血管性認(rèn)知功能障礙汪凱

1、血管性認(rèn)知障礙(VCI) 小卒中 大問(wèn)題,汪 凱Email: wangkai1964@126.com 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)科,,60歲以上的老人:癡呆﹥腦卒中﹥心血管疾病﹥癌癥,Lancet 2005; 366: 2112–17,Dementia?,Alzheimer and other dementias per 100,000,A century of cognitive declineI

2、f we live long enough, will we all become demented?,Normal,Aging,Dementia,The twentieth century has witnessed a dramatic prolongation of lifespan, but little progress in preventing age-related cognitive decline.,Nature

3、2000,,認(rèn)知 (Cognition),日常生活（ADL）,行為 (Behavior),第一個(gè)確診的阿爾茨海默病患者,癡呆主要癥狀群,Alois Alzheimer(1864~1915),癡呆的分類,Mild cognitive impairment,Dementia with Lewy bodies,Vascular,Mixed,Other,Alzheimer’s—mild,Alzheimer’s—moderate,Alzheime

4、r’s—severe,Source: Icon and Landis, Fall 2000,,,,,,,,,,Alzheimer’s disease,,,,,,,,,,,,,,,15%,2%,14%,13%,1%,22%,55%,11%,22%,,,,,,,變性病 Alzheimer病(AD) 額顳葉癡呆 Pick病 路易體癡呆(LBD),非變性病: 血管性癡呆 感染性癡呆 代謝性腦病 中毒性腦病,癡呆的病因,,THE

5、 LANCET Neurology 2004,,癡呆的血管因素,,,ApoEε4等位基因,高血壓,高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥,糖尿病、肥胖、代謝綜合癥,吸煙,Dementia,動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈疾病、心衰,房顫,血管性認(rèn)知障礙(VCI),VCI的概念、歷史及危險(xiǎn)因素VCI的神經(jīng)影像學(xué)研究VCI的生物學(xué)研究進(jìn)展VCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進(jìn)展VCI的診斷流程及干預(yù)策略,腦血管病,不僅僅是偏癱或死亡……,“人

6、的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性”,認(rèn)知功能損害是對(duì)人性的損害！,喬治.布什, 1990年簽署“腦的十年（Decade of Brain）”法案,The field of VCI has made significant progress over the past decade, including the discovery of CADASIL, the first gene

7、tic form of a vascular cognitive disorder！-----Nature,The most common form of cognitive impairment！,Lancet Neurol 2008; 7: 246–55,廣泛性!,可預(yù)防性!,異質(zhì)性!,VCI歷史回顧：,1899年： 動(dòng)脈硬化與老年性癡呆1969年： Mayer-Gross等描述血管性癡呆（VaD,腦功能不全）1974年：

8、Hachinski 等提出多發(fā)梗死性癡呆（MID）1985年： Loeb 提出適用廣泛的VaD概念；1990s： Hachinski等提出血管性認(rèn)知功能損害（VCI),,認(rèn)知損害,腦血管病,因果關(guān)系的證據(jù),近年研究發(fā)現(xiàn)：有些腦血管病是可以隱襲起病，逐漸進(jìn)展？,美國(guó)-加拿大VCI標(biāo)準(zhǔn),2006年聯(lián)合發(fā)布VCI的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),推進(jìn)了對(duì)VCI的規(guī)范性防治！,Stroke. 2006;37:2220-2241,National Instit

9、ute of Neurological Disorders andStroke–Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards,血管性認(rèn)知障礙(VCI),有輕度認(rèn)知障礙、但尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦血管病患者,最常見(jiàn)的認(rèn)知功能損害類型患病率超過(guò)AD！,廣義的VCI,各種類型的血管病變引起的認(rèn)知損害,所有已知的

10、VD類型和混合型癡呆（合并有腦血管病的AD患者）,,,,,VCI的不同臨床類型,,非癡呆血管性認(rèn)知損害（VCIND）血管性癡呆（VaD）混合性癡呆（mixed dementia）,按病因及病理特點(diǎn)分類：皮質(zhì)性 出血性皮質(zhì)下 心源性低灌注 遺傳性,Progression of impairment in VCI,,,成功老人,aMCI,NC,VC

11、IND,VD,Neurology 57 (2001) 714–716.,5 Years50%,…,卒中,高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化等…,小血管病變,大血管病變,,低灌注……,卒中與VCI,引起VCI的各種血管性危險(xiǎn)因素是可以預(yù)防治療的！,Stroke: cognitive dysfunction,Nature 2009,Incidence of Dementia After Ischemic Stroke,Stroke. 2002;

12、33:2254-2262,四分之一的老年人在卒中之后3個(gè)月達(dá)到了VD的診斷標(biāo)準(zhǔn),,卒中導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,癡呆的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）:有卒中史VS無(wú)卒中史,,RR3.7,RR6.6,所有老年人， >75歲的老年人,Dement Gerlatr Cogn Disord,2007,血管性認(rèn)知障礙(VCI),VCI的概念、歷史及危險(xiǎn)因素VCI的神經(jīng)影像學(xué)研究VCI的生物學(xué)研究進(jìn)展VCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進(jìn)

13、展VCI的診斷流程與干預(yù)策略,,VCI的神經(jīng)影像學(xué),決定血管性損害的性質(zhì)和范圍，證實(shí)腦血管病及其嚴(yán)重程度的診斷。,排除或證實(shí)其他可能導(dǎo)致認(rèn)知損害的腦疾病。了解腦血管病與認(rèn)知損害的關(guān)聯(lián)性。,功能性血管成像用于評(píng)價(jià)VCI的腦血流及代謝。對(duì)腦的小血管病變的認(rèn)知損害有重要意義。,Stroke. 2006;37:248-255,VCI缺乏特異性的神經(jīng)影像學(xué)特征，臨床研究中需統(tǒng)一神經(jīng)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。,隱匿性腦梗死與VCI,Stroke. 200

14、4;35:742-746.,隱匿性腦梗死的發(fā)生率是癥狀性腦梗死的5倍,隱匿性腦梗死的發(fā)生VCI的風(fēng)險(xiǎn)至少增加2倍,腔隙性腦梗死與VCI,1-2個(gè)腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加20倍，特別是關(guān)鍵部位的梗塞,《JAMA》 Nun研究：,JAMA. 1997 12;277(10):813-817,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)與VCI,Neurology. 2004 10;62(3):376-80,44%的TIA患者彌散加權(quán)成像(DWI)在早期可

15、顯示梗死灶,大腦中動(dòng)脈主干閉塞,大腦前動(dòng)脈主干閉塞,大腦中動(dòng)脈分支閉塞,頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞,丘腦的梗塞,海馬及內(nèi)側(cè)顳葉的梗塞,中央后溝動(dòng)脈閉塞,腦分水嶺區(qū)梗死,腦白質(zhì)病變與VCI,VD的腦室旁白質(zhì)病變是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍，VD的皮質(zhì)下白質(zhì)病變是AD的2.6倍，正常人群的13.5倍,Lancet Neurology 2003; 2: 89–98,NeuroImage,2008,42:1237–1243,Memory: E

16、vidence from WML,c o r t e x 4 6 ( 2 0 1 0 ) 4 7 4 – 4 8 9,Diffusion tensor imaging (DTI) in VCI,Journal of the Neurological Sciences 268 (2008) 60–64,Diffusion tensor imaging (DTI) in VCI,ADC:表現(xiàn)彌散系數(shù),FA:各向異性值,Diffusion t

17、ensor imaging (DTI) in VCI,Neurobiology of Aging 29 (2008) 1070–1079,18FDG PET in VCI（VBM）,Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2006) 26, 1213–1221,血管性認(rèn)知障礙(VCI),VCI的概念、歷史及危險(xiǎn)因素VCI的神經(jīng)影像學(xué)研究VCI的生物學(xué)研究進(jìn)展VCI的認(rèn)

18、知神經(jīng)心理學(xué)研究進(jìn)展VCI的診斷流程與干預(yù)策略,VCI的分子生物學(xué)研究,Neuroscience Letters 463 (2009) 6–11,TAAR6,Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism ,2008,Neuroscience Letters 436 (2008) 223–226,HSP70,overexpression of serum response factor

19、 (SRF),Nature cell biology volume 11,2009,NC,VCI,Genetics of VCI（ CADASIL，CAA ）,Stroke. 2006;37:248-255,1、基因能決定個(gè)體對(duì)卒中的易感性。2、基因決定腦組織對(duì)卒中 的反應(yīng)。3、VCI基因研究最大的挑戰(zhàn)是能夠獲得大樣本的具有可靠表現(xiàn)型的個(gè)體。,genetic component in VCI,Notch3 mutatio

20、ns in CADASIL, a hereditary adult-onset condition causing stroke and dementia, Nature 383 (1996) 707–710.,血管性認(rèn)知障礙(VCI),VCI的概念、歷史及危險(xiǎn)因素VCI的神經(jīng)影像學(xué)研究VCI的生物學(xué)研究進(jìn)展VCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進(jìn)展VCI的診斷流程與干預(yù)策略,VCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究,Nature 2006,幾種

21、與血管病有關(guān)的幾種VCI亞型已受關(guān)注卒中后癡呆的風(fēng)險(xiǎn)與年齡、之前有無(wú)認(rèn)知損害及腦血管病有關(guān)。VCI的認(rèn)知損害主要是皮層下的，表現(xiàn)為信息加工速度的減慢及執(zhí)行功能受損，而語(yǔ)言再認(rèn)記憶相對(duì)保留。VCI是極端異質(zhì)性的（散發(fā)的、遺傳的）腦老化的認(rèn)知障礙可能更多的是AD與腦血管病的共同作用。,The cognitive profile of VCI,,VCI,Pressingspeed,Nature 2006,Execution

22、,Regional brain and cognitive performance,Neuropsychologia 47 (2009) 916–927,At present, there is no generally accepted test battery for identifying or classifying patients with VCI !,VCI 的臨床研究,National Institute of Neur

23、ological Disorders andStroke–Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards,60分鐘方案執(zhí)行功能：語(yǔ)言流暢性；數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)；連線測(cè)驗(yàn)視覺(jué)空間認(rèn)知: Rey-Ostcrreith復(fù)雜圖形學(xué)習(xí)記憶：詞匯學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)（CVLT-2 ,HVLT-R）語(yǔ)言/詞匯再現(xiàn)：波士頓命名測(cè)驗(yàn)

24、（Boston Naming Test, BNT）神經(jīng)精神癥狀：NPI病前認(rèn)知狀態(tài)：知情者問(wèn)卷調(diào)查,可疑VCI 的篩查,30分鐘方案語(yǔ)言流暢性；數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)；連線測(cè)驗(yàn)NPIMMSE,數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)(DSST),呈現(xiàn)的是印刷好的符號(hào)，要求受試者將無(wú)意義的符號(hào)轉(zhuǎn)化為數(shù)字計(jì)分方法：共計(jì) 110個(gè)符號(hào)，90秒內(nèi)轉(zhuǎn)換符號(hào)的個(gè)數(shù),Stroop Test,先讓被試認(rèn)清顏色，以及顏色的字Ａ：請(qǐng)盡快說(shuō)出點(diǎn)的顏色。Ｂ：請(qǐng)盡快說(shuō)出漢

25、字的顏色。 Ｃ：請(qǐng)盡快說(shuō)出漢字的顏色 （由左到右，由上到下）（計(jì)時(shí)，錄音）,A,B,C,評(píng)分：記錄點(diǎn)、字及色字時(shí)間 Stroop干擾效應(yīng)＝ 色字時(shí)間－字時(shí)間,4分,2分,MCI,VCI,VCI的快速篩查,5分鐘方案：推薦測(cè)驗(yàn):MoCA補(bǔ)充測(cè)驗(yàn)：連線測(cè)驗(yàn)語(yǔ)義流暢性MMSE,National Institute of Neurological Disorders andStroke–Canadia

26、n Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards,MoCA（中文版）,Trail making Test,,Executive dysfunction is common in both VCI and AD!.,Journal of the Neurological Sciences ,2010,142–146,Episod

27、ic memory deficits in VCI,Neuropsychologia 48 (2010) 114–122,,Episodic memory deficits in VCI,Journal of the Neurological Sciences ,2009,283:240–320,They indicate that the memory deficit observed in persons with VCI is q

28、uantitatively!,HVLT-RCVLT-2,Journal of the Neurological Sciences, 2009,283:235–239,Prospective memory deficits in VCI,TBPM impairment in Thalamic stroke,P>0.05,P<0.01,Behavioral Neuroscience 2010,12(1):152-158,血管性

29、認(rèn)知障礙(VCI),VCI的概念、歷史及危險(xiǎn)因素VCI的神經(jīng)影像學(xué)研究VCI的生物學(xué)研究進(jìn)展VCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進(jìn)展VCI的診斷流程與干預(yù)策略,,血管性認(rèn)知損害的診斷流程,可能認(rèn)知損害患者,認(rèn)知損害證據(jù)（神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)）,腦血管病證據(jù)（血管病因素，影像和血管檢查）,排除其他類型認(rèn)知損害,腦血管病與認(rèn)知損害因果關(guān)系分析,,,,,,血管性認(rèn)知損害的診斷流程,認(rèn)知損害證據(jù),推薦測(cè)驗(yàn)： 語(yǔ)義和語(yǔ)音流暢性

30、測(cè)驗(yàn)* 數(shù)字-符號(hào)編碼測(cè)驗(yàn)* 漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查（口語(yǔ)表達(dá)、聽(tīng)語(yǔ)理解、閱讀、書寫） Hamilton抑郁量表* 精神病癥狀問(wèn)卷*,補(bǔ)充測(cè)驗(yàn)： 修訂MMSE* 連線測(cè)驗(yàn)*,腦血管病證據(jù),首選MRI。場(chǎng)強(qiáng)>1.0 T，包括T1加權(quán)、T2加權(quán)、FLAIR和梯度回波序列。,神經(jīng)影像學(xué)依據(jù),血管病危險(xiǎn)因素,偏頭痛、高血壓、高脂血癥、糖尿病、睡眠障

31、礙、鐮狀細(xì)胞貧血、高凝狀態(tài)或相關(guān)疾病、慢性感染、自身免疫性疾病、藥物濫用(煙草和酒精)、腎病、絕經(jīng)和使用避孕藥等。,血管學(xué)依據(jù),頸段血管超聲檢查MRA CTA,,,,排除其他類型認(rèn)知損害,依據(jù)病程、神經(jīng)癥狀和體征、合并癥狀和體征、神經(jīng)影像及其他相關(guān)檢查。,排除： Alzheimer病、Parkinson病、Huntington病等。,腦血管病與認(rèn)知損害因果關(guān)系分析,腦血管病與認(rèn)知損害發(fā)生的時(shí)間關(guān)聯(lián)性？ 腦血管病特點(diǎn)

32、與認(rèn)知損害形式的關(guān)聯(lián)性？ 排除其他類型認(rèn)知損害？,VCI患者早期認(rèn)知損害的防治,早干預(yù) 在卒中發(fā)生時(shí)，甚至在卒中發(fā)生前，在認(rèn)知方面可盡早獲益。早評(píng)估 聯(lián)合運(yùn)用多學(xué)科指標(biāo)，早期識(shí)別認(rèn)知損害的程度。早重視 重視卒中的二級(jí)預(yù)防，最大程度降低認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn),VCI可干預(yù)的因素,血管性危險(xiǎn)因素：高血壓高血脂糖尿病冠心病腦卒中動(dòng)脈硬化個(gè)人史：低教育程度不良嗜好：抽煙、肥胖、運(yùn)動(dòng)減少,第六界世界卒中

33、聯(lián)合大會(huì) 南非開(kāi)普頓 2006,卒中干預(yù)是識(shí)別、治療和預(yù)防VCI的重要方面VCI與卒中及AD具有相同的危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖及活動(dòng)減少等,藥物干預(yù)：,膽堿酯酶的抑制劑：多奈哌齊、加蘭他敏興奮性氨基酸拮抗劑：美金剛鈣拮抗劑：尼莫地平其他：麥角堿類、他汀類、中藥,藥物干預(yù)尚須考慮風(fēng)險(xiǎn)－效益比，VCI風(fēng)險(xiǎn)效益比有待研究。,非藥物干預(yù)---認(rèn)知的康復(fù)：,VCI的防治策略,,,重在預(yù)防,,長(zhǎng)期干預(yù),,強(qiáng)化教

34、育,多學(xué)科干預(yù),VCI的干預(yù)和治療,,,,,,,對(duì)癥治療,血管因素的治療,精神癥狀治療,積極參與社會(huì),精神癥狀的治療,VCI的干預(yù)和治療,,認(rèn)知鍛煉,VCI概念有重要臨床指導(dǎo)意義，有利于發(fā)現(xiàn)更多的可預(yù)防和可治療的認(rèn)知功能損害；其中治療血管性危險(xiǎn)因素意義重大。以卒中作為VCI防治的切入點(diǎn)，應(yīng)將VCI的防治納入卒中的二級(jí)預(yù)防。VCI早期識(shí)別的研究才剛剛開(kāi)始，有效地聯(lián)合多學(xué)科的指標(biāo)可能是早期識(shí)別VCI的關(guān)鍵。,總結(jié)：,,,Thank