高血壓全套病歷

1、P：第1頁姓名孟繁程出生地北京性別男性職業(yè)職業(yè)及工及工種居民年齡50歲民族漢族婚姻狀況婚姻狀況已婚工作工作單位：宣武區(qū)紅義物業(yè)管理公司家庭地址家庭地址：宣武區(qū)三義西里七號樓三門201病史病史記錄記錄日期日期2004年03月19日9：30入院日期入院日期2004年03月19日9：00病情病情陳述者及可靠程度述者及可靠程度：患者本人，可靠【主訴】間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周。【現(xiàn)病史病史】患者自述近10年來常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物

2、模糊、黑朦及暈厥，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達160100mmHg，間斷服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在12080mmHg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無嘔吐物，無胸痛、放射痛，無咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進一步治療，以“高血壓?、蠹墶笔杖胛铱啤；颊甙l(fā)病以來，精神、睡眠可，大小便正常?！炯韧芳韧贰考韧w健；

3、否認肝炎、結核等傳染病史及接觸史，無外傷手術史，無藥物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳?！緜€人史個人史】生于北京，久居北京，無疫區(qū)、疫水、放射性物質及毒物接觸史，否認傳染病及禽類接觸史，嗜少量煙酒史。適齡結婚，愛人體健?！炯易迨芳易迨贰孔优w健，家族中無遺傳性、傳染性病史?！倔w格體格檢查檢查】體溫37.1℃脈搏78次分呼吸20次分血壓15095mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染，未見出血點、

4、瘀斑及皮疹，周身淺表淋巴結未觸及。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，球結膜無充血、水腫，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳廓對稱無畸形，外耳道無異常分泌物，雙側乳突區(qū)無壓痛，粗測聽力正常。鼻外觀無畸形，鼻前庭無異常分泌物，鼻中隔居中，通氣暢，各組副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，口腔粘膜光滑無潰瘍，咽無充血，雙側扁桃體無腫大。頸對稱無畸形，無頸靜脈怒張，無頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，P：第3頁姓名：姓名：孟繁程性別：男性年齡：50

5、歲婚否：婚否：已婚科別：心內一科入院入院時間時間：20040319，9：00出院出院時間時間：20040413，8：00【入院情況入院情況】患者主因間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周于2004031909：00入院。查體：脈搏78次分血壓12075mmHg。口唇無紫紺，咽部無充血，雙側扁桃體不大。頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心界無明顯擴大，心率78次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。余查體未

6、見異常。入科心電圖：竇性心律大致正常心電圖。00【入院入院診斷】1.高血壓Ⅲ級極高?！驹\療經(jīng)過診療經(jīng)過】患者入院后各項化驗結果回報：血血常規(guī)：Hb141gL、WBC7.81109L、G56.30%、L31.5%、RBC4.231012L，尿、便常規(guī)均無異常。肝功、腎功、血糖、電解質均在正常范圍；血脂：總膽固醇6.21mmoLL；低密度脂蛋白3.62mmoLL，甘油三酯2.25mmoLL。胸透：心肺膈未見異常。胸透：心肺膈未見明顯異常。心

7、電圖示：竇性心律大致正常心電圖。院后給予控制血壓、調脂等綜合治療?！境鲈撼鲈涸\斷】1.高血壓Ⅲ級極高危2.高脂血癥3.上呼吸道感染【出院情況出院情況】患者病情好轉，一般狀況好，無何特殊不適主訴。查體：血壓13070mmHg，心率72次分雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率72次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。余查體未見明顯異常。患者及家屬要求出院，請示上級醫(yī)師后予以辦理?！境鲈横t(yī)囑出院醫(yī)囑】1、低鹽、低脂飲食；2、繼續(xù)規(guī)律藥物治療，