抗菌藥物臨床應用指導原則指南在合理用藥中的價值

1、2024/3/14,Dr.HU Bijie,1,“抗菌藥物臨床應用指導原則”在指導臨床合理用藥中的價值,復旦大學附屬中山醫(yī)院胡必杰,2024/3/14,Dr.HU Bijie,2,《抗菌藥物臨床應用指導原則》,前言 ……..《指導原則》對感染性疾病中最重要的細菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預防應用指征以及合理給藥方案的制訂原則進行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應證及注意事項，各種常見細菌性感染的病原治療，以期達到提高我

2、國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用的目的。,2024/3/14,Dr.HU Bijie,3,如何發(fā)揮“抗菌藥物臨床應用指導原則”在指導臨床合理用藥中的作用,2024/3/14,Dr.HU Bijie,4,抗菌藥物的臨床應用,抗菌藥物的應用目的預防，治療抗菌藥物的品種選擇目標性和經(jīng)驗性抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合療程特殊人群中的應用抗菌治療的策略序貫治療，逐

3、步升級與降階梯治療，輪換用藥,2024/3/14,Dr.HU Bijie,5,抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策,要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染）細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當?shù)啬退幮员O(jiān)測結果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達到感染部位如肺膿

4、腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟學分析）用1周就停藥感染會復發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度）…………,2024/3/14,Dr.HU Bijie,6,在中國臨床有供貨的抗菌藥物超過100種！,青霉素類一代頭孢二代頭孢三

5、代頭孢與四代頭孢B內(nèi)酰胺酶與酶抑制劑的復合制劑碳青霉烯類頭霉素類與其他B內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類糖肽類抗真菌藥物………,2024/3/14,Dr.HU Bijie,7,臨床醫(yī)師在感染領域已陷入有史以來最嚴重的困境,在傳統(tǒng)的感染病尚未完全控制的同時，新的感染病和病原體仍在不斷涌現(xiàn)在抗感染化療藥物不斷增加的同時，許多微生物對化療藥的耐藥現(xiàn)象在迅速加劇感染-微生物-抗生素的學科發(fā)展和知識爆炸程度不亞于其他

6、醫(yī)學專業(yè)，但臨床缺乏足夠認識藥物選擇錯誤導致藥費增加、治療失敗的現(xiàn)象屢屢發(fā)生,2024/3/14,Dr.HU Bijie,8,細菌耐藥防治策略,2024/3/14,Dr.HU Bijie,9,社區(qū)呼吸道感染經(jīng)驗性治療 VS 目標(病原學)治療,需要時間檢驗技術落后尚未認識的病原菌感染菌與污染菌區(qū)分常規(guī)培養(yǎng)病原菌分離不出常規(guī)抗菌藥物容易覆蓋…………,2024/3/14,Dr.HU Bijie,10,社區(qū)獲得性肺炎病原菌,門

7、診病人40~50%病原體不明肺炎鏈球菌9～20％，所有痰培養(yǎng)的病人肺炎支原體13～37％，所有血清學的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎鏈球菌20～60％流感嗜血桿菌3~10%金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌,2024/3/14,Dr.HU B

8、ijie,11,哪些CAP需要病原學檢查？,積累當?shù)氐牟≡瓕W流行病學資料需要住院的中度病情的肺炎需要住ICU的重癥肺炎必須做診斷有疑難或抗菌治療反應不佳是否感染：肺栓塞、血管炎、過敏性肺炎是否耐藥菌感染：綠膿桿菌，MRSA，PRSP……是否特殊病原感染：結核，真菌，PCP，肺吸蟲…,2024/3/14,Dr.HU Bijie,12,應該建立什么樣的經(jīng)驗性用藥？,經(jīng)驗性用藥不是憑個人意志隨意制訂的用藥方案良好的經(jīng)驗性用藥應該

9、建立在以往類似感染的病原學診斷、耐藥性監(jiān)測、目標性治療或具有良好效果的經(jīng)驗性治療基礎上的用藥方案“抗菌藥物應用指南”可以規(guī)范經(jīng)驗性用藥,2024/3/14,Dr.HU Bijie,13,指導文件該如何稱呼？,抗菌藥物臨床應用指南抗菌藥物標準治療指南抗菌藥物使用規(guī)范抗菌藥物臨床合理應用指導方案抗菌藥物應用原則抗菌藥物臨床應用指導原則須強制執(zhí)行的程度差別：指南，規(guī)范，方法，原則。。。,2024/3/14,Dr.HU Biji

10、e,14,,“零售藥店出售抗菌藥物須憑醫(yī)生處方”的規(guī)定減少尋常百姓濫用一些口服抗菌藥物和由此引起的細菌耐藥現(xiàn)象引起公眾對抗菌藥物問題的關注《抗菌藥物臨床應用指導原則》在制度上和技術層面上科學、全面地規(guī)范臨床醫(yī)生合理使用各個品種、各個劑型的抗菌藥物提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越來越嚴重的細菌耐藥現(xiàn)象、節(jié)省有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和減低抗菌藥物的毒副反應,2024/3/14,Dr.HU Bijie,15,指導原則VS應用指南,由于

11、我國地廣人多，不同地區(qū)不同級別醫(yī)院所面對的病種、病人的病情、抗菌藥物供應和用藥習慣等都有很大的差異，要求這些醫(yī)院都用統(tǒng)一的“指南”來指導臨床用藥是不現(xiàn)實的，也是不合理的如果只有原則而沒有細則（ “指南”），即對某種感染性疾病的常見病原體的判讀、具體抗菌治療的給藥方案、劑量、療程、不同人群的給藥方法等，則很難有效發(fā)揮指導臨床用藥的作用不同地區(qū)、不同醫(yī)院應根據(jù)各自的情況、根據(jù)自己醫(yī)院所收治的病人的病種和病情，制定實施細則抗

12、菌藥物臨床應用指導原則實施細則＝抗菌藥物臨床應用指南,2024/3/14,Dr.HU Bijie,16,應該制訂怎樣的抗菌藥物應用指南？,2024/3/14,Dr.HU Bijie,17,抗菌藥物應用指南的類型,總體原則與大綱專門領域或疾病的具體細則全國性、省市級、醫(yī)院層面,2024/3/14,Dr.HU Bijie,18,合理地使用抗生素原則（醫(yī)院感染管理規(guī)范）,1、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級的不用高

13、級的，用一種能解決問題的就不用聯(lián)合2、病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認為非細菌性感染者，應立即停用抗生素。3、對重癥細菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應力爭采集標本進行細菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗。根據(jù)細菌學檢查結果，結合臨床選用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素類、頭孢菌素類

14、及氨基糖苷類抗生素；對眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應嚴格管理，掌握適應癥。5、細菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時停用抗生素。明確診斷的急性細菌性感染，在使用某種抗生素72小時后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應分析原因，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，改用其它敏感的藥物。6、一般情況不要因預防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術期抗菌藥物使用的時間不要過長，不要過分依賴抗菌藥物

15、。7、預防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同時要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。,2024/3/14,Dr.HU Bijie,19,抗菌藥物治療性應用的基本原則,一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特

16、點制訂（一）品種選擇： （二）給藥劑量： （三）給藥途徑：（四）給藥次數(shù)： （五）療程： （六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：,2024/3/14,Dr.HU Bijie,20,抗菌藥物聯(lián)合應用指征,病因未明的嚴重感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(頑固感染)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長期用藥細菌易產(chǎn)生耐藥,2024/3/14,Dr.HU B

17、ijie,21,內(nèi)科領域抗菌藥物的預防應用,已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復發(fā)（如風濕熱）預防潛伏感染激活再治療高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機會性感染,2024/3/14,Dr.HU Bijie,22,外科手術預防用藥基本原則,1. 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時

18、可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。,2024/3/14,Dr.HU Bijie,23,2. 清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放

19、性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。 3. 污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。,2024/3/14,Dr.HU Bijie,24,外科預防用抗菌藥物的選擇,抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染

20、或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。,2024/3/14,Dr.HU Bijie,25,給藥方法,接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500

21、 ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。,2024/3/14,Dr.HU Bijie,26,好的“抗菌

22、藥物用藥指南”特征,科學性根據(jù)循證醫(yī)學原理編寫，流行病學、耐藥性監(jiān)測和隨機對照臨床試驗結果等針對性有具體條款、細則，可操作性及時更新根據(jù)耐藥性變化、藥物供貨和最新證據(jù)等,2024/3/14,Dr.HU Bijie,27,外科抗生素預防性應用,全國臨床應用指南,2024/3/14,Dr.HU Bijie,28,外科圍術期抗生素使用問題,圍術期抗生素應用究竟有無作用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用

23、怎樣的給藥途徑？,2024/3/14,Dr.HU Bijie,29,臨床常見手術圍術期抗生素預防性應用的建議(1),2024/3/14,Dr.HU Bijie,30,抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時,The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC, et a

24、l. NEJM 1992;326(5):281~286 2847例選擇性清潔或清潔污染切口,2024/3/14,Dr.HU Bijie,31,證據(jù)級別,Ⅰa 證據(jù)來源于隨機對照試驗進行的Meta分析Ⅰb 證據(jù)來源于至少一個隨機對照試驗Ⅱa 證據(jù)來源于至少一個設計良好但非隨機的試驗Ⅱb 證據(jù)來源于至少一個設計良好的準實驗研究Ⅲ 證據(jù)來源于來設計良好、非實驗的描述性研究如比較研究、相關性研究或病例研究Ⅳ 證據(jù)來源

25、于專家委員會報告或觀點，和/或權威人士臨床經(jīng)驗,2024/3/14,Dr.HU Bijie,32,臨床常見手術圍術期抗生素預防性應用的建議(2),2024/3/14,Dr.HU Bijie,33,抗生素單次與多次給藥預防大手術SSI效果比較的系統(tǒng)綜述,干預措施定義，入選與剔除論文標準最后入選：28篇9478例病人總計： 單次比多次的OR為1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33) Beta-lactam (21)：O

26、R = 1.10 (0.90,1.33)非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13婦產(chǎn)科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09)其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75盲法評價(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63)非盲評價(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17).

27、 P = 0.10多劑>24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36)多劑<24 h(12)：OR = 1.03 (0.76, 1.40). P = 0.95,2024/3/14,Dr.HU Bijie,34,,2024/3/14,Dr.HU Bijie,35,Prevention of endocarditis: Cardiac conditions and antimicrobial prophyl

28、axis,2024/3/14,Dr.HU Bijie,36,Dental procedures and antibiotic prophylaxis,2024/3/14,Dr.HU Bijie,37,Other procedures and antibiotic prophylaxis,2024/3/14,Dr.HU Bijie,38,Standard treatment guidelines 標準治療方案(STG),? &

29、#160;     Step 1- Identify working group?       Step 2- Develop an overall plan for developing and implementing STG?       Step 3- Identif

30、y the diseases for which STGs are needed?       Step 4- Determine the appropriate treatment?       Step 5 – Determine what information should be included in t

31、he STGs?       Step 6- Draft the STGs for comments and pilot test?       Step 7- Implement: publish, launch, disseminate, train and superviseStep 8- Update,

32、2024/3/14,Dr.HU Bijie,39,急性支氣管炎的抗生素治療,背景：對初級保健機構最常見的急性支氣管炎的抗生素治療尚有爭議。大多數(shù)臨床醫(yī)生不顧專家的勸告仍然使用抗生素處方。目的：急性支氣管炎患者可能很少顯示細菌感染證據(jù)。如果抗生素有效可縮短病程；如果無效,則抗生素耐藥危險性可能增加。本評價的目的在于評估臨床診斷急性支氣管炎患者應用抗生素的效果。檢索策略：我們檢索了Medline，Embase，文章所列的參考文獻和作者收

33、集至1996年止的文獻，1989年至1996年的科技情報檢索數(shù)據(jù)庫。納入標準：比較任何抗生素與安慰劑治療急性支氣管炎的隨機對照試驗。資料收集和分析：至少兩名評價員提取資料并評估試驗的質(zhì)量。,2024/3/14,Dr.HU Bijie,40,主要結果：8項研究共包括750名患者，年齡8-65歲以上，包括吸煙和非吸煙者。試驗質(zhì)量不一。對結果測量變異進行了評估。在許多情況下,只報道了兩組間有統(tǒng)計學顯著性差異的結果?？傊?，抗生素使用組效果略

34、勝于安慰劑組,隨訪中少有報道感覺不適（OR：0.42；95%CI:0.22至0.82），內(nèi)科醫(yī)生評估無明顯改善（OR:0.43；95%CI:0.23至0.79），或有異常的肺部結果（OR:0.33，95%CI: 0.13至0.86），較快重返工作或恢復日?；顒樱訖嗑鶖?shù)差：早0.7天，95%CI: 0.2至1.3）?？股刂委煹幕颊邎蟾娓嗟母弊饔茫∣R：1.64：95%CI:1.05至2.57）如:惡心，嘔吐，頭痛，皮疹或陰道炎。評

35、價者結論：抗生素治療急性支氣管炎有少許治療效果，副作用危險相對小。由于發(fā)表的研究傾向于報道那些僅僅是有統(tǒng)計學意義的結果數(shù)據(jù),所以本分析對抗生素的效果可能估計過高。,2024/3/14,Dr.HU Bijie,41,新加坡成人抗生素使用指南（2000.1）新加坡衛(wèi)生署 新加坡醫(yī)學研究學會 新加坡醫(yī)學會內(nèi)科分會,證據(jù)等級Ⅰa 證據(jù)來自隨機對照試驗（randomised controlled trial, RCT）的薈萃分析Ⅰb

36、 證據(jù)至少來自1份RCTⅡa 證據(jù)至少來自1份對照非隨機研究文獻Ⅱb 證據(jù)至少來自1份設計周密設計的卡方檢驗論文Ⅲ 證據(jù)來自周密設計的非卡方檢驗論文，如比較研究、相關研究及病例研究。Ⅳ 證據(jù)來自專家委員會報告或意見和/或有關專家的臨床經(jīng)驗推薦意見A （證據(jù)等級Ⅰa、Ⅰb） 在大量高質(zhì)量論文基礎上，至少有1篇RCT論文。B （證據(jù)等級Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ） 需要有實用的嚴格的臨床研究，但不是隨機臨床研究。C

37、（證據(jù)等級Ⅳ）證據(jù)來自專家委員會報告或意見和/或有關專家的臨床經(jīng)驗；未直接用于臨床研究,2024/3/14,Dr.HU Bijie,42,無癥狀的細菌尿A 無癥狀的細菌尿病人不推薦使用抗生素，但孕婦需要使用。（A， Ⅰb）UTI婦女A 女性膀胱炎可選用第一、二代頭孢霉素呋喃妥因。長效磺胺、氟喹諾酮及甲氧氨芐嘧啶（A,Ⅰb）B 女性膀胱炎使用頭孢霉素、呋喃妥因、長效磺胺，療程7天；或用萘啶酸治療，療程7天。A 女性膀胱

38、炎治療，用長效磺胺或氟喹諾酮治療，推薦療程為3天。（A，Ⅰb）A 單次劑量比多日療法效果差，不推薦為女性膀胱炎常規(guī)治療。（A，Ⅰa）B 女性反復發(fā)作UTI的治療方法是，用小劑量持續(xù)預防或性交后預防，為期3～6個月。有效藥物是長效磺胺、呋喃妥因、頭孢霉素或甲氧氨芐嘧啶(B,Ⅱa)男性UTIB 急性前列腺炎推薦治療藥物有長效磺胺、氟喹諾酮，療程4周。（B，Ⅲ）B 慢性前列腺炎推薦治療藥物有長效磺胺、氟喹諾酮，療程12周。（

39、B，Ⅲ）C 慢性無菌性前列腺炎的治療選擇是土霉素或紅霉素。（C，Ⅳ）,2024/3/14,Dr.HU Bijie,43,女性腎盂腎炎B 女性急性腎盂腎炎的初始治療是用靜脈第1、2代頭孢霉素加氨基糖甙類住院治療；或用β—內(nèi)酰胺酶抑制劑或氟喹諾酮類藥物亦有效；輕癥病人可選用口服第1、2代頭孢霉素、β—內(nèi)酰胺酶抑制劑。如有尿細菌培養(yǎng)結果，可依次調(diào)整抗生素，療程為14天。（B，Ⅲ）孕婦UTIA 孕婦無癥狀細菌尿應用根據(jù)培養(yǎng)與敏測結果

40、選用抗生素，以減少腎盂腎炎及其他合并征。（A，Ⅰa）B 孕婦急性膀胱炎推薦的經(jīng)驗治療是第1、2代頭孢霉素、呋喃妥因、長效磺胺（后3個月妊娠慎用）?？筛鶕?jù)細菌培養(yǎng)及敏感試驗調(diào)整抗生素，療程為7天。(B,Ⅲ)B 孕婦腎盂腎炎的推薦經(jīng)驗治療是第3代頭孢霉素。根據(jù)細菌培養(yǎng)及敏感試驗調(diào)整抗生素，療程為14天。(B, Ⅲ)有合并癥UTIC 有合并征的UTI應根據(jù)細菌培養(yǎng)及敏感試驗選用抗生素，出現(xiàn)癥狀后可用經(jīng)驗治療，但用抗生素前應先取標本

41、，作細菌培養(yǎng)，根據(jù)結果調(diào)整藥物。(C,Ⅳ)A 輕、中度有合并征的UTI 病人，推薦用口服氟喹諾酮、長效磺胺。(A, Ⅰb)C 輕、中度有合并征的UTI 病人，另一種治療方案是用第1、2代頭孢霉素或β—內(nèi)酰胺酶抑制劑。(C, Ⅳ)C 有基礎病或住院病人罹患有合并癥的UTI,推薦使用靜脈第3代頭孢霉素、氟喹諾酮或β—內(nèi)酰胺酶抑制劑；另一種治療方案是用靜脈氨芐青霉素加氨基糖甙類亦有效。(C，Ⅳ),2024/3/14,Dr.HU Bi

42、jie,44,社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見病原體,肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌軍團菌肺炎衣原體肺炎支原體病毒金葡菌革蘭陰性桿菌,2024/3/14,Dr.HU Bijie,45,University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use PULMONARY INFECTIONS,2024/3/14,Dr.HU Bijie,46,202

43、4/3/14,Dr.HU Bijie,47,Community-Acquired Pneumonia（CAP）的有關診治指南,加拿大感染性疾病學會和胸科學會CIDS和CTS1993, 2000Candian Guidelines for the Initial Management of CAP美國胸科學會ATS 1993, 2001Guidelines for management of Adults with CAP美國感

44、染性疾病學會IDSA 1998, 2000, 2003Practice Guidelines for the Management of CAP in Adults美國American Health Consultants: ASCAP Panel 2002CAP Year 2002 Antibiotic Selection and Management update英國胸科學會BTS 1993, 2001（A）, 2002（C

45、）Guidelines for Management of CAP in AdultsGuidelines for Management of CAP in Childhood,2024/3/14,Dr.HU Bijie,48,美國醫(yī)院感染控制發(fā)展歷史,1. Beginning Explorations （1960s）2. Era of Expansion （1970s）3. Reaction and Response （198

46、0s）4. Regulations and Guidelines （1990s）5. Interventional Epidemiology （2000 and beyond）,2024/3/14,Dr.HU Bijie,49,2001年成人CAP 診治指南美國胸科協(xié)會,I組： 無耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）、革蘭陰性腸道細菌和銅綠假單胞菌感染危險因素，無心肺疾病的門診病人II組：有心肺疾病和/或上述三類細菌感染危險因素的門診病人

47、IIIA組：輕中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三類細菌感染的危險因素IIIB組：輕中度住院病人，無心肺疾病，無上述三類細菌感染的危險因素ⅣA組：重度住院病人，無銅綠假單胞菌感染危險因素ⅣB組：重度住院病人，有銅綠假單胞菌感染危險因素,2024/3/14,Dr.HU Bijie,50,I組：門診病人，無心肺疾病史，無修正因子,常見病原治療肺炎鏈球菌新一代大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體 阿奇霉素或克拉霉素肺炎

48、衣原體（單獨或混合）或流感嗜血桿菌多西環(huán)素呼吸道病毒其他病原體軍團菌結核桿菌地方性真菌,備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原體不能檢出；(3)紅霉素對流感嗜血桿菌作用差，而新一代大環(huán)內(nèi)酯類的耐受性好；(4)許多肺炎鏈球菌對四環(huán)素類耐藥；(*)病死率<1～5％,2024/3/14,Dr.HU Bijie,51,II組：門診病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或其他修正因子（

49、DRSP或GNB的危險因素）,常見病原治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(細菌+不典型病原,V)流感嗜血桿菌腸道革蘭陰性桿菌呼吸道病毒其他病原體卡他莫拉菌、軍團菌吸入（厭氧菌）、結核桿菌、地方性真菌,備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4)阿莫西林1g q8h；同時加多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類以覆

50、蓋流感桿菌；(*)病死率<5%。應該住院而在門診治療病死率可達20%,B-內(nèi)酰胺類（口服頭孢泊肟、頭孢呋辛、大劑量阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸；或先頭孢曲松然后轉(zhuǎn)口服頭孢泊肟）加大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或（單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類,2024/3/14,Dr.HU Bijie,52,IIIa組：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住護理院）,常見病原治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）流感

51、嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(細菌+不典型病原)腸道革蘭陰性桿菌吸入（厭氧菌）病毒軍團菌其他：結核桿菌、地方性真菌、卡氏肺孢子蟲,備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4) 使用多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類可提供合適的覆蓋面如果B-內(nèi)酰胺類對酶敏感；(5)抗假單胞菌的藥物不作常規(guī)使用（如果無此項危險因素）；(*)病死率5～25％，常發(fā)生于頭

52、7天內(nèi),靜脈用B-內(nèi)酰胺類（頭孢呋肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、大劑量阿莫西林）加（靜脈或口服）大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或（靜脈單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類,2024/3/14,Dr.HU Bijie,53,IIIb組：住院病人，未入ICU，無心肺疾病和其他修正因子,常見病原治療肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(細菌+不典型)病毒軍團菌其他結核桿菌、地方性真菌、卡氏肺孢子

53、蟲,備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4) 使用多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類可提供合適的覆蓋面如果B-內(nèi)酰胺類對酶敏感,靜脈單用阿奇霉素或多西環(huán)素＋B-內(nèi)酰胺類（大環(huán)內(nèi)酯類過敏或不能耐受）或（單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類,2024/3/14,Dr.HU Bijie,54,IVa組：ICU病人，無綠膿桿菌危險因素,常見病原治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）

54、軍團菌腸道革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體呼吸道病毒其他：肺炎衣原體、結核桿菌、地方性真菌,備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4)抗假單胞菌的藥物不作常規(guī)使用（如果無此項危險因素）；(*)病死率可達50%,靜脈用B-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）加（靜脈用）大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或加（靜脈用）氟喹諾酮類,2024/3

55、/14,Dr.HU Bijie,55,IVb組：ICU病人，有綠膿桿菌危險因素,常見病原 治療綠膿桿菌肺炎鏈球菌(包括DRSP)軍團菌腸道革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體呼吸道病毒其他肺炎衣原體、結核桿菌、地方性真菌,備注：(1)需要聯(lián)合用藥；(2)如果B-內(nèi)酰胺類過敏，用氨曲南＋氨基糖苷類＋抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類替代,靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟，亞胺培南，美羅

56、培南，哌拉西林/三唑巴坦）＋靜脈用抗假單胞菌的氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）或靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類＋靜脈用氨基糖苷類＋靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）（或靜脈用不抗假單胞菌的氟喹諾酮類）,2024/3/14,Dr.HU Bijie,56,,The epidemiology of CAP among hospitalized adultsPorath A, Schlaeffer F, Lieberman D. J Infect 199

57、7 Jan;34(1):41-8 ；Thorax 1996 Feb;51(2):179-84,%,病例：346。男占53% ，平均年齡 49.3 +/- 19.5（17-94）；方法： 1年。血和胸水pleural fluid培養(yǎng)，特異血清試驗確定病原結果：80.6%找到病原，133（38.4％）為超過1種的病原體,62,148,35,101,56,20,19,21,2024/3/14,Dr.HU Bijie,57,美國近十年軍團菌

58、病死率大幅度下降,1980～1998年CDC監(jiān)測6757例軍團菌病總體病死率為20%，1980年為34%，而1998年僅為11.5%（P<0.001）院內(nèi)感染病死率平均28%，由早期的46%降至目前的14%（P<0.0001）；社區(qū)感染病死率平均14%，由26%降至10%（P=0.05）。,2024/3/14,Dr.HU Bijie,58,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)    &#

59、160;   (中華醫(yī)學會呼吸病學分會，1998),1、CAP的臨床診斷依據(jù)2、CAP的病原學診斷3、CAP病情嚴重程度的評價4 CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議：我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料，下述治療建議僅是原則性的，須結合具體情況進行選擇?！　?.1 青壯年、無基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、

60、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?！　】咕幬镞x擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)?！　?.2 老年人或有基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?！　】咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。。。。。。5、CAP初始治療后評價和處理,

61、2024/3/14,Dr.HU Bijie,59,Community-Acquired Pneumonia（CAP）的有關診治指南,加拿大感染性疾病學會和胸科學會CIDS和CTS1993, 2000Candian Guidelines for the Initial Management of CAP美國胸科學會ATS 1993, 2001Guidelines for management of Adults with CAP

62、美國感染性疾病學會IDSA 1998, 2000Practice Guidelines for the Management of CAP in Adults美國American Health Consultants: ASCAP Panel 2002CAP Year 2002 Antibiotic Selection and Management update英國胸科學會BTS 1993, 2001（A）, 2002（C）G

63、uidelines for Management of CAP in AdultsGuidelines for Management of CAP in Childhood,2024/3/14,Dr.HU Bijie,60,血流感染,2024/3/14,Dr.HU Bijie,61,,,醫(yī)院內(nèi)肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 1

64、5 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),2024/3/14,Dr.HU Bijie,62,國外“指南”制定和實施步驟,編寫發(fā)布實施評估,2024/3/14,Dr.HU Bijie,63,如何讓臨床醫(yī)生接受抗菌藥物應用指南？,2024/3/14,Dr.HU Bijie,64,Antibiotic guidelines and

65、antibiotic use in adult bacterial meningitis in The Netherlands,The consensus-based guidelines were developed by a multidisciplinary group of experts in bacterial meningitis. Patients were assigned to one of four catego

66、ries: age 16–60 years, no risk factors; age >60 years, no risk factors; age >16 years with risk factors; age >16 years, recent neurosurgery. An antibiotic regimen was recommended for patients in each of the cat

67、egories. The guidelines were disseminated in booklet form and the audit was begun 1 year after they were issued. Overall, only 87 patients (33%) received treatment that was in accordance with the guidelines; the rates o

68、f compliance for patients in the four groups ranged from 16% to 49%. Reassuringly, although adoption of the guidelines was poor, 95% of patients were treated with antibiotics to which their pathogens were susceptible. I

69、n the case of the 87 patients whose treatment was in accordance with the guidelines, 98% of pathogens were susceptible.,van de Beek, D. et al. (2002) Journal of Antimicrobial Chemotherapy 49, 661–6,2024/3/14,Dr.HU Bijie,