縣級市醫(yī)保支付方式選擇的分析報告

1、17縣級市醫(yī)保支付方式選擇的分析報告醫(yī)保總額包干協(xié)議簽訂后，只有多元支付方式改革加快跟進，才能確保完成年度控費任務(wù)。多元支付方式的關(guān)鍵是住院的病種付費，有兩個路徑：按病種分組（第一診斷手術(shù)操作）、按疾病診斷分組（第一、二診斷手術(shù)操作等多維指標）。目前，福建三明、浙江金華按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）以及江蘇淮安總額預(yù)付下病種分值結(jié)算管理體系，三者做法分別得到中央深改領(lǐng)導(dǎo)小組、國務(wù)院或人社部的肯定和推廣?；诳疾旌蛯Ｖ墨I閱讀，現(xiàn)分析如下

2、：一、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）方式（一）來源。該方法1976年有耶魯大學(xué)用10年研究70萬例病例而發(fā)明，起初主要用于醫(yī)院管理經(jīng)營效率。1981年完成第二代DRGS研究，1983年里根總統(tǒng)下令全國推行。美國醫(yī)療費用增長率14%降為3%。1988年，澳大利亞開始引進，用于醫(yī)院內(nèi)部及醫(yī)院間評估。1993年推出53個病種，開始實行按DRGS對醫(yī)院進行費用補償，年醫(yī)療費用控制在8.6%。2000年開始，德國迫于人口老齡化，開始研究美國、澳大

3、利亞付費系統(tǒng)，最終參考澳大利亞方法，采用循序漸進的方法，2000年建立起本國的DRGS，2004年始強制推行但不與付費掛鉤，20052009年與支付掛鉤，2010年正式實施績效、付費雙模塊系統(tǒng)。（二）我國情況。最早北京試行，截至目前，還停留在部分醫(yī)院。廣東僅在廣州和深圳探索。云南全省探索DRGS。浙江金華（2016年）、福建三明（2017年）相繼開展DRGS。金華在學(xué)習(xí)淮安的基礎(chǔ)上，將DRGS與分值掛鉤，創(chuàng)立“醫(yī)保總額控制下病種分值37

4、合發(fā)布通知要求實施基本醫(yī)療保險支付方式改革，統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，全面實施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點的復(fù)合支付方式。二、按病種分值方式（一）來源。點數(shù)法最早源于德國，后盛于日本。2003年開始，淮安逐漸探索，發(fā)展為總額預(yù)算制度下病種分值付費法，是用一個模糊數(shù)學(xué)的辦法來解決醫(yī)保支付的問題，實際上包括了按病種付費和總額預(yù)算管

5、理。不同的病種有不同的醫(yī)療費用，雖然每種疾病的支付標準很難確定，但可以找到不同疾病之間成本的比例關(guān)系。比如，一個乳腺癌手術(shù)的次均費用是1.2萬，一個闌尾炎手術(shù)的次均費用是4千，它們之間的成本比例關(guān)系就是3：1。將這個比例關(guān)系固化下來，作為確定每個病種對應(yīng)分值的依據(jù)。在一段時間內(nèi)，通過統(tǒng)計每家醫(yī)院出院情況，形成一個總分，這個總分就是醫(yī)保進行支付的依據(jù)。（二）病種分值付費法的特點。病種分值付費法，病種不直接對應(yīng)費用，而是對應(yīng)分值。在不同程度