肺結核病人的管理

1、,,肺結核病人的管理 江津市疾控中心 古昌平,,主要內容 一、中國結核病防治規(guī)劃 二、現(xiàn)代結核病控制策略 三、肺結核病人的管理,一、中國結核病防治規(guī)劃（NTP）(1),,根據(jù)

2、我國結核病疫情的嚴重性和結核病防治工作的實際情況，2000年國務院決定下發(fā)《2001-2010年全國結核病防治規(guī)劃》(以下簡稱《規(guī)劃》，NTP)，并每年增加4000萬元投入用于全國結核病防治工作，2004年又將這筆資金投入增加到了2.65億元。,一、中國結核病防治規(guī)劃(2),《規(guī)劃》的目的 為進一步加強全國結核病防治工作，遏制結核病的流行，保障人民群眾身體健康，促進國民經(jīng)濟和社會發(fā)展。,一、中國結核病防治規(guī)劃(3),,《規(guī)劃》

3、的指導原則1、政府負責、部門合作、社會參與，共同做好結核病防治工作。2、實行分類指導，對西部地區(qū)和貧困人群給予重點幫助。3、堅持“預防為主，防治結合”的方針，積極發(fā)現(xiàn)和治療傳染性肺結核病患者。4、全面實施現(xiàn)代結核病控制策略，落實肺結核病患者的歸口管理和督導治療。5、實行肺結核病治療費用"收、減、免"政策。對沒有支付能力的傳染性肺結核病患者實行免費治療。,一、中國結核病防治規(guī)劃(4),《規(guī)劃》的總體目標1、

4、建立政府領導，多部門合作和全社會參與的結核病防治可持續(xù)發(fā)展機制。2、到2005年，全國以縣（市）為單位，實施現(xiàn)代結核病控制策略的覆蓋率達到90%，到2010年達到95%以上。3、到2005年，全國傳染性肺結核病患者治療人數(shù)達到200萬人；到2010年達到400萬人,一、中國結核病防治規(guī)劃(5),我國政府承諾2005年底要達到的目標DOTS覆蓋率達100%；新發(fā)涂陽病人發(fā)現(xiàn)率達70%；涂陽病人治愈率達85%。,,規(guī)劃支持項目：

5、衛(wèi)ⅹ項目（世行貸款/英國贈款中國結核病控制項目）該項目是我國政府與世界銀行、英國國際發(fā)展部共同協(xié)商設計的全新的融資模式，是迄今全球最大的結核病控制項目。該項目是利用英國政府贈款降低世界銀行貸款利率，共貸款1.04億美元用于我國的結核病控制工作。該項目于2002年3月24日世界防治結核病日正式簽字啟動。我市于2003年2月啟動?！　〈隧椖恐饕蛑形鞑康貐^(qū)傾斜，向貧困人口傾斜。項目所覆蓋地區(qū)多為中西部欠發(fā)達地區(qū)。項目覆蓋貴州、甘肅、陜西

6、、廣西、河南、云南、湖北、湖南、內蒙古、河北、新疆、重慶、吉林、遼寧、江西、福建等16個省、市、自治區(qū)。這個項目將通過人員培訓、技術援助、健康促進、實施性研究、社會評價等支持性活動，重點開展結核病人發(fā)現(xiàn)、登記報告、治療管理等項活動，不斷提高項目的實施質量，項目地區(qū)在項目實施期間將實現(xiàn)70%病人發(fā)現(xiàn)率,治愈率達85%以上，項目地區(qū)DOTS覆蓋率將達到95%以上。項目將對全國結核病防治規(guī)劃的實施發(fā)揮重要作用。。,,全球艾滋病、結核病和瘧

7、疾基金是在2000年日本沖繩舉行的八國首腦集團會議提出建議，希望各國政府組織、非政府組織、企業(yè)及個人捐贈，用于全球艾滋病、結核病和瘧疾的控制工作。這個建議得到了許多組織和個人的積極響應。第四輪全球基金中國結核病項目在我市啟動時間2005年7月　?！№椖恐饕顒樱褐饕▋蓚€方面①加強綜合醫(yī)院與結防機構的協(xié)作，通過網(wǎng)絡報告系統(tǒng)進行篩查，對未到結核病防治機構登記的結核病人和可疑者進行追蹤；②加強對基層婦聯(lián)干部和村醫(yī)的培訓，推動當?shù)亟?/p>

8、康促進活動的開展，從而提高全人群的結核病知識的知曉率，提高病人發(fā)現(xiàn)率；更新健康促進工具箱，并對健康促進實施效果進行評價；,,中央補助地方專項資金結核病防治項目項目內容1.為初治涂陰病人提供免費藥品2.肺結核病報病管理 3.督導管理 4.疫情追蹤5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰涂片檢查點的建設，開展肺結核可疑者的檢查補助及運費補助。6、密切接觸者流行病學檢查補助。 7、困難病人交通補助等,,FIDELIS的項目FIDELIS項目源于St

9、op TB 國際伙伴會議提出的，由加拿大國際發(fā)展部（CIDA）通過國際防癆與肺部疾病聯(lián)合會（IUATLD）為全球提高肺結核病人的發(fā)現(xiàn)工作提供經(jīng)費支持，提出了“運用當?shù)刈园l(fā)的有創(chuàng)意的方法推廣DOTS策略，以終止結核的肆虐” 英文縮寫為FIDELIS。FIDELIS項目的目的 提高新涂陽肺結核病人的發(fā)現(xiàn)率，同時，維持DOTS 策略的高治愈率。特別是衛(wèi)生服務受限的人群。,,項目活動1培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生、入戶宣傳推薦可疑者。2、在我市原有

10、的九個鄉(xiāng)鎮(zhèn)查痰點的基礎上，增加一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)級痰檢點。3、與教育部門合作，村醫(yī)生負責發(fā)動學生和校醫(yī)，在自己家庭和周圍鄰居發(fā)現(xiàn)肺結核可疑者。采取學生問卷形式，收集信息，填寫完成的問卷交給學校老師，學校老師協(xié)助村醫(yī)生獲取信息，推薦可疑結核病人到痰檢點查痰或疾控中心就診。4.為特困新涂陽肺結核病人提供部分交通補助費這四個項目活動是對已有的國家結核病控制規(guī)劃的補充，同時也是制約中國結核病病人發(fā)現(xiàn)的三個主要制約因素。通過項目實施，將極大促進國家

11、規(guī)劃落實的質量，從而達到70%病人發(fā)現(xiàn)率以及85%治愈率的目標,二、現(xiàn)代結核病控制策略,承諾,痰檢,督導,藥品,監(jiān)測,結核病控制策略—內涵政府承諾,政府對國家控制結核病規(guī)劃的政治承諾。將結核病列為重點控制的疾病之一；領導國家結核病控制規(guī)劃的制定與實施；建立和健全全國結核病防治網(wǎng)；落實結核病規(guī)劃中人力和財力支持,痰菌檢查 發(fā)現(xiàn)病人,以因癥求診為主的方法發(fā)現(xiàn)病人是主要的發(fā)現(xiàn)方式。 通過痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結核是發(fā)現(xiàn)病人主要手段

12、，控制和消滅傳染源是控制結核病最有效辦法。 縣級結核病防治單位，必須實施痰涂片檢查并保證質量。 初診可疑肺結核病人都應留痰檢查。每個病人留3個痰標本。,醫(yī)務人員直接觀察下的短程化療,采用適合本國的短程化療方案 對接受短程化療方案的病人實施督導化療采用高質量的痰涂片檢查考核肺結核病人的療效,,建立持續(xù)不間斷的免費抗結核藥物供應系統(tǒng),定期不間斷地供應抗結核藥物是保證DOTS策略順利進行的重要措施，藥物采取統(tǒng)一招

13、標采購，保證藥品供應。,建立結核病的登記、報告和評價的監(jiān)控系統(tǒng),建立和維持一個結核病控制規(guī)劃的監(jiān)測系統(tǒng)。主要是病人發(fā)現(xiàn)、登記報告和治療結果；及時、認真填寫各種報表，逐級上報；各級結防單位應及時檢查下級的報表，檢查其質量并反饋給下級。,世界衛(wèi)生組織－－超級耐藥結核威脅人類,9月7日，世界衛(wèi)生組織在南非舉行專題會議，研討日益嚴重的耐藥結核問題，并在其官方網(wǎng)站上發(fā)出警示——廣泛耐藥結核已經(jīng)出現(xiàn)，目前所有可用的抗結核藥物都無法治療這種結核病。

14、至少對兩種一線抗結核藥物（異煙肼和利福平）耐藥的結核被稱為耐多藥結核（MDR－TB），而今年第一次報告的XDR－TB（廣泛耐藥結核或超級耐藥結核）甚至會對6種二線抗結核藥物中的至少3種都耐藥。最近的研究表明，這種廣泛耐藥的結核在全球已經(jīng)出現(xiàn)，在前蘇聯(lián)和亞洲地區(qū)情況更為嚴重，如在拉脫維亞，19％的耐多藥結核都符合廣泛耐藥結核的標準，而同樣的比例在美國僅為4％。,,這一情況的出現(xiàn)被歸因于結核治療不當，常見原因包括處方不當、藥物質量低劣、藥品

15、供應無保障、病人不堅持服藥等。據(jù)估計，在目前全球約900萬名結核患者中有2％（約18萬人）患有廣泛耐藥結核。更重要的是，廣泛耐藥結核一旦與艾滋病毒（HIV）沆瀣一氣，其造成的死亡率將會非常高。一項來自南非的研究，調查了544位結核患者，發(fā)現(xiàn)有221人屬于耐多藥結核，其中53人被確定患有廣泛耐藥結核。這53人中有44人接受了HIV檢測，全都呈陽性。這53人最后只有1人幸存下來，其他人均在25天內死去。,耐藥結核：人為引發(fā)的災難,耐藥結核不

16、是“變異結核病”　完全是人為所致　　有報道稱，超級耐藥結核為“變異結核病”，自然界中存在的結核桿菌含有極少量耐藥菌，由染色體的自發(fā)突變而導致對某一種抗結核藥耐藥的發(fā)生，其概率極低?？梢酝耆隙ǖ氖?，聯(lián)合使用3種有效的抗結核藥物時，發(fā)生抗結核藥物耐藥的幾率微乎其微。耐藥結核的發(fā)生完全是人為所致，不合理用藥、治療管理不善、藥物供應不足與質量不佳以及間斷用藥等，均是產(chǎn)生耐藥結核病例的重要原因。,三、肺結核病人的管理,一、 

17、0; 治療管理的原則 （一）以涂陽病人和初治活動性涂陰病人為管理主要對象。（二）對所有涂陽肺結核病人實行醫(yī)護人員直接面視下的全程督導（Directly Observed Treatment) （DOT）化療。初治活動性涂陰病人實行強化期督導。（三）市級結防人員、鄉(xiāng)級防癆醫(yī)生、 村醫(yī)生分級負責。,二、管理的內容,（一）督導病人服用每劑抗結核藥物，確保病人做到全療程規(guī)律服藥。（二）掌握病人用藥后有無毒副反應，并及

18、時采取措施，最大限度地保證病人完成規(guī)定的療程。（三）督促病人定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。 （四）采取多種形式，對病人及其家屬進行結核病防治知識的健康教育，提高病人的合作性和對社會及家屬的責任心。爭取痰菌盡早轉陰，減少傳播。（五）保證充足的藥品儲備與供應。,三、管理工作的分工,（一）市疾控中心結核病防治科：是貫徹、實施不住院化療的基層專業(yè)防治機構。1．及時領取并妥善保管抗結核藥物，執(zhí)行統(tǒng)一的短程化療方案。2．建立和

19、填寫門診病人登記本、結核病人登記本、實驗室登記本和肺結核病人治療記錄卡。3．對鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村衛(wèi)生所和廠礦、企事業(yè)單位醫(yī)務室的醫(yī)護人員，進行關于結核病治療、管理專業(yè)技術的培訓，并指導對肺結核病人的治療管理。4．對轄區(qū)內鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村衛(wèi)生所和企事業(yè)單位醫(yī)務室定期進行工作督導，對不住院治療的涂陽病人在強化期及繼續(xù)期內各進行一次家庭訪視，了解病人治療情況。督促醫(yī)務人員實施直接面視下的短程化療。5．掌握督導化療的技術并積累經(jīng)驗，以此指導下屬單位的治

20、療管理工作。6．掌握本轄區(qū)病人的治管情況，對治療效果進行考核、分析和評價,（二）鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院,1．設專職或兼職防癆醫(yī)師，負責指導村醫(yī)生對病人的治療、管理。2．接到市疾控中心結核病防治科確診肺結核病人的治療管理通知后，應立即對病人進行訪視，并落實治療管理。3．每個病人全療程至少訪視4次，了解病人治療情況，督導村醫(yī)生對病人實施全程督導（DOT）。,（三）村醫(yī)及企事業(yè)單位醫(yī)務室的醫(yī)務人員,1.是實施督導化療的執(zhí)行者，每次督導服藥后督

21、導員按要求填寫“肺結核病人治療記錄卡”。2.病人如未按時服藥，應及時采取補救措施，防止病人中斷服藥。3.一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)毒副反應或中斷用藥等情況，及時報告上級主管醫(yī)師并采取相應措施。4.組織、督促病人定期復查，協(xié)助收集痰標本。5.病人完成全程治療后，應將“治療記錄卡”，上交鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院轉送至疾控中心結防科，歸檔保存或由病人在復查時帶到結防科。,全程督導化療,在病人治療全過程中，病人每次用藥均在督導人員直接面視下進行（DOT）

22、。具體步驟為：1．化療前宣傳教育：向病人詳細說明結核病治療期間的各項要求，使病人主動配合治療。１）宣教人員：由市級門診醫(yī)生或各鎮(zhèn)防癆醫(yī)生負責。,２）宣教內容,（１）結核病是呼吸道傳染病，一定要注意不對人咳嗽、不隨地吐痰，以減少對家人及周圍人群的空氣傳播；（２）結核病是可以治愈的，要樹立治愈肺結核病的信心，與醫(yī)生密切配合。（３）堅持按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結核病的關鍵。（４）服藥后可能出現(xiàn)不良反應。如

23、一旦出現(xiàn)不良反應，及時找醫(yī)生處理，不要自行停藥。（５）原則上治療滿2個月、5個月、6個月（復治病人8個月）到結防機構送痰（晨痰和夜間痰）檢查和取藥。,3)宣傳方式首先采用口頭方式將以上宣傳內容向病人宣傳,醫(yī)生口頭宣傳結束后,再囑病人重述一遍，確認病人是否記住、弄清楚。４）宣教要求（１）每個病人宣教時限不少于10分鐘；（２）宣傳內容至少包括以上列舉內容，語言簡明扼要，以便病人能記住易操作。,落實治療管理的程序1）填寫治療管理通

24、知單,疾控中心結防科醫(yī)生確定化療方案后，并將強化期的抗結核藥品發(fā)給病人，同時填寫一份《病人治療管理通知單》，交給病人，并囑病人將藥品和病人治療通知一并交給醫(yī)生。各鎮(zhèn)（中心）防癆醫(yī)生接到《病人治療管理通知單》后，馬上落實督導（村醫(yī)生督導或家庭督導）。督導治療工作落實后，及時將《病人治療管理落實情況反饋單》寄到疾控中心結防科，同時填寫一份《村醫(yī)生病人治療管理通知單》至病人所在村的村醫(yī)生，村醫(yī)生收到《病人治療管理通知單》后，必須馬上落實督導訪

25、視病人，各鎮(zhèn)（中心）防癆醫(yī)生要及時督導村醫(yī)生和訪視病人，了解并督促落實病人的治療管理情況。,2）簽定治療協(xié)議疾控中心結防科與免費病人簽定了治療協(xié)議3）對接受治療的病人發(fā)放《病人須知》同時留下結防科咨詢電話肺結核病人治療須知內容,1．黨和政府非常關心人民群眾的身體健康，對傳染性肺結核病人實行免費檢查和治療,每個病人都要珍惜這次機會。2.結核病是可以治好的，要樹立治愈信心，充分與醫(yī)生配合。3.按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療，完成規(guī)

26、定的療程是治好結核病的關鍵。只要正規(guī)接受治療，就可很快消除傳染性。如果治治停停，很容易產(chǎn)生耐藥性，結核病就很難治好，并容易形成慢性排菌病人，對家人和周圍人群造成傳染，因此要按照醫(yī)生規(guī)定的方法進行治療。4.服藥后可能出現(xiàn)副反應。如一旦出現(xiàn)副反應，應及時找醫(yī)生處理，不要自行停藥。5.治療滿2個月、5個月、6個月（復治病人8個月）要按期送痰到結核病防治中心復查，復查請帶好夜間痰和晨痰。醫(yī)生將根據(jù)查痰的結果調整治療方法。6.結核病是呼吸道

27、傳染病，一定要注意不要面對身邊的人大聲說話、咳嗽，不要隨地吐痰。 江津市疾控中心,３．確定病人督導用藥地點和時間。如病人行走方便，一般由病人到村衛(wèi)生室接受治療。如病人行走不便，由村醫(yī)生送藥至病人家里。服藥時間由村醫(yī)與病人商定。,４．督導員的培訓與督導內容所有病人服藥督導員都必須經(jīng)過縣級醫(yī)生或鄉(xiāng)防癆醫(yī)生培訓后方可參與病人服藥督導工作。1)培訓方法村醫(yī)生在常規(guī)的業(yè)務技術培訓中統(tǒng)一進行培訓2)培訓內容必須簡明扼要，交待清楚即可，切

28、不可復雜化。統(tǒng)一培訓內容為：經(jīng)檢查確診某某病人是一個傳染性肺結核病人（但要注意方法或策略），現(xiàn)確定你為病人服藥的監(jiān)督員，請你按醫(yī)生規(guī)定的化療方案監(jiān)督病人進行規(guī)律治療，完成6個月或8個月的療程。你的責任是：,①認識藥名，熟知每次服用藥量，服用方法。②觀察病人服藥，做到送藥到手、看服到口、雙日服藥。病人誤期未服，請在24小時內補上。③觀察病人有無毒副反應，簡要介紹毒副反應的表現(xiàn)，如有反應請督促病人找醫(yī)生處理。④原則上在病人服藥滿2個

29、月、5個月、6個月（復治8個月）時，督促病人帶當日晨痰和夜間痰到結防機構復查并取藥。⑤做好病人每次服藥記錄。核心內容：送藥到手，看服到口，咽下畫圈再走5．督導員按培訓內容對病人進行督導。,涂陰肺結核病人的管理,（一）管理方式初治涂陰活動性肺結核病人采用強化期督導管理治療，即在強化期進行由督導人員直接面視下的治療，繼續(xù)期采用全程管理。方法見《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》具體內容包括：　　1、做好對病人初診的宣教，內容包括解釋

30、病情，介紹治療方案，藥物劑量、用法和可能發(fā)生的不良反應以及堅持規(guī)則用藥的重要性；　　2、強化期每次由督導人員面視下服藥，并由督導人員填寫肺結核病人治療記錄卡；　　3、繼續(xù)期定期門診取藥，每月取藥1次，建立統(tǒng)一的取藥記錄,每次取藥時帶已服完藥的空板。誤期取藥者，應及時采取措施，如通過電話，家庭訪視等方式及時追回病人。并加強教育，說服病人堅持按時治療。對誤期者城鎮(zhèn)要求在3天內追回，農(nóng)村在5天內追回；,,4、培訓病人和家庭成員，要求達到能

31、識別抗結核藥物，了解常用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)生的不良反應，督促病人規(guī)則用藥。做好痰結核菌的定期檢查工作，治療期間按規(guī)定時間送痰標本進行復查；5、繼續(xù)期“治療記錄卡”，由病人及家庭成員填記；6、家庭訪視：建立統(tǒng)一的訪視記錄。 基層醫(yī)務人員對在強化期由非醫(yī)務人員督導化療的病人，每2周家訪1次，繼續(xù)期每月家訪1次；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級防保人員每月訪視一次；縣結防所（科）人員在強化期及繼續(xù)期各訪視一次；訪視內容包括健教、核實服藥情況、核查剩

32、余藥品量、抽查尿液顏色、督促按期門診取藥和復查等。,填寫“肺結核病人治療記錄卡”（填1張存于督導員處）,每例接受抗結核治療的肺結核病人，必須由督導員填寫“肺結核病人治療記錄卡”。治療記錄卡填寫說明：正面：每次領取藥品后，由醫(yī)生在確定治療日期的格內劃“×”，如2月5日領取藥品。方案規(guī)定為隔日服藥，領取了15天的藥，則在第1月序的6日起，逢雙日劃“×”，直至第2月序的第4日。每次服藥后在×的外面加圈，即

33、15; 。若2月18日未服藥，而在2月19日補服了一次，則應在19日的空格內只劃上○，20日又按原規(guī)定服藥，連續(xù)的記載為：16日× 、18日為×、19日為○、20日為× ，一目了然，提示18日病人漏服藥1次，19日彌補上，20日起照常服藥。,,肺結核病人治療記錄卡 省、自治區(qū) 地（市） 縣（區(qū)）姓名 性別 出生年月

34、 詳細住址 工作單位 登記號 病案號 診斷：III上/上 痰菌：1+ 初（復）治 ：初治管理方式：全程督導 ( 醫(yī)護人員督導、志愿者督導 家庭成員督導) 、 全程管理 、 自服藥 始治方案：2H3R3Z3E3 /4H3R3 更改方案：3H3R3Z3E3 /4H3R3 服藥記錄：

35、始治日期 年 月 日 停止治療日期 年 月 日,,,,,,,,,,,需要說明的幾點,1. 有31日的月份，即30日服藥，31日和下月的1日不用藥，2日開始用藥；2. 2月份是28天，因此服藥日順延一天。,1.預約查痰紀錄[本表由結防科填寫] （預約時間一般提前2天）,2.用藥延誤記錄[由村醫(yī)生填寫]

36、,3.訪視及副反應記錄[由鄉(xiāng)及縣（區(qū)）醫(yī)生在督導時填寫]，（主要記錄是否規(guī)律用藥，有無藥物不良反應，是否督導服藥）,管理費的發(fā)放,對實施督導管理的醫(yī)生發(fā)放病人管理費： 金額（元） （初治） （復治）涂陰縣級 20 20

37、 10鄉(xiāng)級 20 20 10村級 60 80 40發(fā)放條件：1）病人必須完成療程，定期查痰； 2）因特殊情況（死亡、藥物副反 應）可以按照管理的時