醫(yī)康復的臨床科研受到重視。863、支撐計劃為中醫(yī)康復專門列出計劃資助。,中醫(yī)康復方法內涵,定義：在中醫(yī)理論指導下，于傷病早期介入，以保存、改善和恢復患者受傷病影響的身心功能，提高其生活質量為主要目的一系列傳統(tǒng)治療方法和措施，包括中醫(yī)針灸、推拿、中藥內外治法以及傳統(tǒng)太極拳、八段錦等。,中醫(yī)康復方法：中醫(yī)治療方法范疇　　　　　　　保存和恢復功能,什么是中醫(yī)康復方法？,避免兩個傾向,

9、管理各種技術，達到康復目標,整體觀動靜結合,功 焦慮經(jīng)絡經(jīng)絡功能障礙能功能你能功能功能,循序漸進,功能功功能病程能功功病程病程病程病病程巴巴能能功病程能功能病程功能功能功能程長,中醫(yī)康復特點,以人為主個體化方案,經(jīng)絡學說,中醫(yī)康復的特點,經(jīng)絡是人體運行氣血，聯(lián)絡臟腑肢節(jié)，溝通上下內外的通道。能夠反應病候特點，指導辯證歸經(jīng)及針灸治療。,中醫(yī)康復基本原則,1、早康復2、中醫(yī)理論指導下的康復3、特色中醫(yī)康復技術4、系統(tǒng)康復

10、5、精細康復6、持續(xù)康復,腦卒中急性期,●中醫(yī)康復方法盡早介入,針刺、指針及中藥鼻飼，并協(xié)同PT/OT. ●預防二次損傷，最大限度地保存/恢復功能. 針對制動所導致不良生理效應,腦卒中急性期,傳統(tǒng)康復方法,介入康復，生命征仍可保持在平穩(wěn)范圍,預防與治療長期臥床引起的不良生理效應改善消化系統(tǒng)功能預防與治療肌力 低下與肌肉萎縮,中醫(yī)理論指導下的康復,《金匱要略》中將半身不遂、偏身麻木等癥歸為中經(jīng)絡。后世醫(yī)家多從此說

11、，認為中風偏癱的病位在肢體。如《醫(yī)方考》:中風，手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡中有濕痰死血也。清代醫(yī)家張伯龍指出中風病位在腦之絡脈，認為“肝陽內動，血乘其風而上升，沖擊腦筋”“若誤治遷延，上升之血凝滯不行，腦筋朽壞，而成偏枯之癥”。,古代醫(yī)家逐步認識到中風偏癱不僅是肢體經(jīng)脈的問題，關鍵是腦脈凝滯，病位在腦。將中醫(yī)理論與臨床結合研究表明，中風急性期多以風、火、痰、瘀等邪實證候最為突出；恢復期則邪實漸去，正氣日虛，多為虛實夾雜；后遺癥期多

12、表現(xiàn)為肝腎不足，氣血虧虛之候，而血脈瘀阻往往貫穿始終。,中醫(yī)理論指導下的康復,特色中醫(yī)康復技術,1、針灸2、推拿3、中醫(yī)外治法4、中醫(yī)運動療法5、根據(jù)中醫(yī)理論和技術研發(fā)的器材和設備,軟癱期的中醫(yī)康復治療,此期相當于Brunnstrom偏癱功能分級的Ⅰ－Ⅱ級。其功能特點為中風患者肢體失去控制能力，隨意運動消失，肌張力低下，腱反射減弱或消失。軟癱期的治療原則是利用各種方法提高肢體肌力和肌張力，誘發(fā)肢體的主動活動，及早進行床上的主

13、動性活動訓練。同時注意預防腫脹、肌肉萎縮、關節(jié)活動受限等并發(fā)癥。,軟癱期的針灸康復治療,首先巨刺法 指機體一側有病,而于對側相應部位針刺的方法。這種刺激健側的方法實際上是利用中風后偏癱早期低位中樞控制的聯(lián)合反應，共同運動通過健側用力收縮來使患側肌張力提高。引導健側及全身之氣血入患肢，調理陰陽，使癱側受損的功能得以恢復，潛在的運動功能得以發(fā)揮巨刺首見于《內經(jīng)》，《內經(jīng)靈樞?官針》曰“凡刺有九，以應九變??八曰巨刺。巨刺者，左取右，右

14、取左?！?軟癱期的針灸康復治療,具體選穴、操作方法如下：[基本穴位]：選取健側上、下肢陽明經(jīng)腧穴。健側上肢:魚際(肌張力高時慎用)。合谷、外關、手三里、肩髃健側下肢:陽陵泉、足三里、懸鐘穴[操作方法]：瀉法，電針強刺激。選用1.5寸30號毫針直刺，按對穴連接電針儀，采用低頻5HZ連續(xù)波，輸出強度以患者耐受為度，刺激20分鐘,軟癱期的針灸康復治療,,“巨刺”法對調動肢體同經(jīng)真氣、驅逐邪氣，快速提高偏癱早期肢體的肌張力，恢復大

15、腦皮層對運動的控制是有效的治療途徑。類似利用殘余的肌肉功能進行最大用力活動時所引發(fā)的聯(lián)合反應誘發(fā)患側肌張力的提高、促進正常運動出現(xiàn)的道理相似。,巨刺法,軟癱期的傳統(tǒng)手法康復治療,推拿手法以興奮類手法（捏、拿、點、叩、彈撥）為主針刺患側魚際穴，利用“逃避反射”提高肌張力,軟癱期的傳統(tǒng)手法康復治療,叩擊法或拍法：叩擊法或拍法作用于患側，叩擊或拍打時手掌應盡量放柔軟，慢拍快提，順序從下到上，頻率約100次/min，以皮膚發(fā)熱潮

16、紅為度。若伴有患側上肢腫脹，可選用滾法治療，順序從下到上。注意：各關節(jié)特別是肩關節(jié)、腕關節(jié)不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韌帶、肌肉損傷，甚至引起關節(jié)脫位。,?此期相當于Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅱ～Ⅳ階段。此期的功能特點為肌張力增高、腱反射亢進、隨意運動時伴隨共同運動的方式出現(xiàn)。治療重點在于控制肌痙攣、促進分離運動的出現(xiàn)。 ?評定分別運用改良Ashworth量表、簡化Fugl-Meyer量表和改良Barthel量表評

17、定患者肌張力、肢體運動功能和日常生活活動能力的改善情況。,痙攣期的康復評定,①針灸治療 根據(jù)刺激I a纖維、強化α運動神經(jīng)元功能引起交互抑制的原理，利用拮抗肌收縮抑制主動肌。故以“痙攣肌之拮抗肌取穴”為基本原則。[穴位]：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，當后臂肱骨之外側，去肩骨縫2.5寸）、手三里、外關、合谷；下肢取三皇穴（相當于脾經(jīng)的陰陵泉、漏谷、三陰交）、委中、承山。[操作]：常規(guī)操作。,痙攣期的中醫(yī)康復治

18、療,痙攣期的傳統(tǒng)康復治療,手法治療：不同的肌群部位采用不同的手法，可以調節(jié)患肢肌肉和神經(jīng)功能，誘發(fā)正常運動模式的建立，有利于促進主動運動和分離運動的完成，提高整體功能的恢復彈撥法擦法運動關節(jié)法,中醫(yī)外治法在中風恢復期及后遺癥期應用,外治療法是中醫(yī)的傳統(tǒng)療法，值得進一步研究和推廣的中醫(yī)康復療法。中醫(yī)外治法包括熏、蒸、洗、泡、貼、敷等多種方法和技術特點：安全、操作簡便。注意事項：溫度不能過高，防止燙傷 熏

19、、蒸、洗、泡時間不宜太長,③中藥外治 舒筋止痙外洗方[方藥]：制川烏15g 制草烏15g 麻黃15g 澤蘭30g 伸筋草30g 海桐皮15g 桂枝15g 艾葉30g 透骨草30g 懷牛膝30 g 生姜60g 芒硝90g 雞血藤30 g 千年健30 g 肉桂6g

20、 大黃粉后下30g,痙攣期的中醫(yī)康復治療,痙攣期的中醫(yī)康復治療,[使用方法]：將上方約加水3000ml煎成500ml藥液兌入浴缸中進行藥浴，或放入熏蒸床局部熏蒸，水溫應保持在攝氏45°～50°之間，每次治療30分鐘，每日1 次，10次為1療程。[注意事項]：①嚴格控制水溫以防患肢燙傷。②應當有人護理，如出現(xiàn)頭暈、心慌等應當立即停止，休息片刻。③心臟病、高血壓患者和體弱者應當禁用藥浴可考慮局部薰洗。④皮膚破損、內臟

21、出血者禁用。,中藥熏洗療法,中藥熏蒸,中藥藥浴,②在進行功能訓練的同時，可適當配合針灸、推拿等傳統(tǒng)康復方法，以達到協(xié)同提高肌力、解除功能訓練后肌疲勞的目的。 1)可按照“治痿獨取陽明”理論選穴、針刺。[穴位]：上肢：肩髃透極泉（下1寸）、臂臑、曲池、外關、手三里、陽溪、合谷等。下肢：風市、伏兔、足三里、豐隆、解溪、陽陵泉、懸鐘、申脈、三陰交、太沖。[操作]：常規(guī)操作2)采用運動關節(jié)類手法及按揉法、拿法、搓法等以防止關節(jié)攣縮、解除

22、功能鍛煉或針灸后的肌疲勞、增強本體感覺的刺激，促進運動模式的改變。,相對恢復期的中醫(yī)康復治療,相對恢復期的傳統(tǒng)康復方法之“運動療法",定義：是以肢體活動為主，并與意識、呼吸、自我按摩相結合，以保養(yǎng)身心、防治疾病和改善功能為目的的康復方法。,主要作用,相對恢復期的運動療法療,腦卒中患者跌倒頻率14％—39％。癱瘓側因跌倒而容易發(fā)生骨折，特別是股骨頸處的骨折較多?！　　　　鹘y(tǒng)康復“運動療法”的優(yōu)勢。簡化后太極拳、八段錦、五

23、禽戲、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法改善平衡功能、防止跌倒；改善心肺功能。,打太極能使中風患者的平衡能力得到明顯改善,136個、6個月以上中風病史志愿者者分為兩組：一組普通鍛煉，另一組進行改良后緩和的太極鍛煉，每星期集中鍛煉一次、在家鍛煉三小時。12周后，這些志愿者參加了一系列平衡力測試，包括舉重、摸高以及在模擬公共汽車開動的平臺上站立等等。結果發(fā)現(xiàn)，進行普通鍛煉的一組在平衡能力上取得的進展不大，而太極組獲得了顯著的進展。研究也發(fā)現(xiàn)一些志

24、愿者在停止鍛煉后平衡能力又會退步，研究報告指出，患者在社區(qū)中心之類的地方繼續(xù)練習，平衡能力可能會獲得進一步的改善。,《神經(jīng)康復與神經(jīng)修復》影響因子3.976,太極拳：為我國寶貴的國家級非物質文化遺產(chǎn),是易經(jīng)陰陽理論、中醫(yī)經(jīng)絡學說、古代導引吐納術等多項中國傳統(tǒng)文化內容的完美整合。,相對恢復期傳統(tǒng)康復治療之“運動療法”,,,,,,,,,,,,,,,,,,01,維持下肢功能，改善下肢肌力,02,提高手眼協(xié)調功能,03,穩(wěn)定步態(tài)提高平衡能

25、力,04,改善焦慮抑郁提升幸福感,太極拳的功能,八段錦:是中國傳統(tǒng)健身方法之一，共有八節(jié)動作，該功法具有“柔和緩慢，園活連貫，松緊結合，動靜相兼，神與形合，氣寓其中”的特點。,相對恢復期傳統(tǒng)康復治療“運動療法”,研究表明：八段錦能提高上肢和下肢力量，提高關節(jié)靈活性、平衡能力和神經(jīng)系統(tǒng)靈活性，明顯改善呼吸系統(tǒng)機能，可提高中老年人的心血管機能，提高中風后患者的平衡功能和日常生活能力。八段錦配合康復治療改善中風病患者的Berg平衡量表評分.

26、,,使偏癱側肢體的感覺、肌張力、肌肉運動控制能力得到改善,01,02,疏通經(jīng)絡、消結化淤、保津益氣、暢通氣血、疏筋柔體,03,改善氣血運行，調節(jié)臟腑功能。,04,相對恢復期中醫(yī)康復治療“運動療法”,張銘，郭健，白艷杰，等。八段錦聯(lián)合康復鍛煉對中風病患者平衡功能影響的研究[J]。時珍國醫(yī)國藥，2013，24(1O)：2438,促進大腦的恢復，達到增智充慧，醒腦寧神的目的,,八段錦功效,,倡導中醫(yī)理論指導下的精細康復,將中醫(yī)針灸、推拿、

27、中藥外治法（熏洗、泡等）直接拿來應用并不完全等同于中醫(yī)康復，要在中醫(yī)康復理論指導下合理應用以腦卒中后肢體痙攣為例：中醫(yī)康復介入的最佳時間點，應該前移，要與神經(jīng)科的治療相銜接,倡導中醫(yī)理論指導下的精細康復,針對上肢痙攣用針刺技術進行康復，很顯然不應該是同一組穴位，應該針對不同的關節(jié)選用不同的穴位，不同的指關節(jié)也應選用不同的穴位 用中藥洗泡，除了選用合適的方法外，藥物的濃度、溫度、洗泡的時間，還與其他技術的組合順序，是先洗后

28、針，還是先針后洗；洗、針、推拿與現(xiàn)代康復作業(yè)訓練如何科學合理進行組合才能取得最佳療。傳統(tǒng)中醫(yī)技術與現(xiàn)代康復技術的聯(lián)合應用,中風后運動功能障礙 病案舉隅,,鄭XX，女，77歲 時間：2013年12月16日10時20分 主訴：左側肢體乏力1月余。 現(xiàn)病史:緣于入院前1月余因血糖升高于我院風濕內分泌科住院期間無明顯誘因突發(fā)左側肢體無力，無頭痛、頭暈，無神志不清、黑矇，無口角歪斜、無心悸、胸悶等，考慮“

29、急性腦梗塞”，予“抗血小板聚集，營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦代謝、調脂穩(wěn)定斑塊”等治療后病情好轉出院（詳見病案號124386）。今為求進一步診治，遂就診于我院，門診擬“腦梗塞”診斷收住我科。發(fā)病以來，患者精神欠佳，飲食、睡眠一般，體重無明顯變化。辰下：左側肢體乏力，納寐安，小便導尿狀態(tài)，色黃質混濁，大便質干欠通暢。既往：發(fā)現(xiàn)“2型糖尿病”史10余年，“血脂異常”5年余，其他病史：無煙酒嗜好，家族無特殊病史。,病例資料,,入院查體：神志清楚，言語稍

30、含糊，對答尚切題，認知功能減退，雙側瞼裂對稱，無上瞼下垂，眼球各方向運動正常，無眼球震顫，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3毫米，直接、間接對光反射存在，調節(jié)反射好。雙側額紋正常，左側鼻唇溝較右側淺，左側口角下垂，伸舌尚居中，雙側面部、雙側肢體觸覺正常。左上肢近端肌力3-級，遠端肌力2+級，左下肢肌力3級，左側肢體肌張力正常，右側肢體肌力及肌張力正常，右側跟膝脛試驗平穩(wěn)完成，左側不能。雙側腹壁反射正常，左側膝腱反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、

31、橈骨膜反射、跟腱反射亢進，右側膝腱反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、跟腱反射正常，無髕,病例資料,,,、踝陣攣。左側Hoffmann sign陽性，右側Hoffmann sign陰性。左側Babinski sign陽性，右側陰性，雙側Chaddock sign、Kernig sign、Brudzinski sign、Oppenheim sign、Gordon sign陰性。余檢查不能配合。,病例資料,●顱腦MRI：右側腦室旁

32、異常信號，TIWI低信號，T2WI及DWI呈高信號，,,,顱腦MRI,,右側腦室旁梗死灶（新發(fā)病灶）,1、中醫(yī)診斷、證型及處方,1、鄭XX，女，77歲 2、癥狀：左側肢體乏力，納寐安，言語稍含糊，口角向左歪斜，小便導尿狀態(tài)，色黃質混濁，大便質干欠通暢。舌質暗紅，少苔，脈細。,,《黃帝內經(jīng)·素問》：“年過四十，而陰氣自半也”， 又言：“女子七七，天葵竭”，患者年近八旬，各臟腑功能減退，肝腎不足，水不涵木，肝風內煽，故突發(fā)

33、左半身不遂，言語稍含糊，口角向左歪斜。舌質暗紅，少苔，脈細皆為肝腎不足之象。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄 醫(yī)案·（四）腦充血門》：“至將其腦充血之病治愈，而肢體之痿廢仍不愈者，皆因其經(jīng)絡瘀塞血脈不能流通也”。故本病肝腎虧虛為本，脈絡瘀阻為標，當標本兼治，以地黃飲子去陽藥補其真陰之不足，并輔以雞血藤、地龍、紅花化其瘀塞，通其血脈。,中醫(yī)辨證,按,處方,治療,,[治法]：可按照“治痿獨取陽明”理論及解剖學中肌肉功能特點選穴、針刺，以手足

34、陽明經(jīng)穴位為主，以達到協(xié)同提高肌力、解除功能訓練后肌疲勞的目的。 [穴位]：上肢：肩髃透極泉（下1寸）、臂臑、曲池、外關、手三里、陽溪、合谷等。下肢：風市、伏兔、足三里、豐隆、解溪、陽陵泉、懸鐘、申脈、三陰交、太沖、丘墟。[操作]：配合電針治療。留針30min。,2針刺治療,,[方義]：《素問·痿論》：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。選上、下肢陽明經(jīng)穴可疏通經(jīng)絡、調理氣血。三陰交健脾益腎，濡養(yǎng)

35、經(jīng)脈。外關、手三里、曲池改善背伸肌群的功能；足三里、陽陵泉改善脛前肌的肌力；解溪、太沖促進拇指屈曲；丘墟防止足外翻；陽溪、合谷改善手指的精細運動。,,3、頭皮針：頂顳前斜線及頂顳后斜線分別治療肢體運動及感覺異常。,,4、推拿,4、采用運動關節(jié)類手法及按揉法、拿法、搓法等以防止關節(jié)攣縮、解除功能鍛煉或針灸后的肌疲勞、增強本體感覺的刺激，促進運動模式的改變。 [操作]： ①按揉上肢的肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關、合谷，每個穴位約0.5

36、min，每次持續(xù)用力3～5秒鐘。下肢按揉髀關、風市、伏兔、血海、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、太溪、太沖穴，每穴約0.5 min，每次持續(xù)用力3～5秒鐘。每天1次，10次為一療程。 ②沿手足三陽經(jīng)、三陰經(jīng)的循行部位，自上而下拿上下肢，手法操作3～5min，每天1次，10次為一療程。 ③雙手夾住肢體從近端往遠端搓動，重復10遍。 ④運動關節(jié)類手法：一手托肘，一手握腕，做肩關節(jié)的前屈、后伸、外展、內收及旋轉動作，2-3min；雙手配合做