肺結核診療常規(guī)

1、肺結核1、概述肺結核是一種由結核桿菌感染人體肺部引起的慢性傳染病。結核桿菌對外界抵抗力較強，在陰暗潮濕處可生存五個月以上。它主要通過飛沫傳播。排菌的肺結核病人在咳嗽、大聲說話或打噴嚏時，把含有結核桿菌的飛沫散播在空氣中，當某個健康人吸入帶有結核桿菌的飛沫，結核桿菌就進入他的肺泡并在那兒“安營扎寨“，人就感染了結核桿菌。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球約有三分之一的人感染了結核桿菌，但感染結核桿菌后并不一定發(fā)病。是否發(fā)病，與受到感染的結核桿菌的數(shù)

2、量和毒力大小有關，也與人的身體抵抗力有關。若進入人體的結核桿菌數(shù)量少，毒力弱，人體抵抗力強，則結核桿菌就會被消滅掉。若感染的結核桿菌數(shù)量多，毒力強，且人體抵抗力低下，則結核桿菌在人體內(nèi)繁殖，人易患結核病。但肺結核病起病緩慢，病程經(jīng)過較長，其癥狀程度與病變范圍、進展情況和機體反應性有關。如果病變范圍小、進展慢、機體反應性較差，則病人無癥狀或癥狀不明顯。體質較好的人，病變也許會不知不覺地鈣化，如不是體檢，也許不知道自己曾經(jīng)患過肺結核。體質差

3、的人，也許會因為受涼或勞累而使抵抗力下降，病變進展加速而出現(xiàn)癥狀。如果病變范圍較大、進展較快、機體反應敏感，則會出現(xiàn)明顯的肺結核病癥狀，如午后低熱，體溫在37.2攝氏度~38攝氏度，消瘦、乏力、盜汗，長時間咳嗽或少量咯血，食欲下降，植物神經(jīng)功能紊亂等。少數(shù)病人病變范圍大，急性進展則會出現(xiàn)高熱（體溫達39攝氏度以上）、胸痛或大量咯血等癥狀。2、臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應考慮肺結核的可能應進一步做痰和胸部X線檢查。應注意約有20%活動肺結核患者也

4、可以無癥狀或僅有輕微癥狀。1.咳嗽、咳痰三周或以上可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.發(fā)熱(常午后低熱)可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調。3.結核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn):結節(jié)性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥(Poncet病)等。4.結核菌素(PPD2C5TU)皮膚試驗:我國是結核病高流行國家兒童普種卡介苗陽性對診斷結核病意義不大但對未種卡介苗兒童則提示已受結核分支桿菌(簡稱結核菌)感染或體內(nèi)有活動性結核病。當呈現(xiàn)強陽性時表示

5、機體處于超過敏狀態(tài)發(fā)病機率高可做為臨床診斷結核病的參考指征。5.患肺結核時肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應體征有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴張時可聞及中小水泡音。康尼峽縮小提示肺尖有病變。核病診斷金標準。未進行抗結核治療或停藥48～72h的肺結核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC法BACTEC法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10%左右又可鑒別非結核分支桿菌檢測時間也明顯縮短。2.結核菌藥物敏感性檢測:

6、對肺結核痰菌陰轉后復陽、化學治療3～6個月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復治患者應進行藥物敏感性檢測。原發(fā)耐藥率較高地區(qū)有條件時初治肺結核也可行藥物敏感性檢測。目前國內(nèi)采用絕對濃度間接法也可采用比例法常用的抗結核藥物耐藥界限見表1。表1絕對濃度法常用抗結核藥物的耐藥界限藥物培養(yǎng)基內(nèi)含藥濃度(μgml)耐藥界限(μgml)高濃度低濃度異煙肼(INHH)1011鏈霉素(SMS)1001010對氨基水楊酸鈉(PASP)1011乙

7、胺丁醇(EMBE)5055利福平(RFPR)2505050氨硫脲(TB1)100101丙硫乙煙胺(1321THPTHTH)1002525卡那霉素(KM)1001010卷曲霉素(CPM)1001010環(huán)絲氨酸(CS)402020注:一般認為INH1、RFP50、SM20、EMB5、KM100、CPM100、1321TH25、PAS1、CS40μgml完全耐藥時臨床已無效。INH011、EMB215μgml濃度完全耐藥時治療效果顯著降低PZ

8、A臨床尚未確立公認的有意義的檢查耐藥性方法應用BACTEC法進行結核菌藥物敏感試驗由于采用液體培養(yǎng)基、C14同位素測定結核菌代謝產(chǎn)物判斷生長情況明顯縮短了檢測時間其結果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結果有明顯的一致性在國內(nèi)也常被應用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術同樣收到了良好效果。3.痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)探針檢查：由于結核菌生長緩慢分離培養(yǎng)陽性率不高需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術。核酸探針和P