心力衰竭的類型左心衰

1、Heart Failure,心力衰竭,心力衰竭是由于各種原因引起心排血量減低、組織器官灌注不足，同時出現(xiàn)肺、體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征。,,Definition,1. 原發(fā)性心肌損害,2. 心臟負荷過重,3. 心室充盈受限,心力衰竭 基本病因,心力衰竭 誘因,,感染：呼吸道感染心律失常：心房顫動血容量增加過度體力勞累或情緒激動治療不當原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病,心力衰竭 病理生理,1.代償機制,2.各種體液因子的變

2、化,3.關于舒張功能不全,4.心肌損害和心室重塑,1.代償機制,Frank-Starling 機制心肌肥厚神經(jīng)體液代償機制,,,,,,,,,,,,0,6,12,,18,低排,充血,2.5,2.2,心臟指數(shù),L/(min.m2),左心室舒張末壓(mmHg),,左心室功能曲線,,,,,正常,心力衰竭,心肌肥厚,神經(jīng)體液代償機制,,,交感神經(jīng)興奮性增強,RAS激活,2.體液因子的變化,心鈉肽和腦鈉肽（ANP、BNP)精氨酸加壓素（AVP

3、）內(nèi)皮素（Endothelin, ET-1）,ANP and BNP,分別由心房肌和心室肌細胞合成心腔壁受到牽張時合成釋放增多二者生理功能相似：,血管擴張排鈉利尿?qū)菇桓猩窠?jīng)和RAS活性,AVP,由垂體后葉分泌抗利尿和周圍血管收縮作用,ET-1,由血管內(nèi)皮細胞釋放強烈縮血管作用AII、NE、AVP促其合成,3.舒張功能不全,主動松弛功能減退,心室順應性下降,Functional,Structural,CHD,,Hyper

4、tension HCM,,Ischemia Ca++ overload,Hypertrophy Fibrosis,4.心肌損害和心室重塑,,心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑,,Normal,Remodeling,原發(fā)性心肌損害,心臟負荷增加,,,心排血量,,,,NE、AII、AVP、ET-1,,,心肌損害心室重構,血管收縮鈉水潴留,ANP,BNP,,,,,(-),(-),,,,,,,心力衰竭的類型,左心衰、右心衰和全心衰

5、,急性和慢性心衰,收縮性和舒張性心衰,Ⅰ級：體力活動不受限制Ⅱ級：體力活動輕度受限，日?；顒?出現(xiàn)心衰癥狀 Ⅲ級：體力活動明顯受限，低于日常 活動出現(xiàn)心衰癥狀 Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息 時也有癥狀,NYAH 1928,,心功能分級,Objective Assessment AHA 1994,,A級：無心血管疾病客觀依據(jù)B級：客觀檢查示輕度心血管疾病C級；客觀

6、檢查示中度心血管疾病D級：客觀檢查示重度心血管疾病,Chronic heart failure,Clinical manifestation,左心衰,右心衰,,symptoms and signs,L&R heart failure,Left heart failure,Symptoms,呼吸困難,咳嗽、咳痰、咯血,乏力、疲倦、頭暈、心慌,少尿及腎功能損害癥狀,,呼吸困難,勞力性呼吸困難：左心衰最早癥狀端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼

7、吸困難及“心性哮喘”急性肺水腫：呼吸困難最嚴重形式,Left heart failure,Signs,,,肺部濕性啰音,心臟擴大、P2?、S3(+),Right heart failure,Symptoms,,,消化道癥狀,勞力性呼吸困難,Right heart failure Signs,,水腫,特征：首先出現(xiàn)于身體最低垂部位，對稱性、可凹陷性出現(xiàn)胸腔積液，表示已發(fā)生了全心衰,,,,肝頸靜脈征,肝頸靜脈反流征陽性是右心衰具有

8、特征性的體征,肝臟腫大,心臟擴大、收縮期雜音,,實驗室檢查,常規(guī)及心電圖胸部X線超聲心動圖放射性核素檢查有創(chuàng)血流動力學檢查,,心力衰竭 胸部X線征象：,心影增大肺淤血征：,早期肺淤血征：肺門陰影增大、上肺血管紋理增多長期慢性肺淤血征：Kerley B線急性肺泡性肺水腫：肺門蝴蝶征、肺野內(nèi)片狀陰影,The same patient from 10 years prior for comparison,,,Kerley

9、B線,蝴蝶征,片狀陰影,,,,超聲心動圖,了解心腔大小及瓣膜情況估計心臟功能：,收縮功能障礙：EF值 <50%舒張功能障礙：E/A值<1,E峰：舒早期心室充盈速度最大值A峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收縮）,收縮功能障礙,EF值<50%,舒張功能障礙,E/A值<1,,心力衰竭 診斷,,診斷心力衰竭的重要依據(jù),先確診器質(zhì)性心臟病再判斷是否存在心衰,左心衰癥狀右心衰體征,,心力衰竭 鑒別診斷,支氣管哮

10、喘與心源性哮喘：,心包疾病與真正心衰：,肝硬化與右心衰：,病史、年齡、啰音及咳痰特點,超聲心動圖,頸靜脈征,,心力衰竭 治療目的,提高運動耐量，改善生活質(zhì)量抗心室重塑、防止心肌損害加重降低死亡率,,心力衰竭 治療方法,病因治療一般治療藥物治療 ?舒張性心衰治療頑固性不可逆心衰治療,,心力衰竭 藥物治療,利尿劑ACEI正性肌力藥?受體阻滯劑血管擴張劑,?,?,,利尿劑,輕度心衰選噻嗪類利尿劑中、重度心衰選泮利尿

11、劑為防止低血鉀須與保鉀利尿劑合用小劑量螺內(nèi)酯長期應用尚有抗心室重塑作用水腫消失、體重穩(wěn)定后最小劑量利尿劑無限期維持,,ACEI,抑制ATII生成：擴張血管抑制緩激肽降解：擴張血管,減輕ATII、NE對心肌細胞的毒性作用減少醛固酮生成、減輕心肌間質(zhì)膠原增生,早期ACEI干預是心衰治療方面的重要進展,從I級到IV級心功能均應使用ACEI，并須終生使用,,,降低后負荷,抗心室重塑,,,,,,,洋地黃類正性肌力藥,藥理作用：,正性肌力

12、作用：抑制Na+-K+-ATP酶（細胞內(nèi)低鉀是洋地黃中毒的重要原因）,電生理作用：治療劑量抑制房室傳導，大劑量提高異位起搏點自律性,迷走神經(jīng)興奮作用：洋地黃的獨特優(yōu)點,,洋地黃類正性肌力藥,劑型與用法：,地高辛：片劑，0.25mg/片，半衰期1.6d，連續(xù)服用相同劑量7d血漿濃度達穩(wěn)態(tài)。目前使用維持量法：0.125~0.25mg/次，每日1次，適用于中度心衰維持治療。,毛花苷丙（西地蘭）：針劑，0.2~0.4mg/次，稀釋后緩慢靜注，4

13、~6h后可重復，24小時總量0.8~1.2mg，適用于急性心衰或慢性心衰急性加重時。,,洋地黃類正性肌力藥,適應證與禁忌證,心腔擴大+EF值降低+心房顫動：應用洋地黃的最好指征。,肺心病所致右心衰：慎用洋地黃,肥厚型心肌?。菏鎻埞δ苷系K階段，禁用洋地黃,,洋地黃中毒,影響中毒的因素：,本身劑量安全窗小，易中毒心肌缺血、缺氧時相對安全窗更小低血鉀是洋地黃中毒的常見原因腎功能不全時影響其排泄與某些藥物同用時影響其排泄,,洋地黃中毒,

14、中毒表現(xiàn)：,各類心律失常（最重要的中毒表現(xiàn)）消化道癥狀中樞神經(jīng)癥狀,在洋地黃中毒所致心律失常中：,,室性早搏二聯(lián)律：最常見快速房性心律失常+AVB：特征性表現(xiàn),,洋地黃中毒,洋地黃中毒的處理：,立即停藥單源室早或I度AVB可自行消失快速心律失常：補鉀/利多卡因或苯妥英鈉II度以上AVB：阿托品洋地黃中毒禁用電復律,,非洋地黃類正性肌力藥,腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng),洋地黃中毒

15、或洋地黃無效時，短期靜脈應用,,?受體阻滯劑,阻斷NE的毒性作用，抗心肌重塑長期應用可提高運動耐量、降低死亡率從小劑量開始，緩慢增量適當劑量長期維持,IV級心功能長期應用小劑量螺內(nèi)酯肼苯達嗪類擴血管藥已被淘汰冠心病心衰可使用硝酸酯類收縮性心力衰竭禁用CCB,,其他,慢性收縮性心力衰竭治療小結,,舒張性心力衰竭治療,?受體阻滯劑非二氫吡啶類CCBACEI治療房顫、維持竇律有肺淤血者：硝酸酯類及/或利尿劑單純舒張功能障

16、礙，禁用正性肌力藥,,急性心力衰竭,,病因和發(fā)病機制：,CHD廣泛前壁AMI、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔IE瓣膜穿孔、腱索斷裂高血壓心臟病血壓急劇升高,病理生理：,LVEDP?? 肺靜脈壓??,,,急性肺水腫,,急性心力衰竭,臨床表現(xiàn)：,嚴重呼吸困難，呼吸頻率30~40次/分強迫坐位、大汗、紫紺、咳嗽兩肺滿布濕性啰音、哮鳴音HR?、S1?、S3奔馬律、P2亢進,診斷：病史+臨床表現(xiàn),,急性心力衰竭,治療,坐位、雙腿下垂吸氧