深圳交通建設工程特種設備安裝告知表

1、一、深圳市交通建一、深圳市交通建設工程特種工程特種設備設備安裝告知表安裝告知表告知流水號經辦人及電話設備名稱規(guī)格型號備案編號基本情況出廠日期出廠編號現(xiàn)場編號工程名稱施工許可證號工程地址設備安裝位置產權單位負責人電話總包單位項目經理電話監(jiān)理單位項目總監(jiān)電話安裝單位技術負責人電話安裝單位資質證編號資質等級□一級□二級□三級相關單位安裝單位安全生產許可證編號開始作業(yè)時間年月日□上午□下午提交資料1.《深圳市交通建設工程特種設備安裝告知表》；2

2、.設備安裝單位的企業(yè)資質證書；3.設備安裝單位與使用單位簽訂的安裝合同、安全管理協(xié)議書；4.特種設備安裝專項施工安全技術方案、特種設備安裝應急救援預案；5.安裝作業(yè)人員名單（現(xiàn)場管理人員、施工作業(yè)人員等）、特種工證件；6.設備安裝作業(yè)人員的社會保險、勞務合同；7.設備安裝作業(yè)人員的三級安全教育記錄、安全技術交底記錄；8.設備安裝過程中所使用的輔助起重機械相關資料和司機、信號司索工的證件。安裝單位意見本公司具有安裝本表所列特種設備的相應資

3、質證書、安全生產許可證，本公司與使用單位已簽訂安裝合同，本公司已與施工總承包單位簽訂的安全協(xié)議書，安裝工程專項施工方案、特種設備安裝工程生產安全事故應急救援預案已按規(guī)定編審，本公司負責特種設備安裝工程的專職安全生產管理人員、專業(yè)技術人員數(shù)量滿足要求，具有相應的資格證書、安全考核證書，本公司擬安裝本特種設備的特種作業(yè)人員數(shù)量滿足要求，持有特種作業(yè)操作資格證書、已購買社會保險、簽訂勞務合同。安裝過程中使用的輔助起重機械具備相應技術安全條件，

4、具有相應的特種作業(yè)人員本公司已按規(guī)定組織安全技術交底。本公司將嚴格按本表及其附件的內容安裝特種設備，特此告知。并鄭重承諾：本告知提供的資料真實、有效、準確；本單位對資料的真實性、有效性、準確性負一切法律責任，概與受理單位無關。本公司明白，本公司必須在本告知指定的開始作業(yè)時間，具備本次作業(yè)的作業(yè)條件（包括但不限于現(xiàn)場條件、人員和設備）。負責人：（公司公章）年月日總包單位意見本公司施工的本工程已取得施工許可，安裝單位具有安裝本表所列特種設備

5、相應的資質證書和安全生產許可證，安裝單位與使用單位已簽訂安裝合同，本公司已與安裝單位簽訂的安全協(xié)議書，安裝工程專項施工方案、特種設備安裝工程生產安全事故應急救援預案已按規(guī)定編審，安裝單位負責特種設備安裝工程專職安全生產管理人員、專業(yè)技術人員數(shù)量滿足要求，具有相應的資格證書、安全考核證書，經審查，安裝單位擬安裝本特種設備的特種作業(yè)人員數(shù)量滿足要求，持有特種作業(yè)操作資格證書、已購買社會保險、簽訂勞務合同。安裝單位已按規(guī)定組織安全技術交底。安

6、裝單位將按本表的內容安裝特種設備，特此告知。并鄭重承諾：本告知提供的資料真實、有效、準確；本單位對資料的真實性、有效性、準確性負一切法律責任，概與受理單位無關。設備未超過有關法律法規(guī)文件及產品說明書規(guī)定的使用年限。項目經理：（注冊建造師執(zhí)業(yè)印章）負責人：（公司公章）年月日監(jiān)理單位意見經審核，施工現(xiàn)場具備安裝本表所列特種設備的安全條件，安裝單位和總包單位提供的資料真實、有效、準確；同意安裝單位和總包單位意見。我公司鄭重承諾：按照《危險性較

7、大的分部分項工程安全管理實施細則》（深交【2011】320號文印發(fā)）規(guī)定，針對特種設備安裝作業(yè)，制定安全監(jiān)理方案，按規(guī)定實施包括旁站監(jiān)理在內的安全監(jiān)理?？偙O(jiān)理工程師：（注冊監(jiān)理工程師章）年月日建設單位經審核，施工現(xiàn)場具備安裝本表所列特種設備的安全條件，安裝單位和總包單位提供的資料真實、有效、準確；同意安裝單位、總包單位和監(jiān)理單位的意見。項目負責人：（公司公章）年月日受理單位（蓋章）年月日注：1、本表所列“開始作業(yè)時間”必須為法定工作日；

8、上午時間為8:0013:00，下午為14:0018:00。2、安裝單位應當在特種設備安裝前5個工作日辦理安裝告知。3、本表一式二份，一份受理單位留存，一份經受理單位簽章后作為受理回執(zhí)。一、深圳市交通建一、深圳市交通建設工程特種工程特種設備設備安裝告知表安裝告知表告知流水號經辦人及電話設備名稱規(guī)格型號備案編號基本情況出廠日期出廠編號現(xiàn)場編號工程名稱施工許可證號工程地址設備安裝位置產權單位負責人電話總包單位項目經理電話監(jiān)理單位項目總監(jiān)電話安

9、裝單位技術負責人電話安裝單位資質證編號資質等級□一級□二級□三級相關單位安裝單位安全生產許可證編號開始作業(yè)時間年月日□上午□下午提交資料1.《深圳市交通建設工程特種設備安裝告知表》；2.設備安裝單位的企業(yè)資質證書；3.設備安裝單位與使用單位簽訂的安裝合同、安全管理協(xié)議書；4.特種設備安裝專項施工安全技術方案、特種設備安裝應急救援預案；5.安裝作業(yè)人員名單（現(xiàn)場管理人員、施工作業(yè)人員等）、特種工證件；6.設備安裝作業(yè)人員的社會保險、勞務合

10、同；7.設備安裝作業(yè)人員的三級安全教育記錄、安全技術交底記錄；8.設備安裝過程中所使用的輔助起重機械相關資料和司機、信號司索工的證件。安裝單位意見本公司具有安裝本表所列特種設備的相應資質證書、安全生產許可證，本公司與使用單位已簽訂安裝合同，本公司已與施工總承包單位簽訂的安全協(xié)議書，安裝工程專項施工方案、特種設備安裝工程生產安全事故應急救援預案已按規(guī)定編審，本公司負責特種設備安裝工程的專職安全生產管理人員、專業(yè)技術人員數(shù)量滿足要求，具有相

11、應的資格證書、安全考核證書，本公司擬安裝本特種設備的特種作業(yè)人員數(shù)量滿足要求，持有特種作業(yè)操作資格證書、已購買社會保險、簽訂勞務合同。安裝過程中使用的輔助起重機械具備相應技術安全條件，具有相應的特種作業(yè)人員本公司已按規(guī)定組織安全技術交底。本公司將嚴格按本表及其附件的內容安裝特種設備，特此告知。并鄭重承諾：本告知提供的資料真實、有效、準確；本單位對資料的真實性、有效性、準確性負一切法律責任，概與受理單位無關。本公司明白，本公司必須在本告知

12、指定的開始作業(yè)時間，具備本次作業(yè)的作業(yè)條件（包括但不限于現(xiàn)場條件、人員和設備）。負責人：（公司公章）年月日總包單位意見本公司施工的本工程已取得施工許可，安裝單位具有安裝本表所列特種設備相應的資質證書和安全生產許可證，安裝單位與使用單位已簽訂安裝合同，本公司已與安裝單位簽訂的安全協(xié)議書，安裝工程專項施工方案、特種設備安裝工程生產安全事故應急救援預案已按規(guī)定編審，安裝單位負責特種設備安裝工程專職安全生產管理人員、專業(yè)技術人員數(shù)量滿足要求，具

13、有相應的資格證書、安全考核證書，經審查，安裝單位擬安裝本特種設備的特種作業(yè)人員數(shù)量滿足要求，持有特種作業(yè)操作資格證書、已購買社會保險、簽訂勞務合同。安裝單位已按規(guī)定組織安全技術交底。安裝單位將按本表的內容安裝特種設備，特此告知。并鄭重承諾：本告知提供的資料真實、有效、準確；本單位對資料的真實性、有效性、準確性負一切法律責任，概與受理單位無關。設備未超過有關法律法規(guī)文件及產品說明書規(guī)定的使用年限。項目經理：（注冊建造師執(zhí)業(yè)印章）負責人：（

14、公司公章）年月日監(jiān)理單位意見經審核，施工現(xiàn)場具備安裝本表所列特種設備的安全條件，安裝單位和總包單位提供的資料真實、有效、準確；同意安裝單位和總包單位意見。我公司鄭重承諾：按照《危險性較大的分部分項工程安全管理實施細則》（深交【2011】320號文印發(fā)）規(guī)定，針對特種設備安裝作業(yè)，制定安全監(jiān)理方案，按規(guī)定實施包括旁站監(jiān)理在內的安全監(jiān)理。總監(jiān)理工程師：（注冊監(jiān)理工程師章）年月日建設單位經審核，施工現(xiàn)場具備安裝本表所列特種設備的安全條件，安裝