疑難血管通路的建立與進展

1、疑難血管通路的建立與進展,,,血管通路概況內瘺血栓、狹窄處理高位、轉位內瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學技術的應用血管通路的發(fā)展方向,血管通路概況,血管通路是血液凈化治療的首要條件是血透患者的“生命線”是透析質量的保證,臨時性血管通路： 直接動靜脈穿刺、動靜脈外瘺、中心靜脈插管血管半永久性通路： 帶Cuff的中心靜脈留置導管永久性血管通路： 自體動靜脈內瘺、移植血管內

2、瘺,動靜脈內瘺的優(yōu)點,動靜脈內瘺的優(yōu)點：長期使用并發(fā)癥少血流量充分感染率低,,,,,,,,,血管通路概況內瘺血栓、狹窄處理高位、轉位內瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學技術的應用血管通路的發(fā)展方向,,在AVF使用過程中，血管狹窄及血栓形成是血液透析患者通路最常見的并發(fā)癥。而血栓形成則是動靜脈內瘺閉塞的最主要原因。原發(fā)疾病中的糖尿病及常年的高血壓，是導致血管硬化的重要因素。尤其是大于60歲的老年患者，絕大多數(shù)伴有不

3、同程度的血管硬化。而冠心病患者必然存在血管粥樣硬化。血管硬化不僅給手術、穿刺帶來困難，更是血栓形成的重要原因。,內瘺血栓、狹窄處理,切開取栓Fogarty導管取栓手術:近端再次內瘺手術 貴要靜脈轉位 血管移植 人工血管靜脈溶栓（慎用）,,,,,,,,,,,血管通路概況內瘺血栓、狹窄處理高位、轉位內瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學技術的應用血管通路的發(fā)展方向,前臂貴要靜脈轉位,同側橈動脈

4、-頭靜脈或正中靜脈內瘺失功，靜脈再利用困難對側暫留置備用同側貴要靜脈血管條件較好,,,,上臂內瘺（高位瘺）,是指以肘部以上血管行動靜脈吻合內瘺術，動脈多采用近肘關節(jié)處肱動脈主干或其主要分支,靜脈常采用頭靜脈、肘關節(jié)處靜脈交通支、貴要靜脈等。臨床上常用的吻合方式為：頭靜脈－肱動脈內瘺、貴要靜脈轉位－肱動脈內瘺、移植血管搭橋動靜脈內瘺。透析生命的延長、疾病譜的改變、患者老齡化，上臂內瘺的應用也日趨廣泛,,,,,上臂貴要靜脈淺置移

5、位內瘺,貴要靜脈：起自手背靜脈網(wǎng)的尺側，沿手背和前臂背側的尺側上行，至前臂中份繞過其內側緣至前臂前面內側上行。在肘窩內上方接受肘正中靜脈后，沿肱二頭肌內側溝繼續(xù)上行，至臂中份穿深筋膜注入肱靜脈，或沿肱動脈內側上行至大圓肌下緣處注入腋靜脈。,上臂貴要靜脈淺置移位內瘺,沿貴要靜脈走行作曲棍球桿形皮膚切口游離貴要靜脈20~30cm結扎所有的分支，遠端結扎并切斷，經(jīng)弓形隧道淺置于皮下并移位至肘窩處與肱動脈作端側吻合，也可與前臂經(jīng)皮下隧道轉

6、位至肘窩的橈動脈作端端吻合,,血管通路概況內瘺血栓、狹窄處理高位、轉位內瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學技術的應用血管通路的發(fā)展方向,移植血管的分類,生物性血管：自體血管、同種異體血管（包括活體血管和人尸血管）、異種異體血管（小牛頸動脈）非生物血管：聚四氟乙烯膨體（E-PTFE）和聚醚-氨基甲酸酯（PEU）,移植血管內瘺術式與并發(fā)癥,主要術式：1.“J”型（直橋式） 2.“U”型（襻型）主要

7、并發(fā)癥：1. 感染 2. 血栓形成 3. 術后浮腫,大隱靜脈移植動靜脈造瘺內瘺,術前了解患者大隱靜脈的粗細及彈性。下肢靜脈通暢實驗不良者，為下肢靜脈結扎或切除的禁忌癥。術中一定要順著靜脈走向進行血管吻合：即移植的血管遠端接動脈、近心端接靜脈，以防止靜脈瓣影響血流。術前應先設計一個合適的皮下隧道、并行標記皮下隧道的口徑應與移植血管相當、深淺合適，過深不便穿刺， 過淺容易使皮膚受

8、壓壞死。,大隱靜脈移植動靜脈造瘺內瘺,血管處理：根據(jù)左前臂需要血管12CM，于大隱靜脈走行方向做3個2—3CM切口，在切口及皮下將大隱靜脈完全游離，結扎并切斷附近的分支，結扎并切斷大隱靜脈近心端和遠心端，取出大隱靜脈，用肝素鹽水反復沖洗，標記大隱靜脈近心端及遠心端，備用。 游離出左肘部頭靜脈及前臂橈動脈。用皮下隧道器做直橋式（J 形）皮下隧道，深淺適中，移植血管穿過隧道時避免扭曲、成角和受壓移植血管遠端接動脈、近心端接靜脈

9、，吻合移植血管兩端,,,人工血管內瘺,糖尿病、老年、高透析齡患者逐年增加，非體力勞動者、肥胖、兒童患者造瘺困難各種原因引起前臂靜脈纖細或耗竭，無法型常規(guī)內瘺。自體內瘺或人工血管內瘺狹窄、失功或施行返修術。,人工血管內瘺,術前了解患者肘部動靜脈情況。術前應先設計一個合適的皮下隧道、并行標記。肘部橫切口，找到適合的動靜脈。動脈多采用近肘關節(jié)處肱動脈主干或其主要分支,靜脈常采用頭靜脈、肘關節(jié)處靜脈交通支、貴要靜脈等前臂遠端切口（人工

10、血管襻）。用皮下隧道器做“U”型（襻型）皮下隧道，深淺適中，人工血管穿過隧道時避免扭曲、成角和受壓。人工血管襻角度整理。先靜脈后動脈吻合。,,,,,移植內瘺的使用,移植內瘺在置入2周、腫脹消退、能觸及移植血管后才能進行穿刺變換穿刺點的部位是有必要的，避免假性動脈瘤形成提倡階梯式穿刺,,血管通路概況內瘺血栓、狹窄處理高位、轉位內瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學技術的應用血管通路的發(fā)展方向,半永久性中心靜脈插管的適

11、應癥,1、不能建立瘺管并短期內不能進行腎移植的患者2、腎移植前過渡期的患者3、對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者4、長久性瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者5、患有嚴重的動脈血管病患者（不建議內瘺手術）6、低血壓而不能維持瘺管血流量(如心衰)的患者7、個別害怕反復血透穿刺的患者,,,,,長期透析導管兩大臨床挑戰(zhàn),血栓形成40%導管失敗的原因歸因于靜脈血栓和纖維蛋白鞘形成約17%-33%的導管因血栓形成而拔管血栓形成,導致

12、血流不足，透析時間延長和費用增加導管表面細菌生長插管部位周圍的皮膚是中心靜脈導管最常見的細菌生長源頭皮膚的細菌定植在中心靜脈導管后，形成菌膜并最終引起導管相關性感染皮膚出口部位感染的拔管率高達50%，如發(fā)生隧道感染，拔管率更高至70%,中心靜脈導管的發(fā)展與進步,血透用中心靜脈導管的發(fā)展與進步材質的進步導管尖端的進步導管側孔設計的進步撕脫鞘的進步導管涂層的進步埋藏式導管(LifeSite 通路系統(tǒng))中心靜脈導管置管技

13、術的進步（超聲）,單向閥安全撕脫鞘,單向閥撕脫鞘技術:預防空氣栓塞，減少出血 可滑動閥門:使用方便，不影響手術操作 PTFE 材料:光滑，易撕脫 鎖環(huán):允許擴張器在鞘內旋轉和固定 表面光滑:插入阻力小 撕脫鞘柄:容易持握和撕脫,新一代長期透析導管： 帶涂層Palindrome,肝素涂層Palindrome Emerald 銀離子涂層Palindrome Ruby 肝素＋銀離子涂層Palindrome SAPPHIRE

14、 帶涂層導管與無涂層導管相比，血栓形成減少82％ 與無涂層導管相比，涂層導管管身的凝血塊/纖維蛋白鞘明顯減少,,血管通路概況內瘺血栓、狹窄處理高位、轉位內瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學技術的應用血管通路的發(fā)展方向,影像學技術的應用,B超：引導靜脈置管 引導溶栓置管、內瘺穿刺介入：PTA,頸內靜脈與頸內動脈重疊情況,,中心靜脈導管置管技術的進步:超聲,,靜脈狹窄 球囊擴張,,血管通路概

15、況內瘺血栓、狹窄處理高位、轉位內瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學技術的應用血管通路的發(fā)展方向,血管通路的發(fā)展方向,自體動靜脈內瘺以其可長期使用、并發(fā)癥少、血流量充分、感染率低的優(yōu)點，仍為血管通路的首選。 隨著世界人口的高齡化，以及糖尿病、高血壓的發(fā)病率持續(xù)增加，已經(jīng)存在的血管病變給血管通路的建立帶來了挑戰(zhàn)。,血管通路的發(fā)展方向,帶Cuff的半永久性中心靜脈導管的使用還將繼續(xù)增加，由于感染與血栓形成以及透析時血流