直腸癌術后三維適形調強放療新項目

1、直腸癌術后三維適形調強放射治療,放療二科：孫宇,立項依據,據最新的2015 年中國癌癥「生死」數(shù)據報告顯示，預計 2015 年我國癌癥新發(fā)病例數(shù)及死亡人數(shù)分別為 429.2 萬例和 281.4 例，相當于平均每天 12000 人新患癌癥、 7500 人死于癌癥。在十大常見腫瘤中結直腸癌居第四位。預計2015年我國結直腸癌發(fā)病率城市男性為33.92/10萬（12.5萬例），城市女性為27.13/10萬（9.3萬例），農村男性為13.61

2、/10萬（4.8萬例），農村女性為13.68/10萬（4.5萬例）。在中國，50% 以上的腸癌患者是直腸癌。,立項依據,90年代以來，隨著計算機技術、醫(yī)學影像技術和圖像處理技術的不斷發(fā)展，放射治療設備不斷開發(fā)和更新，放射治療的新技術：如立體定向放射治療(γ刀、X刀)、三維適形放療、調強放療、圖像引導放射治療等技術的先后問世以及不斷發(fā)展完善，使腫瘤放射治療跨入了一個嶄新的時代。精確放療尤其是三維適形調強放射治療已經成為腫瘤放射治療的主要方

3、式；在此基礎上的圖像引導放射治療等技術使放射治療更加精準。,操作規(guī)范,操作規(guī)范：全部患者俯臥位，囑患者膀胱充盈后腹板、體膜固定，CT模擬定位。勾畫靶區(qū)：原直腸、盆腔淋巴結區(qū)域、骶骨凹面及膀胱后壁；Miles術后患者要包括會陰疤痕。上界在第五腰椎下緣水平，下界在閉孔下緣（Dukes手術者）或肛門水平（Miles手術者），兩側在真骨盆外1—2cm。直腸及盆腔劑量分布合理，靶區(qū)均在90%劑量線范圍內，除膀胱后壁外的其余膀胱均在30%劑量線

4、范圍，膀胱保護合理。,直腸癌調強放療基礎知識及靶區(qū)勾畫原理簡介,臨床靶體積（Clinical target volume,CTV),亞臨床灶及腫瘤可能侵及的范圍外科標本病理學的研究臨床觀察（放療或手術后治療失敗的部位）,7,如何勾畫CTV,解剖腫瘤生物學行為腫瘤復發(fā)的規(guī)律,影像,參照2D靶區(qū),,,,,,CTV,直腸解剖,直腸長約12～15cm，上平第3骶椎接乙狀結腸，下穿盆膈延伸為肛管,解剖,直腸上1/3前面和兩側有腹膜覆蓋，中

5、1/3前面有腹膜，并向前反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹，下1/3無腹膜覆蓋，解剖決定了上1/3復發(fā)率低（～9％ ），而中下段復發(fā)率高（～30％）,直腸系膜,直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直腸背側的血管、淋巴和脂肪組織,直腸血供,直腸上動脈 （腸系膜下動脈）直腸下動脈 （髂內動脈）骶正中動脈 （腹主動脈）,直腸淋巴引流,上、中、下三組上組：沿直腸上血管上行，注入直腸上淋巴結和腸系膜下淋巴結中組：向兩側延盆膈肌內側，經側

6、韌帶內淋巴結擴散至髂內淋巴結行下組：穿過盆膈肌經坐骨直腸窩內淋巴結向上達骼內淋巴結少數(shù)淋巴管注入骶淋巴結,直腸癌生物學行為特點 —直腸癌局部浸潤規(guī)律,沿腸管縱軸上下侵潤的速度慢，浸潤距離小，較少超過癌腫邊緣2～3公分。沿橫向侵潤比縱向稍快，約半年可侵潤腸管的1/4周，浸潤一周約需一年半至二年的時間,上下浸潤超過2.5cm幾率＜2.5%,腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方反折以下的直腸淋巴引流主

7、要向上，同時也可向兩側只有在向上的淋巴引流被阻塞時，才逆轉向下,直腸癌生物學行為特點 —直腸癌淋巴結轉移規(guī)律,直腸淋巴結分區(qū),MLN：直腸系膜淋巴結ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結LLN：閉孔和髂內淋巴結 ELN：髂外淋巴結ILN：腹股溝淋巴結,MLN：直腸系膜淋巴結,向下轉移淋巴結距腫瘤不超過 4 cm 向上轉移淋巴結距腫瘤超過10 cm機率 2%,ULN：沿直腸上動脈和

8、腸系膜下動脈分布的淋巴結,ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結,ULN轉移者都有其他部位淋巴結轉移,LLN：閉孔和髂內淋巴結,ELN：髂外淋巴結,ILN：腹股溝淋巴結,Only 1% risk of positive inguinal lymph nodes . All positive ILN were found in low-seated rectal tumors.,直腸癌復發(fā)規(guī)律,盆腔淋巴結勾畫,髂總淋巴結,髂外淋

9、巴結,,,,II,髂內淋巴結,,,,II,髂外淋巴結,外側組：髂外動脈外側前組：髂外靜脈的前方內側組：髂內靜脈的內側和后方,閉孔淋巴結,骶前淋巴結,直腸癌放療靶區(qū)勾畫,必須照射的靶區(qū)（CTV）：整個直腸及系膜、髂內淋巴結、部分閉孔淋巴結、骶前,,直乙交界,直腸癌放療靶區(qū)勾畫,選擇照射的靶區(qū)腫瘤侵及膀胱、前列腺、婦科器官時需照射髂外腫瘤侵及肛管時可考慮照射髂外直腸癌侵及肛緣、肛周皮膚或下1/3陰道時可考慮照射腹股溝淋巴結,直腸癌

10、放療靶區(qū)照射范圍,下盆腔：下界：包括整個直腸系膜（肛提肌插入直腸壁層面）且腫塊下2cm（術后必須包括吻合口）,直腸癌放療靶區(qū)照射范圍,下盆腔：除非有確切的證據證實腫塊侵犯坐骨直腸窩，否則CTV不必超過肛提肌。一旦腫塊穿透直腸系膜和肛提肌或周圍組織，CTV應在腫塊周圍外放1－2cm,直腸癌放療靶區(qū)照射范圍,中盆腔：包括直腸、骶前、髂內和部分閉孔淋巴結后界和側界：盆壁肌肉或骨前界：包括膀胱后壁1cm,直腸癌放療靶區(qū)照射范圍,上盆腔：

11、上界：直乙交界處（包括整個直腸及系膜）且腫塊上2cm髂內淋巴結：淋巴結上界到髂總分叉處（骶岬）骶前淋巴結：CTV包括骶骨前1cm,,直乙交界,以上靶區(qū)勾畫原理參照RTOG肛管直腸癌勾畫，參考文獻：Elective Clinical Target Volumes in Anorectal Cancer: An RTOG Consensus Panel Contouring Atlas,適應癥及禁忌癥,適應癥：直腸癌術后放療與否應根據

12、手術所見、術后病理分期決定。如術中局部病變較晚，腫瘤已侵及深肌層、或穿透腸壁、或病變部位與盆腔組織或器官粘連、腸壁或盆腔有轉移淋巴結等情況。如按術后病理Dukes分期，屬于B2、C1、C2期者均應術后放療。禁忌癥：術后分期明確，約10—15%的T1-2N0M0及術中探查已有肝轉移的患者可以不做放療。,常見并發(fā)癥及處理,1.胃腸道反應：惡心、嘔吐、納差等，處理：胃動力藥如胃復安及抑制胃酸的藥物如奧美拉唑及止吐藥物如格拉司瓊等應用。骨髓

13、抑制：白細胞低下或貧血或血小板減少。處理：升白細胞藥物如重組人粒細胞集落刺激因子，升紅細胞藥物如重組人紅細胞生成素，升血小板藥物如升血小板膠囊、白介素-11、重組人血小板生成素。必要時成分輸血。放射性膀胱炎:輕度勿需處理，中、重度予以抗生素及激素應用。放射性皮膚炎:輕度勿需處理，中、重度予以貝優(yōu)芬外用。,應急預案,替代方案：可以采用多野的三維適形放射治療替代。多野加楔形板三維適形放療即小調強，是調強放療實現(xiàn)的最原始方法。,主要技術指

14、標及技術難點,主要技術指標：劑量分布均勻合理，避免在射野外出現(xiàn)劑量熱點，避免在射野內出現(xiàn)劑量冷點，劑量分布平坦性良好。技術難點：1.選取合適的患者進行治療，包括醫(yī)保及患者經濟狀況。2.直腸及盆腔劑量分布合理，靶區(qū)均在95%劑量線范圍內，除膀胱后壁外的其余膀胱均在30%劑量線范圍，膀胱保護合理。3.三維適形調強計劃驗證通過率>90%。,腹部定位板,市場調研及經濟效益預測,我院自2013年8月份引進醫(yī)科達雙光子加速器并投入使用

15、以來，先后開展了各種腫瘤的三維適形放射治療，為進一步提高我院腫瘤放射治療水平，我科工作人員共同努力開展了直腸癌術后的三維適形調強放射治療，此項技術在本地區(qū)是非常先進的，宿州、淮北其它醫(yī)院均未開展此種治療。目前精確放療尤其是三維適形放射治療已經成為腫瘤放射治療的主要方式，而三維適形調強放射治療較三維適形放射治療具有劑量分布更均勻，治療更加精、準，對正常組織保護的更好等優(yōu)勢，在國內先進醫(yī)院已經逐步替代了三維適形放射治療。經濟效益預測：每例患

16、者放療費用約4.5萬元。,市場調研及經濟效益預測,而傳統(tǒng)的三維適形放療費用大約在兩萬元左右，通過此項新技術，以每季度2例計算，可增加放療收入20萬元。通過開展此項技術，可有效的提高我科相應人員技術水平。IMRT技術是后續(xù)更先進的圖像引導調強放療的技術基礎，通過熟練此項技術操作，可更加牢固的樹立我科在周邊地區(qū)的技術優(yōu)勢，目前市立醫(yī)院有意引進單光子調強放療設備，首先機器方面就落后我院，其次人才隊伍建設方面我院也全面領先。,項目計劃進展,以

17、季度為單位，爭取每季度完成2例相關直腸癌術后調強放療。至明年第四季度完成20例左右相關患者放療。目前我科已進修醫(yī)師兩名，物理師一人，擬今年孫祝醫(yī)師前往上海市腫瘤醫(yī)院進一步進修學習。現(xiàn)我科已開展兩例相關病人放療。,項目計劃進展,通過兩年時間鍛煉放療醫(yī)師及物理師隊伍，使之適應放療技術的進步，能熟練掌握勾畫直腸癌IMRT靶區(qū)技巧及射野分布原則，通過對直腸癌的調強放療學習提高全科惡性腫瘤相關診療技術。擬今年申報宿州市課題，項目擴展到基礎領域

18、后擬申報蚌埠醫(yī)學院課題。近兩年擬發(fā)表核心期刊論文1-2篇。,遠期愿景,1.通過相關IMRT技術的開展，積極跟蹤國內國際相關新技術新項目，從中發(fā)掘投入產出比例最好的放療相關項目來我院，積極爭取院領導支持，既創(chuàng)造經濟效益，又能創(chuàng)造良好的社會效益，努力引領宿州市放療發(fā)展潮流。2.加強自身科室宣傳，讓更多的同行，更多的患者認識放療，接收放療相關知識，強化自身優(yōu)勢項目的宣傳，用更好的服務態(tài)度，爭取讓每位患者都能成為我科宣傳的火炬手。,謝 謝,