2017年圍手術(shù)期管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、句容市人民醫(yī)院臨床科室圍手術(shù)期管理質(zhì)控及考核標(biāo)準(zhǔn)（臨床科室圍手術(shù)期管理質(zhì)控及考核標(biāo)準(zhǔn)（100100分）分）管理目標(biāo)檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)備注1、保障手術(shù)安全2、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。（共100分）術(shù)前管理30分1、是否完善術(shù)前準(zhǔn)備。2、術(shù)前抗生素應(yīng)用規(guī)范，特別是無菌手術(shù)的抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，是否按照文件規(guī)范執(zhí)行。3、是否嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理制度實施手術(shù)。4、手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師查看情況，告知情況，協(xié)議書簽字情況。5、手術(shù)是

2、否提前通知手術(shù)室，術(shù)前護(hù)理工作是否完善，特殊器械是否備好，有不利手術(shù)的疾患是否會診。1、完善術(shù)前準(zhǔn)備：（1）必查內(nèi)容：三大常規(guī)、凝血四項、心電圖、生化全套、全胸片、乙肝兩對半、甲丙丁戊肝抗體、艾滋病、梅毒、腹部超聲。（2）其他必要的檢驗、檢查。2、術(shù)前抗生素應(yīng)用規(guī)范，特別是無菌手術(shù)的抗生素的預(yù)防性應(yīng)用。3、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)審批。4、手術(shù)分級管理制度完善（重大手術(shù)及探查類手術(shù)經(jīng)由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任主刀，必要時上報醫(yī)務(wù)科備案。）5、術(shù)前評估：

3、手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險、替代方案、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字（擇期手術(shù)需在術(shù)前一天完成手術(shù)同意書的簽署）。6、凡屬于《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范（2010）版》中三、四級手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前病例討論（急診手術(shù)可例外）。7、如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又

4、未在醫(yī)院不能及時簽字時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的人簽字，并按規(guī)定報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。8、高值耗材使用必須簽訂同意書，特殊材料及植入物需另備協(xié)議。9、手術(shù)安排提前通知手術(shù)室，術(shù)前病房和手術(shù)室護(hù)理工作準(zhǔn)備完善，特殊器械準(zhǔn)備完善，有不利手術(shù)的疾患及時請相關(guān)科室會診，并執(zhí)行會診意見。10、臨床科室術(shù)前如遇特殊情況需要暫停、取消手術(shù)（含調(diào)整手術(shù)臺次）必須在原定手術(shù)時間前2小時，填寫書面《暫停手術(shù)通知單》交麻醉科、手術(shù)室。采取手術(shù)當(dāng)日

5、前往手術(shù)室現(xiàn)場檢查或檢查科室術(shù)后運行病歷的方式：1、術(shù)前檢查每缺少一項扣1分。2、抽查科室一類切口術(shù)后病歷，抗生素應(yīng)用不符合規(guī)格的每份扣1分。3、手術(shù)分級管理未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，凡發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)者，每份扣1分。4、協(xié)議書無手術(shù)者簽字，每份扣1分，同時詢問病人及家屬，是否由手術(shù)者親自與病人及家屬談話，如協(xié)議書中有手術(shù)者簽字，實際手術(shù)者未談話扣1分；詢問病人及家屬是否告知其：病人病情、手術(shù)方式、麻醉風(fēng)險、替代方案、自付費項目等內(nèi)容，未告知的，每

6、份扣1分；特殊材料及植入物未另簽協(xié)議，每份扣1分。5、擇期三、四級手術(shù)及特殊手術(shù)無術(shù)前討論扣10分。6、查看手術(shù)通知單，未提前通知手術(shù)的，每例扣1分；術(shù)前護(hù)理工作準(zhǔn)備不完善的，每份扣1分；特殊器械準(zhǔn)備不充分的，每分扣1分；術(shù)前有其它疾患未請相關(guān)科室會診的，每份扣1分。7、臨床科室無正當(dāng)理由隨意暫停手術(shù)、調(diào)換手術(shù)臺次每次扣5分。造成不良后果者扣20分。句容市人民醫(yī)院1、保障手術(shù)安全2、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)當(dāng)日管理40分1、患者身份識

7、別及手術(shù)部位標(biāo)識、唱對2、術(shù)前準(zhǔn)備情況3、手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備情況4、手術(shù)過程中術(shù)者及助手的責(zé)任5、術(shù)中出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時與患者家屬溝通6、檢查術(shù)中植入的假體材料，器材標(biāo)識上的信息及有效期、條碼貼麻醉單背面。7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本的送檢情況8、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)9、無菌技術(shù)監(jiān)督10、嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前后清點1、手術(shù)當(dāng)日患者固定好識別用的腕帶，所標(biāo)信息準(zhǔn)確無誤，完成手術(shù)部位的標(biāo)記。并分別在病房內(nèi)和手術(shù)室核實病人身份及手術(shù)部位。實施切

8、皮前及腔鏡手術(shù)置鏡前叫停，再次核對患者身份和手術(shù)信息。2、術(shù)前準(zhǔn)備充分：及時備皮，告知患者飲食禁忌情況；有假牙的病人進(jìn)手術(shù)室前摘除假牙。3、參加手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述手術(shù)重要步驟、可能的意外、對策等術(shù)前討論相關(guān)的內(nèi)容。檢查是否準(zhǔn)時手術(shù)。4、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手按要求協(xié)助手術(shù)，手術(shù)中協(xié)調(diào)配合好，術(shù)中有疑難問題須及時請示上級醫(yī)師。5、術(shù)中如需改變手術(shù)方案（

9、術(shù)者決定術(shù)前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等）及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長匯報，并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。6、檢查術(shù)中使用的醫(yī)用高值耗材機(jī)構(gòu)內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)識碼和產(chǎn)品條形碼粘貼在住院病歷中。7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切除的標(biāo)本按要求處理，標(biāo)本容器注明科別、姓名、住院號。由手術(shù)醫(yī)師填寫病理標(biāo)本申請單，術(shù)中冰凍切片，標(biāo)本及報告由手術(shù)室專人送取。8、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)。術(shù)中不

10、談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中輸血及自體血回輸嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。9、手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，督促檢查參加手術(shù)人員的無菌操作，注意患者安全。10、巡回護(hù)士及器械護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前后清點操作并準(zhǔn)確記錄。檢查方式：無文字記錄的內(nèi)容采用手術(shù)當(dāng)日抽查或向相關(guān)人員詢問的方式進(jìn)行：1、檢查手術(shù)安全核查表，缺少一次核查內(nèi)容，扣3分；未認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識的，每份扣3分。2、現(xiàn)場查看術(shù)前準(zhǔn)備情況，不足的每份扣1分；抽查病歷未

11、有飲食注意情況的醫(yī)囑的，每份扣1分；未摘除假牙或者有其他不完善情況的，每份扣1分。3、現(xiàn)場查看當(dāng)日手術(shù)病例，手術(shù)人員未提前進(jìn)入手術(shù)室的，扣1分；術(shù)前無手術(shù)相關(guān)問題講述的，扣1分；未準(zhǔn)時開始手術(shù)的，扣1分。4、檢查中出現(xiàn)手術(shù)不按規(guī)定協(xié)調(diào)配合及出現(xiàn)疑難問題不及時請示的扣1分。5、術(shù)中改變手術(shù)方案及使用貴重耗材無請示及匯報，無再次告知并征得同意并簽定協(xié)議書的扣1分。6、植入物相關(guān)標(biāo)識缺失或不清楚扣1分。7、術(shù)中病理標(biāo)本未向病人或家屬展示，標(biāo)本