三甲標(biāo)準學(xué)習(xí)對照梳理匯報

1、1,《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準》 自查匯報,護理部,2,對醫(yī)院評審的理解,對照標(biāo)準自查情況,一,二,匯報提綱,三,整改措施與努力方向,3,一、對醫(yī)院評審的理解,《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準》2011版--以“保障安全，提升質(zhì)量，改善服務(wù)，提高效率”為主導(dǎo)。評價方法主要是--“追蹤檢查”： 1、用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)； 2、是

2、通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性； 3、評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制 ； 4、評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。,4,,7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準與監(jiān)測指標(biāo)。,第一至六章共66節(jié)354條標(biāo)準用于對三級綜合醫(yī)院實地評審作為醫(yī)院自我評價與改進之用。,第七章

3、共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。,一、對醫(yī)院評審的理解,《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（2011年版）》,5,一、對醫(yī)院評審的理解評價結(jié)果的表達方式,起點,,,,6,一、對醫(yī)院評審的理解,標(biāo)準條款難度系數(shù)：　50%標(biāo)準條款為醫(yī)院日常工作管理，三級醫(yī)院的基本條件。 30%標(biāo)準條款管理需要經(jīng)過持續(xù)改進能夠達標(biāo)。 20%標(biāo)準條款屬于甲等醫(yī)院經(jīng)過努力可達部分目標(biāo)，為醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向性指標(biāo)

4、。 總體標(biāo)準達標(biāo)率在65-75%，甲等達標(biāo)率在80-85%左右。 三甲醫(yī)院：95%條款C +60%條款B+20%條款Ａ,7,安全管理,人力資源管理,質(zhì)量管理改進,第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,護理部職責(zé)分工內(nèi)容,特殊單元監(jiān)管,管理組織體系,,與護理直接相關(guān)內(nèi)容5節(jié)31條2條,,8,手衛(wèi)生,溝通程序,手術(shù)核查,減少壓瘡,特殊藥物管理,防范意外,,第三章患者安全,護理部職責(zé)分工內(nèi)容,報告不良事件,文字,危急值

5、報告,患者參與醫(yī)療安全,查對制度,,與護理相關(guān)內(nèi)容10節(jié)27條3條,,9,護理部職責(zé)分工內(nèi)容,與護理相關(guān)內(nèi)容,第一章：堅持醫(yī)院公益性 PWH.1.1（床:護 ，護士:衛(wèi)生技術(shù)人員 ；大專學(xué)歷比例）、 PWH.3.4（急診綠色通道）、 PWH.3.5（健康教育、咨詢等）、 第4節(jié)應(yīng)急管理、第5節(jié)臨床醫(yī)學(xué)教育---護理教學(xué)管理 第二章：醫(yī)院服務(wù) 第3節(jié)急診綠色通道管理第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

6、 第4節(jié)（臨床路徑、單病種）、第5節(jié)（住院診療管理）第6節(jié)（手術(shù)治療管理）第8節(jié)（重癥醫(yī)學(xué)科管理）第9節(jié)（感染性疾病管理）、第10節(jié)（中醫(yī)管理）、第19節(jié)（醫(yī)院感染管理）第20節(jié)（介入診療管理）第21節(jié)（血液凈化管理）,10,第六章：醫(yī)院管理 第1節(jié)（依法執(zhí)業(yè)）第4節(jié)（人力資源管理）第7節(jié)（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理）第26節(jié)（病歷管理） 第七章：日常統(tǒng)計學(xué)評價 第2節(jié) 住院患者壓瘡發(fā)生率

7、 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及其傷害嚴重程度,與護理相關(guān)內(nèi)容,護理部職責(zé)分工內(nèi)容,11,二、對照標(biāo)準自查情況,4.安全管理,2.人力資源管理,3.質(zhì)量管理改進,第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,5.特殊單元監(jiān)管,1.管理組織體系,12,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,一、確立護理管理組織體系NQI.1.1:院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到

8、位。所處等級: C 整改措施 : NQI.1.1.1制定、發(fā)放《護士長履職調(diào)查表》問卷—人力； NQI.1.1.2將護理工作“中長期發(fā)展規(guī)劃”主要內(nèi)容傳遞到全體護士。 預(yù)期目標(biāo): B,13,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.1.2:執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立互利垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。所處等級: C 整改措施: NQI.1

9、.2.1建立與相關(guān)科室及質(zhì)管部門的溝通協(xié)調(diào)機制； NQI.1.2.2 實行護理垂直管理。 預(yù)期目標(biāo): NQI.1.2.1 --B NQI.1.2.2 --A,14,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.1.3:根據(jù)分級護理原則和要求，落實責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施。所處等級: C 整改措施: NQI.1.3.1做到“臨床護士知曉工作職

10、責(zé)、分 級護理的內(nèi)容、本科臨床護理內(nèi)涵、執(zhí)行工 作規(guī)范”。 預(yù)期目標(biāo): NQI.1.3.1 -- B,15,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.1.4:實施護理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。所處等級: NQI.1.4.1-B；NQI.1.4.2-C; NQI.1.4.3-C; NQI.1.4.4-C ; NQI.1.4.5

11、-C；整改措施:進一步落實護理人員工作制度、崗位職責(zé)、?？谱o理 常規(guī)(本病區(qū)疾病的觀察重點）、操作規(guī)程等，有培訓(xùn)有 考核（抽取不同病種的病人，現(xiàn)場考核護士整體護理的能 力和水平），有監(jiān)督，有追蹤，有記錄。預(yù)期目標(biāo): NQI.1.4.1-B； NQI.1.4.2-A；NQI.1.4.3-A; NQI.1.4.4-B NQI.1.4.5-B,16,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,

12、二、護理人力資源管理NQI.2.1:有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位能力要求和工作標(biāo)準，同工同酬。所處等級: NQI.2.1.1-C; NQI.2.1.2-B; NQI.2.1.3-C; NQI.2.1.4-B; NQI.2.1.5-C。 整改措施:隨機抽查護理人員知曉資質(zhì)和崗位能力要求，定 期對護士的工作進行績效考核。預(yù)期目標(biāo): NQI.2.1.1-C; NQI.2.1.2-A; NQI.2.1.

13、3-B; NQI.2.1.4-B; NQI.2.1.5-B。,17,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.2.2:護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。所處等級: NQI.2.2.1- C; NQI.2.2.2- C; 整改措施:根據(jù)標(biāo)準配置儲備人員，并進一步完善應(yīng)急培訓(xùn)、考核、評價機制（各病區(qū)均需完善）。預(yù)期目標(biāo): NQI.2.2.1- B; NQI.2.2.2

14、- B。,18,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.2.3:以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。所處等級: NQI.2.3.1-C(病房護士總數(shù)560，2010年床位使用率106.77%，實際床位1084，床護比=0.51); NQI.2.3.2-D整改措施:需要醫(yī)院相關(guān)部門配合、支持。預(yù)期目標(biāo):NQI.2.3.1-B: 病房護士總數(shù)與實際床位比≥1:0.6

15、 （床位使用率≥96% ); 初步計算缺員90人 NQI.2.3.2-C 實施彈性人力資源調(diào)配。,19,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.2.4:建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，調(diào)動護士積極性。所處等級: NQI.2.4.1-D、 NQI.2.4.2-D、 NQI.2.4.

16、3-D 整改措施:進一步修訂完善績效考核辦法、制度、成績、 記錄等，護士知曉，并將護士績效考核結(jié)果與 護士的評優(yōu)、晉升掛鉤并有持續(xù)改進的記錄。預(yù)期目標(biāo): NQI.2.4.1-C; NQI.2.4.2-C; NQI.2.4.3-C,20,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.2.5:有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。所處等級: NQI.2.5.1- C; NQI.2.5.

17、2- D; 整改措施:進一步加強護士培訓(xùn)及繼續(xù)教育并有記錄。積極爭取省市級?？谱o理（重癥監(jiān)護、急診、手術(shù)室、器官移植、腫瘤專業(yè)）護士培訓(xùn)基地。預(yù)期目標(biāo): NQI.2.5.1- A; NQI.2.5.2-C,21,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,三、臨床護理質(zhì)量管理與改進NQI.3.1:根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準，有質(zhì)量可追溯機制。所處等級: NQI.3.1.1-D；NQI.3.1.2-B;

18、整改措施:全院護士共同努力，醫(yī)護相互協(xié)作（患者的護理級別與病情相符；護士知曉分級護理制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準的主要內(nèi)容）。預(yù)期目標(biāo): NQI.3.1.1-C；NQI.3.1.2-A;,22,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.3.2 依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房按照《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》要求落實到位。（

19、★重點）所處等級: NQI.3.2.1-B；NQI.3.2.2-C ★; 整改措施:深入、扎實推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，做到基礎(chǔ)護理落實到位，護士知曉并執(zhí)行。預(yù)期目標(biāo): NQI.3.2.1-B ；NQI.3.2.2-B;,23,NQI.3.2.2優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房按照《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》要求落實到位★,【C】 1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房，將《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》要求，轉(zhuǎn)化為護理服務(wù)的具體制度、流程與操作規(guī)程。 2.相關(guān)護

20、理人員能知曉?！綛】除達到“C”級要求外，還應(yīng) 1.定期與不定期評價基礎(chǔ)護理服務(wù)是否落實到位。 2.有專人監(jiān)管與改進的記錄，要求落實到位,24,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.3.3 臨床護士護理患者實行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（★重點）所處等級: NQI.3.3.1-D★；NQI.3.3.2-C ★; 整改措施:對照相關(guān)條款要求，逐條整改落實，并與醫(yī)療同步開展（單病種質(zhì)

21、控） （NQI.3.3.1——如何實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)——實施護士“包干”的責(zé) 任制整體護理（護士長每天不是給護士分配工作，而是分配病人） 預(yù)期目標(biāo): NQI.3.3.1-C ★；NQI.3.3.2-B;,25,NQI.3.3.1結(jié)合醫(yī)院實際制定優(yōu)質(zhì)護理示范工程活動方案 并組織實施?！?【C】1.有優(yōu)質(zhì)護理示范工程活動方案及動員，現(xiàn)場提問護理人員知曉。2.依據(jù)患者分級情況確定臨

22、床護理服務(wù)內(nèi)涵與工資標(biāo)準。3.優(yōu)質(zhì)護理示范病房覆蓋≥60%，每名護士平均負責(zé)病人≤8名4.隨機抽查護士知曉優(yōu)質(zhì)護理示范工程活動方案的主要內(nèi)容?！綛】除達到“C”級要求外，還應(yīng)1.根據(jù)衛(wèi)生部對基礎(chǔ)護理的要求，細化護理工作流程，有實例可查。2.優(yōu)質(zhì)護理示范病房覆蓋≥70%，3.每名護士平均負責(zé)病人7名【A】除達到“B”級要求外，還應(yīng)1、優(yōu)質(zhì)護理示范病房覆蓋≥85%2、每名護士平均負責(zé)病人6名,26,NQI.3.3.2加強與

23、患者的溝通交流，給予患者康復(fù)或健康指導(dǎo)。 ★,【C】1. 隨機抽查相關(guān)人員知曉實施責(zé)任制護理，本部門、本崗位的履職要求。2.每個病房隨機抽查2名護士，檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎(chǔ)護理 措施到位情況?！綛】 除達到“C”級要求外，還應(yīng)：1.評價單病種質(zhì)控指標(biāo)中護理與健康教育相關(guān)要求落實到位程度（本標(biāo)準，第七章第三節(jié)）。2.病種選擇 急性心肌梗死、冠狀動脈搭橋、術(shù)社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、心力

24、衰竭、或其他指定病歷。3.網(wǎng)上直報評價單病種質(zhì)控指標(biāo)中護理與健康教育相關(guān)指標(biāo)，達標(biāo)率≥70%或醫(yī)院排位在中位數(shù)之前（本標(biāo)準，第七章第三節(jié)）—由中國醫(yī)院協(xié)會提供結(jié)果?！続】 除達到“B”級要求外，還應(yīng)：網(wǎng)上直報評價單病種質(zhì)控指標(biāo)中護理與健康教育相關(guān)指標(biāo)，達標(biāo)率≥80%或醫(yī)院排位在25百分位之前（本標(biāo)準，第七章第三節(jié)）—由中國醫(yī)院協(xié)會提供結(jié)果。,27,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.3.4 有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患

25、者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。所處等級: NQI.3.4.1-D整改措施:加強專科理論和技術(shù)培訓(xùn)；知曉患者護理常規(guī)，能準確、連續(xù)、有效地為患者實施護理；及時、客觀填寫危重患者護理記錄，符合書寫規(guī)范要求；護士知曉績效考核制度與程序的主要內(nèi)容。預(yù)期目標(biāo): NQI.3.4.1-C 努力達到B或A,28,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.3.5 遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理

26、。所處等級: NQI.3.5.1-D整改措施:對大手術(shù)患者進行術(shù)前護理評估（制定 大手術(shù)術(shù)前評估表—外科系統(tǒng)），術(shù)后 護理措施到位，記錄規(guī)范。預(yù)期目標(biāo): NQI.3.5.1-C 努力達到B或A,29,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.3.6 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。所處等級:NQI.3.6.1-C整改措施:按照第三章P

27、SG.1.2、PSG.2.1，第四章MQI14.4、MQI14.7標(biāo)準要求執(zhí)行 預(yù)期目標(biāo):NQI.3.6.1-C,30,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.3.7 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。所處等級:NQI.3.7.1-D整改措施:與輸血科結(jié)合—制定、實施“臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程、控制輸血感染的方案與實施情況記錄”。預(yù)期目標(biāo):NQI.3.7.1-C,31,第五章 護理管理與質(zhì)

28、量持續(xù)改進,NQI.3.8 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。所處等級:NQI.3.8.1-C整改措施:加強培訓(xùn)考核，做到：護士能按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備；對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。 預(yù)期目標(biāo):NQI.3.8.1-B,32,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.3.9 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。所處等級:NQI.3.

29、9.1-C整改措施:有效開展心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)服務(wù)并使其符合制度與程序的主要內(nèi)容。 預(yù)期目標(biāo):NQI.3.9.1-B,33,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.3.10 有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。所處等級:NQI.3.10.1—D整改措施:與醫(yī)療同步按照本標(biāo)準第七章第二節(jié)標(biāo)準的（一）至（七）各條款標(biāo)準的要求，制定“健康教育”護理服務(wù)的具體內(nèi)容；成立臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控

30、制的相關(guān)組織；加強對各級護理人員開展有針對性的培訓(xùn)教育；做到各級護理人員做到知曉、自律。預(yù)期目標(biāo): NQI.3.10.1—C,34,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.3.11 按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。所處等級:NQI.3.11.1—C整改措施:做到： 無涂改、偽造記錄。 危重癥護理記錄體現(xiàn)分級護理重點、客觀反映患者病情及護理措施，關(guān)鍵時間點記錄真實、準確，與醫(yī)療記錄一致。使用表格式危重癥

31、護理記錄或電子護理病歷、使用電子體溫單和醫(yī)囑單(B） 預(yù)期目標(biāo):NQI.3.11.1—C 使用電子體溫單和醫(yī)囑單(B）,,,35,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.3.12 建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。所處等級:NQI.3.12.1—C整改措施:繼續(xù)完善并進一步落實護理查房或病歷討論、護理會診制度。預(yù)期目標(biāo):NQI.3.12.1—B,36,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,四、護理安全NQI.4.1 有

32、護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。所處等級:NQI.4.1.1—B整改措施:追蹤檢查護理質(zhì)量工作計劃落實到位程度（科護士長、護士長責(zé)任到人）。預(yù)期目標(biāo):NQI.4.1.1—A,37,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.4.2 有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。所處等級:NQI.4.2.1—C整改措施:做到：護理人員知曉制度，護理部與科室登記一致，對主動報告有激勵措施，≥1

33、5件/每百張床/年（全院）。預(yù)期目標(biāo):NQI.4.2.1—C 主動報告有激勵措施，≥20件/ 每百張床/年（全院）-A。,38,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.4.3 有護理不良事件成因分析及改進機制。所處等級:NQI.4.3.1—C整改措施:對護理不良事件有成因分析和討論，進 一步修訂護理工作制度、完善工作流程 并落實培訓(xùn)。預(yù)期目標(biāo):NQI.3.12.1—B

34、,39,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.4.4 有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等（執(zhí)行第三章第五、七、八、九標(biāo)準）。所處等級:NQI.4.4.1—D整改措施:加強培訓(xùn)，護士熟練掌握，正確執(zhí)行“跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤”防范、處置、報告制度及程序、預(yù)案等，護理部有監(jiān)管記錄、改進措施。預(yù)期目標(biāo):NQI.4.4.1—C,40,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.4.5 臨床護理技術(shù)

35、操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。所處等級:NQI.4.5.1—C整改措施:加強培訓(xùn)，護士人人熟練掌握并正確執(zhí)行常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理。預(yù)期目標(biāo):NQI.4.5.1—B,41,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,NQI.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。所處等級:NQI.4.6.1—D整改措施:加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，護士人人熟練掌握并正確執(zhí)行重點環(huán)節(jié)（對病人用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理）的緊急意

36、外情況應(yīng)急預(yù)案。預(yù)期目標(biāo):NQI.4.6.1—C,42,第五章 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,NQI.5.1 有手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定與措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。NQI.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。NQI.5.1.2手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。NQI.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有

37、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。NQI.5.1.4有消毒隔離制度，各項措施落實到位。所處等級:詳見手術(shù)室自查界定等級整改措施:根據(jù)相關(guān)條款要求，逐條整改落實，努力達標(biāo)（需醫(yī)院及其多部門協(xié)作支持）。預(yù)期目標(biāo):詳見手術(shù)室自查預(yù)期目標(biāo),43,第五章 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,NQI.5.2有消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。NQI.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施設(shè)備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合

38、消毒隔離要求。NQI.5.2.2實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求。NQI.5.2.3建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。NQI.5.2.4建立完善監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。NQI.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓(xùn)，更新知識。,44,所處等級:消毒供應(yīng)中心自查界定等級整改措施:根據(jù)相關(guān)條款要求，逐條整改落實，努力達標(biāo)（需醫(yī)院

39、及其多部門協(xié)作支持）。預(yù)期目標(biāo):詳見消毒供應(yīng)中心自查預(yù)期目標(biāo),第五章 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,45,第五章 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,NQI.5.3有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測（與第四章第五節(jié)（八）標(biāo)準共同考核）的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。與MQI.5.8標(biāo)準共同考核。NQI.5.3.1有新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。NQI.5.3.2新生兒室護理人力配備合理，護理人員經(jīng)過

40、專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)及考核合格，實施責(zé)任制護理。NQI.5.3.3有護理專項質(zhì)量管理，分級護理措施到位，患兒安全制度落實到位。NQI.5.3.4有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，傳染病患兒隔離措施到位。,46,所處等級:新生兒病房自查界定等級整改措施:根據(jù)相關(guān)條款要求，逐條整改落實，努力達標(biāo)（需醫(yī)院及其多部門協(xié)作支持）。預(yù)期目標(biāo):詳見新生兒病房自查預(yù)期目標(biāo),第五章 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,47,NQ

41、I.5.4護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進效果評價的記錄。NQI.5.5有重癥監(jiān)護室護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進效果評價的記錄（第四章第八節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進）。NQI.5.5.1有介入診療室護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進效果評價的記錄（第四章第二十節(jié)介入診療管理與持續(xù)改進）。NQI.5.4.2有血液透析室護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進效果評價的記錄（第四章第二十一節(jié)血液透析室管理與持續(xù)改進）。NQI.5.

42、4.3有重急診護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進效果評價的記錄（第二章第三節(jié)急診綠色通道管理）。,第五章 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,48,第五章 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,所處等級:各科室自查界定等級整改措施:根據(jù)相關(guān)條款要求，逐條整改落實，努力達標(biāo)（需醫(yī)院及其多部門協(xié)作支持）。預(yù)期目標(biāo):各科室自查預(yù)期目標(biāo),49,第三章 患者安全,一、確立查對制度，識別患者身份PSG.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名

43、、年齡病歷號、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。PSG.1.4完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 PSG.1.5使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。PSG.1.6職能部門要落實其

44、督導(dǎo)職能，并有記錄。,,50,第三章 患者安全,二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟PSG.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。PSG.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。,51,第三章 患者

45、安全,三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 PSG.3.3 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基本要求PSG.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施PSG.4.2醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生要求。,,52,涉及護理相關(guān)條款是：一章五節(jié)31條款，核心條款2,《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（20

46、11年版）》,,目標(biāo)：A—9 B—21 C—16,,已達等級 : C—26 B—6 D—13,53,標(biāo)準—日常工作指南 評審—一場競賽（高考）,全院護士熟知并執(zhí)行內(nèi)容：護理工作中長期發(fā)展規(guī)劃；優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動方案；護理制度、工作標(biāo)準、工作流程、應(yīng)急預(yù)案；各級各類人員崗位職責(zé)；上級發(fā)布文件、制度、法律法規(guī)；

47、?？萍膊∽o理常規(guī)；護理文書書寫標(biāo)準；臨床路徑與單病種質(zhì)控內(nèi)容；分管病人病情與護理措施、臨床護理內(nèi)涵；績效考核的相關(guān)內(nèi)容、制度、程序等等。,54,涉及培訓(xùn)與考核內(nèi)容包括：護理核心制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)；危重癥患者護理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案；常見搶救儀器設(shè)備的使用：如輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖儀、吸引器等（各科室現(xiàn)有的）；全員培訓(xùn)考核：手衛(wèi)生、心肺復(fù)蘇術(shù)；常見護理操作技術(shù)及其并發(fā)癥預(yù)防措施、處理流

48、程等：如口腔護理、各種注射技術(shù)、鼻飼等50余項操作--參見衛(wèi)生部《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》轉(zhuǎn)化的具體操作規(guī)范；新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新知識等；特殊科室相關(guān)的制度、職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案等 。,,55,隨機抽查護理人員訪談內(nèi)容：護士資格和教育訪談；醫(yī)院感染訪談；病人服務(wù)訪談；危重癥管理案例情景訪談；藥品管理流程交接點訪談；病歷檢查面談會；涉及的調(diào)查問卷：住院病人、門診病

49、人、衛(wèi)生技術(shù)人員、接受臨床路徑與單病種質(zhì)控服務(wù)住院患者的調(diào)查、衛(wèi)生技術(shù)人員對實施臨床路徑與單病種質(zhì)控的評價；文檔準備：涉及內(nèi)容眾多，不一一列舉。,每一天都在做，評審時做到最好狀態(tài),56,三、整改措施與努力方向,1、根據(jù)《勝利油田中心醫(yī)院迎接三級綜合醫(yī)院評審活動方案》通知要求，組織護理管理組成員學(xué)習(xí)討論，明確職責(zé)與分工，根據(jù)自查情況，制定整改計劃目標(biāo)，落實整改措施。2、召開護士長會議，評審動員，解讀“標(biāo)準”。3、科護士長、護士長根據(jù)

50、工作安排，制定迎審工作計劃、月工作安排與落實措施，分區(qū)域?qū)訉影l(fā)動，組織學(xué)習(xí)，對照標(biāo)準，逐條逐項分析，落實整改。4、加強護士的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對評審中應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容，熟練掌握并執(zhí)行。,57,三、整改措施與努力方向,標(biāo)準中任何一個條款的完成均為“分工中有合作，相互協(xié)作，你中有我，我這有你”。必須--- 轉(zhuǎn)變觀念，提高認識；全員動員，人人參與；上下聯(lián)動，橫向互動；多方協(xié)作，努力達標(biāo)。,安全上更有保障質(zhì)量上更加提升成本上更為合理效率上更