骶髂關節(jié)不適的診治

1、1,骶髂關節(jié)損傷與錯位,脊柱相關疾病講座,2,骶髂關節(jié)關節(jié)損傷與錯位(或半脫位)，是臨床常見的導致腰腿痛的原因之一，多發(fā)生在青壯年,婦女多見。祖國醫(yī)學稱之為“胂肋骨移位”，國外稱之為“骶髂關節(jié)功能障礙”(Sacroiliac joint dysfunction ,SIJD)。 由于本病的臨床癥狀與“腰椎間盤突出癥”相類似，不少病例尚伴有盆腔器官功能紊亂癥狀，在病因學診斷方面易致混淆，應引起重視。,3,1 病因病理,骶髂關

2、節(jié)是骶骨和髂骨的耳狀關節(jié)面相互交錯嵌插的滑膜關節(jié)。關節(jié)面為軟骨遮蓋，較為光滑，但有不規(guī)則的隆起和凹陷部，籍以穩(wěn)定關節(jié)。此關節(jié)在生理上有一定的活動范圍，屬微動關節(jié)。,髂骨的關節(jié)面可隨骨盆的前傾后仰，沿關節(jié)橫軸作輕度的旋轉活動。關節(jié)周圍有長短不等的堅強韌帶保護，以加強關節(jié)的穩(wěn)定性，限制它向前下移動。,4,骶髂關節(jié)是脊柱和下肢聯(lián)系的樞紐，是重力的傳遞環(huán)節(jié)。在直立姿勢，當體重加于楔形的骶骨時，有使骶骨向前下方移、髂骨往外側分開的趨勢。在正常情況

3、下，骶骨的這種移動，可牽張其周圍韌帶，造成骶髂關節(jié)更緊密的對合。,當骶髂關節(jié)有損傷或慢性勞損，關節(jié)周圍韌帶松弛，對骶骨向前下方移、髂骨往外側分開的對合力減弱時，在暴力或不協(xié)調外力作用下，可導致關節(jié)錯開移位。,2 發(fā)病機制,5,,,骶髂關節(jié)錯位示意圖,,,,,,,,左髖過伸時，股前肌牽拉髂前下棘致髂骨旋前（前錯位）。,右髖過屈時，腘繩肌牽拉坐骨節(jié)結致髂骨后旋（后錯位）；,,,,,,,,,,,6,一般情況下，骶髂關節(jié)的這種移位，多能自行復位

4、，患者表現(xiàn)為關節(jié)韌帶扭傷的局部癥狀。一旦滑膜嵌入關節(jié)間隙，錯開移位的關節(jié)不能自行復位，則可產生臨床癥狀。由此可見，骶髂關節(jié)韌帶勞損是造成關節(jié)錯位的內因，而作用于骨盆的扭轉外力則是引起關節(jié)錯位的外因。,組成坐骨神經和股后皮神經的神經束，緊貼骶髂關節(jié)前面經過。骶骨中段外側有梨狀肌附麗。關節(jié)前面有由骶2～4神經發(fā)出的副交感神經纖維形成骨盆神經和從腰部沿伸下來的交感神經纖維組成神經叢，支配降結腸、乙狀結腸、直腸和泌尿、生殖器官。,7,圖示組成坐

5、骨神經的腰骶干和盆神經叢。,,,8,圖示組成坐骨神經的腰骶干和盆神經叢。,,,9,當骶髂關節(jié)的發(fā)生錯位或損傷，關節(jié)及其周圍韌帶的炎癥刺激附近的坐骨神經、股后皮神經、梨狀肌和骶部交感神經、副交感神經時，可出現(xiàn)相應組織器官的臨床癥狀。,另外，骶髂韌帶是由骶1～2神經所支配，故關節(jié)的病損可引起臀部和下肢外側的牽涉痛。 骶髂關節(jié)病損波及骶尾韌帶時，亦能引起骶尾部、尾骨的疼痛和敏感。,骶 尾 韌 帶 示 意 圖,10,附：

6、骶髂關節(jié)損傷與錯位發(fā)病機理示意圖,1. 慢性腰腿痛,2. 婦女內分泌改變 或產后過早負重,3. 久病臥床,4. 外傷,,,骶髂關節(jié)韌帶損傷,骶髂關節(jié)韌帶松弛,,不協(xié)調外力,,,骶髂關節(jié)錯開移位,創(chuàng)傷性炎癥激壓,,,腰骶部植物神經,,梨狀肌,,腰骶干,盆腔器官功能紊亂,坐骨神經痛,,骶尾韌帶,,骶尾部癥狀,,,,,11,3 臨床癥狀和診斷,3.1 坐骨神經痛,急性病例表現(xiàn)為驟然起病，患側臀部和下肢脹痛及沿坐骨神經的放射痛或“觸電

7、感”（是坐骨神經干受激壓引起的干性痛），嚴重者臥床不起。,患者站立、步行時呈“歪臀跛行”的特殊姿勢（臀部突向患側，腰凸向健側），不能挺胸直腰，翻身起坐和改變體位時疼痛加劇；主動或被動伸屈下肢均明顯受限并引起劇烈疼痛?？人曰虼驀娞鐣r，患肢常有放射性疼痛。,12,慢性患者，上述癥狀較緩和。 患者自覺患肢“短了一截”；患肢乏力、畏寒或灼熱感，多汗或無汗，穿鞋著襪不甚方便；不能持久步行。站立時常以健肢負重，坐時以健臀觸椅，仰臥伸直

8、患肢時常有牽扯痛或麻脹感，故患者喜屈曲患肢往健側側臥。如勉強行走，則呈不同程度的“歪臀跛行”姿勢。 病程長者可有患側腰、臀肌乃至下肢肌萎縮。,由于臨床癥狀和體征與“腰椎間盤突出癥”極其相似，對于影像學檢查發(fā)現(xiàn)伴有腰椎間盤病損的患者，臨床常誤診為“腰椎間盤突出癥”的急性發(fā)作。不少手術治療效果不甚理想的“腰突癥”患者，可能與忽略骶髂關節(jié)病損的治療有關。,13,患者站立時以健肢負重,患者坐時以健側臀部觸椅,,,,,,,,14,為

9、了避免骨盆旋轉導致患側骶髂關節(jié)和下肢劇痛，患者需扶持患肢緩慢移動上床。,15,患側下腹部脹悶不適和深壓痛，肛門急脹感。排便習慣改變，便秘或排便次數(shù)增加；尿瀕、尿急、甚至排尿困難；會陰部不適、痛經、月經紊亂、“崩漏”、陽萎、性冷淡等。,3.2 盆腔器官功能紊亂癥狀,3.3 骶髂關節(jié)炎癥癥狀,患側骶髂關節(jié)疼痛不適，患肢外側牽扯痛或麻脹感。腰臀部痠軟乏力，需經常更換坐姿或站立的重心。部份患者表現(xiàn)為骶尾部或尾骨的頑固性疼痛或觸痛。在妊娠期和

10、產后婦女，則可引起恥骨聯(lián)合疼痛或恥骨聯(lián)合分離等癥狀。,16,,3.4 骶髂關節(jié)位置錯動的檢查：,患側骶髂關節(jié)壓痛和叩痛，髂后上棘(或下棘)下緣位置較健側偏下者，為骶髂關節(jié)后錯位，反之為前錯位。對于肥胖患者，髂后上棘下緣觸診不清時，可觸摸髂后下棘下緣或髂后上棘最高點，兩側對比。,區(qū)分骶髂關節(jié)前錯位或后錯位，是手法復位治療的主要依據。據我們觀察統(tǒng)計，右側骶髂關節(jié)以前錯位居多，左側骶髂關節(jié)以后錯位多見。,17,,,兩側髂后上棘下緣不在同一水

11、平,注：臨床統(tǒng)計：右側骶髂關節(jié)90％為前錯位；左側骶髂關節(jié)90％為后錯位。,18,骶髂關節(jié)錯動位置的檢查,,,19,由于骶髂關節(jié)錯位多為慢性積累性損傷，患者腰臀部軟組織和腰后關節(jié)均不同程度存在損傷，脊柱力平衡失調，均可不同地程度地引起骨盆的不對稱或傾斜，出現(xiàn)兩側髂后上棘不在同一水平的假陽性體征。（注：亦可出現(xiàn)假陰性體征）。,因此，檢查時必需先充分松解腰臀部軟組織的痙攣，糾正腰椎間關節(jié)失穩(wěn)，再反復對比兩側髂后上棘的位置，方可確定髂骨旋轉的

12、方向。,20,如“4”字征( Patrick test)，直腿抬高試驗，骶髂關節(jié)旋轉試驗( Gaenslen test)、單髖后伸試驗( Yeoman test)、以及骨盆分離和擠壓試驗等。急性病例，均可呈陽性。,3.5 骨盆扭轉的各種試驗檢查：,“4”字征( Patrick test ),直 腿 抬 高 試 驗,,,21,骶髂關節(jié)旋轉試驗 ( Gaenslen test ),22,骶髂關節(jié)旋轉試驗 ( Gaenslen test ),

13、,,23,單髖后伸試驗（Yeoman test ),,,24,骨盆分離試驗,25,骨盆擠壓試驗,,26,常規(guī)拍攝腰骶椎正、側位及骨盆平片。 在腰骶椎正位片上，兩側關節(jié)間隙寬窄不等；骶骨與兩側髂骨的關系呈不對稱，或骶骨中軸線偏向一側。 由于髂骨的旋轉導致兩側恥骨對合不良，骨盆片可見恥骨聯(lián)合有錯開、移位現(xiàn)象。上述X線改變，只能作為分析骶髂關節(jié)錯位的間接X線征，不能作為診斷的依據。,3.6 X 線平片檢查：,另

14、外，骨盆片可排除髖關節(jié)的病損，以免造成嚴重損傷。,27,,,骶髂關節(jié)錯位間接X線征之一：兩側恥骨不在同一水平線（恥骨聯(lián)合錯開移位）。,,,局部放大,28,,,,,,,骶髂關節(jié)錯位間接X 線征之二：骶骨中軸線偏移,29,注：恥骨聯(lián)合分離的患者, 除孕產婦因內分泌因素導致恥骨聯(lián)合韌帶松弛外, 大多繼發(fā)于骶髂關節(jié)損傷或錯位 ；2. 恥骨聯(lián)合分離常伴骶骨中軸線偏歪。,恥骨聯(lián)合分離,30,4.1 腰椎間盤突出癥 本病與骶髂關節(jié)錯位的臨

15、床表現(xiàn)極為相似。但本病的放射性壓痛在腰椎棘突旁，脊柱側彎多凸向患側。頸屈曲試驗、頸靜脈壓迫試驗、憋氣挺胸試驗、直腿抬高試驗等可呈陽性。可拍攝X線平片或 CT、MRI以明確診斷。,4 鑒別診斷,31,,腰椎間盤突出癥典型X線征：1.腰曲消失或后凸反張；2.病損間隙前后等寬或前窄后寬；正位片示病損椎間隙左右不等寬（患側增寬）。,,,,,,,另一病例MRI示：L5/S1髓核往左后突出，硬膜囊受壓變形，左側神經根移位；L4L5椎間盤膨出。,4,

16、5,5,4,4,5,32,4.2 骶髂關節(jié)結核 除參照病史、全身癥狀和血液學檢查外，主要從X線平片上鑒別。本病的 X線表現(xiàn)為：關節(jié)面破壞，骶、髂骨同時受累，有時可見空洞和死骨。,,33,早期 X線照片表現(xiàn)為骶髂關節(jié)密度增高，間隙模糊，關節(jié)面呈鋸齒狀。可出現(xiàn)關節(jié)骨性強直。結合血液化驗結果，易于鑒別。,4.3 強直性脊柱炎,34,本病多發(fā)生于女性，常為對稱性。X線片可見骶髂關節(jié)髂骨部份在接近關節(jié)面處有骨質硬化區(qū)，略呈三角形，密

17、度均勻。病變不侵犯骶骨。,4.4 致密性髂骨炎,,,35,5 治 療,,除暴力所致的急性損傷外，骶髂關節(jié)錯位多為腰椎力平衡失調等慢性損傷的急性發(fā)作，患者腰臀部軟組織和骨關節(jié)甚至胸、頸椎均不同程度存在原發(fā)或繼發(fā)病損。 因此，治療骶髂關節(jié)損傷或錯位，包含以下三個步驟:①整復錯位的關節(jié)；②糾正脊柱力平衡失調；③積極的功能鍛煉。,36,手法復位前需明確患側髂骨旋轉的方向。根據關節(jié)錯位發(fā)生的原理，反其道而行之：前錯位者，采用患肢屈髖

18、曲膝復位法（即：拉伸腘繩肌,通過腘繩肌對坐骨結節(jié)的牽拉，促使髂骨旋后；后錯位者，采用單髖過伸復位法（即：通過股前肌群對髂前棘的牽拉，促使髂骨旋前）。 復位時需固定健側下肢，防止骨盆旋轉，以免影響復位效果；,37,5.1.1 屈髖曲膝法 1 患者仰床沿，左下肢伸直。助手按壓左膝上部。醫(yī)者站立于患者右側，右手握患者右踝或小腿近端，左手扶按右膝。先屈曲右側髖膝關節(jié)，內收外展5～6次，再往對側季肋部過屈右髖膝關節(jié)，

19、趁患者不備用力往下彈壓，此時可聞關節(jié)復位響聲或手下有關節(jié)復位感，手法完畢。,5.1 骶髂關節(jié)前錯位復位手法(右側為例),38,屈髖曲膝復位法 1,,,39,屈髖曲膝復位法 1 演示,40,患者體位同上，助手固定患者健肢。醫(yī)者站立床上，面朝患者頭部，兩下肢分別置于患者身體外側；兩手按壓患膝往健側季肋部方向下壓。手法畢。此法適用于體型高大、肢體健壯者。,5.1.2 屈髖曲膝法 2,41,屈髖曲膝復位法 2,,42,屈髖曲膝復位法 2

20、 演示,43,屈髖曲膝復位法 2（側面觀）,,44,屈髖曲膝復位法 2 演示（側面觀）,,45,5.1.3 牽引推按法 患者俯臥，兩下肢自然伸直。一助手固定患者兩腋下，另一助手往下牽引患肢，醫(yī)者雙手重疊置于患側髂后上棘下緣。在持續(xù)牽引下，醫(yī)者掌根用力往前下頓壓。手法畢。,骶髂關節(jié)前錯位牽引推按法,,46,5.2.1 俯臥單髖過伸復位法之1 患者俯臥床沿，醫(yī)者站立于患者左側。右手托患肢膝上部，左掌根壓右側骶髂關節(jié)。先

21、緩緩旋轉患肢5～7次（松解髖周肌筋）。醫(yī)者上提患者右側大腿并過伸患肢，左手同時用力往下彈壓骶髂關節(jié)，兩手成相反方向搬按。此時可聞關節(jié)復位響聲或手下有關節(jié)復位感，手法完畢。此法適用于體弱及肌肉久發(fā)達患者。,5.2 骶髂關節(jié)后錯位復位手法,47,俯臥單髖后伸復位法 1 演示,48,俯臥單髖過伸復位法2 （肘壓法）,49,俯臥單髖過伸復位法 2 (肘壓法） 演示,50,俯臥單髖過伸復位法 2（肘壓法2） 演示,51,5.2.3 俯臥單

22、髖過伸復位法之3（左側為例） 患者俯臥，醫(yī)者站立床上，左足立于患者右側，面向患者下身，右足跟置于患側骶髂關節(jié)內上緣處，然后雙手過伸提拉患肢至最大限度(即患側骨盆距床板10～15cm)，并保持這一高度。右足跟往外下方快速下蹬患側骶髂關節(jié)(即患者腰椎由過伸位恢復到伸直位)，此時可聞關節(jié)復位響聲或足下有關節(jié)復位感，手法完畢。此法適用于身強體壯、肌肉發(fā)達的患者。,52,俯臥單髖過伸復位法 3,,53,俯臥單髖過伸復位法 3 演示

23、,54,附：泰國古跡展示的“單髖后伸復位”手法,55,5.2.4 側臥單髖過伸復位法4（左側為例） 患者右側臥位，患肢在上，健肢在下自然仰直。醫(yī)者立于后，右手掌根頂推患側髂后上棘，左手握左踝并使患肢過伸，右手(或右足跟)同時頂推髂后上棘，兩手向相反方向推拉，可聞關節(jié)復位響聲或手下有關節(jié)復位感。最后囑患者作患肢蹬空動作。此法因復位時患者腰椎過伸，易導致骨關節(jié)繼發(fā)損傷，故現(xiàn)已不采用。,56,側臥過伸復位法,57,5.2.5

24、 牽引推按法（右側為例） 患者仰臥，兩下肢自然伸直。一助手固定患者兩腋下，另一助手往下牽引患肢；醫(yī)者站立患者左側，雙手重疊置于患側髂前上棘上緣。在持續(xù)牽引下，醫(yī)者掌根用力往下頓壓。手法畢。,左骶髂關節(jié)后錯位牽引推按法,,58,5.3 牽抖復位法（右側為例） 根據妊娠期患者骶髂關節(jié)韌帶松弛的特點與腹部不宜加壓的特殊清況，無論髂骨旋前或旋后，均采用此法整復。 患者仰臥床沿，兩手拉住床頭一助手牽拉其兩腋下

25、，患肢靠外側；醫(yī)者右腋夾住患肢踝上部，右手繞過患肢小腿后側搭在左前臂中段，左手緊握患肢小腿中上段，持續(xù)對抗牽引片刻，用力往下牽抖即可。（此法也適用于老年或骨質疏松患者）。,59,牽抖復位法,（第一步）,,第二步,60,牽抖復位法 演示,61,5.4 其他手法,5.4.1 側臥斜扳法 1（以右側錯位為例）,62,5.4.2 側臥斜扳法 2（左側錯位為例）,63,5.4.3 側臥斜板法 3,64,第一步,5.4.4 西方“骨盆前

26、傾”復位手法,第二步,65,5.4.5 天津北辰醫(yī)院骨盆矯正手法,注：攝於“第一屆全國脊診整脊技術學術交流會”（天津 05.12.02),66,5.4.6 葡萄牙“骶髂關節(jié)整復手法”演示（1）,注：本影像拍攝於“第八屆國際手法與傳統(tǒng)療法學術交流會”（ 新加坡 05.10.29 ),67,葡萄牙“骶髂關節(jié)整復手法”演示（2）,68,5.5.1 腰椎骨關節(jié)和腰臀部軟組織損傷治療手法 采用旋轉復位法和分筋理筋手法，治療腰椎骨

27、關節(jié)和軟組織損傷，對于減輕臨床癥狀，提高療效有很好的作用。,5.5 輔助手法,腰椎旋轉復位專用的“雙連椅,69,腰椎旋轉復位法 1 （坐位）,第一步,,,70,腰椎旋轉復位法 1 （坐位）,（正面觀）,第二步,,,,,,71,第三步,第四步,腰椎旋轉復位法 1 （坐位）,,,,72,第二步,,第一步,,,,腰椎旋轉復位法 2 （坐位膝頂法）,73,順向膝頂法演示（L4右）,,,74,反向膝頂法演示（L4右）,,,75,,,,5.5.2

28、 “蹬空” 法 骶髂關節(jié)復位后的常規(guī)手法。手法復位后，患肢即刻用力作“蹬空”動作：前錯位者，患肢用力往上蹬踢；后錯位者，患肢用力往水平方向蹬踢。 此法可糾正殘存的移位，松解臀、髖部軟組織。,76,5.5.3 腘繩肌牽拉手法 長期臥床腘繩肌攣縮患者，復位前應分階段被動直腿抬高患肢(患者應主動進行患肢屈髖伸膝按壓鍛煉)，可鞏固療效，減少復發(fā)。,5.5.4 直腿抬高內旋牽拉法　　用于梨狀肌慢性損傷、攣縮的患者

29、。在被動直腿抬高達60°之前，內旋下肢，并繼續(xù)抬高至患者難以忍受為度。此法宜分階段、逐日逐次增加抬腿的高度。,梨狀肌與坐骨神經的關系：腓總神經穿梨狀肌而過者占29.5%,77,直腿抬高內旋牽拉法,,,,在被動抬高患肢60º之前，內旋患肢，拉伸梨狀肌；,然后繼續(xù)抬高至患者能忍受為度。,78,5.6.1 慢性損傷患者，可予局部熱敷或紅外線照射， 促進炎癥消退與軟組織損傷的修復；5.6.2

30、 藥物局部封閉及中西藥內服，可緩解癥狀，消 除關節(jié)炎癥反應；5.6.3 年老體弱禁用手法治療者，可試用針刺療法復 位。,注：骶髂關節(jié)后錯位患者，於復位后，不宜行“直腿、屈髖、牽拉”等促使髂骨旋 后的手法，避免已復位的關節(jié)再錯位。,5.6 其他治療方法,79,5.7 手法復位注意事項5.8.1 有腰椎峽部裂和椎體前滑脫者禁用“單髖過伸 復位法”，可變通采用

31、健側骶髂關節(jié)“屈髖曲膝 復位法”，通過健側骶髂骨的旋轉，帶動患側 關節(jié)的復位；,5.8.2 患肢直腿抬高80°后，方可施骶 髂關節(jié)復位手法，以減輕手法的不良反應。（注：腘繩肌松解法對于減少骶髂關節(jié)后錯位的復發(fā)，大有幫助）；,80,5.8.5 伴有股骨頭壞死或髖關節(jié)強直的患者，禁用骶 髂關節(jié)復位的任何手法；,5.8.4 對于伴有腰椎間盤突出的患者，在

32、其腰曲未恢 復之前，禁用“單髖過伸復位法” ；,5.8.6 嚴重心血管疾患及骨關節(jié)結核、腫瘤患者，禁 用復位手法。,5.8.3 老年人及骨質疏松癥的患者，慎用骶髂關節(jié)過 伸或過屈的復位手法?？筛挠谩盃慷稄臀环ā闭?復；,81,6 功能鍛煉,6.1 屈髖壓腿法 骶髂關節(jié)前錯位手法復位后的功能鍛煉方法。此法通過腘繩肌對坐骨結節(jié)的牽拉，促使髂骨后旋，既可糾正復位的不