腰椎間盤突出癥診治進展

1、www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,1,腰椎間盤突出癥診治進展,安徽省定遠縣人民醫(yī)院骨科杜新利,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,2,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,3,病人腰痛醫(yī)生頭痛,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,4,腰腿痛為臨床上常見病,多發(fā)病。瑞典

2、的統(tǒng)計資料表明,腰痛在輕勞動者中占53 % ,在重勞動者中占64 % , 腰痛患者有35 %為腰椎間盤突出癥(LDH) 。目前認為,本病約占腰痛門診就醫(yī)的10 %～15 % ,占因腰痛住院治療者25 %～40 %。本病自1934 年被描述至今已有70 多年的歷史,對其發(fā)生的生物力學基礎、病因、病理的認識和診療方面均有了長足的進步,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,5,www.dyxyy.com

3、,Copyright© duxinli,6,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,7,一、定義,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,8,腰椎間盤突出癥（LDH）是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內、外壓力平衡失調所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內神經根、血管、脊髓或馬尾神經所致的一系列臨床癥狀。,www.dyxyy.com,C

4、opyright© duxinli,9,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,10,椎間盤通常包括三個部分：①軟骨板；③纖維環(huán)；③髓核。髓核主要由膠質基質組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構成內環(huán)部分，10歲以前含水量分別達到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進一步下降。,www.dyxyy.com,Copyright© dux

5、inli,11,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,12,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,13,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,14,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,15,椎間盤突出主要是纖維環(huán)破裂，髓核借于椎體之間的壓力而突出，但輕微的突出多可自然修復 。,

6、www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,16,二、病 因,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,17,腰椎間盤突出是腰痛病中發(fā)病率最高的疾病，其原因復雜：一是內在因素，主要是退變，二是外在因素，主要是損傷 損傷占主要因素，二者互為因果。損傷導致退變，而退變又容易引起損傷。,www.dyxyy.com,Copyright©

7、duxinli,18,腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負荷、分散應力的力學功能。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,19,在生化組成退變的基礎上，生物

8、力學功能降低或喪失導致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經根，產生腰腿痛癥狀和體征。由于這一病理變化導致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,20,男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（特別是礦山井下工作）

9、和椎間盤退行性變有關;好發(fā)于L 4/5 和L 5 /S 1 椎間盤，這可能與L 4/5 和L 5 /S 1 負重有關。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,21,在日常生活中，腰部活動負重最多，有些人往往存在長期腰部用力不當，姿勢和體位不正確，就很容易引起腰部損傷。長期經常反復的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,22

10、,三、椎間盤突出的類型,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,23,腰椎間盤突出有90%以上發(fā)生在腰4-5和腰5骶1。因為這兩個間隙勞損重，退變快，最容易突出。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,24,突出方位：這取決于退變程度和力作用點因素，一般患者側后方突出最為常見，引起多足單側神經壓迫癥狀，這是因為后縱韌帶中線部分較厚，兩側相對較薄，易損傷破裂。,

11、www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,25,椎間盤破裂病理分型：膨出型——纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產生癥狀。資料顯

12、示，在人群中經CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達30%，有癥狀的大約有2%，需要手術者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數可以經非手術治療而恢復。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,26,突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經纖維環(huán)裂隙向椎管內突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩

13、解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復發(fā)率較高。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,27,脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術治療。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,28,游離型——脫出的髓核在椎管內游走。脫出髓核與相應椎間盤不連接，可

14、游離到椎管內病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數可出現(xiàn)馬尾神經綜合征，此型常需手術治療。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,29,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,30,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,31,www.dyxyy.com,Copyright©

15、 duxinli,32,四、臨床表現(xiàn)、體征、影像學表現(xiàn),www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,33,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,34,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,35,脊神經出椎間孔走行圖頸神經是從上一椎間孔發(fā)出的，如C3神經是從C2/3椎間孔發(fā)出的，胸、腰神經是從下一椎間孔發(fā)出的，如L4神經

16、是從L4/5椎間孔發(fā)出的。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,36,那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經呢？如L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發(fā)出的L4神經嗎？不是，因L4神經已經從椎間孔出去了，所以壓迫的是L5神經。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,37,（一）腰背部疼痛：這種疼痛出現(xiàn)在腿痛之前，亦可同時出現(xiàn)。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼

17、痛的原因主要是因為椎間盤突出后刺激了纖維環(huán)外層和后縱韌帶中的竇椎神經纖維所產生。疼痛部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,38,,(二) 下肢放射性疼痛：由于腰椎間盤突出多發(fā)生在腰4、5和腰5骶1椎間隙，而坐骨神經正是來自腰4、5和骶1-3神經根，所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經痛或先有臀部開始，逐漸放射到大腿后外側、小腿外側、足背及足底外側和

18、足趾。中央型的突出常引起雙側坐骨神經痛。當咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內壓增高時傳電般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎間盤突出癥的主要體征之一。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,39,疼痛具有以下特點：1、放射痛沿坐骨神經傳導，直達小腿外側、足背或足趾；2、一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3、活動時疼痛加劇，休息后減輕；,www.dyxyy.co

19、m,Copyright© duxinli,40,4、臥床體位：多數患者采用側臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。5、合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。由于椎間盤突出物壓迫神經根，造成神經根的充血、水腫等炎性反應和缺血，當行走時，椎管內受阻的椎靜脈叢充血，加重了神經根的充血程度和脊髓血管的擴張，同時也加重了神經根的壓迫而出現(xiàn)間歇性跛行及疼痛。,www.dyxyy.com,Copyr

20、ight© duxinli,41,(三)麻木及感覺異常：腰椎間盤突出后，可造成神經根接觸區(qū)域的局部性壓迫和牽扯性壓迫，使神經根本身的纖維和血管受壓而導致缺血缺氧，故受累神經根支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木等異常感覺。腰4、5椎間盤突出可累及腰5神經根并出現(xiàn)大腿后側、小腿外側、足背外側及拇趾背側感覺麻木異常。腰5骶1椎間盤突出可累及4、5趾背側皮膚感覺異常。如果椎間盤突出物壓迫或刺激椎旁交感神經纖維，可反射性引起下肢血管壁收縮而出現(xiàn)下

21、肢發(fā)冷、發(fā)涼、足背動脈減弱等現(xiàn)象。（如圖）,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,42,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,43,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,44,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,45,（四）脊柱側彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向

22、取決于突出髓核與神經根的關系：如突出位于神經根的腋下，軀干一般向患側彎；如突出位于神經根的肩上，則脊柱彎向健側。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,46,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,47,（五）脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側或雙側。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)

23、向一側下肢的放射痛或放射痛加重。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,48,腰椎間盤突出癥的陽性體征,(1）脊柱運動受限：腰部正常時，其運動范圍為前屈90度，后伸30度；左右側屈各為20度-30度；左右旋轉各為30度。當椎間盤突出后，脊柱屈曲時，椎間盤前部受到擠壓，后側間隙加寬，髓核后移，使突出物的張力加大，同時髓核上移，牽拉神經根而引起疼痛。當腰部后伸時，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶向前突出，造

24、成前后擠壓神經根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活動.,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,49,(2）壓痛點：若有腰間盤突出，其相應椎旁有明顯的壓痛點，疼痛沿坐骨神經分布區(qū)向下肢放射，亦稱放射性壓痛（3）腱反射改變：腰椎間盤突出時，膝腱和跟腱反射出現(xiàn)減弱、消失和亢進。腰3、4椎間盤突出時，膝反射減弱或消失，足背伸、內翻力量減弱；腰4、5椎間盤突出時，膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變，伸趾運動

25、無力；腰5骶1椎間盤突出時跟腱反射減弱、消失或亢進，足外翻力量減弱。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,50,(4)直腿抬高試驗陽性　由于個人體質的差異，該試驗陽性無統(tǒng)一的度數標準，應注意兩側對比?；紓忍仁芟蓿⒏械较蛐⊥然蜃愕姆派渫醇礊殛栃?。有時抬高健肢而患側腿發(fā)生麻痛，系因患側神經受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。,www.dyxyy.com,Copyright© duxin

26、li,51,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,52,(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。（6）健肢抬高試驗：當健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。（7）肌神經牽拉試驗：當髖關節(jié)處于過伸位時，大腿前側沿肌神經分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。（8）仰臥挺腹試驗：當挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。（9）壓頸試驗：檢查

27、者用拇指和食指壓迫頸 靜脈持續(xù)約1-3分鐘，使椎管內壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時為陽性。（10）屈頸試驗：當頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時，即為陽性。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,53,影像學檢查臨床上診斷椎間盤突出癥的影像學檢查，有腰椎的X線片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,54,

28、X線平片檢查平片表現(xiàn)：（1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;（2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側彎畸形;（3）椎體后下角骨質增生或后翹突起;（4）椎管內或椎間孔見游離骨塊影;（5）Schmorl結節(jié)出現(xiàn)。X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經濟的檢查方法。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于CT，而這兩點正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰椎片，平片對椎體形態(tài)、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，因此，對其

29、病變的診斷及鑒別診斷有一定的價值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、Schmorl結節(jié)、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,55,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,56,CT表現(xiàn)：①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間

30、盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側方受壓變形。③向側后方突出的椎間盤，可使側隱窩前、后徑縮短，壓迫相應的脊神經根使其向后移位；脊神經根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經根鞘和硬脊膜腔的變化。④椎體后部骨

31、質硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結節(jié)。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,57,CT正常表現(xiàn),www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,58,椎間盤突出（中央型）,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,59,椎間盤膨出（較嚴重，向后有突出）,www.dyxyy.com,Copyright

32、© duxinli,60,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,61,CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節(jié)段不能過多，需先準確選定檢查節(jié)段，而且由于CT掃描僅代表幾個斷層的斷面，所以，有時會將幾個斷層間的病變遺漏。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,62,MRI檢查 （1）椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨

33、出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI上髓核信號均降低，T2WI上硬膜囊前方見低信號壓跡。橫軸位表現(xiàn)為邊緣光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側椎間孔脂肪見光滑、對稱的輕度壓跡；（2）椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體后緣，在T2WI上見椎間盤信號低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側方椎管內有軟組織塊影；（3）椎間盤脫出：矢狀面T1WI、T2WI均見髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓

34、核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。Schmorl結節(jié)矢狀面T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區(qū)，多與相連髓核等信號。（4）椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄，T1WI、T2WI上均顯示脫出節(jié)段椎間盤信號減低，墜入之髓核邊緣不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的椎管內有塊狀影。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,63,www.dyxyy.com,

35、Copyright© duxinli,64,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,65,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,66,MRI無須借助X射線，對人體免除了輻射危害。其成像清晰度極高，較之CT掃描，MRI對于軟組織的顯影能力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環(huán)。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎間盤突出癥的影像學確診率

36、。但對于部分腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍需結合腰椎X線平片或CT片仔細分析。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,67,X線平片能直觀顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對腰腿痛患者的初步檢查、病例篩選、指導CT和MRI掃描定位均有一定的價值。 CT及MRI檢查均能清楚顯示椎間盤突出的程度和方向，對鄰近結構的壓迫情況。對顯

37、示脫出椎間盤的鈣化、后縱韌帶骨化、椎體及小關節(jié)骨質增生等方面CT優(yōu)于MRI；對椎間盤突出或脫出寬基底的判斷CT也較MRI準確。對硬膜囊及脊髓壓迫情況的判斷MRI優(yōu)于CT；當椎間隙較窄時，CT確定有無椎間盤突出遠不如MRI敏感；MRI矢狀面一次整體成像，能全面觀察游離體的滑移位置和形態(tài)，較CT優(yōu)越。在MRI與CT上均可見Schmorl結節(jié)，前者的發(fā)現(xiàn)率較高，但橫軸位上觀察Schmorl結節(jié)數目及邊緣骨硬化等改變，CT較MRI顯示清楚。在腰

38、椎間盤突出癥診斷方面，CT和MRI均發(fā)揮了較大作用，MRI因其不受骨偽影干擾，能多方位、多平面成像，且無電離輻射損害，優(yōu)于CT檢查。 X線平片、CT和MRI各有優(yōu)勢，醫(yī)生應根據患者及其病情的具體情況，選擇合適的檢查方法。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,68,五、治療,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,69,大多數病人可經非手術治療緩解。只有少數

39、病人需手術治療。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,70,非手術治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據來作定論。但至少可使神經根的無菌性炎癥、水腫消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,71,但部分嚴重病例，因突出的髓核很大，神經壓迫嚴重，需早期手術解除神經的壓

40、迫，否則神經將出現(xiàn)不可恢復性改變。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,72,（一）非手術治療,非手術療法有：（1）首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負荷對椎間盤的壓力，是椎間盤突出癥的基本治療方法。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,73,臥硬板床，急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉。此時即應逐慚開始腰

41、背肌鍛煉，并可在腰圍保護下起床活動。起床后繼續(xù)加強腰背肌鍛煉，逐慚取消腰圍。不可長期使用腰圍而不加強背肌鍛煉，否則將使腰背肌肉萎縮，以后將更無法脫離腰圍。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,74,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,75,（2）骨盆牽引：牽引療法是臨床應用最多、最廣泛的一種療法。牽引方法的療效是肯定的, 機理研究取得共識的是牽引可以增寬

42、病變椎間隙, 減輕神經根受壓, 緩解癥狀。牽引方法是L DH 治療方法中最基本, 并且應列為首要的一步。特別是早期病人。（3）推拿按摩：單純手法治療不能使突出的髓核還納。但在改善局部微循環(huán)、緩解肌肉痙攣、改善關節(jié)功能、松解神經根粘連等方面已被科學實驗所證實。手法應輕柔，不宜用暴力。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,76,www.dyxyy.com,Copyright© duxi

43、nli,77,（4）藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經根水腫消退，減輕炎癥反應，但不可長時間使用。同時使用一些對癥的止痛藥物。（5）可同時配合熱敷、理療。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,78,（二）手術治療,1、常規(guī)腰椎間盤摘除術；2、腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療 ；3、腰椎間盤切除椎間融合內固定術；4、椎間盤假體的運用；,www.dyxyy.com,Copyright

44、69; duxinli,79,中老年常見病之一 1934年Mixter和Barr報告手術切除脫出的腰椎間盤獲得成功，并取得良好的效果。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,80,常規(guī)腰椎間盤摘除術 此手術方式是一種公認的、應用廣泛的、療效可靠的手術方式，目前仍然被廣泛的應用。通過手術直接摘除突出的髓核組織，擴大神經根管以解除壓迫，達到治療的目的。手術要經過切開皮膚，剝離骶棘肌，牽開以

45、充分顯露，咬除黃韌帶及椎板。根據咬除椎板的多少分為：1全椎板切除髓核摘除術，切除雙側椎板及棘突，顯露充分，減壓徹底。2半椎板切除髓核摘除術，切除一側椎板，保留對側椎板和棘突。3“開窗”式髓核摘除術。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,81,手術適應證,(1)腰椎間盤突出癥病史超過半年，經過嚴格保守治療無效，或保守治療有效，但經常復發(fā)且疼痛較重者；(2)首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢

46、癥狀為著，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖膝側臥位，甚至跪位；(3)出現(xiàn)單根神經麻痹或馬尾神經受壓麻痹；(4)患者中年，病史較長，影響工作和生活；(5)椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,82,術前處理,術前定位最為重要。一般說來，根據詳細的檢查（包括感覺障礙區(qū)、肌力減弱、反射異常，腰部壓痛最明顯等），就可以判斷哪一間盤突出及神經根受壓 。結合影

47、像學檢查進一步判斷。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,83,各腰椎間盤突出的體征,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,84,術前應常規(guī)攝X線片，除外腰、骶椎和骶髂關節(jié)的病變（如椎體結核、腫瘤等），以免誤診。根據腰椎生理弧度的改變，突出的椎間隙多呈狹窄，病期長的可以見到椎體有唇突樣增生等表現(xiàn)，可有助于診斷。此外，X線片還可顯示先天性變異，腰椎的數目與髂

48、骨嵴平面的高度，可作為手術時定位的依據。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,85,病人在術后需要臥床2～4周左右，術前應重視和囑咐病人練習臥床排大、小便，以減少術后排便的困難。 一般術中出血很少，不需要配血，但對體弱的應配血備用。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,86,體位：采用俯臥位，俯臥時應用長圓軟枕墊高軀干兩邊，避免腹部受壓。手術臺兩端搖低

49、，使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,87,在后腰作縱形皮膚切口,拉開剝離后的骶棘肌，顯露椎板與黃韌帶,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,88,擴大椎板間隙,切除黃韌帶,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,89,顯露硬脊膜和神經根,拉開神經根，顯露突出的椎間盤,www.dyxy

50、y.com,Copyright© duxinli,90,切開突出的椎間盤,用髓核鉗摘除髓核及游離的纖維環(huán)組織,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,91,術后處理,1、術后宜平臥數小時，腰部墊一薄枕以適應其前凸，達到有效的壓迫止血；并注意負壓引流的通暢。此后可隨便翻身。2、排尿困難，應盡量鼓勵病人自動排尿；不得已時才導尿。3、觀察病人術后引流情況：量、色,www.dyxyy.co

51、m,Copyright© duxinli,92,4、術后過早起床易引起癥狀復發(fā)。術后宜臥床休息2～4周，以利局部愈合。術后進行腰背肌的鍛煉，為起床活動作準備。5、出院應囑咐病人經常鍛煉腰背肌。拉牽重物應用力得當，最好避免。一般術后1個月可恢復輕工作，3個月后可恢復原工作，但宜避免重體力勞動。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,93,微創(chuàng)治療,化學髓核溶解術；經皮穿刺髓核切除術；

52、經皮激光椎間盤切除術；后路內窺鏡下椎間盤切除術（MED）；射頻消融髓核形術(Nucleoplasty)。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,94,后路內窺鏡下椎間盤切除術（MED）,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,95,近年來，外科技術趨向微創(chuàng)化，即將醫(yī)源性的創(chuàng)傷盡可能減少到最低程度以期獲得更加理想的療效，MED是治療腰椎間盤突出癥是其中一種

53、微創(chuàng)手術方法，是20世紀90年代中期發(fā)展起來的并已成功應用于臨床。我國近6年來也逐漸開展了此手術。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,96,與開放式手術相比，MED優(yōu)點在于它的微創(chuàng)性。該術式優(yōu)點：（1）切口更小，出血更少，路徑最短，創(chuàng)傷最小，術后疼痛很輕，臥床時間短，下地行走早，易為絕大多數患者接受；（2）視野放大15倍，不易損傷神經根、硬膜囊等；（3）能同時行椎間盤切除和神經根管擴大，最徹底

54、解除壓迫；（4）僅切除極少椎板，有利于保持脊柱結構的完整性和功能的穩(wěn)定性。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,97,MED亦存在一定的局限性：（1）定位錯誤；（2）對器械使用問題；（3）解剖變化的影響；（4）器械本身問題。MED作為一種新的微創(chuàng)技術尚需在實踐中不斷改良和完善。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,98,腰椎間盤切除椎間融合內固定術椎

55、間盤假體的運用,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,99,椎間盤切除、椎體間融合術是目前治療椎間盤源性腰痛的主要手段之一。理論恢復椎間隙高度,同時行貫穿三柱的椎弓根內固定。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,100,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,101,www.dyxyy.com,Copyright

56、69; duxinli,102,近年來，人工椎間盤（ADR）發(fā)展迅速，能否通過內窺鏡系統(tǒng)行人工髓核的植入也是研究的熱點。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,103,腰椎間盤突出癥診治的誤區(qū),腰部疼痛患者中，腰椎間盤突出占1/2，其中社會中有80%人患有不同程度的椎間盤突出。而對診治此病更不容忽視。臨床中也出現(xiàn)一些問題，甚至形成一些誤區(qū)。,www.dyxyy.com,Copyright

57、9; duxinli,104,1、椎間盤突出癥目的重在有癥狀或征狀，沒有癥狀的突出去治療是錯誤的。臨床中有一些腰痛的患者，其實是簡單的腰部軟組織疼痛，在查不清病因的情況下去做CT或MRL，而并不具備突出的體征，結果檢查，提示有突出存在，這樣就屬誤診，造成不必要的時間金錢的浪費。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,105,2、膨出與突出是不同概念，膨出是椎間盤纖維環(huán)向椎管內膨 而未破裂，突出則

58、是纖維環(huán)破裂，髓核組織物被擠出而產生癥狀，椎間盤膨出一般無須治療，自行保健鍛煉就可自愈。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,106,3、手術過多。椎間盤突出癥大部分患者經非手術治療可獲得較好的治愈效果，只有部分患者經保守治療不見好轉或反復發(fā)作、椎間盤脫出患者，才考慮手術治療。有“突出”就“開刀”的做法不可取，手術也不是萬能的，并不是一做就好，而具有一定的風險性。,www.dyxyy.com,C

59、opyright© duxinli,107,4、腰椎間盤突出同時伴有其他腰部疾病，只重突出，輕視其它腰疾，而往往其它疾病是引起突出的關鍵所在，也是突出反復發(fā)作的原因，臨床中要全面細致檢查徹底診斷病情，方可藥到病除。,www.dyxyy.com,Copyright© duxinli,108,Thankyouforyourattention!,www.dyxyy.com,Copyright© d