植入性心臟起搏器目前認識和建議

1、植入性心臟起搏器治療目前認識和建議,1958～2008,人類第一例起搏器植入50年 醫(yī)學與生物工程學完美結合的典范,歷史,1819年,A1dini應用直流電刺激斷頭尸體停跳的心臟，結果出現(xiàn)跳動,1929年,澳大利亞醫(yī)生Lidwell和物理學家Booth合作設計出一種起搏裝置，當電流通過針刺心室電極時將一死嬰救活，這是人工心臟起搏史上臨床應用的首次成功。,美國胸外科醫(yī)生Hyman研制成一種重達7.2公斤的心臟起搏裝置，能

2、使停跳的心臟復跳，并把這種裝置稱之謂人工心臟起搏器。,1932年,歷史,1952年,美國哈佛大學醫(yī)學院醫(yī)生Zoll首先采用體外經皮式起搏器成功地搶救了2例完全性房室傳導阻滯并阿—斯綜合征的瀕死患者，從而引起了醫(yī)學界與工程技術界的重視。,l958年10月l5日,在瑞典斯德哥爾摩，由Senning安裝了世界上第一只埋藏式心臟起搏器，設計者是Elmgvist，它僅是由2只晶體管構成的固定頻率刺激器。,1959年,Greatbatch和Cha

3、rdack也相繼將起搏器系統(tǒng)(VOO)全部埋入人體內并取得成功，此系統(tǒng)致力于恢復心室節(jié)律，以治療病理及手術所致三度房室傳導阻滯。,歷史,1962年Nathan和Centher報道埋藏式VAT起搏器應用于臨床，這是最初型的生理起搏器。1965年，Lemberg、Castellanos和Berkovit5將VAT的感知功能應用于心室起搏，為心室抑制型按需起搏器(VVI)的開始。70年代程序控制器問世。1972年11月世界上第一個用鋰碘電

4、池的起搏器植入人體獲得成功。l979年Sutton和Citron報道了VDD起搏器(心房同步心室按需起搏器)的埋藏起搏療法。80年代雙腔起搏器及抗心動過速起搏器研制成功，這種房室順序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器(DDD)是當代最先進的起搏器，它不僅能無創(chuàng)性程控調節(jié)，而且實現(xiàn)了房室均可被感知和雙腔起搏。90年代以后，性能更高的頻率自適應起搏器、雙心室/雙心房同步三腔起搏器，以及具有除顫功能的起搏器。,我國起搏器使用的歷史,1961年

5、 上海第一人民醫(yī)院1964年 霍鑾鏘發(fā)表文章1973年 第一臺經靜脈起搏器我院1975年6月10日首例右室起搏運用 1980年報道9例經心內膜起搏病例,起搏器的國內外使用情況,美國 571人 /百萬法國 551人德國 440人加拿大

6、 368人香港 100人中國大陸 8 ~15 人 /百萬,? 安裝技術簡單（心房電極盡可能靠在心房中外側壁上，保證其能感知到足夠大的心房電活動） ? 保持正常房室激動順序和頻率適應功能,單電極VDD起搏系統(tǒng),,起搏器治療的適應癥,癥狀性心動過緩重要臟器及組織供血不足頭暈，黑朦，暈厥 疲乏無力，運動耐量下降充血

7、性心力衰竭,,,,,起搏器適應癥分類,第 I 類 -- 有證據(jù)和/或一致認為需要植入永久性起搏器 有用，有效，有益第 II 類 -- 經常使用永久性起搏器但對是否有必要植入尚 有意見分歧第 II a 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效第 II b 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 第 III 類 -- 一致認為不需要起搏器,JACC Vol. 31, no. 5

8、April 1998, 1175-1209,,,,,起搏器適應癥分類,支持當前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級：級別 A: 從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床試驗得出的數(shù)據(jù)級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗得出的數(shù)據(jù)或從設計較好的非隨機的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級別 C: 專家的意見一致是建議的主要來源,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,,,,,,,竇房結功

9、能障礙 -- 起搏器植入適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,,,第 I 類適應癥竇房結功能障礙，具有有癥狀竇性心動過緩的證據(jù)必須使用某些藥物，藥物產生或加重心動過緩有癥狀變時性功能不全,,第 II 類適應癥第 II a 類：有癥狀，自發(fā)或藥物誘發(fā)竇房結功能不良，癥狀和心動過緩之間的關聯(lián)不明顯不明原因暈厥，合并病竇或電生理檢查發(fā)現(xiàn)竇房結功能不良第 II b 類：心率

10、經常 <40 bpm，病人于清醒時有輕微癥狀第 III 類適應癥無癥狀的竇房結功能障礙,,,,第 I 類適應癥IIIº 房室傳導阻滯，并伴有：有癥狀的心動過緩（包括那些由心律不齊和其他臨床情況引起的）有證明的心搏停止 > 3 秒清醒時逸搏頻率 < 40 bpm ，無癥狀的病人房室交界處射頻消融阻斷后手術后房室傳導阻滯不能恢復IIº 房室傳導阻滯，不論阻滯的類型和位置，伴有癥狀性心動

11、過緩,,,房室傳導阻滯 -- 適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,,,,,,,房室傳導阻滯 -- 適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II 類適應癥第 II a 類：無癥狀的完全性房室傳導阻滯，心室頻率> 40 bpm無癥狀的 IIº II 型房室傳導阻滯無癥狀的 IIº I 型房室傳導阻

12、滯，電生理研究時發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng) Iº 房室傳導阻滯，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時的房室起搏時癥狀減輕第 II b 類： Iº 房室傳導阻滯 PR > 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學改善,,,,,,房室傳導阻滯 -- 適應癥,第 III 類適應癥無癥狀的 Iº 房室傳導阻滯 在希氏束以上的無癥狀的 IIº I 型房室傳導阻滯房

13、室傳導阻滯有望消退并不太可能復發(fā)（例如藥物中毒，雷姆氏?。?JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,,,,,,,,雙束支和三束支阻滯（慢性）-- 適應癥,,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 類適應癥間歇 IIIº 房室傳導阻滯IIº II 型房室傳導阻滯交替性雙束支阻滯第 II 類適應癥第 II a 類：

14、不能證明是房室傳導阻滯引起的昏厥，而其他原因已被排除，特別是室速HV 間期延長 ( >100 毫秒) 電生理檢查--心房起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯，,,,,,,,雙束支和三束支阻滯（慢性）-- 適應癥,,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II b 類：無第 III 類適應癥無癥狀的分支阻滯，但沒有房室傳導阻滯無癥狀的分支阻滯，伴有 Iº 房室傳導阻滯

15、,AMI有關的房室阻滯,很大程度上取決于是否存在室內阻滯，不以有無臨床癥狀作為主要條件AMI伴發(fā)室內阻滯（除左前分支阻滯）近期和遠期預后不佳，猝死發(fā)生率較高LBBB+二度或三度AVBRBBB+左前 or 左后分支阻滯,I類適應癥,AMI后持續(xù)存在的HIS束以下的二度或三度AVBAVN以下的短暫性二度或三度AVB，伴束支阻滯者，阻滯部位不清，做EPS持續(xù)和有癥狀二度或三度AVB，,過敏性頸動脈竇綜合征 (CSS)血管迷走

16、神經性昏厥 (VVS),頸動脈受刺激引起的心臟，血管反應導致暈厥或先兆暈厥心臟抑制反射－－迷走張力高－－緩律血管抑制反射－－交感張力低－血壓降低混合型,,,,,,,過敏性頸動脈竇綜合征 (CSS)血管迷走神經性昏厥 (VVS)-- 適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 類適應癥 由頸動脈竇刺激引起的反復發(fā)作性昏厥；輕度的頸動脈竇壓迫引起心搏停止持續(xù) > 3

17、 秒 (CSS),,,,,,,CSS 和 VVS -- 適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II 類適應癥第 II a 類： 反復發(fā)作性昏厥，沒有明確的、刺激的事件而有過敏性心動抑制反應原因不明的昏厥，在電生理檢查時發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)竇房結功能或房室傳導嚴重異常第 II b 類：神經因素引起的昏厥，由直立傾斜試驗 (VVS）引

18、起顯著的心動過緩,,,,,,,CSS 和 VVS -- 適應癥,第 III 類適應癥無癥狀，對頸動脈竇按摩有陽性反應 (CSS)反復發(fā)作性昏厥、頭重腳輕或頭暈，但沒有心臟抑制反應 (CSS/VVS)場景性血管迷走性昏厥，避免場景的措施十分有效一些不明確的癥狀，如頭暈、頭重腳輕或兩者都有，對 CS 刺激有心臟抑制反應,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,新的適應癥,陣發(fā)性房顫 房內

19、電不穩(wěn)定擴張性心肌病充血性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病,新的適應癥,陣發(fā)性房顫 房內電不穩(wěn)定擴張性心肌病肥厚型梗阻性心肌病充血性心力衰竭,,,心臟移植后的起搏,有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全估計不會消退并符合永久起搏第 I 類適應癥第 II a 類：無第 II b 類：有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全，雖然是暫時的，可能持續(xù)好幾個月并需要治療干預 無癥狀的緩慢性心律失常,JACC Vol. 31, n

20、o. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 類適應癥,第 II 類適應癥,第 III 類適應癥,,,,,與心肌梗塞相關的房室傳導阻滯 -- 適應癥,,第 I 類適應癥,第 II 類適應癥,第 III 類適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,持久的和有癥狀的 IIº 或 IIIº 房室傳導阻滯在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)中持久的 IIº 房室

21、傳導阻滯，并伴有雙側束支或在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)之內或以下的 IIIº 房室傳導阻滯短暫的高 IIº 或 IIIº 希氏束以下房室傳導阻滯伴束支阻滯第 II a 類：無第 II b 類：房室結水平，持續(xù)的 IIº 或 IIIº 房室傳導阻滯短暫的房室傳導阻滯，無室內傳導缺陷 心肌梗塞前就已存在 Iº 房室傳導阻滯，伴束支阻滯，,,,高 IIº 和 I

22、IIº 房室傳導阻滯，伴有癥狀性心動過緩、充血性心力衰竭或低心臟輸出量竇房結功能障礙，伴有與年齡不相當?shù)男膭舆^緩癥，心動過緩的定義隨病人的年齡及預期的心率而不同 手術后高 IIº 或 IIIº 房室傳導阻滯，沒有希望消退或在心臟手術后至少持續(xù) 7 天,,,,第 I 類適應癥,兒童與青春期--適應癥,繼續(xù),,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,先天性 III

23、º 房室傳導阻滯，逸搏節(jié)律的 QRS 寬或心室功能障礙先天性 IIIº 房室傳導阻滯，嬰兒心室頻率 < 50 至 55 bpm 或伴有先天性心臟病，心室頻率 < 70 bpm長間歇依賴性持續(xù)的室速，伴或不伴 QT 延長，其起搏的有效性已被充分證明,,,,,,第 I 類適應癥,兒童與青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,,,,,第 II 類適應癥,兒

24、童與青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II a 類：慢快綜合征，需要長期采用洋地黃以外的抗心律失常藥物治療先天性 IIIº 房室傳導阻滯年齡 > 1 歲平均心率 3 秒,,,,,,第 II 類適應癥,兒童與青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II b 類：短暫的手術后 IIIº 房室

25、傳導阻滯，恢復至竇性節(jié)律時伴雙束支阻滯無癥狀嬰兒、兒童或青年人先天性 IIIº 房室傳導阻滯，頻率可接受，窄 QRS 復合波和正常心室功能青年人無癥狀的竇性心動過緩，患先天性心臟病，靜止時的心率 3 秒,短暫的手術后房室傳導阻滯，7 天內恢復正常的房室傳導無癥狀的手術后雙分支阻滯，伴或不伴 Iº 房室傳導阻滯無癥狀的 IIº I 型房室傳導阻滯青年人無癥狀的竇性心動過緩，最長的 RR 間期 4

26、0 bpm,,,第 III 類適應癥,兒童與青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,,,,,,總結,房室傳導阻滯雙束支和三分支阻滯過敏性頸動脈竇綜合征 (CSS)血管迷走神經性昏厥 (VVS)心臟移植后的起搏與心肌梗塞相關的房室傳導阻滯兒童與青春期,人工心臟起搏基本適應癥,竇房結功能障礙 完全和高度房室傳導阻滯 頸動脈竇暈厥 腦供血不足: 頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、

27、暈厥周身供血不足: 疲乏、體力活動耐量降低、心衰,起搏模式選擇流程圖,三個問題:1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有無房室結功能障礙?3.有無竇房結功能障礙?,起搏模式選擇流程圖,,,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,,,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心

28、律失常,房室傳導功能不良,竇房結功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,竇房結功能正常,竇房結功能異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定： 病例1,病人資料：有證明的有癥狀竇性心動過緩 活動后測試，心率不隨工作負荷增加適當增加當前，房室傳導功能正常,,,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,D

29、DDR,急性陣發(fā)性,,,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,竇房結功能正常,竇房結功能異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起搏模式選擇流程圖,起搏模式選擇流

30、程圖,最佳起搏模式判定 病例2,病人資料：患完全阻滯和間歇心房撲動心率在運動試驗后不能達到 100 bpm,,,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,,,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不

31、良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,竇房結功能正常,竇房結功能異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起搏模式選擇流程圖,病人資料：快慢綜合癥，房室傳導完好心率在運動試驗后不能達到 100 bpm,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定 病例3,,,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,,,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIRDDDR

32、,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,竇房結功能正常,竇房結功能異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起搏模式選擇流程圖,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定 病例4,病人資料：III度房室傳導阻滯伴癥狀竇房結功能正常,心率

33、運動后能達到 100 bpm,,,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,,,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,竇房結功能正常,

34、竇房結功能異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起搏模式選擇流程圖,病人資料：癥狀性緩律患有慢性心房顫動，心室率慢而不規(guī)則心率在運動試驗后不能達到 100 bpm,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定 病例5,,,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,,,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VV

35、S),不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,竇房結功能正常,竇房結功能異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起搏模式選擇流程圖,謝謝!!,其他起搏器適應癥,少見　年齡偏大　有　無　頸動脈竇按摩　心臟抑制常見　反復發(fā)作　起搏治療,常見　年輕　無　有　傾斜試驗　血管抑制常見　自然緩

36、解　觀察、藥物,發(fā)病率發(fā)病年齡器質心臟病先兆診斷方法血流動力學轉歸治療,,,,特征　 　血管神經性暈厥　頸動脈竇暈厥,頸動脈竇暈厥和血管神經性暈厥,其他起搏器適應癥及起搏類型,對于反復發(fā)作、癥狀嚴重的心臟抑制型頸動脈 竇暈厥應行起搏治療。因其常伴有AVB，不適 于AA I起搏，最佳起搏方式是 DDD或DDDR。,頸動脈竇暈厥和血管神經性暈厥,大多數(shù)血管神經性暈厥不需要治療，癥狀嚴重 者可應用?受體阻滯劑，對

37、于難治性、有心臟 抑制而且臨時起搏治療有效者，可考慮行起搏 治療。DDI起搏方式最佳。,不明原因暈厥的診斷-- 植入式心臟事件記錄器,體積小,可植入體內,體外信號接收和回顧可連續(xù)監(jiān)測14個月可儲存42分鐘心電圖,其他起搏器適應癥及起搏類型,,頸動脈竇暈厥和血管神經性暈厥,其他起搏器適應癥及起搏類型,病態(tài)竇房結綜合征,SSS患者安裝永久性起搏器的適應癥 SSS （具體指標？）+癥狀起搏方式的選擇生理性起搏

38、還是非生理性起搏（VVI）？心房起搏還是雙腔起搏？是否選用頻率適應型起搏？,SSS患者單腔心室起搏的不利影響,室房逆?zhèn)鞣啃孕穆墒С?-房反復，房顫心房張力??反射性血管擴張，心房 肽釋放?右房壓力、肺毛壓（PWP）升高心排血量下降負性肌力效應,病態(tài)竇房結綜合征,,VVI起搏對血液動力學的影響,mmHg,病態(tài)竇房結綜合征,起博器綜合征,癥狀：頸靜脈怒張、搏動增強、疲乏、頭暈、眩暈

39、、近似暈厥、低血壓、胸悶機制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、周圍血管阻力周期性變化病因：喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)?病態(tài)竇房結綜合征,活動時每搏輸出量(SV)、心率(HR)和心排血量(CO)的關系,HR ? SV=CO?HR ? ?SV=?COHR fixed ? ?SV= ? COHR fixed ? SV fixed or ?=?CO or ?CO? HR ? SV ? or ? = ?CO,正常

40、固定心室起搏、心室功能正常固定心室起搏、心室功能異常頻率適應性起搏,病態(tài)竇房結綜合征,生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)--血液動力學,維持最佳心臟前負荷，射血分數(shù)增加10%，心排血量增加10~30%，平均動脈壓上升15~20%防止靜脈壓升高（心房收縮時房室環(huán)關閉，心室收縮時房室環(huán)開放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收縮時房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降,病態(tài)竇房結綜合征,,房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應對心臟排血量的影響

41、,心排血量隨運動的增加（%）,病態(tài)竇房結綜合征,起搏方式的選擇,起搏方式 ?首選: AAIR ?次選: AAI依據(jù)?心房刺激能降低房顫、栓塞、 心力衰竭和死亡的發(fā)生率。?竇房結功能障礙常伴有變頻功能不全,竇房結功能障礙+房室傳導正常,起搏方式的選擇,起搏方式 ?首選：DDIR ?次選：DDI依據(jù)?心房起搏可穩(wěn)定心房電活動，心房感知可避免 心房競爭，兩者都減少室上性心動過速的發(fā)生。?如需用藥物控

42、制室上性心動過速，心室起搏可 保護病人不受房室阻滯的影響。?避免跟蹤病理性室上性心動過速。,心動過緩-過速綜合征,房室傳導阻滯,永久性或間歇性III度AVB有相關臨床癥狀無癥狀但室性逸搏心率<40次/分或室性停搏＞３秒的III度AVB有暈厥或暈厥前癥狀的II度AVB（ II度I型或II度II型）房顫、房撲或房性心動過速時出現(xiàn)有癥狀的高度AVBI度AVB有起搏器綜合征癥狀者,起搏器適應癥,起搏器適應癥--束

43、支和室內傳導阻滯,束支或雙束支傳導阻滯有間歇性III度AVB， 伴有相關的臨床癥狀束支或雙束支傳導阻滯有間歇性II度II型AVB， 不伴有相關的臨床癥狀? 其它應考慮的因素：阻滯部位、逸搏心律形態(tài)、ＨＶ間期、AVN文氏點、基礎心臟病及全身情況等,房室傳導阻滯,起搏方式的選擇--單純房室傳導阻滯,起搏方式 ?首選：VDD/DDD依據(jù)?保持房室順序收縮，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。?對于有發(fā)作性竇性心動過

44、緩、陣發(fā)性室上速及 心房過大者不適于應用單極VDD起搏,房室傳導阻滯,起搏方式的選擇--房室傳導阻滯+慢性房顫,起搏方式 ?首選: VVIR ?次選: VVI依據(jù)?缺乏有規(guī)則的心房活動, 就不能使心房刺激和感知。?頻率是參與維持心輸出量的唯一要素,房室傳導阻滯,起搏方式的選擇--房室傳導阻滯+竇房結功能障礙,起搏方式 ?首選：DDDR ?次選：DDIR依據(jù)?雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房