住院病歷標(biāo)準(zhǔn)格式(呼吸內(nèi)科)

1、1住院病歷住院病歷（占兩行，字寫(xiě)在中間線(xiàn)上，大點(diǎn)）姓名：王性別：男年齡：32歲職業(yè)：汽車(chē)駕駛員民族：漢族婚姻：已婚出生地：廣州市住址：廣州市新港西路22號(hào)2樓入院日期：2000年5月4日記錄日期：2000年5月4日病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠主訴主訴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽伴右胸痛3天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史患者3天前因淋雨受涼后感全身不適與咽痛，繼而出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后覺(jué)發(fā)熱、頭痛，自測(cè)體溫39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸

2、時(shí)加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常。1日前再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)39.5℃，咳嗽和胸痛加劇，并咳出少量鐵銹色痰，由家人陪同來(lái)我院急診。病后食欲下降、尿量減少、色深黃，大便秘結(jié)，睡眠差。既往史既往史一向健康，無(wú)傷寒、結(jié)核、瘧疾、痢疾等病史，無(wú)結(jié)核密切接觸史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)外傷及手術(shù)史。系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧頭頸五官頭頸五官無(wú)視力障礙，耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。3生育史生育史婚后一

3、直避孕，妻子未懷過(guò)孕。家族史家族史父母及1兄建在，無(wú)相同疾病及肺結(jié)核、心臟病等病史。體格檢查體格檢查體溫39℃，脈搏104次分，呼吸30次分，血壓10070mmHg。一般狀況一般狀況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體形正常，呈急性病容，神志清楚。皮膚、粘膜溫度較高，干燥，未見(jiàn)黃疸、皮疹或出血點(diǎn)。淋巴結(jié)淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部頭部頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無(wú)疤痕，雙頰潮紅。眼：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，