止血帶反應詳談

1、止血帶反應 李季,止血帶急救中常用于肢體大出血止血。 對病人實行肢體手術時使用止血帶，可暫時阻斷該肢體的血供，有助于在肢體手術操作中提供一個無血的手術視野，同時減少手術出血量。止血帶使用不當，很容易造成對身體的傷殘。,止血帶的種類,布條止血帶,橡皮管（帶）,氣壓止血帶,氣壓止血帶,卡式止血帶,氣壓止血帶,止血帶功能,目前臨床上使

2、用的止血帶是帶有電子調(diào)控的氣壓止血帶。根據(jù)需要設定壓力、時間。開始使用時，氣壓泵快速泵氣，當壓力到達設定值時，自動停止泵氣，當系統(tǒng)中有微小的漏氣時，氣泵及時補氣；當肢體位置改變引起袖帶壓力變化時，隨時放氣或補氣，提供止血帶均衡的壓力；時間設置好后，自動計時，剩余10分鐘、5分鐘、1分鐘時自動提示,主要是四肢的手術，包括骨折復位、肢體腫塊或囊腫切除、神經(jīng)探查、肌腱修復、骨移植、關節(jié)鏡手術、指關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)手術、截

3、肢術、肢體再植術等等,使用范圍,止血帶構造,主機,氣囊止血帶,開關及電源線（背面）,,,壓力顯示屏,時間顯示屏,充氣按鍵,放氣按鍵,壓力調(diào)節(jié)按鍵,時間調(diào)節(jié)按鍵,,,,,,,主機內(nèi)主要由壓力監(jiān)測器、壓力調(diào)節(jié)器、空氣灌注泵、定時、報時鐘等組成。,,止血帶的選擇,選擇長短寬度適合的止血帶，應盡可能挑選寬的止血帶，因?qū)挼闹寡獛Ш推つw接觸的面積增大，可以較小的壓力提供止血效果，因其對止血帶及邊緣的神經(jīng)所造成的壓力較小，故而減少對神經(jīng)和軟組織的傷害

4、，如：淤傷、起水皰、擰傷和皮膚壞死,?,止血帶的部位,正確的氣壓止血帶縛扎位置應該是上肢在上臂中上1/3處下肢在大腿根近腹股溝處不宜貼近骨骼或表淺的主要神經(jīng),以免造成其損傷,,,止血帶壓力,止血帶壓力及持續(xù)時間一直是學者們研究的焦點，壓力越大，袖帶越窄，持續(xù)時間越長，損傷越嚴重已成為共識。人體的皮下脂肪、肌肉組織對止血帶壓力也有消耗，因此壓力應個體化，根據(jù)患者的年齡、心臟收縮壓、止血帶寬度和四肢周徑來決定。壓力過高，會造成神經(jīng)損傷和

5、組織壞死，增加止血帶不良反應的發(fā)生；壓力過低，則只能阻斷靜脈血流，不能阻斷動脈血流，不但起不到止血的作用，反而使肢體充血，使手術野出血增多。,止血帶壓力,臨床工作中,多沿用傳統(tǒng)的充氣壓力,即上肢壓力不超過40 kPa、下肢壓力不超過60 kPa。對一般患者來說,這樣的壓力有些過高,其神經(jīng)可出現(xiàn)形態(tài)、結構和功能改變,且這種病理改變隨壓力增加而逐漸加重,直接影響患者術后的肢體功能。,,充氣的壓力應適宜，每個人充氣的壓力不應一概如此統(tǒng)一到一個

6、數(shù)值，而是應該做到個體化，即止血帶的壓力應與收縮壓的壓力梯度為150mmHg 近年研究表明,氣壓止血帶的充氣壓力應依據(jù)患者的收縮壓確定,一般用于上肢的充氣壓力應高于收縮壓4. 0~6. 7 kPa,下肢充氣壓力應高于收縮壓6. 7~9. 3 kPa,上述充氣壓力既可達到壓迫動脈而止血的目的,又不會損傷神經(jīng)。,充氣及間歇時間,下肢止血帶使用時間常規(guī)是每阻斷1-2小時放松10分鐘，最大限額為連續(xù)阻斷3小時，但實際上還是應該根據(jù)實際

7、情況來調(diào)整的，能盡早放松止血帶的還是盡早放開，畢竟超過2小時以后肢體的缺血及再灌注損傷會比較大，連續(xù)阻斷3小時以上可能會在術后發(fā)生骨筋膜室綜合癥等并發(fā)癥，血栓的發(fā)生率也會非常的高。,充氣的時間:臨床上止血帶充氣時間一般為上肢不超過60min，下肢不超過90min，一般不能超過此時間限制，尤其是手術時間長，需要多次上止血帶的，每次還要間隔10～20min的放止血帶時間. 原則是在充分保證患者遠端血液循環(huán)正?；?/p>

8、復的前提下,上止血帶時要快速，松止血帶時要緩慢。,松解止血帶后的代謝反應,,,,,充氣及間歇時間,實驗還發(fā)現(xiàn)上止血帶后1h，止血帶下及其遠端部位均有不同程度改變，測試阻斷達到2小時以后部分肌纖維出現(xiàn)不可逆損傷，放松止血帶之后末梢供氧回復到接近正常以及酸性代謝產(chǎn)物的排除需要超過30分鐘，甚至有的需要將近1小時才行，止血帶使用4h后各種損傷因子達到濃度高峰，鏡下可見骨骼肌纖維水腫變形，間質(zhì)水腫，有大量炎性細胞浸潤，因

9、為酸性產(chǎn)物的影響局部血管擴張充血及出血等變化，恢復血運后1小時各項參數(shù)也無法回復正常。,止血帶反應的原因,血流動力學變化,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),上止血帶一定時間后，患者出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、疼痛難忍、局部有壓迫感、血壓升高，局部出現(xiàn)水皰，放止血帶后大多緩解，但水皰不會馬上消失放止血帶后出現(xiàn)血壓下降甚至休克手術后，患者出現(xiàn)肢體麻木、無力、感覺減退等神經(jīng)癥狀,臨床表現(xiàn),止血帶疼痛： 止血帶充氣后常引起肢體疼痛，無麻醉狀

10、態(tài)下可忍受約30分鐘，應用鎮(zhèn)靜劑和在麻醉下忍受時間相對延長?；颊叱ＴV肢體扎止血帶處及以下部位疼痛不適，多為麻木、沉重感、燒灼痛。強烈而難以忍受。研究表明，皮膚和深部組織如血管和肌肉受壓后都可導致止血帶疼痛，且由于缺血／再灌注損傷造成缺血后水腫，可在止血帶釋放后加重疼痛。,,臨床表現(xiàn),止血帶休克：肢體缺血一段時間后又恢復血流灌注，往往出現(xiàn)血壓進行性降低的全身反應，輕者血壓稍有下降，脈搏增快，患者多無自覺癥狀。重者血壓劇降，脈搏、呼吸加快，

11、心悸，出冷汗，發(fā)紺，精神癥狀，嚴重者休克。原因為松止血帶后，大量血液迅速充盈驅(qū)血后的肢體，血液再分配，血容量不足，有效循環(huán)血量突然減少，另外松止血帶時由于驅(qū)血肢體血管突然開放及無氧代謝產(chǎn)物經(jīng)靜脈回流循環(huán)，抑制心肌收縮是出現(xiàn)“止血帶休克”的原因之一。,,止血帶反應的處理,如果出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、疼痛難忍、局部有壓迫感、血壓升高而上止血帶的時間未到，首先檢查麻醉的作用,麻醉減退的先加深麻醉。麻醉可以的則可以選一些鎮(zhèn)靜止痛的合劑，血壓升高的可

12、控制性降壓，其他癥狀未減輕的可以加作用強的鎮(zhèn)靜止痛藥,放止血帶后如出現(xiàn)血壓下降或休克癥狀,則快速補充液體或同時應用血管活性藥升壓放止血帶后如出現(xiàn)水皰,小的可不處理,大的用注射器抽出皰內(nèi)積液并保持皮膚清潔術后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的應用神經(jīng)營養(yǎng)藥，可以同時局部理療以促進恢復,放止血帶時應先適當升高一點血壓，一般略高于病人上止血帶時的血壓，升壓的方法根據(jù)病人的情況用血管活性藥或結合快速補充液體法。放止血帶的同時應抬高肢體，緩慢放氣，待放氣完畢測血

13、壓無異常后放下肢體,止血帶反應的預防,術前了解病人的情況，是否有感染，惡性腫瘤，心功能如何，是不是易栓塞病人等，這些病人應高度警惕。止血帶應放置的位置，止血帶應放于四肢肌肉豐富的部位,上肢放于上臂中上1/3處，下肢放于大腿根近腹股溝處，放止血帶時應墊一圈軟布保護皮膚，止血帶應放置牢固，應不能上下滑動。,,麻醉的作用必須完善，尤其是在局部麻醉、神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯時，麻醉的區(qū)域一定要大于手術區(qū)和上止血帶區(qū)。神經(jīng)阻滯較完善時出現(xiàn)止

14、血帶反應的幾率就小，甚至不出現(xiàn)預防性的用一些鎮(zhèn)靜止痛藥，能減輕止血帶反應的癥狀，減輕肢體的缺血再灌注損傷，如咪唑安定，右美托咪定等,注意事項,用前檢查氣壓止血帶:主要檢查氣壓止血帶氣囊密封是否良好,以保證手術順利進行,避免術中因更換充氣囊而延誤手術,增加污染等認真縛扎氣壓止血帶:縛扎氣壓止血帶的局部要用紗布襯墊,縛扎氣壓止血帶后,在其上面用繃帶環(huán)扎1周,以防術中滑動雙側(cè)都應用止血帶，在松止血帶的時候應先緩慢松開一側(cè)，帶此側(cè)止

15、血帶完全松開后，稍間隔，再緩慢松另一側(cè)。禁止雙側(cè)同時松開，以免造成意外,注意事項,上止血帶處的皮膚有損傷、水腫等情況，禁止使用止血帶血液病患者使用止血帶要非常慎重下肢動脈硬化、血栓性脈管炎、化膿性感染、壞死等患者手術時不宜使用止血帶感染、腫瘤的肢體, 使用止血帶時禁止(使用驅(qū)血帶)驅(qū)血.,,,,,,,,,,腰麻和硬膜外阻滯的病人，下肢止血帶充氣超過1小時后，可感到遠端肢體疼痛或燒灼感，有時靜脈使用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥也無效，但放

16、松止血帶后便可緩解等比重的腰麻比重比重的腰麻發(fā)生止血帶疼痛的機會少,不同麻醉方法對止血帶反應的影響,,止血帶充氣后45～60min，全身麻醉患者會產(chǎn)生全身性高血壓，其原因尚不清楚，有人認為這可能反應了肌肉或神經(jīng)細胞缺血已達到臨界水平，通過加深麻醉來降壓常不能奏效，需應用血管擴張劑。長效局麻藥作完善的臂叢神經(jīng)阻滯，即使3～4h的手術也不引起止血帶疼痛。,1、何為止血帶休克？2、出現(xiàn)止血帶反應我們?nèi)绾翁幚恚?