控制抗菌藥物使用

1、控制抗菌藥物使用2013,鄭躍杰,背景,我國抗菌藥物使用量及使用率位于全球第一全球細(xì)菌耐藥明顯增加2011年衛(wèi)生部開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動,2012年衛(wèi)生部：關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知,一、指導(dǎo)思想將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的重要內(nèi)容。二、活動目標(biāo)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌

2、耐藥。三、活動范圍全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級以上公立醫(yī)院。四、組織管理各省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人,2012年衛(wèi)生部：關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知,五、重點(diǎn)內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。 （三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。 （四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。 （五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管

3、理。 （六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。 綜合醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。 兒童醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計算）。,2

4、012年衛(wèi)生部：關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知,（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（九）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。 （十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。 （十一）建立完

5、善省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。 （十二）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。 （十三）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。（十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。,指標(biāo)解讀,抗菌藥物使用率微生物檢驗樣本送檢率抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）,兒童病人—感染疾病治療,感染性疾病：兒科常見非感染：不需要抗感染治療 缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染

6、者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物--《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則，2004年》,兒童病人—疾病預(yù)防一 、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效2. 預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的--《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則，2004年》,摘自《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則 2004》,兒童病人—疾病預(yù)防3. 患者原發(fā)疾病可

7、以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 --《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則，2004年》,摘自《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則 2004》,兒童病人—

8、感染疾病,肺炎血流感染骨關(guān)節(jié)及軟組織感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿毒癥感染性腹瀉其他,兒童病人感染—病原,細(xì)菌支原體真菌病毒特殊：結(jié)核、寄生蟲,兒童危重病人感染-送檢標(biāo)本的重要性,目前送檢率過低使用抗感染藥物之前采集多部位、多方法（培養(yǎng)、抗體、PCR）重復(fù)送檢的重要性對培養(yǎng)陽性，結(jié)合臨床理解是定植菌還是感染致病菌重視非特異性檢測：血常規(guī)，CRP、PCD,兒童病人感染-抗生素應(yīng)用,青霉素類抗生素頭孢菌素類抗生素：一--

9、四代β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：MP、百日咳、軍團(tuán)菌林可霉素和克林霉素：替代萬古霉素和去甲萬古霉素：MRSA/MRCNS氨基糖苷類抗生素:慎重，簽字喹諾酮類抗菌藥:慎重，簽字,抗生素是一把雙刃劍,針對細(xì)菌殺菌,抑菌清除病菌針對宿主治療效果,耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生菌群紊亂二重感染毒副作用,,,抗生素,根據(jù)細(xì)菌耐藥情況正確選擇藥物,感染的部位？感染的來源？社區(qū)？醫(yī)院獲得性？感染病

10、原:G+菌？ G-菌？ MP？可能的病原體及其耐藥性？,肺炎鏈球菌,社區(qū)獲得性肺炎和腦膜炎最常見病原體，既往首選青霉素對青霉素耐藥主要機(jī)理：PBP改變Mohnarin2006～2007年（14歲以下） ：對青霉素不敏感的菌株為92.1%，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率達(dá)到80%～95%。 CHINET 2008：對青霉素不敏感的菌株為90.4%，對紅霉素和克林霉素耐藥率均在90%以上。對頭孢菌素、喹諾酮類、萬古霉素均有很高的敏感率 對青

11、霉素高水平耐藥者，應(yīng)使萬古霉素、利奈唑胺或替可拉寧等,葡萄球菌,肺炎、血流感染和骨關(guān)節(jié)及軟組織感染重要病原體耐青霉素，但對耐酶青霉素敏感(MSSA,MSCNS):使用苯唑西林及一、 二代頭孢有效耐甲氧西林（MRSA, MRCNS ): 代表對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥, 使用萬古、 、利奈唑胺或替考拉寧有效, 磷霉素、 SMZ 、利福霉素可根據(jù)情況與上述藥聯(lián)用Mohnarin2006～2007年（14歲以下）： MRSA和MRCNS檢

12、出率分別為19.9% 和86.9%。CHINET 2008：MRSA和MRCNS檢出率平均為58％和77％。 部分菌株對磷霉素、復(fù)方磺胺或利福平敏感 未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株,腸球菌,醫(yī)院內(nèi)肺炎重要病原體糞腸球菌對各類抗生素的敏感率均高于屎腸球菌 對青霉素及氨芐耐藥為20%-50%.碳青酶稀類效果差對氨基糖苷類耐藥更高對萬古霉素耐藥（VRE）:報道達(dá)5%-25%對萬古霉素耐藥,選用利奈唑胺,可根據(jù)藥敏

13、選用磷霉素、喹諾酮類、利福霉素,流感嗜血桿菌,社區(qū)獲得性肺炎常見病原體產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是主要其耐藥機(jī)制CHINET 2008：產(chǎn)酶率為37.9%，高于成人。對加酶抑制劑的青霉素、第二代、第三代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物和喹諾酮類藥物有較高的敏感性,醫(yī)院獲得性肺炎主要病原體目前已常見于社區(qū)獲得性肺炎腸桿菌科: 大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌、沙門氏菌、志賀氏菌等非發(fā)酵菌: 銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、黃

14、桿菌屬等. GNB耐藥檢出率和耐藥性明顯增加，問題最嚴(yán)重,革蘭陰性桿菌（GNB）,致兒童腹瀉病細(xì)菌,大腸埃希菌、志賀氏菌、沙門氏菌、腸桿菌屬等是我國兒童細(xì)菌性腹瀉病的主要病菌所有病菌對氨芐西林有很高的耐藥率（44.4%-100%），對氨基糖苷類（阿米卡星等）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）、復(fù)方新諾明、四環(huán)素的耐藥率也在30%以上大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率達(dá)66.7%，對三代頭孢菌素耐藥率較高志賀氏菌和沙門氏菌對三代和四代頭孢菌素的耐藥

15、率多在10%-20%以下,,一般首選二、三代頭孢菌素主要耐藥機(jī)制：產(chǎn)ESBLs和AmpC酶Mohnarin2006～2007年（14歲以下）：大腸和肺克產(chǎn)ESBLs率分別為46.73%和50.36%。 CHINET 2008：大腸和肺克產(chǎn)ESBLs率平均為56.2％和43.6％。ESBLs檢出率逐步升高 對碳青霉烯類藥物仍高度敏感，對哌拉西林/三唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦也保持了較高的敏感率在兒童對喹諾酮類和氨基糖苷類的耐藥

16、性低于成人,大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌,銅綠假單胞菌,院內(nèi)獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要病菌 對抗菌藥物的耐藥率均顯著高于腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類藥物的耐藥，以及出現(xiàn)MDR、XDR和PDR Mohnarin2006～2007年（14歲以下）：對亞胺培南的耐藥率為28.7%，并且對其它藥物耐藥率均達(dá)到20%以上。CHINET 2008：對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為30.5%和24.5%。一般選用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(頭孢

17、他啶、 頭孢哌酮/舒巴坦 、哌拉西林/他唑巴坦)對碳青酶稀類耐藥(CR-PA):選用喹諾酮類,氨基糖苷類多重耐藥(MDRPA): 選用上述兩種或多粘菌素E聯(lián)合治療,鮑曼不動桿菌,院內(nèi)獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要病菌對碳青霉烯類藥物的耐藥，以及出現(xiàn)MDR、XDR和PDRMohnarin2006～2007年（14歲以下）：對亞胺培南的耐藥率為10.2% ，并且對其它藥物耐藥率均達(dá)到20%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率(7.6

18、%)較低 。CHINET 2008：對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為48.1%和49.3% 。增加明顯。選用含舒巴坦復(fù)方制劑,多粘菌素E,利福霉素或替格霉素,嗜麥芽窄食單胞菌,院內(nèi)感染病原菌多見于使用碳青霉烯藥物以后，近年檢出增多 產(chǎn)生金屬酶，對碳青霉烯類藥物天然耐藥，同時還產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶，或降低外膜通性，顯示對多種抗菌藥物耐藥 較為敏感的藥物有SMZ/TMP、米諾環(huán)素和喹喏酮類 頭孢哌酮/舒巴坦也有較好的抗菌活性,

19、G-菌的MDR、XDR和PDR,多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）是指同時對下列5類抗生素中3種或3種以上出現(xiàn)耐藥：第三、第四代頭孢菌素，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，碳青霉烯類，氨基糖苷類和氟喹諾酮類XDR (Extensively drug-resistant )是指對除多黏菌素或替加環(huán)素（Tigecycline）以外的所有抗菌藥物耐藥PDR (pan drug-resistant，國內(nèi)多譯為泛耐藥，但

20、耐藥性檢測沒有包括多黏菌素類) 則是對所有的抗菌藥物均耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，涉及到產(chǎn)生各種滅活酶、結(jié)合靶位改變、外膜通透性降低、產(chǎn)生主動外排、形成生物被膜等機(jī)制,各種耐藥機(jī)制下的抗菌藥選擇,關(guān)鍵詞-細(xì)菌,G+菌：多重耐藥肺鏈、MRSA(CA-MRSA)、MRCNSG-菌：腸桿菌科: 大腸、肺克等；產(chǎn)ESBLs。產(chǎn)碳青霉烯類酶-超級細(xì)菌 非發(fā)酵菌: 銅綠假單胞菌（產(chǎn)碳青霉烯類酶），不動桿菌屬，產(chǎn)ESBLs和Amp

21、C。嗜麥芽窄食單胞菌和黃桿菌屬（對碳青霉烯類天然耐藥）MDR和PDR,關(guān)鍵詞-抗生素,六類抗生素： β-內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑）；碳青霉烯類；大環(huán)內(nèi)酯類；糖肽類和利奈唑胺；氨基糖苷類和氟喹諾酮類針對G+菌：一、二、三 代頭孢菌素； MRSA（糖肽類，利奈唑胺）針對G-菌：二、三、四代頭孢菌素 含酶抑制劑的復(fù)方制劑 碳青霉烯類,抗菌藥物應(yīng)用

22、策略,針對性（目標(biāo)）治療：理想的抗生素藥物選擇應(yīng)為根據(jù)致病菌的種類及藥敏結(jié)果，使用敏感的藥物經(jīng)驗性治療：由于各種條件所限，初始治療往往根據(jù)病情、感染的可能病菌及當(dāng)時的條件等使用藥物經(jīng)驗性向針對性：待病原學(xué)檢查結(jié)果及藥敏結(jié)果回報后調(diào)整治療,經(jīng)驗性治療有兩種策略,“逐步升級”: 適于一般病人 “一步到位，降階梯治療”: 針對危及生命的嚴(yán)重感染如危重病人、嚴(yán)重膿毒癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及特殊病人（免疫受損，院內(nèi)感染）

23、,降階梯治療,在充分考慮到可能病原菌及病人的情況下，使用“廣覆蓋（G+ 、MRSA, G-）”敏感的抗生素，必要時加用抗真菌藥物，待病情好轉(zhuǎn)，根據(jù)病情衍變及病原學(xué)檢查結(jié)果，逐步減少抗生素種類及降低級別努力做到“到位而不越位”“ART”,規(guī)范給藥方式（劑量、時間和療程）,感染病原根據(jù)感染部位藥動學(xué)及藥效學(xué)時間依賴性：所有β-內(nèi)酰胺酶類(青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青酶稀類)、紅霉素、克拉霉素、克林霉素濃度依賴性：氨基糖苷類

24、、喹諾酮類、甲硝唑特殊：阿奇霉素和頭孢曲松,指標(biāo)解讀,抗菌藥物使用率微生物檢驗樣本送檢率抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）,,DDD概念及其它,,,Defined Daily Dose :約定每日劑量,DDD,Defined Daily Doses,DDD,,,,頭孢他啶4克,,+,+,= ?,慶大霉素1 DDD,,+,+,=,,慶大霉素24萬單位,阿莫西林1克,阿莫西林1 DDD,,,頭孢他啶1 DDD,= 3DDD,,D

25、DD概念及其它,,,Defined Daily Dose :約定每日劑量,DDD,,是指當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)癥時, 假定的成人每天平均維持治療劑量。,DDD 通常不考慮起始劑量和預(yù)防劑量，實(shí)際上是不同使用劑量的折中。,同一通用名的藥物雖不同劑型，或不同的鹽但只有同一的DDD,如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應(yīng)癥時，有不同的DDD。,不同的異構(gòu)體有不同的DDD,外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒有DD

26、D,兒童沒有另外設(shè)定DDD,可以獨(dú)立比較,,DDD概念及其它,,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,DDD為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。DDD提供了一種與藥物價格和配方無關(guān)的測量單位。應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個粗略的消耗情況。DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的 ATC Index對于未給出明確DDD值的

27、藥品，參考說明書,,DDD概念及其它,,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,,計算公式,1.抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）＝ 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。2.3. DDD值：WHO推薦的日處方協(xié)定劑量(defined daily doses, DDD)4.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù),,20DDD，如何理解？,使用強(qiáng)度控制在 20 以下即每100人天使用

28、20個DDD單位的抗菌藥物,,DDD概念及其它,,,關(guān)于DDD,http://www.whocc.no,,,關(guān)于DDD,正確使用,,,,DDD概念及其它,,,關(guān)于DDD,頭孢他啶注射劑DDD值為4g。,,,關(guān)于DDD,正確使用,,,,DDD概念及其它,,,關(guān)于DDD,甲硝唑注射劑治療系統(tǒng)性感染DDD值為1.5g。,,,關(guān)于DDD,正確使用,,甲硝唑用于治療泌尿生殖道感染時DDD值為0.5g。 用于治療寄生蟲感染時DDD值為2

29、.0g。,,DDD概念及其它,,,關(guān)于DDD,頭孢哌酮復(fù)方制劑DDD值為4g，指的是頭孢哌酮。,,,關(guān)于DDD,正確使用,,DDD概念及其它,,,關(guān)于DDD,哌拉西林和酶抑制劑DDD值為14g，指的是哌拉西林。,,,關(guān)于DDD,正確使用,,DDD概念及其它,,,關(guān)于DDD,亞胺培南/西司他丁DDD值為2g，指的是亞胺培南。,,,關(guān)于DDD,正確使用,,DDD概念及其它,,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,

30、,,影響因素,1.影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的因素 單位劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、樣本數(shù)、同期、隨機(jī)（分層分類）、統(tǒng)計有誤（門診消耗量、出院帶藥）2.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)3.同期住院患者人天數(shù)＝同期住院患者人數(shù)×同期住院患者平均住院天數(shù)4.建議在一定的時間段來做調(diào)查統(tǒng)計，一般為年度抗菌藥物實(shí)際消耗量（累計DDD數(shù)）除以同期收治患者人天數(shù)。,,DDD概念及其它,,,,抗菌

31、藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,,影響因素,單位劑量聯(lián)合用藥收治患者人天數(shù)樣本數(shù)、同期隨機(jī)（分層分類）統(tǒng)計有誤（門診消耗量、出院帶藥）,,DDD概念及其它,,,,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,,研究和衡量的對象,使用強(qiáng)度是群體樣本的統(tǒng)計研究不是個體樣本的研究，是顯示群體的在一定計量單位內(nèi)的消耗量它只反映藥品消耗情況，不能真實(shí)反映治療質(zhì)量,,D

32、DD概念及其它,,,,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,,誤區(qū),使用強(qiáng)度越低越好？？？ 患者平均住院天數(shù) 單次劑量 等,,DDD概念及其它,,,,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,降低使用強(qiáng)度,1.避免不必要的抗菌藥物使用外科I類切口的常規(guī)預(yù)防性用藥。非細(xì)菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的出院

33、帶藥。,,DDD概念及其它,,,,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,降低使用強(qiáng)度,2. 正確選擇給藥方案 可以單藥治療時盡量不要聯(lián)合用藥,,DDD概念及其它,,,,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,降低使用強(qiáng)度,3. 選擇有效的抗菌藥物 針對感染患者的感染部位、可能致病菌，結(jié)合耐藥監(jiān)測結(jié)果，選擇有效的抗菌藥物，避免