學習新醫(yī)療質量管理辦法，落實核心制度

1、學習新的醫(yī)療質量管理辦法落實核心制度申建民,百年省醫(yī) 世紀輝煌——安徽省立醫(yī)院簡介 安徽省立醫(yī)院前身為合肥基督醫(yī)院，始建于1898年，歷經風雨洗禮，已發(fā)展成為一所設備先進、?？讫R全、技術力量雄厚，集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健、康復、急救為一體的省級大型三級甲等綜合性醫(yī)院。,醫(yī)院現(xiàn)由總院、南區(qū)（安徽省心腦血管醫(yī)院）、西區(qū)（安徽省腫瘤醫(yī)院）、感染病院（合肥市傳染病醫(yī)院）和微創(chuàng)醫(yī)學中心組成，已開工建設老年醫(yī)學康復中心，與

2、長豐縣正式簽署建設北城醫(yī)院協(xié)議。目前總占地面積（含規(guī)劃面積）1158畝，建成面積47.68萬平方米 ?？偩幹拼参?200張，開放床位4321張，設有61個臨床醫(yī)技科室。2016年門急診總量325.1萬人次(含健康體檢人次），出院17.5萬人次，手術6.3萬臺次。2009年始組建“區(qū)域醫(yī)療中心協(xié)同醫(yī)療戰(zhàn)略網”，迄今已與省內外69家縣市醫(yī)院建立戰(zhàn)略協(xié)同關系，為推動全省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出應有貢獻。,醫(yī)院現(xiàn)有職工5604人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術人

3、員4919人。包括高級職稱742人、博士214人、碩士1142人，衛(wèi)生部有突出貢獻專家1人，國務院及省政府津貼專家108人次，“江淮名醫(yī)”34人次、安徽省學術技術帶頭人27人及后備人選30人，安徽省衛(wèi)生系統(tǒng)青年領軍人才25人。醫(yī)院現(xiàn)有國家臨床重點?？平ㄔO項目6個，省“十二五”臨床重點?？?1個及培育專科4個；安徽省“115”產業(yè)創(chuàng)新團隊5支。,是中國科學技術大學醫(yī)學中心、天津醫(yī)科大學博士生聯(lián)合培養(yǎng)點、山東大學安徽省醫(yī)學研究生培養(yǎng)基地、安

4、徽醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、皖南醫(yī)學院教學醫(yī)院、有碩士和博士生帶教點33個，博士生導師32人、碩士生導師190人。擁有國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地科室34個、國家衛(wèi)計委臨床藥師培訓基地專業(yè)5個；是國家衛(wèi)計委四級婦科內鏡手術培訓基地、首批中國神經外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地、安徽省首批腦卒中篩查與防治基地、安徽省首個國家醫(yī)師資格考試實踐技能考試與考官培訓基地、安徽省首批專業(yè)技術人員繼續(xù)教育基地、安徽省首批全科醫(yī)師師資培訓基地。,,為進一步規(guī)范醫(yī)療服務

5、行為，更好地維護人民群眾健康權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，國家衛(wèi)計委組織制定了《醫(yī)療質量管理辦法》，并于2016年7月26日經國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過頒布，自2016年11月1日起施行。一是建立國家醫(yī)療質量管理與控制制度。二是建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理評估制度。三是建立醫(yī)療機構醫(yī)療安全與風險管理制度。四是建立醫(yī)療質量安全核心制度體系?？偨Y提煉了18項醫(yī)療質量安全核心制度，要求醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診療工作中嚴格執(zhí)行。,背景,一

6、、18項醫(yī)療質量安全核心制度分別是什么？18項醫(yī)療質量安全核心制度具體要求,二、如何落實醫(yī)療核心制度、保障患者安全1、健全組織：建立醫(yī)療質量管理組織體系（三級網絡）,,醫(yī)院質量與安全管理委員會醫(yī)療質量與安全管理委員會護理質量與安全管理委員會院感管理管理委員會病案管理委員會藥事管理與藥物治療學委員會輸血管理委員會放射管理委員會 ……,委員會（一級）,職能部門（二級）,質量小組（三級）,,醫(yī)務處學科考核與質量管理中

7、心護理部感染管理辦公室醫(yī)學工程處保衛(wèi)處 ……,科主任護士長專職質控員住院總質控護士各級質控醫(yī)生 ……,醫(yī)務科 質控科 急救中心 干部保健中心 器官移植中心 日間手術中心 病案統(tǒng)計室 預防保健科 醫(yī)患溝通辦公室 臨床營養(yǎng)科,三級網絡,遴選業(yè)務科室質量管理專員,2、定期召開會議，及時查找問題并解決,醫(yī)療質量與安全管理委員會會議,醫(yī)學裝備管理委員會會議,病案管理委員會會議,輸血管理委員會會議,點擊

8、添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,內鏡麻醉科重癥醫(yī)學科護理醫(yī)學裝備管理核醫(yī)學心血管疾病腫瘤治療臨床檢驗 藥事管理婦科專業(yè)骨科專業(yè),3、充分發(fā)揮省級質控中心職能（12個）,充分發(fā)揮省級質控中心職能,4、構建多元化、全方位質量培訓體系,培訓內容全面：涉及醫(yī)療質量管理、突發(fā)公衛(wèi)事件應急救治、常見危急重癥臨床處理與救治（肺栓塞）、三基三嚴等； 培訓對象全面：覆蓋整個醫(yī)療集團臨床、護理、醫(yī)技、行政管理

9、人員、研究生、進修實習生等； 培訓形式多樣：通過專家授課與互動、模擬應急演練救治、多學科聯(lián)合疑難病例討論等多種形式。,5、建立醫(yī)療質量考核體系,臨床考核細則;醫(yī)技考核細則；職能部門：醫(yī)務處、護理部、感染辦等部門每月定期督查，結果納入考核并與績效掛鉤；多部門聯(lián)合：醫(yī)務處、護理部、人事處每月聯(lián)合督查，重點檢查值班制度、交接班制度、會診制度等；院長帶班查房：非上班時間，由院領導帶領醫(yī)務處、護理部、醫(yī)療總值班、護理總值班、信息總值

10、班和行政總值班深入病區(qū)督查；,5、建立醫(yī)療質量考核體系,6、從醫(yī)療安全不良事件中完善管理,,,,,,相關部門 負責人提出解決方案,6、從醫(yī)療安全不良事件中完善管理,死亡通知單.doc：避免因尸檢告知問題導致的法律風險，巧妙修改死亡通知單，完成對所有死亡病人的尸檢告知義務；安徽省立醫(yī)院知情同意制度.doc：為進一步規(guī)范醫(yī)患溝通，減少無效告知和重復告知，制定本制度；安徽省立醫(yī)院家屬陪護告知書.doc：有效降低了墜床、跳樓等不良事件導致的

11、醫(yī)療糾紛；,6、從醫(yī)療安全不良事件中完善管理,,活動內容,,,成立院內急救 小分隊（EMT）,,,提高應急救治能力,2016年成功救治30余例,7、考核結果院內公示通報反饋,7、考核結果院內公示通報反饋,7、考核結果院內公示通報反饋,8.重點科室現(xiàn)場溝通反饋，督促質量改進,,9.運用管理工具進行科學化管理,日常主要運用PDCA、根因分析、品管圈、臨床路徑、單病種等工具進行管理；目前已組織全院實施55個持續(xù)質量改進小組（CQI）；,

12、三、科室如何做,科室管理雖然是醫(yī)院最重要的環(huán)節(jié)，但是目前管理沒有新的突破，大部分醫(yī)院的科室仍是經驗式或自然發(fā)展式管理。無論是三級醫(yī)院或二級醫(yī)院科室管理都比較薄弱，因為缺乏先進的理論指導，缺乏統(tǒng)一的方法。 基礎質量管理相對薄弱，醫(yī)療核心制度得不到有效落實， 科室質控工作浮于表面，流于形式。 科主任是關鍵、治療組長很重要。,三、科室如何做,目標（水準原點）：安全、秩序、活力評價要點：醫(yī)院承諾了什么、患者體驗到了什么 （改

13、善患者就醫(yī)感受） 工作計劃開展培訓質控內容質控記錄格式科室臺賬,1、如何做好科室醫(yī)療質量目標管理,三、科室如何做,2、科室的醫(yī)療質量管理工作計劃 可操作性強(做什么、誰來做、怎么做)確立工作任務、工作目標明確分工明確工作的方法、步驟和措施計劃草案制定后，應交全科醫(yī)護人員討論。計劃是要靠大家來完成的，成為大家自覺為之奮斗的目標。,三、科室如何做,3、科室內部培訓科室培訓內容.xls培訓記錄格式：培訓內容，培訓

14、時間；參加人員：簽名（簽名表包括應到人員名單，實到人員在相應處簽名），主講人、課件內容。,三、科室如何做,4、科室質控內容.xls,三、科室如何做,科室質量管理小組記錄：檢查人員：檢查時間：本次活動主要內容：質控發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：結果評價（主要對上月質控活動后改進措施的落實和成效評價）,四、科室的臺賬管理,科室必備十一大本：1、交接班記錄本2、疑難危重病例討論記錄本3、死亡病例討論記錄本4、科室醫(yī)療質量

15、管理工作記錄簿（分為病歷質量、抗菌藥物、合理用藥、合理用血、圍手術期、非計劃再次手術、住院超30日患者管理……）5、危急值記錄本6、不良事件記錄本7、醫(yī)療質量與安全評價登記本（重點監(jiān)控病種的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析）8、臨床路徑登記本9、單病種質量管理工作簿10、業(yè)務學習記錄本（含科室培訓）11、隨訪記錄本,四、科室的臺賬管理,臨床科室14個必備資料盒目錄文件盒1：依法執(zhí)業(yè)1）醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)范 2）醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編 3）

16、人力資源管理（醫(yī)生資質材料）4）科室各級人員崗位職責、工作制度文件盒2：醫(yī)療質量管理1）醫(yī)院醫(yī)療核心制度 2）專項管理制度 3）科室醫(yī)療質量標準 4）醫(yī)務處月醫(yī)療質量檢查結果及反饋資料 5）科室科室醫(yī)療質量管理工作記錄簿（分為病歷質量、抗菌藥物、合理用藥、合理用血、圍手術期、非計劃再次手術、患者住院日超過30日情況分析……,四、科室的臺賬管理,文件盒3:診療常規(guī)、操作規(guī)范1）醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) 2）科室診療常規(guī)、操作規(guī)范文件盒4：

17、醫(yī)療安全管理1）醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編2）醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案與處理流程3）不良事件記錄本文件盒5：科室醫(yī)療技術準入管理1）科室手術分級管理制度及授權 2）科室一、二類技術目錄 3）醫(yī)院新技術、新項目管理資料,四、科室的臺賬管理,文件盒6：各種病例討論記錄1）疑難危重病人搶救記錄本 2）死亡病例討論記錄本文件盒7：科室培訓1）科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2）科室培訓資料、課件；3）科室

18、業(yè)務學習記錄本、醫(yī)療制度培訓做記錄文件盒8:科室醫(yī)生交接班記錄本文件盒9：科室計劃、總結、目標管理1）科室管理手冊 2）科室報告 3）科務會記錄本,四、科室的臺賬管理,文件盒10：統(tǒng)計指標1）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表2）醫(yī)療質量與安全評價登記本（重點手術、重點疾病、非計劃再次手術）文件盒11：臨床危急值制度及記錄文件盒12：臨床路徑與單病種臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓記錄、臨床路徑準入標準，臨床路徑分析報告、臨

19、床路徑病人登記、臨床路徑空表、單病種臺賬、定期分析資料文件盒13：各種搶救、防護、突發(fā)事件處置預案及演練記錄文件盒14：隨訪記錄,五、醫(yī)療質量督查,,1、制定規(guī)則，不同形式檢查：自查、每月、季定期檢查（組織院內專家）；隨機抽查；特殊情況下檢查（超30日住院、非計劃再次手術、不良事件、投訴、糾紛等）；住院總例會檢查；早交班抽查等。,五、醫(yī)療質量督查,2、各種檢查表：1）危急值檢查表2）圍手術期管理檢查表3）患者合法權益檢查表

20、4）臨床用血督查評價表5）運行病歷及時性檢查6）院內會診檢查表7）非計劃再次手術匯總表8）歸檔病歷質量檢查匯總表9）抗菌藥物合理使用檢查表10）合理用藥點評表,五、醫(yī)療質量督查--監(jiān)控“三重點”,六、關注點,平均住院日病歷質量核心制度灰色指標1、死亡病例、差錯事故：原因、汲取的教訓 2、不良事件：分析、總結、整改情況 3、非計劃再次手術原因分析4、并發(fā)癥發(fā)生率及其后果,七、小結,醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心內