武漢大學(xué)口腔醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查申請(qǐng)表

1、1杭州師范大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查申請(qǐng)表杭州師范大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查申請(qǐng)表受理編號(hào)：申請(qǐng)日期：年月日一、申請(qǐng)人基本情況一、申請(qǐng)人基本情況動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課題名稱：經(jīng)費(fèi)來(lái)源：執(zhí)行期限：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：電話：Email：聯(lián)系人：電話：Email：二、所需實(shí)驗(yàn)動(dòng)物二、所需實(shí)驗(yàn)動(dòng)物品種、品系：周齡或體重：等級(jí)：□普通級(jí)□清潔級(jí)□SPF級(jí)□無(wú)菌級(jí)數(shù)量及性別：只（♀：只；♂：只）注：上述實(shí)驗(yàn)動(dòng)物信息可附頁(yè)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物來(lái)源□1.本校實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心統(tǒng)一采購(gòu)或提供；□

2、2.國(guó)內(nèi)其他正規(guī)飼養(yǎng)繁殖單位：□3.國(guó)外引進(jìn)：□4.其他：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)：□本校實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心□自己實(shí)驗(yàn)室□其他：三、請(qǐng)以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物三、請(qǐng)以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物“3R”原則為考慮重點(diǎn)，說(shuō)明進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的必要性（包括非動(dòng)物模型原則為考慮重點(diǎn)，說(shuō)明進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的必要性（包括非動(dòng)物模型的不合適性及選擇該動(dòng)物品種的理由）的不合適性及選擇該動(dòng)物品種的理由）。A使用動(dòng)物的理由使用動(dòng)物的理由□1.一些生物學(xué)過(guò)程和機(jī)理不能在體外研究?！?.已進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)須進(jìn)行體內(nèi)實(shí)

3、驗(yàn)?！?.體外實(shí)驗(yàn)需要?jiǎng)游锝M織?！?.其它，請(qǐng)具體說(shuō)明：B使用某品種動(dòng)物的理由使用某品種動(dòng)物的理由□1.該品種的生理學(xué)、解剖學(xué)、身體大小等特點(diǎn)最適于本研究。□2.該品種是本實(shí)驗(yàn)公認(rèn)的理想動(dòng)物模型?！?.利用該品種已獲得大量的相關(guān)數(shù)據(jù)，本研究進(jìn)一步擴(kuò)展該品種相關(guān)數(shù)據(jù)?！?.從其它品種動(dòng)物擴(kuò)展相關(guān)數(shù)據(jù)到該品種?！?.其它，請(qǐng)具體說(shuō)明：3□2.實(shí)體瘤的大小超過(guò)動(dòng)物體重的10%?！?.喪失食欲：小型嚙齒類動(dòng)物完全喪失食欲達(dá)24小時(shí)或食欲不佳（低

4、于正常量之50％）達(dá)3天時(shí)。大動(dòng)物完全喪失食欲達(dá)5天或食欲不佳（低于正常量之50％）達(dá)7天時(shí)?！?.虛弱（無(wú)法進(jìn)食或飲水）：動(dòng)物在沒(méi)有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，無(wú)法進(jìn)食或飲水，長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)無(wú)法站立或極度勉強(qiáng)才可站立時(shí)?！?.垂死瀕死：動(dòng)物在沒(méi)有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，表現(xiàn)精神抑郁伴隨體溫過(guò)低（低于37℃）時(shí)?！?.感染：在抗生素治療無(wú)效并伴隨動(dòng)物全身性不適癥狀出現(xiàn)時(shí)?！鮝.器官：出現(xiàn)器官嚴(yán)重喪失功能的臨床癥狀且治療無(wú)效，或經(jīng)動(dòng)物中心獸醫(yī)師判斷預(yù)后

5、不佳?！鮞.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、發(fā)紺大失血?！鮟.心血管系統(tǒng)：大失血、已給予一次輸液治療后仍貧血（低于20％）?！鮠.消化系統(tǒng)：嚴(yán)重嘔吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，內(nèi)臟摘除手術(shù)。□e.神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)抑制、震顫、癱瘓（其中任一肢或以上）、對(duì)止痛劑治療無(wú)效之疼痛。□f.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉受損或骨折使肢體喪失功能。□g.皮膚：無(wú)法治愈之傷口、重復(fù)性自殘或二級(jí)以上之保溫墊燙傷。B安樂(lè)死安樂(lè)死□1.迅速斷頭?！?.頭頸部迅速脫臼（體重＜

6、1kg）?！?.二氧化碳或二氧化碳氧氣混合氣體?！?.在全身麻醉下放血（適合貓、犬和豬等）?！?.腹腔注射安樂(lè)死藥劑?！?.靜脈注射安樂(lè)死藥劑?！?.過(guò)量吸入麻醉劑（氟烷、異氟醚、甲氧氟烷等）?！?.其它，具體說(shuō)明：C剩余動(dòng)物的最終處理剩余動(dòng)物的最終處理□1.對(duì)動(dòng)物實(shí)施安樂(lè)死?！?.返回生產(chǎn)育種單位?！?.作其它研究。□4.動(dòng)物飼養(yǎng)在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，直到其自然死亡?！?.其它，具體說(shuō)明：D動(dòng)物尸體、組織、或體液的最終處理動(dòng)物尸體、組織、或