自然流產復旦大學

1、自然流產,,復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 蔣紅元,假如你是大夫,例1患者停經57天,陰道出血,想到什麼?例2患者停經58天,淋漓流血,并有陣發(fā)性下腹痛,怎麼辦?例3患者停經60天,陰道流血伴下腹痛,自述有爛肉樣物掉出,建議?,定義,自然流產(abortion)指妊娠不足28周，胎兒體重小于1000g而終止者<12周—早期流產；≥12周至<28周—晚期流產。自然流產發(fā)生

2、率10-15%，以早期流產占多,病因,1.胚胎因素 染色體數目、結構異常 占早期流產50-60% 2.母體因素 全身性疾?。ǜ腥?，高熱疾病等）、 生殖器官疾病（畸形，腫瘤，宮頸內口 松弛等）、 內分泌失調、強烈應激和不良習慣 免疫功能異常 妊娠猶如同種異體移植 3.父親因素 4.環(huán)境因素 有害的化學物質、物理因素,病

3、理,胚胎死亡→底蛻膜出血→胚胎與蛻膜層分離→排出,病理,胚胎死亡→底蛻膜出血→胚胎與蛻膜層分離→排出。 ★妊娠<8周，胎盤絨毛發(fā)育未成熟，與底蛻膜聯系較松→完整排出，出血不多 ★妊娠8～12周，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯系較緊→胚胎與蛻膜層分離不完整→妊娠組織殘留→出血較多 ★妊娠12周后，胎盤完全形成→先腹痛，后排出胎兒、胎盤，出血不多 ★若底蛻膜反復少量出血→血樣胎塊→肉樣胎塊（石胎）、纖維化與子宮壁粘

4、連,臨床表現,主要癥狀是停經后陰道出血、腹痛早期流產—先出血后腹痛，且全過程均伴有陰道出血晚期流產—先腹痛后出血，流產過程與早產相似,臨床類型,先兆流產 (threatened abortion) 陰道少量出血，下腹陣發(fā)性隱痛，宮口未開，胎膜未破，子宮大小與孕周相符,,臨床類型,難免流產 (inevitable abortion) 出血增多，腹痛加重， 宮口擴張， 有時可見胚胎組織或胚囊堵塞于宮頸內

5、口， 子宮大小與孕周相符或略小,臨床類型,不全流產 (incomplete abortion) 妊娠產物部分排出或胎兒排出后胎盤滯留， 持續(xù)陰道出血、量多， 宮口擴張，子宮小于孕周,,,完全流產 (complete abortion) 妊娠產物完全排出， 出血、腹痛漸停止消失，宮口關閉，子宮接近正常大小,臨床類型,臨床類型,稽留流產(missed abortion) 胚胎或胎兒已死亡未

6、能及時自然排出而滯留宮內。早孕反應消失，子宮小于孕周，胎心、胎動消失 流產合并感染(septic abortion) 流產過程中合并局部感染、全身感染。多見于不全流產出血時間長者,,復發(fā)性流產(recurrent spontaneous abortion) 同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產。 早期流產原因：胚胎染色體異常，免疫異常，黃體功能不足、甲減等 晚期流產原因：

7、宮頸內口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等,臨床類型,診 斷,根據病史、臨床表現、婦科檢查多能確診，還應區(qū)分其類型，決定處理方法 病史：停經史，流產史，有無妊娠物排出或陰道 排液，發(fā)熱 體格檢查：生命體征，有無貧血，感染，宮口是否擴張，子宮大小等輔助檢查 Ｂ超、hCG（66%↑）、P等注意 動態(tài)觀察,診 斷,宮頸機能不全的診斷 病史 非孕期 妊娠期,鑒別診斷,病 史

8、 婦 科 檢 查類 型 出血量 下腹痛 組織排出 宮頸口 子宮大小先兆流產 少 無或輕 無 閉 ＝孕周 難免流產 中→多 加劇 無 擴張 ≤孕周不全流產 少→多 減輕 部分排出 擴張或閉 ＜孕周完全流產

9、少→無 無 完全排出 閉 正?；蛏源笤缙诹鳟a應與異位妊娠、葡萄胎、功血、子宮肌瘤鑒別診斷,處 理,處理原則：一經確診，應根據其不同類型及時進行恰當的處理,,處 理,先兆流產 臥床休息、禁忌性生活、心理治療。維生素 E, 黃體酮，孕康口服液等 治療觀察2周，決定下一步處理結局：難免流產或繼續(xù)妊娠,,處 理,難免流產 一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織清出宮腔。

10、早期流產—負壓吸宮術。 晚期流產—催產素等，促使子宮收縮，必要時清宮結局：完全流產或不全流產,處 理,不全流產 及時清宮，出血多有休克者，應同時輸血輸液，并給予抗生素預防感染,處 理,完全流產 無特殊處理,處 理,稽留流產 胎盤組織機化-粘連，凝血功能異常 處理前應檢查血常規(guī)、PT、KPTT、3P試驗等，備血若凝血功能正常，應用雌激素3～5天，以提高子宮平滑肌對催產素的敏感性子宮<1

11、2孕周者，在Ｂ超監(jiān)視下清宮子宮≥12孕周者，催產素引產（藥物引產）。若凝血功能異常，則糾正后，再行刮宮。,處 理,復發(fā)性流產 應在孕前進行必要的相關檢查，如卵巢功能、生殖道檢查、雙方染色體、血型鑒定等。若能糾正者，孕前治療。黃體功能不全者，應肌肉注射黃體酮或口服黃體酮等。 原因不明者 主動免疫治療,習慣性流產子宮畸形、子宮肌瘤者應孕前手術治療對宮頸內口松弛已妊娠者，最好在孕12～18周行宮

12、頸內口環(huán)扎術，術后嚴密觀察，分娩發(fā)動前拆除縫線，以免宮頸裂傷,處 理,流產合并感染 控制感染同時盡快清除宮腔內容物 陰道出血不多，抗感染2～3天后清宮 陰道出血多，在抗感染的同時，鉗夾宮 內殘留物，減少出血量，待感染控制后 再清宮，切不可用刮匙全面搔刮宮腔 合并感染性休克，應積極糾正休克。若 感染控制不佳，應行手術治療，必要時 切除子宮,處