動物實(shí)驗(yàn)倫理審查表 編號（no）fjmu iacuc

1、福建醫(yī)科大學(xué)FujianMedicalUniversity第1頁共6頁動物實(shí)驗(yàn)倫理審查表動物實(shí)驗(yàn)倫理審查表編號（No）：FJMUIACUCTheTableofAnimalExperimentalEthicalInspection申請人填寫（WrittenbyApplicant）項目負(fù)責(zé)人(StudyDirect)：聯(lián)系電話（Telephone)：專業(yè)（Maj）：傳真（Fax）：崗位證書編號（NumberofLicense）：郵箱(Ema

2、il)：申請人（Applicant）：聯(lián)系電話（Telephone)：申請人基本信息申請人基本信息(ApplicantInfmation）申請部門（Department）：項目名稱（StudyName）：項目編號（StudyNumber）：項目來源（SourceofStudy）：項目基本信息項目基本信息（StudyInfmation）實(shí)驗(yàn)?zāi)康模ˋimofStudy）：供試品名稱（TestArticleName）：供試品編號（TestAr

3、ticleNumber）：供試品類別（TestArticleClassification）：供試品信息供試品信息（TestArticleInfmation）是否屬于有毒（害）物質(zhì)（Whetheritistoxicharmfulsubstances）：是否說明：姓名(Name)專業(yè)(Maj)工作內(nèi)容(Content)實(shí)驗(yàn)動物從業(yè)人員上崗證號(NumberofLicense)實(shí)驗(yàn)人員基本信息實(shí)驗(yàn)人員基本信息(OperatInfmation）

4、福建醫(yī)科大學(xué)FujianMedicalUniversity第3頁共6頁◇請簡述實(shí)驗(yàn)方法、給藥途徑、觀察指標(biāo)等（BrieflydescribethestudyMethodsRouteofAdministrationObservationindexesetc.）:◇是否會造成動物不適或疼痛以及相應(yīng)處理方法(Doesthestudycaninducetheanimaldiscomftpainifyespleasedescribethetrea

5、tment):是（請說明）□否□處理方法：◇實(shí)驗(yàn)結(jié)束后動物處理方法描述（Describetheanimalprocessingmethodwhentheendofthestudy）:繼續(xù)飼養(yǎng)□理由用途：實(shí)施安樂死□簡述處理方法（包括麻醉品名稱、途徑、劑量等，如為非常規(guī)方法請說明理由）：尸體、組織、或體液的最終處理動物尸體：動物中心統(tǒng)一處理□其他（請注明）實(shí)驗(yàn)內(nèi)容概述實(shí)驗(yàn)內(nèi)容概述（OutlineofStudy）:◇若實(shí)驗(yàn)含外科程序，請簡述

6、麻醉方法、劑量、給藥方式與術(shù)后照顧（Ifthestudyneedtosurgerypleasedescribeanesthesiamethoddosagerouteofadministrationpostoperativecare）:無□有□☆手術(shù)名稱方法：☆麻醉情況說明：麻醉前處理：麻醉給藥：藥品名稱：劑量：給藥途徑：☆術(shù)后處理：實(shí)施安死術(shù)□繼續(xù)飼養(yǎng)留待觀察（請?zhí)顚懴旅鎯?nèi)容）□其他（請注明）☆術(shù)后護(hù)理：鎮(zhèn)痛藥：藥品名稱：劑量：給藥途徑