倫理審查申請表

1、倫理審查申請表倫理審查申請表研究課題研究課題項目名稱項目名稱研究課題研究課題項目分類項目分類□科研□藥物□試劑□醫(yī)療器械申報項目來源及編號申報項目來源及編號申請審查需提交資料申請審查需提交資料清單（一）倫理審查申請表1份（簽名并注明日期）；（二）國家食品藥品監(jiān)督管理總局《藥物臨床試驗批件》份（科研課題可不提供）；（三）其他倫理委員會對申請研究項目的重要決定的說明（包含以前否定結論的理由）份（視實際情況選擇）；（四）企業(yè)資質(zhì)證明文件份（科

2、研課題可不提供）；（五）試驗藥物的合格檢驗報告份（科研課題可不提供）；（六）研究者手冊份（科研課題可不提供）；（七）主要研究者履歷課題組成員份；（八）臨床試驗方案標書簡介份【注明版本號及日期：（重要）】；（九）知情同意書份【注明版本號及日期：（重要）】；（十）招募受試者的相關材料份（根據(jù)實際情況定）；（十一）研究病歷份（科研課題可不提供）；（十二）病例報告表份（科研課題可不提供）；（十三）其它資料研究類型：□藥物臨床試驗□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ

3、期□Ⅳ期□國際多中心□醫(yī)療器械臨床試驗□科研項目□探索□干預□流行病學□調(diào)查□數(shù)據(jù)采集□遺傳□國際合作□其他研究設計：□隨機□分層□雙盲□多中心試驗□安慰劑對照組□治療對照組□交叉對照□平行對照□使用組織樣本□使用血、尿樣本□使用遺傳物質(zhì)樣本申請狀態(tài)□新方案□作必要修改后的重審案申請科室申請科室項目負責人簽名項目負責人簽名職稱職稱聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：Email:Email:申請日期：申請日期：受理秘書受理秘書受理日期受理日期根據(jù)實際情況

4、在相應的根據(jù)實際情況在相應的“□”打“”，可多選中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院研究者利益沖突聲明研究者利益沖突聲明我已決定承擔該項臨床試驗，為了保證試驗實施過程的公正性、真實性和獨立性，我聲明如下：1、不存在與申辦者之間有任何利益關系；2、不存在與申辦者之間有贊助關系、受聘顧問或?qū)＜谊P系、接受申辦者提供的科研基金關系；3、不存在與申辦者之間有專利許可，科研成果轉讓等關系；4、不存在與申辦者之間的投資關系；5、本人的配偶