毒蛇咬傷的診斷與治療

1、毒蛇咬傷的診斷與治療 （廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附院蛇傷中心 李信平）,什么是毒蛇？它有哪些特征？ 牙齒有毒，咬了人或動(dòng)物，會(huì)使人或動(dòng)物中毒甚至死亡的蛇，叫毒蛇。它的特征是，其口內(nèi)具有毒囊和毒器，毒器包括導(dǎo)管和毒牙。毒囊是唾液腺演化而來(lái)，內(nèi)裝毒液，位于上頜咬肌的下方，在捕食過(guò)程中，咬肌的收縮，毒液順導(dǎo)管經(jīng)毒牙注入食物，致使被咬的獵物中毒。毒液又能幫助對(duì)蛋白質(zhì)的分解消化。,毒牙可分為前溝牙，后溝牙和管牙。不同類(lèi)型的毒蛇，毒牙

2、亦不一樣，因而在 分類(lèi)學(xué)上，毒蛇分為前溝牙類(lèi)，如眼鏡蛇科和海蛇科蛇，其牙屬前溝牙；如蝰科（包括蝰亞科和蝮亞科）其牙屬管牙類(lèi)；游蛇科的毒蛇其牙屬后溝牙類(lèi)。,,毒牙種類(lèi),,我國(guó)常見(jiàn)有哪些毒蛇？它們分布情況怎樣？,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，我國(guó)現(xiàn)有蛇類(lèi)200多種，有毒的占48種，其中常見(jiàn)的主要毒蛇有11種。大部分蛇種集中于長(zhǎng)江以南、西南各省，現(xiàn)將常見(jiàn)的主要10種毒蛇的形態(tài)及其分布介紹如下。按所含毒素分類(lèi)可分為三類(lèi)：一類(lèi)為神經(jīng)毒蛇：銀環(huán)蛇

3、、金環(huán)蛇、海蛇；二類(lèi)為血循毒蛇：尖吻蝮蛇（五步蛇）、蝰蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇；第三類(lèi)為混合毒蛇：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇。,1）銀環(huán)蛇：俗稱(chēng)過(guò)基峽、白節(jié)黑、金錢(qián)白花蛇、銀甲帶、銀包鐵等。主要含有神經(jīng)毒素（損害人的外周神經(jīng)系統(tǒng)）。頭橢圓形，全身體背有白環(huán)和黑環(huán)相間排列，白環(huán)較窄，尾細(xì)長(zhǎng)，體長(zhǎng)１米左右。分布在安徽、淅江、福建、臺(tái)灣、湖北、 湖南、廣東、廣西、海南、貴州、云南。棲息於平原、 丘陵的多水地帶或山坡、田野、路旁。,,2）金環(huán)蛇：俗

4、稱(chēng)金甲帶、鐵包金、國(guó)公棍、佛蛇等。其毒素為神經(jīng)毒素。頭橢圓形，全身體背有黃環(huán)和黑環(huán)相間排列， 兩環(huán)寬窄大致相等，尾短圓鈍，體長(zhǎng)1.2-1.5米。分布在福建、江西、廣東、廣西、海南和云南。 活動(dòng)于平原、丘陵、山地叢林、塘邊、溪溝邊和住宅附近。,,3）海蛇：本科蛇終生棲于海中，尾扁似槳，與眼鏡蛇科同屬前溝牙類(lèi)毒蛇，系神經(jīng)毒類(lèi)。我國(guó)海域有１６種，分布較廣、數(shù)量較多的有如下幾種：（1）青環(huán)海蛇；（2）環(huán)紋海蛇；（3）平頦海蛇；（4）小頭海蛇

5、；（5）長(zhǎng)吻海蛇；（6）海蝰。,,,,4）眼鏡蛇：俗稱(chēng)飯鏟頭、吹風(fēng)蛇、飯匙頭等。含有混合性毒素（即有神經(jīng)毒素又有血循毒素）。頭橢圓形，頸部背面有白色眼鏡架狀斑紋，激怒時(shí)其前身1/3豎起，頸部膨扁，發(fā)″呼呼″之聲，體背黑褐色，間有十多個(gè)黃白色橫斑，體長(zhǎng)可達(dá)２米。分布於安徽、淅江、江西、福建、臺(tái)灣、湖北、湖南、廣東、海南、廣西、貴州、云南、四川。生活于平原、丘陵、山區(qū)的山野、田邊和住宅附近。,,5）眼鏡蛇孟加拉亞種（Naja naja

6、kaouthia）：該蛇頸背的眼鏡斑只有單個(gè)圓圈，體長(zhǎng)在２米以上，其排毒量大，蛇毒毒性較強(qiáng)，主要含有混合毒，但以神經(jīng)毒為主。分布於云南、四川、 和廣西，近年來(lái)，該蛇從泰國(guó)等地流入廣西、廣東， 廣東地區(qū)稱(chēng)該蛇為″泰國(guó)眼鏡蛇″或“泰猛”。,泰國(guó)眼鏡蛇,6）眼鏡王蛇：俗稱(chēng)過(guò)山峰、大眼鏡蛇等，主要含有混合毒，但以神經(jīng)毒為主。外形似眼鏡蛇，體更長(zhǎng)，可達(dá)５米，頸部膨扁時(shí)有白色的倒寫(xiě)V字形斑，體背有窄白色帶斑紋40-50個(gè)，激怒時(shí)其前身1/2豎起

7、，性?xún)疵停瑫?huì)主動(dòng)攻擊人畜。 分布於淅江、江南、福建、廣東、海南、廣西、四川、貴州、云南和西藏。 生活于平原至海拔1000米的山區(qū)。,,7）蝮蛇：是劇毒蛇，分泌的毒液為混合毒，其中以血循毒表現(xiàn)為主。全國(guó)除廣東、海南、廣西外、均有分布。在江浙一帶較多見(jiàn)。俗稱(chēng)：麻七寸、小五步、土公蛇、狗屎扒等。頭略呈三角形，體粗短，尾短，全背呈暗褐色， 體側(cè)各有深褐色圓形斑紋一行。有較強(qiáng)耐寒性。多棲息于平原、丘陵地帶、荒野、田邊和路旁。,蝮蛇,8）蝰蛇

8、：為管牙類(lèi)毒蛇，分泌的毒液以血循毒為主，因頰窩的有無(wú)而分為蝮亞科和蝰亞科。蝰亞科還有白頭蝰、北極蝰、草原蝰等，最常見(jiàn)者是蝰蛇。 蝰蛇俗稱(chēng)圓斑蝰、金錢(qián)斑、百步金錢(qián)豹等。頭呈三角形，體粗尾短，頭背有三塊圓斑，體背有三縱行大圓斑，背脊一行圓斑與兩側(cè)交錯(cuò)排列，圓斑中央紫褐色，四周黑色， 鑲以黃白色邊，性?xún)疵?。分布於福建、廣東、廣西，生活在平原、丘陵和山區(qū)，多棲息于田野中。臺(tái)灣產(chǎn)臺(tái)灣亞種。東南亞也有蝰蛇分布。近年來(lái)，大量的蝰蛇從緬甸、泰國(guó)流入

9、我國(guó)。,白頭蝰,草原蝰,極北蝰,蝰蛇,緬甸蝰蛇,9）尖吻蝮：俗稱(chēng)五步蛇、蘄蛇、棋盤(pán)蛇、百步蛇、翹鼻蛇等。頭呈三角形，吻端突出且向上翹起，體背灰褐色， 布有灰白色菱形方斑，腹面白色，有多個(gè)明顯黑色圓斑，體長(zhǎng)可達(dá)1.5米。分布于安徽、淅江、江西、福建、臺(tái)灣、湖北、湖南、廣東、廣西、。生活在海拔100-1300 米的山區(qū)、丘陵地帶。是劇毒蛇，分泌的毒液以血循毒為主。,五步蛇,10）烙鐵頭蛇：俗稱(chēng)烙鐵頭（因形似舊式烙鐵）、龜殼花蛇、金錢(qián)斑等

10、，頭部三角形，頸細(xì)，吻較窄， 體長(zhǎng)１米余，體背棕褐色，有鑲淺黃色邊的紫棕色斑塊，體長(zhǎng)約１米。分布於安徽、 淅江、江西、福建、臺(tái)灣、河南、湖北、湖南、廣東、海南、廣西、 陜西、甘肅、四川、貴州。生活在海拔100米以上的丘陵、山區(qū)的灌木叢、溪邊或山區(qū)住宅附近草堆或石縫中。分泌的毒液以血循毒為主。,菜花烙鐵頭蛇,烙鐵頭蛇,莽山烙鐵頭蛇,山烙鐵頭,11）竹葉青：俗稱(chēng)青竹蛇、刁竹青、青竹標(biāo)。分泌的毒液以血循毒為主，頭呈三角形，頸細(xì)，眼紅色，體

11、背呈草綠色， 自頸部以后形成左右各一條白色縱線(xiàn)，或?yàn)榧t白色側(cè)線(xiàn)，或?yàn)辄S色側(cè)線(xiàn)，尾焦黃色，體長(zhǎng)60-90厘米。廣泛分布於安徽、淅江、江西、福建、臺(tái)灣、河南、湖北、湖南、 廣東、海南、廣西、甘肅、四川、貴州、云南。生活于山區(qū)樹(shù)叢或竹林， 常棲息於溪澗邊灌木雜草或山區(qū)稻田田埂雜草，或宅旁柴堆、瓜棚。,白唇竹葉青蛇,竹葉青,蛇毒是怎樣造成人體損害或死亡的？,蛇毒隨被咬者的傷口進(jìn)入其血液系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)后，迅速地?cái)U(kuò)散至全身，并按其毒性的不同而損害

12、人的心血管系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)組織，甚至引起多器官功能衰竭而死亡。這11種毒蛇按其毒性可分為三大類(lèi)，一類(lèi)是含神經(jīng)毒素，另一類(lèi)是含血循毒素，第三類(lèi)是含混合毒素（即有神經(jīng)毒素又有血循毒素）。,病因病機(jī),神經(jīng)毒素（中醫(yī)認(rèn)為屬風(fēng)毒）主要作用于人體外周神經(jīng)系統(tǒng)，如銀環(huán)蛇毒素，是包含突觸后神經(jīng)毒素（?-毒素）和突觸前神經(jīng)毒素（?-毒素）兩種。具有對(duì)神經(jīng)-肌肉接頭有雙重抑制作用，阻斷橫紋肌上的神經(jīng)肌肉接頭的神經(jīng)傳導(dǎo)，主要引起呼吸肌的弛緩性

13、麻痹，最后引起呼吸麻痹，甚至發(fā)展為缺氧性腦病，窒息死亡。常見(jiàn)含有神經(jīng)毒素的有銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇、眼鏡王蛇、泰國(guó)眼鏡蛇、蝮蛇。,眼鏡蛇毒是另一種作用，對(duì)乙酰膽堿受體的功能無(wú)影響，但有抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未梢釋放遞質(zhì)的作用，對(duì)這種呼吸麻痹病人，用新斯的明有一定作用。血循毒素（中醫(yī)認(rèn)為屬火毒）：包含心臟毒素、出血毒素、溶血毒素、各種酶（蛋白水解酶、磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶、三磷酸腺苷酶等）。,血循毒素主要損害人的血液循環(huán)系統(tǒng)，可損害心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮

14、細(xì)胞、血細(xì)胞、而引起內(nèi)臟出血、溶血、凝血、中毒性休克、心肌損害和腎臟損害，可因心衰或腎衰或全身廣泛血管內(nèi)凝血而致死。主要含有血循毒素的蛇有尖吻蝮蛇、蝰蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇。,血循毒，對(duì)心血管和血液系統(tǒng)產(chǎn)生多方面的毒性作用，分述如下：1.心臟毒：毒性極強(qiáng)，可損害心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能。2.出血毒素：是一種血管毒，作用于細(xì)胞的粘合物質(zhì)，使其通透性增加，而形態(tài)仍然完整，沒(méi)有損害細(xì)胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起廣泛血液外滲，

15、導(dǎo)致顯著的全身出血，甚至多發(fā)內(nèi)臟出血而死亡。,3.溶血毒素：有直接和間接溶血因子。間接溶血因子為磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子在眼鏡蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解紅細(xì)胞。直接溶血因子與間接溶血因子有協(xié)同作用。 4．細(xì)胞毒素（膜毒素）：能對(duì)多種細(xì)胞引起變性及溶解，其作用可能是由于它對(duì)膜受體起作用，導(dǎo)致膜結(jié)構(gòu)釋放出細(xì)胞內(nèi)容物。,5．酶 蛇毒含有豐富的酶，現(xiàn)將與毒性關(guān)系較大的介紹如下： 1）蛋白水解酶：多種蛇毒

16、都有水解蛋白作用，隨蛇種而異。可溶解肌肉組織和損害血管壁，引起蛇傷局部肌肉壞死、出血、水腫，甚至深部組織潰爛。 2）磷脂酶A：其毒作用是間接溶血作用，它使毛細(xì)血管通透性增加而引起出血。釋放組織胺、5-羥色胺、腎上腺素、緩動(dòng)素等，間接干擾心血管系統(tǒng)功能，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)功能也受影響。,3）透明質(zhì)酸酶：可以破壞結(jié)締組織的完整性，促使蛇毒從咬傷局部向其周?chē)杆贁U(kuò)散、吸收。 4）三磷酸腺苷酶：可以破壞三磷酸腺苷而減少體內(nèi)能量供給，影響體內(nèi)神經(jīng)遞

17、質(zhì)、蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致各系統(tǒng)的生理功能障礙。 5）類(lèi)凝血酶：當(dāng)進(jìn)入血液后直接作用于纖維蛋白原，促其變?yōu)槔w維蛋白而加速血液凝固，造成彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），并引起消耗性凝血障礙和繼發(fā)纖維蛋白溶解癥，以致血液失凝及廣泛性出血，而且此作用不受肝素對(duì)抗。,混合毒素（中醫(yī)認(rèn)為屬風(fēng)火毒）：具有以上兩種蛇毒的作用。這類(lèi)蛇包括有蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇、泰國(guó)眼鏡蛇。而臨床表現(xiàn)上蝮蛇、眼鏡王蛇、泰國(guó)眼鏡蛇是以神經(jīng)毒素?fù)p害為主，眼鏡王蛇和泰國(guó)眼鏡蛇含有

18、劇烈的心臟毒素，可引起心臟損害或驟停。眼鏡蛇則表現(xiàn)以血循毒為主要表現(xiàn)，常見(jiàn)有傷口組織潰瘍壞死。,中醫(yī)辨證神經(jīng)毒屬風(fēng)毒，認(rèn)為風(fēng)性主動(dòng)，善行數(shù)變，形容銀環(huán)蛇咬傷變化多端。《素問(wèn)·至真要大論》指出“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，風(fēng)毒入肝，上擾清竅，則頭暈，目眩，視物不清。肺與皮膚相表里，肺主咽喉，風(fēng)毒阻肺，則肺氣失宣，氣機(jī)不利則水濕停留，痰濕內(nèi)生，上壅于咽喉，則喉中痰鳴，吞咽困難、呼吸急促、甚至呼吸困難。氣行則血行

19、，氣滯則血瘀，故見(jiàn)口唇發(fā)紺。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則四肢抽搐。風(fēng)痰蒙閉清竅則神志昏迷。,血循毒為火毒。火毒系陽(yáng)熱之邪，其性炎上，傷陰耗津，蛇之毒入侵肌膚，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，則見(jiàn)傷口流血不止，甚則七竅出血和內(nèi)臟出血。邪熱滯留，氣血受阻，故見(jiàn)傷口灼熱，局部迅速紅腫痛疼，并起水皰、血皰、瘀斑。邪熱郁而化熱，熱盛肉腐，故見(jiàn)傷口潰爛。若火毒內(nèi)陷于心則脈結(jié)代、四肢厥冷，脈微欲絕；損于脾則便血、衄血；損于肺則呼吸促、咳血。損于肝則面目發(fā)黃，胸脅脹滿(mǎn)；損于腎則血

20、尿、尿少或尿閉、全身浮腫；重者可因心陽(yáng)暴脫而昏厥，腎陽(yáng)虛衰陰陽(yáng)離絕。,混合毒屬風(fēng)火毒，其火毒內(nèi)侵肌膚，留于肉中，入于營(yíng)血，內(nèi)傳五臟而發(fā)病。其風(fēng)毒入肝，上擾清竅，則頭暈，目眩，視物不清、復(fù)視。風(fēng)毒在肝郁而化熱，熱極生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則四肢抽搐。風(fēng)痰蒙清竅則神志昏迷。風(fēng)毒阻肺則水濕停留，痰濕內(nèi)生，上壅于咽喉，則喉中痰鳴，吞咽困難、呼吸急促、甚至呼吸困難。氣行則血行，肺氣阻滯則血瘀，故見(jiàn)口唇發(fā)紺。,其火毒入侵肌膚，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，則見(jiàn)傷口流

21、血不止，甚則七竅出血或內(nèi)臟出血。邪熱滯留，氣血受阻不通，故見(jiàn)傷口灼熱，局部迅速紅腫疼痛，并起水皰、血皰、瘀斑。邪熱郁而化熱，熱盛肉腐，故見(jiàn)傷口潰爛。若火毒內(nèi)陷臟腑，損于心則脈結(jié)代、四肢厥冷，脈微欲絕；內(nèi)陷心包，則神昏譫語(yǔ)；損于脾則便血、衄血；損于肺則呼吸促、咳血；損于肝則面目發(fā)黃，胸脅脹滿(mǎn)；損于腎則血尿、尿少或尿閉、全身浮腫；重者可因心陽(yáng)暴脫而昏厥，腎陽(yáng)虛衰陰陽(yáng)離絕。,[臨床表現(xiàn)],一、局部體征1、神經(jīng)毒蛇咬傷者，局部癥狀較輕，傷口一

22、般不紅不腫，無(wú)滲液，微痛，甚至麻木，常被病人忽視而不及時(shí)處理，所導(dǎo)向的淋巴結(jié)腫大和觸痛。2、血循毒蛇咬傷者，局部癥狀明顯，患者一般都有較粗大而深的毒牙痕，傷口劇痛、腫脹、起水皰，瘀斑、或出血不止，所屬淋巴結(jié)紅腫壓痛，傷口常形成潰瘍。,五步蛇咬傷局部腫脹，水泡，血泡。,蝰蛇咬傷局部肢體瘀黑、腫脹。,蝰蛇咬傷肢體瘀斑，全身DIC：,混合毒蛇咬傷者，局部癥狀明顯，咬傷后即感疼痛，逐漸加重，有麻木感，傷口周?chē)つw迅速紅腫?？蓴U(kuò)展到整個(gè)肢體，常

23、有水皰；嚴(yán)重者，傷口迅速變黑壞死，形成潰瘍，所導(dǎo)向淋巴結(jié)腫大和觸痛。,眼鏡蛇咬傷患處潰瘍：,二、全身癥狀：1、神經(jīng)毒癥狀：一般咬后無(wú)明顯不適，在1～4h后可出現(xiàn)全身中毒癥狀，開(kāi)始有頭暈，頭重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂，咽痛、吞咽困難、流涎、舌僵難言、四肢癱軟，肌張力下降，反射減弱，胸悶、呼吸急促由快變慢淺。呼吸無(wú)力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鳴音。由于呼吸困難而出現(xiàn)全身缺氧，表現(xiàn)為紫紺，血壓短暫升高，心跳加快，四肢變涼

24、，自汗等。,因呼吸肌麻痹很快出現(xiàn)呼吸衰竭，繼而呼吸停止。呼吸停止后，如能立即給予人工輔助呼吸時(shí)，病人神志可保持清醒，但全身癱瘓，各種反射消失，無(wú)腸鳴音。一般經(jīng)人工維持呼吸3～14天可恢復(fù)自主呼吸和肌張力。,呼吸肌麻痹氣管插管：,呼吸肌麻痹氣管插管：,2、血循毒癥狀：全身癥狀可在１～２４h出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為血液系統(tǒng)受損害，有寒戰(zhàn)發(fā)熱、全身肌肉痠痛、嘔吐，皮下或內(nèi)臟出血（尿血、血紅蛋白尿、便血、衄血和吐血），繼而發(fā)生貧血、黃疸；嚴(yán)重者可出現(xiàn)休

25、克、血小板嚴(yán)重下降或DIC、急性腎功能衰竭、心衰、心臟驟停等。3、混合毒癥狀：全身癥狀主要表現(xiàn)為神經(jīng)和血循環(huán)系統(tǒng)的損害，有頭暈頭痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、四肢無(wú)力、惡心嘔吐、全身肌肉痠痛、肝大、黃疸、嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能衰竭、呼吸停止。,[實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查],一、血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)可呈反應(yīng)性增高。早期無(wú)明顯貧血表現(xiàn)，如被血循毒蛇咬傷，伴全身出血者，可有貧血表現(xiàn)，或出血時(shí)間和凝血時(shí)間延長(zhǎng)。二、血生化檢查：血循毒蛇咬傷者，血清SGPT、SGO

26、T、LDH、CPK可增高，心五酶異常。如有急性腎功能衰竭者，BUN、Cr異常升高。三、心電圖檢查：血循毒蛇或混合毒蛇咬傷者，心電圖可有心律失常，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯、早搏等。,三、血?dú)夥治觯涸诔霈F(xiàn)呼吸衰竭時(shí)或嚴(yán)重缺氧時(shí)，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒；如PaO26.67kPa則提示有呼吸衰竭。 四、尿分析：血循毒或混合毒蛇咬傷者，可見(jiàn)血尿，血紅蛋白尿。,[診斷要點(diǎn)],一、被咬時(shí)看見(jiàn)毒蛇或?qū)⒍旧叽蛩?。二、局部?個(gè)牙痕的傷口，但局部癥狀

27、因不同的致傷毒蛇種類(lèi)，而有不同的局部癥狀。詳見(jiàn)臨床表現(xiàn)中的局部癥狀。 三、出現(xiàn)全身的中毒癥狀，因致傷毒蛇種類(lèi)不同，其全身癥狀亦不同，詳見(jiàn)臨床癥狀。,[鑒別診斷],一、有毒蛇與無(wú)毒蛇咬傷癥狀的鑒別表1： 毒蛇咬傷 無(wú)毒蛇咬傷疼痛 劇烈、灼熱、 疼痛不明顯 疼痛明顯加劇 （神經(jīng)毒蛇除外）出血 傷口常出血不止，出血少或不出血 周?chē)つw有瘀斑 無(wú)瘀斑或血泡 或血泡

28、 （神經(jīng)毒蛇除外）,,,,,毒蛇咬傷 無(wú)毒蛇咬傷腫脹 腫脹嚴(yán)重， 無(wú)腫脹或稍腫 迅速擴(kuò)展 無(wú)擴(kuò)大 （神經(jīng)毒蛇除外）淋巴 附近淋巴結(jié)腫 不腫大無(wú)觸痛結(jié) 觸痛組織 局部皮膚發(fā)紫、 傷口有時(shí)感染壞死 壞死甚至潰瘍 無(wú)壞死 （神經(jīng)毒蛇除外）,,,,,,毒蛇咬傷 無(wú)毒蛇咬傷全身 頭暈，視力模糊 除精神緊張，癥狀

29、復(fù)視，疲倦，胸悶 出現(xiàn)虛脫外 廣泛內(nèi)外出血， 其它無(wú)癥狀 休克，昏迷， 甚至“三衰”，,,,,,毒蛇咬傷與蜂螫傷如何鑒別？,蜂毒毒液主要成分為蟻酸、神經(jīng)毒素、組織胺。有些蜂毒可致溶血和出血。主要表現(xiàn)為螫傷后傷口局部紅、腫、痛。有時(shí)可有發(fā)熱、頭痛等。對(duì)蜂毒過(guò)敏時(shí)可出現(xiàn)全身蕁麻疹，過(guò)敏休克、喉頭痙攣等，但局部無(wú)牙痕可見(jiàn)。結(jié)合受傷環(huán)境或病史可與毒蛇咬傷鑒別。,毒蛇咬傷與蜈蚣咬傷如何鑒別？,蜈蚣毒液含有類(lèi)

30、似蜂毒的有毒成分，如組織胺樣物質(zhì)、溶血蛋白質(zhì)等，臨床表現(xiàn)有局部紅、腫、痛，或局部淋巴管炎和組織壞死，全身可有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等，或有過(guò)敏休克等發(fā)生。無(wú)局部牙痕，可與毒蛇咬傷相區(qū)別。,毒蛇咬傷與蝎子螫傷如何鑒別？,我國(guó)東北毒蝎其毒力近于眼鏡蛇毒，可致命。有毒成分主要為神經(jīng)毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫傷后局部疼痛，無(wú)紅腫，被大蝎螫傷后，表現(xiàn)為呼吸加快、流涎、出汗。全身疼痛，口及舌肌強(qiáng)直， 累及心肌則發(fā)生低血壓、肺水腫等，主要根據(jù)局部

31、無(wú)牙痕和受傷環(huán)境，不難和毒蛇咬傷相鑒別。,[治療],毒蛇咬傷是一種起病急、變化快的外傷急癥，由于致傷毒蛇引起的中毒機(jī)理不同，其臨床表現(xiàn)各有不同，錯(cuò)綜復(fù)雜，所以治療應(yīng)按不同的毒蛇種類(lèi)、不同的臨床表現(xiàn)、不同的病情階段進(jìn)行。發(fā)病早期應(yīng)先局部傷口排毒，及早應(yīng)用抗蛇毒血清。對(duì)輕、重癥可單純用中醫(yī)藥進(jìn)行治療，但對(duì)病情危重，有并發(fā)癥出現(xiàn)或多臟器功能衰竭等應(yīng)強(qiáng)調(diào)以中西醫(yī)結(jié)合治療，待病情緩解之后再用中藥進(jìn)行調(diào)理以鞏固療效。,一、外治法,局部處理：早期局

32、部有效的去毒處理非常重要。原則是盡快對(duì)傷口作排毒，破壞蛇毒和阻止蛇毒吸收。1．排毒：⑴擴(kuò)創(chuàng)法：常規(guī)皮膚消毒后，沿牙痕作縱行切口1.5cm，深達(dá)皮下，或作“十字形”切口，并用手由近心端向遠(yuǎn)心端傷口的周?chē)鷶D壓，使毒血排出，并用1/5000的高錳酸鉀溶液反復(fù)多次沖洗，使蛇毒在傷口破壞，減少播散及全身中毒。注意：五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因含有出血毒素，禁用切排法。,⑵燒灼法：如當(dāng)時(shí)在野外被毒蛇咬傷，可用火柴頭5～7個(gè)放在傷口上點(diǎn)燃燒灼1～2次，局部

33、高溫可使蛇毒蛋白凝固喪失毒性。⑶吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，將傷口毒血吸出，也可加用擴(kuò)創(chuàng)法。如吮吸者口腔粘膜有炎癥或破損時(shí)，不宜作吮吸法，以免引起中毒。具體采取何種措施，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)環(huán)境及條件決定。,2．破壞蛇毒：⑴胰蛋白酶注射法：因胰蛋白酶能直接破壞蛇毒，方法是，胰蛋白酶2000u加0.5%普魯卡因5～20ml，在牙痕中心周?chē)⑸溥_(dá)肌肉層或結(jié)扎上端進(jìn)行套式封閉；根據(jù)病情，12h后仍可重復(fù)注射。早期局部用藥，可獲較高的療效，注

34、射時(shí)需注意，勿注入血管內(nèi)，為預(yù)防胰蛋白酶的過(guò)敏反應(yīng)，在用藥前可肌注地塞米松5mg。此法對(duì)各種毒蛇咬傷均有效。如無(wú)胰蛋白酶可用糜蛋白酶替代。,⑵依地酸二鈉注射液：2％依地酸二鈉25ml加入1％普魯卡因25ml作局部封閉和環(huán)狀封閉。⑶局部注射高錳酸鉀溶液：1‰高錳酸鉀溶液1～2 ml沿牙痕傷口局部注射。高錳酸鉀是很強(qiáng)的氧化劑，對(duì)各種蛇毒有直接破壞作用。溶液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，早期應(yīng)用可收到較好效果。高錳酸鉀對(duì)傷口有刺激性疼痛，但對(duì)局部組織損害輕

35、微。它不能與普魯卡因混合使用，因混合后高錳酸鉀已起了反應(yīng)，如再用于注射，則它就失去破壞蛇毒作用。,3．結(jié)扎法：減緩蛇毒吸收和擴(kuò)散。在毒蛇咬傷早期有效，在咬傷后應(yīng)就地取材，于傷口的近心端縛扎，以阻斷靜脈回血而不妨礙動(dòng)脈血流為原則。被咬傷后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收。縛扎時(shí)間不要太長(zhǎng)，應(yīng)每隔15～30min稍放松1次。每次1～2min，一般在傷口排毒或服藥后1h可解除縛扎。咬傷已超過(guò)12h則不宜縛扎。,4．傷口處理：如患肢腫脹疼痛，可

36、根據(jù)肢體腫脹范圍選用雙柏散，按適當(dāng)?shù)牧?，用熱水調(diào)為糊狀，外敷患處，能活血化瘀，清熱消腫。如患潰爛，早期滲液多，可選用1/5000的呋喃西林溶液濕敷。如壞死組織多，則可清創(chuàng)，剪除壞死組織。傷口后期，肉芽新鮮，則用生肌膏外敷。 如出現(xiàn)患肢腫脹有波動(dòng)感，可切開(kāi)減壓。當(dāng)傷口創(chuàng)面巨大，難以自行修復(fù)，或肌腱外露、斷損，肢體末端壞死，需行植皮術(shù)或截肢（指）術(shù)。,二、綜合治療,1、抗蛇毒血清：2、激素：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：3、莨菪類(lèi)藥：4、呼

37、吸興奮劑的應(yīng)用：5、抗生素和清熱解毒中藥：6、破傷風(fēng)抗毒素：7、支持療法8、烏司他?。ㄌ炱章灏玻琔linastatin For Injection）:是一種蛋白酶抑制劑,一）抗蛇毒血清：抗蛇毒血清特異性較高，效果確切，應(yīng)用越早，療效越好，但對(duì)腦、心、腎、等實(shí)質(zhì)器官已發(fā)生器質(zhì)性改變時(shí)，則效果較差。我國(guó)現(xiàn)已研制成功6種抗蛇毒血清，它們是抗眼鏡蛇毒血清、抗銀環(huán)蛇毒血清、抗金環(huán)蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗蝰蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。它們都

38、是單價(jià)精制抗蛇毒血清，可迅速中和進(jìn)入體內(nèi)游離的蛇毒，使其失去毒性，越早用，效果越好。,使用注意：1）皮試問(wèn)題：按精制抗蛇毒血清的使用說(shuō)明書(shū)是要在用前做皮試。2）若皮試陽(yáng)性或陽(yáng)性可疑者，需行脫敏注射法。3) 分段稀釋靜滴法：具體操作如下：把一個(gè)劑量的抗蛇毒血清混合于5%葡萄糖溶液250ml內(nèi)，并另入地塞米松10～20mg，靜滴前肌注撲爾敏10 mg，用輸液泵控制滴速，開(kāi)始以10～15滴/分速度滴入，病人無(wú)不良反應(yīng)可加快滴速于2h內(nèi)滴完

39、全劑量。注射前應(yīng)備好抗休克、抗過(guò)敏及升壓藥物，以備搶救之用。,4）如皮試陽(yáng)性，但病情危重，需用抗蛇毒血清者，需告知病人有過(guò)敏反應(yīng)的意外情況，在征得病人同意并簽名后，并在注射前應(yīng)備好抗休克、抗過(guò)敏及升壓藥物，吸氧等措施搶救下給予治療。5）如已明確致傷蛇種，可選擇其相應(yīng)的抗蛇毒血清。6）對(duì)已經(jīng)明確致傷蛇種，但無(wú)相應(yīng)抗蛇毒血清的選擇：如對(duì)竹葉青蛇或烙鐵頭蛇咬傷者，可選擇抗蝮蛇毒血清，抗五步蛇毒血清或兩者聯(lián)合使用。對(duì)眼鏡王蛇咬傷者，可選擇抗

40、眼鏡蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合使用，用量應(yīng)大，各用5～8支劑量。,7）對(duì)外國(guó)的毒蛇如泰國(guó)眼鏡蛇，可按我國(guó)的眼鏡王蛇傷選擇抗銀環(huán)蛇毒血清+抗眼鏡蛇血清。8）對(duì)致傷蛇種不明者，應(yīng)根據(jù)其局部癥狀和全身癥狀判斷出其含何種毒素成份，選擇相應(yīng)的抗蛇毒血清：如以神經(jīng)毒癥狀為主者，可用抗銀環(huán)蛇毒血清。以血循毒癥狀為主者，可用抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清。以混合毒癥狀為主者，可用抗眼鏡蛇毒血清與抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合使用。,9）使用劑量及時(shí)限。使用劑量可

41、參照常用劑量列表，但在臨床上，其劑量應(yīng)取決于毒蛇咬傷時(shí)注入人體的蛇毒量，而一般來(lái)說(shuō)，中毒越重，癥狀也越重。當(dāng)臨床上觀(guān)察的病情屬?lài)?yán)重者，劑量可超出使用說(shuō)明的2～6倍。時(shí)限：許多臨床報(bào)導(dǎo)毒蛇咬傷后24h才出現(xiàn)較明顯的全身癥狀，而用了抗蛇毒血清后，臨床癥狀即有所好轉(zhuǎn)，提示抗蛇毒血清使用時(shí)限可超過(guò)24h。,二）激素：腎上腺皮質(zhì)激素雖不是蛇毒特效解毒藥，但它具有顯著的抗炎、抗過(guò)敏反應(yīng)、抗毒血癥、抗休克和穩(wěn)定溶酶體膜的作用，因而對(duì)蛇毒中毒有一定的

42、療效，可以減輕病人對(duì)蛇毒的過(guò)敏反應(yīng)，增加機(jī)體對(duì)蛇毒的耐受力，從而減輕中毒癥狀，減輕炎癥反應(yīng)。有助于預(yù)防和治療休克及腦水腫。應(yīng)早期大量應(yīng)用。一般成人用地塞米松20～60mg，靜注，連續(xù)應(yīng)用2～3天，病情穩(wěn)定后漸減量至停藥。靜滴地塞米松20～40mg/天，一般用3天后停用。,三）莨菪類(lèi)藥：山茛菪堿（654-2）每天可用30～60mg，靜脈點(diǎn)滴或肌注，有減少呼吸道分泌物，改善微循環(huán)作用。四）呼吸興奮劑的應(yīng)用：在應(yīng)和抗蛇毒血清的同時(shí)，若病人出

43、現(xiàn)呼吸困難，盡早應(yīng)用呼吸興奮劑是有幫助的，而對(duì)呼吸肌麻痹已停止自主呼吸的病人，則無(wú)效，不應(yīng)使用，否則弊在于利。被神經(jīng)毒素蛇咬傷者常規(guī)給予吸氧，一般可給予鼻導(dǎo)管，取好用面罩給氧，氧流量3～4升/min。,五）抗生素和清熱解毒中藥：可選用廣譜的抗菌素，口服或靜滴，中藥制劑如清開(kāi)靈、醒腦凈等靜滴，治療或預(yù)防感染。六）破傷風(fēng)抗毒素：對(duì)所有毒蛇咬傷病人有條件都可常規(guī)肌注1500u。七）支持療法：重病人由于腸麻痹，不能進(jìn)食，可適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充水、電

44、解質(zhì)、能量和維生素。糾正酸中毒。,八）烏司他?。ㄌ炱章灏?，Ulinastatin For Injection）:是一種蛋白酶抑制劑，能抑制胰蛋白酶等多種水解酶的作用，還有穩(wěn)定溶酶體膜和抑制溶酶體酶的釋放、抑制心肌抑制因子產(chǎn)生和炎癥介質(zhì)的釋放等作用。此藥在治療血循毒素和混合毒素引起的機(jī)體嚴(yán)重炎癥反應(yīng)時(shí)療效較明顯。（用法：5～20萬(wàn)單位溶于5%葡萄糖注射液靜滴。）對(duì)神經(jīng)毒素類(lèi)無(wú)明顯作用。,（一）辨證治療對(duì)毒蛇咬傷的治療，根據(jù)不同類(lèi)型毒蛇咬

45、傷后出現(xiàn)不同癥狀，進(jìn)行辨證立法，處方用藥。凡風(fēng)毒（神經(jīng)毒）者，宜活血祛風(fēng)為主；火毒（血循毒）者，宜清熱解毒、涼血止血為主；風(fēng)火毒（混合毒）者，則活血祛風(fēng)、清熱解毒和涼血止血合用。,1．風(fēng)毒（以銀環(huán)蛇為例）：主證：早期見(jiàn)頭暈，頭重，視物昏花，四肢乏力，肌肉酸痛，心悸，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂，咽痛、張口伸舌及吞咽困難、喉間痰鳴、流涎、舌僵難言、胸悶、煩躁，呼吸促而無(wú)力、紫紺。局部傷口不紅不腫，無(wú)滲液，微痛或麻木。舌淡，脈略數(shù)。治則：祛風(fēng)解毒，

46、活血化痰解痙方藥：活血祛風(fēng)解毒湯川芎10g，白芷10g，細(xì)辛3g，吳茱萸6g，威靈仙12g，桂枝10g，半邊蓮30g，七星劍15g，兩面針15g，寮刁竹15g，青木香12g，竹瀝10g，每日1～2劑，水煎服。,2．火毒（以五步蛇咬傷為例）（1）火熱滯留肌膚 證候：傷肢紅赤、腫脹、疼痛，并出現(xiàn)水泡、血泡、瘀斑，傷口出血不止，甚至潰爛、壞死。常伴有畏冷發(fā)熱，頭痛頭暈等。脈數(shù)、舌質(zhì)紅、苔薄黃， 治法：清熱解毒、清營(yíng)涼血止血。

47、 方藥：清熱解毒湯：半邊蓮30g，蒲公英30g，鬼針草15g，黃芩10g，梔子12g，鮮茅根30g，生大黃10g（后下）。,（2）經(jīng)脈氣血阻滯證候：患肢硬腫不退，疼痛劇烈；或出現(xiàn)患肢組織壞死，局部皮膚黑紫不溫，甚至化膿生蛆。治法：清熱解毒、理氣活血化瘀。方藥：桃紅四物湯加減：桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸15g，川芎10g、生地15g，赤芍15g，丹參15g，蒲公英30g，半邊蓮30g。,（3）

48、血熱妄行癥候：傷口出血不止，患肢見(jiàn)血泡、全身皮膚瘀斑，口、鼻、眼、二陰等七竅出血。脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)，舌質(zhì)絳而少苔，后期脈細(xì)弱，舌質(zhì)淡。治法：涼血止血，解毒益陰。方藥：加味犀角（水牛角）地黃湯：水牛角粉30g（沖服），生地30g，赤芍15g，丹皮12g，旱蓮草30g，白茅根30g，半邊蓮30g，綠豆衣10g。有高熱者或神昏者用安宮牛黃丸或至寶丹服用。,3．風(fēng)火毒（以蝮蛇為例）兼見(jiàn)風(fēng)火毒癥狀。具體癥狀見(jiàn)臨床表現(xiàn)。治則：（1）偏于風(fēng)毒者

49、，宜清熱解毒，活血化瘀，行氣止痛，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)，芳香開(kāi)竅。 方藥：半邊蓮30g、黃芩12g、蒲公英30g、虎杖15g、赤芍12g、甘草6g，全蝎5g、蜈蚣3條、蟬衣6g、僵蠶12g、白芷10g、木香6g、川芎、石菖蒲9g。必要時(shí)加服安宮牛黃丸，紫雪丹、羚羊角粉。代表方為羚羊鉤藤湯、牽正散加減。,（2）偏于火毒者，宜清熱解毒，涼血止血。方用犀角（水牛角）地黃湯、黃連解毒湯加減。（二）中成藥 1．廣州蛇藥流浸膏 每次10ml，首次20

50、ml，每2h口服一次。對(duì)眼鏡蛇、銀環(huán)蛇、竹葉青蛇等咬傷有效。2．南通蛇藥（季德勝蛇藥片） 首次量20片，先將藥片搗碎，用酒50 ml加等量溫開(kāi)水調(diào)勻內(nèi)服，（不會(huì)飲酒的人或小孩用酒量可酌減）以后每隔6h服一次，每次10片。對(duì)各種毒蛇咬傷及蜈蚣、蝎子咬傷有效。,三、常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥處理（一）神經(jīng)毒類(lèi)毒蛇咬傷致呼吸停止的搶救被神經(jīng)毒素的毒蛇咬傷，易致外周性呼吸麻痹，這種神經(jīng)阻斷是可逆的，只要有效的維持與恢復(fù)呼吸功能，大多數(shù)能恢復(fù)自主呼吸。

51、凡被神經(jīng)毒素的毒蛇咬傷者，都應(yīng)做好氣管插管及用機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。,1）氣管插管的指征：病人呼吸乏力，胸悶而煩躁，口唇及指甲發(fā)紺，見(jiàn)呼吸三凹征，呼吸頻率<12次/min。血氧分壓<60mmHg（8.0kPa），即可給予做氣管插管，如有抵觸，可用少許安定藥或肌松藥后馬上做氣管插管，并接呼吸機(jī)維持呼吸。要注意的是做氣管插管必須堅(jiān)決、果斷，否則很容易喪失搶救時(shí)機(jī)。氣管插管可放3～5天，如插管2天后，血氧分壓低<8.0Pa，，氣道

52、痰液難吸出，或病人需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)的，可改為氣管切開(kāi)。注意氣管切開(kāi)的護(hù)理。,（二）昏迷的搶救,1．一般措施：（1）高濃度給氧：使血氧飽和度在98%。（2）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：常用地塞米松20～60mg/天，靜滴。2．腦降溫療法：3．脫水治療：常用20%甘露醇125ml 每4～6h一次靜滴。4．高壓氧療法：近年來(lái)證明心臟驟停復(fù)蘇后腦的缺氧性損害用高壓氧治療有良效，有條件單位可以使用。,（三）心跳驟停的搶救：,對(duì)心臟驟停搶救的ＡＢＣ

53、ＤＥ：（四）循環(huán)衰竭（心力衰竭）的搶救（五）急性腎功能衰竭處理1、堿化尿液：2、腎上腺皮質(zhì)激素的使用：3、血透指征：4、嚴(yán)格控制補(bǔ)液量：5、利尿劑的使用：6、654-2的使用。7、中醫(yī)藥應(yīng)用：,（四）嚴(yán)重貧血、血小板減少的處理,治療上加強(qiáng)輸新鮮血、血小板、凝血因子或成份輸血。這類(lèi)病人常出現(xiàn)急性腎衰，故輸血盡可能安排在血透時(shí)進(jìn)行。配合使用抗生素。選用廣譜的、對(duì)腎、肝功能損害小者。當(dāng)度過(guò)急性腎衰的少尿期后，可內(nèi)服中藥。治則

54、是活血化瘀，利尿解毒。用八正散加減（參上述的急性腎衰中治療）。在腎衰多尿期及恢復(fù)期多存在貧血，可用六味地黃湯與八珍湯加減治療。,（五）毒蛇咬傷致DIC的處理,目前已知我國(guó)的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹葉青蛇等毒蛇可引起DIC，而以五步蛇、蝰蛇的發(fā)生率最高。主要臨床表現(xiàn)是出血、微循環(huán)障礙、溶液血和休克。出血是最突出的表現(xiàn) ，傷口切開(kāi)后常滲血不止，全身皮膚、粘膜出現(xiàn)紫癜、瘀斑，消化道、呼吸道出血，便血、血尿，甚至出血性休克，顱內(nèi)出血等。治療方法

55、如下：當(dāng)在高凝期可考慮靜脈給予低劑量肝素，在消耗性低凝期可使用新鮮血、血漿以補(bǔ)充凝血因子，或用血小板成份給予補(bǔ)充。,(六)胃腸功能衰竭的處理,主要表現(xiàn)為麻痹性梗阻、胃腸道出血、應(yīng)激性潰瘍、穿孔等。胃腸道粘膜在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下，處于缺血狀態(tài)，可產(chǎn)生大量氧自由基，氧化生物膜，致粘膜受損，且胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙，胃酸分泌減少，腸道內(nèi)菌群失調(diào)，細(xì)菌及內(nèi)毒素大量產(chǎn)生并轉(zhuǎn)移進(jìn)入血循環(huán)，出現(xiàn)菌血癥及內(nèi)毒素血癥。,處理原則是治療原發(fā)病，合理應(yīng)用抗生素，應(yīng)用H2