神經系統(tǒng)損害的定位診斷-感覺及顱n

1、神經系統(tǒng)損害的定位診斷,神經系統(tǒng)的診斷定位診斷定性診斷,神經系統(tǒng)的癥狀,缺損癥狀：神經受損時正常功能的減弱或消失。 如內囊損傷的偏癱釋放癥狀：高級中樞受損后，原受抑制的低級中樞出現功能亢進。如錐體束受損的、張力增高刺激癥狀：神經結構受刺激后所產生的過度興奮活動。如腫瘤刺激大腦的癲癇發(fā)作失聯(lián)絡癥狀：指功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠隔部位的神經功能短時的喪失。如內囊梗死引起的對側肢體的肌張力降低（腦休克期）。,病變的范圍,局限性病

2、變：某一部分組織的受損彌漫性病變：內在廣泛的受損系統(tǒng)性病變：傳導束性,顱神經損害定位,腦神經-嗅神經,,,篩孔,嗅球,腦神經各論,Ⅰ,嗅神經,Olfactory n.,,上鼻甲和相應鼻中隔粘膜雙極細胞,嗅絲,,(端腦),腦神經-嗅神經,雙側缺失：鼻炎，上感單側缺失：腦瘤、骨折等嗅幻覺：顱內腫瘤、顳葉癲癇,顱神經損害定位,腦神經-視神經,視神經,,視交叉,視N管,(間腦),Optic nerve,,視神經盤(節(jié)細胞軸突匯聚)

3、,Ⅱ,腦神經－視神經,,1視網膜：中央盲點2一側視神經：一側全盲3視交叉：雙顳側偏盲4視交叉外側：病側鼻側偏盲5視束：病變側對側同相偏盲6視放射：對側 同向象限盲（光反射存在、黃斑回避） 7枕葉：皮質性同側偏盲且中央回避，刺激性病變：視幻覺,視乳頭異常,⑴視乳頭水腫── 顱內高壓⑵視神經萎縮── 視神經炎,trochlear n.,動眼神經,滑車神經,,上斜肌　視外下方,動眼N 副核,,腳間窩(中腦),動眼N 核,,眶

4、 上 裂,上支,上直肌 上瞼提肌,內、下直肌，下斜肌,下支,瞳孔括約肌睫狀肌,展神經,外直肌外展,,海 綿 竇,,,,,,,,,前髓帆(下丘下方),滑車N核,,Abducent n.,,展N核,橋延溝(內),,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Oculomotor n.,,周圍神經性眼肌麻痹,動眼神經麻痹：眼球向下外方斜視，向上、內、下轉動不能。復視、瞳孔散大對光及調節(jié)反應消失。眼臉下垂。外展神經

5、：眼球內斜視。不能外展，病側注視時復視。滑車神經：（少見）向外下注視時復視。,,,核性眼肌麻痹,核性眼肌麻痹 特點：“交叉癱”，即同側眼肌麻痹，對側肢體偏癱。見于腦干病變。單純滑車神經及展神經核損害少見，常伴有橋腦和腦橋損害的體征。核性動眼神經麻痹：一部分眼肌麻痹。見于腦干腦炎等。,核間性眼肌麻痹（內側縱束病變）,眼球同向運動不協(xié)調 表現：向一側凝視時，一側眼球外展正常，另一側不能內收，但兩眼內聚正常。真性核間性眼肌麻痹：腦干

6、病變假性核間性眼肌麻痹：重癥肌無力,核上性眼肌麻痹,,,眼球的聯(lián)合運動障礙：兩眼不能同時上、下、側視。也稱凝視障礙。額中回后部刺激性病灶：雙眼凝視病灶對側額中回后部破壞性病灶： 雙眼凝視病灶側腦橋與額中回后部相反腦橋凝視中樞的破壞時，引起永久性凝視麻痹,復視,雙眼向一側凝視時出現，見于輕度眼肌麻痹時眼肌麻痹僅限于眼外肌，而瞳孔收縮、擴大功能正常時，稱眼外肌癱瘓。眼肌麻痹僅限于瞳孔收縮、擴大功能而眼球活動正常時，稱眼內肌癱瘓

7、。眼球活動及瞳孔同時功能喪失，稱全眼肌癱瘓。,瞳孔,受動眼神經的副交感纖維及頸上交感神經結的交感纖維支配。正常：2.5－3.5mm一側瞳孔擴大：見于動眼神經麻痹，腦疝、視神經損害、藥物中毒等。兩側瞳孔擴大：見于昏迷、完全性失明等。一側瞳孔縮?。阂娪贖orner綜合征（表現為：病側眼裂小、瞳孔縮小、眼球內限及面部少汗或無汗。為頸上交感神經損害。兩側瞳孔縮?。耗X橋或廣泛性大腦病變。血管病、炎癥、外傷等。,光反射傳導路,,瞳孔光反

8、射,直接對光反應：接受光刺激側的瞳孔縮小。間接對光反應：不接受光刺激側的瞳孔縮小光反射傳導路上任何一處損害無可引起反射消失及瞳孔散大?！、賱友凵窠洶c－直接、間接光反射均消失?！、谝暽窠浲耆該p害－直接光反射消失，間接光反射存在。 外側膝狀體、視放射及枕葉視中樞損害時，光反應不消失及瞳孔散大。,調節(jié)反應,兩眼向中線會聚時兩側瞳孔縮小阿－羅氏瞳孔：對光反射消失而調節(jié)反應存在。（因項蓋前區(qū)受損）見于神經梅毒Adie氏瞳孔（強直性

9、瞳孔 ）：對光反射消失而調節(jié)反應遲緩＋下肢深反射消失。,三叉神經-感覺為主的混合神經,,三叉神經分布區(qū)的感覺減退或消失、角膜潰瘍等。感覺主核，脊束核受累出現洋蔥皮樣感覺障礙。病損越高越近口周。,三叉神經-感覺為主的混合神經,,運動支纖維受損：　⑴咬肌無力，　⑵顳肌萎縮，?、菑埧跁r下頜向病側偏斜。,三叉神經損害臨床癥狀,1.感覺障礙（面部）：　①周圍性－呈眼支、上頜支、下頜支分布（神經干支配型）?、谥袠行裕释膱A分布（分離性

10、感覺障礙）2.運動障礙：　咀嚼無力，顳肌、咬肌萎縮；張口下頜偏向病側。3.反射異常：　①角膜反射消失（眼支受損）?、谙骂M反射亢進（雙側皮質腦干束病變）,面神經,橋腦被蓋部腹側，面神經運動核－繞過展神經核－橋腦小腦腳－內聽道－面神經管－莖乳孔出顱。支配表情肌。（除咀嚼肌及上瞼提肌以外）味覺纖維于面神經管內膝狀神經節(jié)發(fā)出－成鼓索神經－支配舌前2/3味覺腦橋上涎核發(fā)出副交感纖維－舌下腺、下頜下腺、淚腺。,面神經損害癥狀,膝狀神經

11、節(jié)前損害：舌前2/3味覺障礙、聽覺過敏過度回響。膝狀神經節(jié)病變：周圍性面癱＋聽覺過敏＋舌前2/3味覺＋外耳道皰疹稱Hunt綜合征莖乳孔病變：周圍性面癱（口角偏向對側，病側眼閉合困難、額紋少）面神經支配面下部肌肉單側支配，中樞損害出現中樞性面癱。眼裂以下表情肌癱（頰肌及笑?。?聽神經（解剖生理）,內耳螺旋器－內耳螺旋神經節(jié)的雙極細胞－蝸神經－蝸神經核－形成外側丘系－下丘及內側膝狀體經內囊后部－顳橫回皮質傳導聽覺。半規(guī)管的壺腹脊、

12、橢園囊、球狀囊的囊斑－內耳前庭雙極細胞－前庭神經核－小腦、脊髓前角細胞、眼球運動神經。調節(jié)軀體的平衡。,聽神經損害的表現,蝸神經：①耳鳴：如內耳病變、中耳炎藥物中毒等。來源于腦內的響專聲稱為腦鳴?！、诼犃φ系K：聽力減退、傳導性耳聾、感音性耳聾。一側顳葉皮質病變不引起耳聾，雙側顳葉皮質病變引起皮質性耳聾。前庭神經：①眩暈、②眼球震顫、③平衡失調。常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、等出汗。常見于：內耳病變、藥物中毒、腦供血不足、腦干小腦病變

13、等。,舌咽、迷走神經,舌咽：舌后13味覺及咽后粘膜的感覺、腮腺的分泌。莖突咽?。ㄌ岣哐蜀仿。┟宰呱窠洠簝扰K的運動和感覺和自主神經。運動纖維支配軟腭及喉部肌肉。迷走神經背核的纖維支配胸腹腔臟器的運動。雙側支配，單側核上性損傷無表現,損傷表現1.延髓麻痹：聲音嘶啞，語言不清，吞咽障礙，飲水嗆咳；咽喉、舌后（1/3）感覺及味覺障礙，咽反射消失。 2.雙側核上性損傷（雙側皮質延髓束受損）出現舌咽、迷走神經麻痹癥狀，稱假性球麻痹（假性延髓

14、麻痹或核上性延髓麻痹）,副神經和舌下神經,副神經:神經核在延髓疑核、和頸髓C1-5的前角細胞，支配胸鎖乳突肌和斜方?。ㄉ喜浚┑倪\動,部分成為喉返神經支配聲帶。功能：轉頭頸，聳肩運動。舌下神經：支配舌肌,損傷表現副神經：相應肌肉癱瘓、萎縮。一側神經麻痹時，頭不能轉向健側，病側聳肩不能、垂肩。二側胸鎖乳突肌無力： 頭向后，不能前屈（抬起） 舌下神經：伸舌偏向病側。（單側支配）,,一側舌癱───伸舌偏患側； 兩側舌癱───伸舌受限或不

15、能。周圍性舌癱──舌肌明顯萎縮；中樞性舌癱──無舌肌萎縮。,感 覺 系 統(tǒng)－感覺分類,特殊感覺：嗅、視、味、聽覺。一般感覺：1．淺感覺－痛覺、溫度覺、觸覺　2．深感覺－運動覺、位置覺、震動覺等。 3．皮層覺(復合覺)－實體覺、圖形覺、兩點辨別覺,感覺的傳導徑路,一般感覺的傳導徑路有兩條：① 痛溫覺傳導路（脊髓丘腦側束，脊髓丘腦前束）② 深感覺傳導路（薄束T4以下、楔束T4以上）。它們都是由三個向心的感覺神經元連接組成，但它們在脊

16、髓中的傳導各有不同第一神經元： 均在 后根神經節(jié),感覺的傳導徑路,第二神經元：（發(fā)出纖維交叉到對側） ⑴ 痛覺、溫度覺：后角細胞 ⑵ 深感覺： 薄束核、楔束核（延髓下部） ⑶ 觸覺： 一般性同⑴，識別性同⑵ 第三神經元： 均在 丘腦外側核。感覺的皮質中樞：在頂葉中央后回（感覺中樞與外周的關系呈對側支配）,髓內感覺傳導的層次排列：,痛溫觸覺：由外向內為　骶、腰、胸、頸深感覺：與上相反，由外向內為頸、胸、腰、骶

17、有助于判斷脊髓（髓內、外）病變的診斷,,感覺障礙的性質－刺激性癥狀：,1. 感覺過敏：輕微刺激引起較強的感覺。2. 感覺過度：感覺障礙基礎上，感覺刺激域增高，定位不明確，反應強烈，持續(xù)時間延長。3. 感覺異常：無外界刺激而發(fā)生的感覺。如：麻、木、針刺、蟻爬、束帶等。4. 疼痛：局部、放射、擴散性痛、牽涉性、灼性神經痛、幻肢痛、閃電樣痛等。,感覺障礙的性質－破壞性癥狀,1.感覺缺失： 對刺激的感知能力喪失?！、磐耆愿杏X缺失：在同

18、一部位各種感覺全失?！、品蛛x性感覺障礙： 在同一部位某種感覺缺失，而其他感覺保存?！、欠至研愿杏X障礙：只有深感覺缺失，而淺感覺仍保存。2.感覺減退：刺激閾升高，而反應減弱。,感覺障礙類型,㈠ 末梢型： 四肢遠端性、對稱性，伴周圍性癱。呈手套、襪套樣。如多發(fā)性神經炎㈡ 神經干型：受損神經所支配的皮膚各種感覺障礙，伴周圍性癱瘓。（單神經損害：正中神經損害、股外側皮神經炎）㈢ 后根型： 節(jié)段性各種感覺障礙，伴神經根痛（放射性劇痛）。

19、頸椎病致C5-6神經根損害）,附：節(jié)段性感覺支配,頭頸：耳頂聯(lián)線后C2、頸部C3、肩部C4；上肢：橈側C5-7、尺側 C8-T2；軀干：胸骨角T2、乳頭線T4、劍突T6、肋下緣T7-8、臍T10、腹股溝T12-L1；下肢：大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后側S1-3、肛門周圍S4-5。,感覺障礙類型-㈣ 脊髓型,1.后角型：受損區(qū)節(jié)段性痛、溫覺障礙。觸覺和深感覺（纖維不進入后角）存在（分離型感覺障礙）。2.前聯(lián)合型：兩側對稱

20、性節(jié)段性痛溫覺缺失或減退，而觸覺保存。,感覺障礙類型,,感覺障礙類型- ㈣ 脊髓型：,3.脊髓橫貫性損害： 損害平面以下各種感覺障礙。同時截癱或四肢癱和大小便功能喪失。（脊髓炎、壓迫癥）4.脊髓半切綜合征（Brown-Sequard Syndrome）：病損平面以下同側深感覺障礙及肢體癱瘓，對側痛溫覺障礙。（髓外腫瘤、脊髓外傷）,感覺障礙類型,㈤ 腦干型：（腦血管病、腫瘤、炎癥） 1. 延髓：一側病損時，交叉性感覺(痛溫覺)障礙