膿毒性休克氧代謝、svo2、乳酸、cvp2017

1、Septic shock氧攝取和灌注監(jiān)測的指標,,內(nèi)容,1.Septic shock的概念2.氧攝取和灌注監(jiān)測的指標,一、休克的概念,1.定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂和結構損害的復雜的全身性病理過程。 2.分類 心源性休克： 15% ( 50%-80% )

2、 分布性休克: 64% ( 30%-50% ) 梗阻性休克： 2% ( ? ),,低血容量性休克： 16% （ <10% ）,,休克的概念,VOn(needed VO)表示患者的氧需量， VOo(observed VO)表示患者實際的氧耗量 VOo／VOn<1 患者實際氧耗量比氧需量少，這是休克

3、的真正內(nèi)涵 DOn(needed DO，)表示患者的需要的氧供量， DOo(observed DO)表示患者實際的氧供量 DOo／DOn<1 患者實際氧供量比需要的氧供量少，這是循環(huán)衰竭的真正含義。 Tissue hypoperfusion? oxygen debt ? cellular injury ? organ dysfunction ? death.,Septic shock的血流動力學特點,早期，血管

4、的擴張和通透性的改變導致低血容量狀態(tài)容量補充后，表現(xiàn)為高動力狀態(tài)即心輸出量正常或增加，外周阻力下降氧輸送不減少，組織的氧攝取和利用功能障礙,,BP,,CVP,,LAC,,Scv02,,Pcv-aC02,休克的監(jiān)測指標,希望離疾病更近一點，離真相更近一點,《 Oxygen extraction and perfusion markers in severe sepsis and septic shock: diagnostic, t

5、herapeutic and outcome implications 》,Curr Opin Crit Care 2015, 21:381–387,CONCLUSION The haemodynamic phenotypes of severe sepsis and septic shock are a multidimensional interaction of oxygen extraction (ScvO2), per

6、fusion (lactate) and blood pressure, which distinctly reflect mortality.,The haemodynamic phenotypes of severe sepsis and septic shock,OER, oxygen extraction ratio,Curr Opin Crit Care 2015, 21:381–387,二、氧攝取和灌注監(jiān)測的指標,? 乳酸

7、Lac? 靜脈血氧飽和度 ScvO2、SvO2? 動靜脈血二氧化碳分壓差 P(v-a)CO2,（一） Lac,1843年：發(fā)現(xiàn)乳酸和疾病嚴重性相關Kompanje EJ, et al. Intensive Care Med 2007;33(11): 1966-711976年：確立乳酸分型：A型：低氧、低灌注相關B型：藥物、炎癥、疾病等Woods HF, et al. Oxford: Blackwell Scient

8、ific; 19761980s：乳酸穿梭：能量轉(zhuǎn)運載體—乳酸Gladden LB, et al. J Physiol 2004; 558(Pt-1): 5-30,乳酸：糖酵解的中間產(chǎn)物,Philp A, et al. J Exp Biol 2005;208(Pt24):4561–75,乳酸升高：預后不良,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,乳酸能夠作為復蘇目標,低灌注和炎癥反癥是嚴重感染和感染性休克最

9、主要的病理過程，也是導致乳酸升高的主要原因乳酸升高和預后不良存在相關乳酸清除率預后相關，提高乳酸清除率可改善預后作為組織代謝中間產(chǎn)物，監(jiān)測乳酸改變具有重要意義,（二） ScvO2、SvO2,成年人安靜時需氧量大約 ：250ml · min -1 .需氧量是指人體為維持某種生理活動所需的氧量.,氧攝?。∣xygen extraction，EO2）,EO2=VO2/DO2EO2=(SaO2 - SvO2)/SaO2當Sa

10、O2=100%時 ： EO2=1-SvO2全身 EO2=1 - 75% = 25%各組織EO2不同，其相應之靜脈氧飽和度不同SvO2 = 1 - EO2,ScvO2、SvO2,ScvO2、SvO2,SvO2：最接近理論的指標標本：肺動脈混合靜脈血代表了經(jīng)過全身代謝后的最終氧含量可以計算出總的氧耗量需要S-G導管，操作復雜，有一定并發(fā)癥ScvO2標本：上腔靜脈血，不能代表全身，但可反應全身氧需求狀態(tài)僅需上腔靜脈導管

11、，操作簡便可更方便、快捷地應用到臨床,SvO2 的界值,Pinsky MR, Mancebo J, Applied physiology in intensive care.,影響SvO2的因素,75%,,,-,+,DO2,,應激發(fā)熱寒戰(zhàn)躁動疼痛呼吸做功,VO2,,CO(心衰、低容量）Hb（貧血、出血）SaO2（缺氧、呼衰）,,,,DO2,,CO（液體復蘇、正性肌力）Hb（輸血）SaO2（氧療）,,,,V

12、O2,,低體溫鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉機械通氣氧攝?。ǚ至?、細胞死亡）,,,ScvO2與SvO2的相關性,,Anesthesiology 2005; 103:249 –57,Central Venous and Mixed Venous Oxygen Saturation in Critically ill patients,Respairation,2001;68 279-285,低ScvO2的預后差,多數(shù)（31例/36例）存在休克

13、的危重患者經(jīng)初期復蘇至正常生命體征后乳酸繼續(xù)升高(>2mmol/L)，ScvO2仍低于正常(<65%)，提示存在無氧酵解和氧債。這些患者進一步治療后乳酸下降（4.6±3.8 to 2.6±2.5, p<0.05)，ScvO2升高（52±18 to 65±13%, p<0.05)ScvO2能作為初期復蘇后指導休克治療的指標,Resuscitation of the cri

14、tically ill in the ED:responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturation, and lactate. Am J Emerg Med1996, 14:218-225.,,,,低ScvO2的預后差,,感染性休克高ScvO2的預后,單因素分析結果,,,,存活組與死亡組的ScvO2,,ScvO2與死亡率

15、,該研究共納入4家醫(yī)院急診科膿毒癥患者619名，按EDGT復蘇方案治療，據(jù)ScvO2水平分為三組：低ScvO2組(＜70%)、正常ScvO2組(70~89%)、高組(90~100%)。比較住院死亡率并進行多因素分析,zdx@tmu.edu.cn,23%,25%,31%,初始ScvO2與死亡率,(81/351),(56/223),(14/45),總 結,? ScvO2與SvO2 相關性較好，動態(tài)監(jiān)測可反映機體的全身氧代謝狀況? S

16、cvO2可作為重癥患者病情評估、預后判斷的有效參考指標? ScvO2可用于重癥患者的治療指導? ScvO2存在其局限性，不能替代醫(yī)師的臨床綜合判斷,乳酸和ScvO2,Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical tria 目的：比較分別以乳酸清除率和S

17、cvO2為復蘇目標的治療預后 結果：兩組住院死亡率無統(tǒng)計學差異 結論：以乳酸為復蘇目標的治療策略和同ScvO2樣有效

18、 Alan E, et al .JAMA, 2010,303(8):739-746,動靜脈二氧化碳分壓差（ Pcv-aC02 ）,Pcv-aC02：動脈血二氧化碳分壓與中心靜脈二氧化碳分壓的差值,,,PcvC02,PaC02,,Pcv-aC02 =PcvC02-PaC02,CO2的影響因素,靜脈血CO2含量組織產(chǎn)生CO2量完成CO2清除的組織灌注,二氧化碳在血中的含量及運輸形式,物理溶解碳酸氫鹽

19、 與蛋白結合形成氨甲酰化合物,P(v-a)CO2,CO2在組織的產(chǎn)生量(VCO2)=CO2在肺的清除量 正常情況下CO2的產(chǎn)生量（VCO2）和全身組織的氧耗量（VO2）是直接相關的。,,,VCO2=CO X(CvCO2- CaCO2),VCO2=CO X K X(PvC02 - PaC02),Pv-aC02=VC02 X K/CO,PCO2與CCO2呈線性關。Pv-aC02與VCO2呈正比，與CO呈反比。Pv-aCO2與

20、CO直線性相關,P（v-a）CO2的臨床意義,無組織缺氧的情況下 正常的P(v-a)CO2提示心輸出量正?；蛏?升高的P(v-a)CO2提示心輸出量降低,P(v-a)CO2指標反映了循環(huán)血流量清除外周組織產(chǎn)生的CO2的能力，可作為直接反映流量的指標,,P（v-a）CO2的臨床意義,在組織缺氧的情況下P(v-a)CO2 可能正常（6mmHg），此時提示需要提高心輸出量,單純P(v-a)CO2---------是流

21、量指標，而不提示組織是否缺氧,組織缺氧時P（v-a）CO2的變化,組織缺氧,K值升高,CO2產(chǎn)生減少,P(v-a)CO2 = K×VCO2 / CO,心輸出量（CO)正常或升高,CO2清除率升高,（↑ ↓ ↑ ）→ ↓ 或=,P(v-a)CO2的絕對值不一定代表組織缺氧,影響VCO2的因素,氧耗降低（或增高），組織產(chǎn)生的CO2 ↓（或↑）,組織缺氧,有氧呼吸減少，產(chǎn)生的CO2減少↓↓,無氧呼吸增多，產(chǎn)生的CO2增多↑,

22、CO2 ↓,P(cv-a)CO2 ↓ or ↑?,,組織缺氧時P(v-a)CO2的變化是不恒定的，取決于CO的改變,Pcv-aCO2評估septic shock患者組織灌注水平,VAllee等研究提示，高Pcv-aCO2組患者心指數(shù)，6小時乳酸清除率顯著降低Intensive Care Med,2008,34:2218-2225,P(v-a)CO2與組織缺氧,P(v-a)CO2=VCO2 X K /CO,,,VCO2

23、= R × VO2,VO2=CO ×C(a-v) O2,P(v-a)CO2/C(a-v)O2 =VCO2/VO2,P(v-a)CO2 增加可以反映無氧代謝 增加，即組織缺氧,Pcv-aCO2和P(v-a)CO2,C....J等學者，同時從動脈、肺動脈、中心靜脈取血做血氣分析，比較了Pcv-aCO2和P(v-a)CO2；并研究了兩者與CI的相互關系，結果顯示兩者與CI的相關系數(shù)分別是0.598與0.571，說明兩者有很

24、好的相關性。,動靜脈血二氧化碳分壓差評價感染性休克患者疾病嚴重程度與預后,目的 探討動靜脈血二氧化碳分壓差P(cv-a)CO2判斷感染性休克患者疾病嚴重程度與預后的價值方法 選取感染性休克患者45例，依據(jù)基線時P(cv-a)CO2水平將患者分為高P(cv-a)CO2組（ ≥6 mm Hg ）與低P(cv-a)CO2組（ 0.05）。 結論 P(cv-a)CO2是判斷感染性休克患者組織灌注與疾病嚴重程度的具有重要意義的臨床

25、指標。 《中華內(nèi)科雜志》 , 2012 , 51 (6) :437-440,,《靜動脈二氧化碳分壓差聯(lián)合上腔靜脈血氧飽和度指導休克患者復蘇 》,方法 93例感染性休克、大手術后嚴重感染及全身炎癥反應綜合征合并隱匿性休克的患者。所有患者于6 h復蘇結束后同時抽取動脈和上腔靜脈血

26、氣進行組織灌注指標的評價，評價?PCO2及乳酸清除率結果 ?PCO2聯(lián)合ScvO2可以共同作為休克復蘇的目標，兩者都達標組的乳酸清除率最高。 中華醫(yī)學雜志，2012,92（13）：909-914,小 結,1、動靜脈二氧化碳分壓差是評估流量的敏感指標,2、動脈二氧化碳分壓差的升高反映的是心輸出量是否足夠3、可用為判斷感染性休克患者組織灌注與疾病嚴重程度的臨床指