正常分娩ppt課件

1、第七章 正常分娩授課老師：中山一院婦產科游澤山,主講內容：重點及難點，相關的知識前后對照，加深理解和記憶。,1、分娩為什么定義為妊娠滿 28周及以 后？28周以前稱流 產，不滿28周的胎兒成活極困 難，不滿28周的胎兒分娩不按 正常的分娩機轉。 2、早產(premature)、足月產(

2、term delivery)、過期產(postterm delivery)的定義要記??！,第一節(jié) 分娩動因,1、分娩發(fā)動的原因復雜，目前沒有滿意解釋。2、妊娠晚期內分泌的變化，神經介質的釋放、機械性刺激等綜合作用使妊娠穩(wěn)態(tài)失衡，誘發(fā)宮縮。3、相關的內分泌因素有：前列腺素（PG）作用比較肯定，縮宮素受體顯著增多，雌孕激素比例的變化，孕酮阻滯消失，胎兒垂體分泌促腎上腺素（ACTH）等。,第二節(jié) 影響分娩的四因素,1、影響分娩的四因

3、素：產力、產道、胎兒及精神心理因素。若各因素正常且能相互適應，可以正常分娩，否則，不能正常分娩——難產。,一、產力,1、產力包括子宮收縮力、腹壓和肛提肌 收縮力。 2、子宮收縮力是主要產力，其特點有：節(jié)律性、對稱性、極性及縮復作用。 3、子宮收縮為什么有節(jié)律？正常宮縮起源什么部位？極性的含義是什么？極性改變有什么后果？怎樣理解縮復收用？,二、產道,1、產道是胎兒娩出的通道，

4、分為骨產道和軟產道。2、為了了解骨盆的結構，將骨盆分為假想的三個平面3、骨盆入口平面(pelvic inlet plane)：呈橫橢圓形，其前方為恥骨聯合上緣，兩側為髂恥緣， 后方為骶岬上緣。,,4、入口平面有四條經線，入口前后經稱真結合經,平均11cm,入口橫經，入口斜經，左右各一。5、臨床如何測量或者估算真結合經。骶恥外經—1/2 尺橈周經，對角經—1.5或2.0cm。,6、左斜經為左側骶髂關節(jié)至右側髂恥隆突的連線。指

5、向骨盆的右前方。不要以為左斜經是指向骨盆左前方！7、中骨盆平面(mid plane of pelvis): 為骨盆最小平面，最狹窄，是縱橢圓形。8、有2條經線，中骨盆前后經(平均11.5cm)及中骨盆橫經又稱坐骨棘間經，平均10cm。9、骨盆出口平面(pelvic outlet plane): 由兩個不同平面的三角形所組成。有四條經線。出口前后經、出口橫經、出口前矢狀經，出口后矢狀經。10、出口橫經又稱坐骨結節(jié)間經，平均9cm。

6、,,,11、若出口橫經稍短與出口后矢狀經之和＞15cm時，正常大小的胎頭可利用后三角從陰道分娩。12、骨盆軸 (axis of pelvis): 是連接骨盆各平面中點的假想曲線，當病人取膀胱截石位分娩時，此軸上段向前向下，中段向前，下段向前向上。與書本不同！13、骨盆傾斜角(inclination of pelvis): 指孕婦站立時，骨盆入口平面與水平面所形成的夾角一般為600。注意骨盆的傾斜度過大對分娩的影響！14、軟產道由

7、子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的彎曲管道。,,15、子宮峽部非孕時1cm→懷孕后伸展為子宮下段，分娩前7-10cm。,16、初產婦是宮頸管先消失后擴張，經產婦是宮頸管消失與擴張同時進行。17、胎頭著冠時，會陰極度擴張，會陰厚度由平時5cm→0.2-0.4cm。,三、胎兒,1、胎兒大少是決定分娩難易的重要因素之一，胎兒過大可引起相對性骨盆狹窄。2、胎頭顱骨：則兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。3、要弄清什么是矢狀縫、冠狀縫

8、、人字縫、額縫。4、要理解前囟（大囟門）→縫對縫，后囟（小囟門）→縫對骨。5、記住胎頭經線：雙頂經9.3cm，枕額經11.3cm，枕下前囟經（小斜經）9.5cm,枕頦經(大斜經)13.3cm。6、注意矢狀縫及囟門的臨床意義！,,,四、精神心理因素1、分娩陣痛難以忍受——容易讓人緊張，覺得世界末日來臨。2、焦慮、不安和恐懼使產婦更加緊張。3、倍伴分娩，可消除或減少恐懼、焦慮情緒。分娩鎮(zhèn)痛可降低剖宮產率。,第三節(jié) 枕先露

9、的分娩機制,1、分娩機制(mechanism of labor)指胎兒先露部，為了適應骨盆形態(tài)變化，為了以最小經線道過產道，而出現一連串的動作。2、銜接(engagement) 胎頭雙頂經進入骨盆入口平面。注意初產婦什么時候胎頭銜接與經產婦有什么不同！3、下降(descent) 胎頭沿骨盆軸前進的運動稱為下降，臨床如何觀察胎頭下降的情況！ 4、俯屈(flexion) 注意胎頭如何俯屈，為什么俯屈！,,5、內旋轉(intern

10、al rotation) 胎頭為了使其矢狀縫與骨盆前后經一致，繞縱軸旋轉。6、仰伸(extension) 胎頭枕部達恥骨聯合的下緣時，在合力的作用下仰伸。7、復位(restitution)及外旋轉(external rotation) 胎頭娩出時，胎兒雙肩經沿骨盆入口左斜經下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常關系，胎頭枕部向左旋，恢復入盆時的位置稱為復位。胎肩在盆腔內繼續(xù)下降，雙肩經要與前后經一致，這時胎頭要繼續(xù)左旋，才有

11、助于雙肩向中線旋轉，故稱外旋轉。8、胎肩及胎兒娩出 胎肩娩出時還要注意保護會陰！,,第四節(jié)先兆臨產的診斷與產程1、先兆臨產(threatened labor) 預示不久將臨產的表現稱先兆臨產，包括：假臨產、胎兒下降感、見紅。2、假臨床(false labor)的特點：陣發(fā)性宮縮不進行性加強，夜間出現，清晨消失，宮頸管不縮短，宮口不擴張，鎮(zhèn)靜藥物能抑制假臨床。3、見紅(show) 宮頸內口處胎膜與子宮壁分離，毛細血管破裂，

12、少量血液與宮頸粘液混合排出，是即將分娩比較可靠的征象。一般24-48小時內發(fā)動分娩。注意如果陰道明顯出血，量較平時月經多有什么臨床意義！,4、總產程(total stage of labor)指分娩全過程，從規(guī)律宮縮到胎兒胎盤娩出。分為3個產程。5、第一產程(first stage of labor)又稱宮頸擴張期，從規(guī)律宮縮到宮口開全。初產婦11-12小時，經產婦6-8小時。6、第二產程(second stage of labor

13、)又稱胎兒娩出期，從宮口開全至胎兒娩出初產婦1-2小時，不應超過2小時，經產婦，數分鐘，不應超過1小時。,第五節(jié) 第一產程的臨床經過及處理,1、子宮收縮：產程開始便有“陣痛”開始持續(xù)時間短（約30秒）間歇時間較長（約5-6分鐘）；宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間達1分鐘或更長，間歇期僅1-2分鐘。檢查宮縮的方法有：手感法，助產人員右手掌尺側緣放于產婦子宮底部，連續(xù)觀察3次以上的宮縮，記錄宮縮的時間，間歇的時間以及宮縮的強度。胎兒監(jiān)護，通過宮

14、縮壓力探頭，來記錄產婦的宮縮情況。,2、胎心 目前一般采用產時胎監(jiān)，不光了解胎心率的快慢，還要了解胎心率變化與宮縮、胎動的關系，以便及時發(fā)現胎兒宮內缺氧情況。3、宮口開張及頭露下降 宮口開張開始比較慢，從規(guī)律宮縮到宮口開張3cm，約需8小時，超過16小時稱潛伏期延長。宮口開張3cm到宮口開全為活躍期，約需4小時，超過8小時稱活躍期延長，活躍期內，2小時宮口不再開長，稱活躍期仃滯，要注意胎位異常，頭盆不稱，繼發(fā)宮縮乏力等！4、胎頭

15、下降 在潛伏期不明顯，于活躍期加快，平均每小時下降0.86cm，先露高低，是以坐骨棘水平為標志的。,5、胎膜破裂(rupture of membranes) 多在宮口近開全時自然破裂，一旦破膜，要立即聽胎心，觀察羊水的顏色，為什么要聽胎心？羊水的顏色及性狀有什么意義？6、精神安慰 耐心解釋，在宮縮時指導產婦作深呼吸動作，或用手輕柔下腹部，或用拳壓迫腰骶部。7、注意在宮縮間歇期測血壓，宮縮時血壓常升高5-10mmHg。8、注意

16、產婦飲食與休息，排尿與排便。9、初產婦宮口擴張＜4cm，經產婦＜2cm，就行溫肥皂水灌腸，既能清除糞便避免分娩時排便造成污染，又能通過反射作用刺激宮縮。但千萬注意，胎膜早破，陰道流血，胎頭未銜接，胎位異常，宮縮過強等不宜灌腸！,第六節(jié) 第2產程的臨床經過及處理,1、臨床表現 胎頭降至骨盆出口壓迫直腸，誘發(fā)排便，這時會陰漸見膨隆和變薄，肛門括約肌松弛。于宮縮時，胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回于陰道

17、口，稱為胎頭撥露(head visible on vulval gapping)，當胎頭雙頂經超過骨盆出口，宮縮間歇胎頭不再回縮，稱胎頭著冠(crowning of head)，此時不保護好會陰，便引起會陰嚴重裂傷。2、產程的觀察及處理 密切監(jiān)測胎心率變化，一般使用胎監(jiān)。正確指導產婦運用腹壓，準備接生。,3、接產的要領，保護會陰并協助胎頭俯屈，讓胎頭以最小經線在宮縮間歇時緩慢通過陰道口，是預防會陰裂傷的關鍵，產婦必須與接產者合作才能

18、做到，胎肩娩出時也要注意保護好會陰。4、當胎兒娩出見有臍帶繞頸時，如繞頸一周較松，可用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭退下，若臍帶繞頸過緊或繞頸2周或以上，用兩把血管鉗將其一段夾住從中間剪斷，避免損傷胎兒頸部。,5、會陰切開術(episiotomy)：有會陰后-斜切開術和會陰正中切開術。6、會陰后-側切開術(postero-lateral episiotomy): 一般切開左側，局麻后，術者于宮縮時以左手食、中兩指伸入陰道撐起左側陰道壁

19、，右手用鈍頭直剪自會陰后聯合中線向左側450 ，（會陰高度膨隆時為600-700）剪開會陰。為什么不切右側？7、會陰正中切開術(median episiotomy) 局麻后，沿會陰后聯合正中垂直剪開2cm。其優(yōu)缺點是什么？胎兒大，接產技術不熟練者不宜采用！,,第七節(jié) 第3產程的臨床經過和處理,1、胎盤剝離征象有：①宮體變硬，宮底上升②臍帶自然延長③陰道少量出血④用手掌尺側在恥聯上輕壓子宮，臍帶不回縮。,,,,2、胎盤剝離及排出

20、方式有兩種：①胎兒面娩出式(schultz mechanism) ②母體面娩出式(duncan mechanism)。 3、新生兒處理：首先清理呼吸道；確認呼吸道通暢后，才刺激新生兒，讓新生兒啼哭；新生兒大哭后，才處理臍帶。,4、阿普加評分（Apgar score）用以判斷有無新生兒窒息及窒息嚴重程度。阿普加評分的五項指標：心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色。阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標。臨床惡化順

21、序為膚色→呼吸→肌張力→反射→心率。復蘇有效的順序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。,,5、協助胎盤娩出接生者切忌在胎盤尚未完全剝離時用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免胎盤部分剝離而出血，甚至造成子宮內翻(inversion of uterus)6、檢查胎盤胎膜將胎盤鋪平，先檢查胎盤母體面胎盤小葉有無缺損。然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，能及時發(fā)現副胎盤。7、副胎盤(succenturiate

22、 placenta) 為一小胎盤與正常胎盤分離，但兩者之間有血管相連。,8、若有副胎盤，部分胎盤殘留或大部分胎膜殘留時，應在無菌操作下伸手入宮腔取出殘留組織。9、注意檢查軟產道10、預防產后出血 可在胎兒前肩娩出后靜注或肌注縮宮素。11、手取胎盤術(manual removal of placenta) 術者更換手術衣及手套，再次消毒外陰，宮頸內口緊者，肌注阿托品0.5mg及度冷丁100mg。 術者手掌尺側緣，緩慢將胎盤從邊