腎上腺部分切除及全切探討

1、腎上腺部分切除與全切的探討,紹興市人民醫(yī)院徐國強,背景,1991年，Gagner報道利用腹腔鏡行腎上腺切除術治療Cushing綜合癥和嗜鉻細胞瘤，腹腔鏡下腎上腺切除術逐步稱為腎上腺切除術的金標準利用腹腔鏡技術可在術中觀察腎上腺及其腫瘤的全貌，辨別腎上腺腫瘤與正常腎上腺組織的界限，精細解剖腎上腺周圍組織以及腎上腺中央靜脈，促使外科醫(yī)師開始思考能否通過行腎上腺部分切除，達到既除去腫瘤，又能保留正常腎上腺功能的目的,,腎上腺部分切除術

2、歷史,1997年，Janetschek等首先報道了對產醛固酮的腎上腺腺瘤和嗜鉻細胞瘤行腎上腺部分切除術1998年，Walz等報道了對產皮質醇的腎上腺腺瘤行腎上腺部分切除術2002年，國內張旭等報道利用超聲刀技術行腎上腺部分切除術12例,,手術適應癥,早期的腎上腺部分切除術適應癥限于雙側腎上腺腫瘤,,隨著手術經驗的積累，全球多個中心報道實施腎上腺部分切除術和腎上腺全切除術在手術出血量、中轉開放率，短期和長期手術并發(fā)癥上無明顯統(tǒng)計學

3、差異,探索對單側單發(fā)的腎上腺腫瘤也進行腎上腺部分切除,,,手術適應癥,目前腎上腺部分切除術的手術適應癥尚無定論，事實上其適應癥也隨著技術的進步和醫(yī)師經驗的積累逐漸擴大,,手術適應癥,,,雙側腎上腺良性腫瘤,,,,腎上腺部分切除,單側單發(fā)腎上腺良性腫瘤如產醛固酮的腎上腺腺瘤，嗜鉻細胞瘤，產皮質醇的腎上腺腺瘤，髓樣脂肪瘤,,1、腫瘤直徑<3cm2、腫瘤在腎上腺邊緣且與周圍腎上腺組織邊界清楚,腫瘤性質與數(shù)目,腫瘤的性質：腎上腺部分

4、切除術只適用于腎上腺良性腫瘤，故對于術前懷疑有惡性可能的腫瘤，為避免二次手術，均應行腎上腺全切術腫瘤的數(shù)目：腎上腺部分切除術的首要目的是去除腫瘤，故一般適用于單發(fā)腫瘤，如術前影像學檢查提示腫瘤為多發(fā)， 腎上腺全切不可避免,腫瘤與周圍組織邊界,腎上腺部分切除術要求術者能完整切除腫瘤及腫瘤周圍0.5cm正常腎上腺組織。部分患者腎上腺組織肥厚，周圍脂肪組織多，或腎上腺組織結節(jié)樣增生，使得肉眼不能區(qū)別腫瘤與正常腎上腺，對這些患者不適宜行

5、腎上腺部分切除術,術中超聲的使用,術中超聲的使用有助于術者分辨腫瘤的邊界,腫瘤位置,如腫瘤位于腎上腺邊緣十分有利于實施腎上腺部分切除術，且能保證正常腎上腺組織的血供，維持剩余腎上腺的功能；日本Y.Ikeda等學者也報道了對于腫瘤位于腎上腺中央者行部分切除術成功的報道，但其手術時間、出血量、手術難度有明顯增加；依據(jù)我們的經驗，位于腎上腺外側緣，腎上腺頂部、腎上腺底部的腫瘤切除較方便,,腫瘤位置,,,,,,,剩余腎上腺組織的功能,剩

6、余腎上腺組織的功能,,,剩余腎上腺組織的血供,剩余腎上腺組織的體積,剩余腎上腺組織的血供,腎上腺的動脈血供呈爪型從腎上腺周圍組織進入，因此切除位于邊緣的較小的腎上腺腫瘤，不會影響剩余組織的動 脈血供。腎上腺靜脈 回流只有腎上腺中央 靜脈。早期學者提出 必須保留中央靜脈才 能維持腎上腺功能,剩余腎上腺組織的血供,2002年，Y.Ikeda等學者的對10位患者行單側腎上腺部分切除術，其中4位患者離斷中央靜脈。術

7、后利用131I標記的6-碘甲基-19-去膽固醇對患者行腎上腺核素掃描，提示所有患者均能保持正常的腎上腺功能。因此提出，不論是否保留中央靜脈，只要保留腎上腺周圍血管床，即能維持腎上腺組織的功能。2004年，Walz等學者通過對96位行腎上腺部分切除的患者長期隨訪結果也支持這一結論。,剩余腎上腺體積,有關剩余腎上腺體積目前相關研究較少，德國Brauckhoff等學者提出至少保留1/3正常腎上腺組織才能維持正常腎上腺功能； Bra

8、uckhoff M, Nguyen Thanh P, Bär A, Dralle H. Subtotal bilateral adrenalectomy preserving adrenocortical function Chirurg. 2003 Jul;74(7):646-51.,皮質醇增多癥,產皮質醇的腎上腺腺瘤,經典的手術方法是對于一側腺瘤患者行單側腎上腺全切術，對于雙側腎上腺腺瘤行雙側腎上腺部分切除術。,Walz等

9、在2004年報道了對20例產皮質醇腎上腺腺瘤的患者施行腎上腺部分切除術，其中1例為雙側腎上腺腫瘤。與同期56例行單側腎上腺全切的產皮質醇腎上腺腺瘤患者比較，兩者在手術短期、長期并發(fā)癥上無差異。,產皮質醇的腎上腺腺瘤,我們認為皮質醇癥患者腎上腺切除的最大并發(fā)癥是腎上腺激素分泌不足，部分患者需要終身服用皮質激素替代，故應該盡量選擇保留腎上腺的術式。,產皮質醇的腎上腺腺瘤,術中仔細評估腎上腺情況，對于單側單發(fā)的腺瘤，其余腎上腺組織無結節(jié)樣增生

10、者，可行腎上腺部分切除術術者應該注意（1）產皮質醇的腎上腺癌可能，尤其是對于直徑超過6cm的腎上腺腫瘤；（2）腎上腺結節(jié)樣或腺瘤樣增生；此類患者應行腎上腺切除術雙側的腎上腺腺瘤，則首選雙側腎上腺部分切除術。,嗜鉻細胞瘤及其他神經來源腫瘤,嗜鉻細胞瘤在腎上腺疾病中比較少見，手術切除是嗜鉻細胞瘤唯一有效的治療方法。 嗜鉻細胞瘤腹腔鏡手術中氣腹和對腫瘤的處理會誘發(fā)兒茶酚胺大量分泌，從而引起患者術中血壓起伏，導致相應的手術并發(fā)癥

11、和死亡率的發(fā)生，因此腹腔鏡治療嗜鉻細胞瘤仍有有一定的手術風險。,嗜鉻細胞瘤及其他神經來源腫瘤,嗜鉻細胞瘤總體較腎上腺其他腫瘤直徑大。而腫塊>5cm或腎上腺區(qū)域外有病灶存在比腫塊小或原位的腫塊惡性機會大。所以我們對于惡性可能較大的前者采用腹腔鏡全切處理。Plouin等報道嗜鉻細胞瘤行一側全切除術后隨訪發(fā)現(xiàn)有仍有50%高血壓表現(xiàn)，并有17%的復發(fā)（其一半為惡性腫瘤）。行部分切除術，容易出現(xiàn)腫塊細微殘留或術后殘留正常腎上腺再次發(fā)生為腫

12、瘤。由于患者的特異體質原因，術后殘留的腎上腺組織有10%機會再次發(fā)展成腫瘤，而家族性患者術后對側發(fā)生可高達30%。所以我們建議對于單側患者行腹腔鏡患側全切治療，以減少術后復發(fā)機會。,嗜鉻細胞瘤及其他神經來源腫瘤,最近的報道25%的嗜鉻細胞瘤是遺傳性的，在某些家族性腫瘤患者中雙側腎上腺腫瘤的比例超過10%（主要是VHL、MEN-2等）。而惡性比例相對低，VHL為5%，MEN-2<5%。所以對雙側嗜鉻細胞瘤，應該保留部分腎上腺實質功能

13、，而減少術后激素的替代，對此類患者應選擇腎上腺部分切除術 對有惡性嗜鉻細胞瘤的家族史患者，建議行腎上腺全切,嗜鉻細胞瘤及其他神經來源腫瘤,神經節(jié)瘤一般多為良性腫瘤，生長緩慢，但腫瘤多來源于節(jié)后神經節(jié)，位置多較深，腫瘤與周圍組織界限不清，故對于此類腫瘤我們主張行腎上腺全切術,原發(fā)性醛固酮增多癥,原發(fā)性醛固酮增多癥主要包括腺瘤型和增生型醛固酮增多癥兩大類前者即為臨床多見的醛固酮瘤（ aldosterone producing aden

14、oma ，APA） 又叫Conn癥后者包括特發(fā)性醛固酮增多癥（ idiopathic hyperaldosteronism ， IHA） 、原發(fā)性腎上腺皮質增生（primary adrenal cortex hyperplasia ， PAH） 等,原發(fā)性醛固酮增多癥,APA占原醛80%以上，其一般為單發(fā)，小于2cm，低惡性率根據(jù)多組文獻報道APA患者行腹腔鏡下腎上腺全切與部切，兩者在手術時間，出血，并發(fā)癥，術后恢復，術后血壓，腎

15、素和醛固酮等未存在差異，部切由于還能保留部分腎上腺組織而到許多學者的認同,原發(fā)性醛固酮增多癥,術前檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性APA，應將患側全切除。尤其要注意的是日本Shigeto等研究中92例APA患者，29例患者行腹腔鏡腎上腺部分切除術， 2例術后仍有高醛固酮和高血壓，63 例行腎上腺全切的病人血壓、腎素和醛固酮水平正常， 在全切病理中17 例（27%）腎上腺證實有伴隨微腺瘤存在，故提出對于APA患者行患側全切。所以我們也傾向于對一側APA，

16、對側正?；颊咝谢紓热?。,Shigeto的研究,在APA的附近可見兩個結節(jié)，但病理提示其細胞構成與APA并不一致,腎上腺惡性腫瘤和腎上腺轉移性腫瘤,腎上腺惡性腫瘤發(fā)病率極低，包括原發(fā)性腎上腺惡性腫瘤和轉移性腎上腺惡性腫瘤，前者常見的有腎上腺皮質癌以及惡性嗜鉻細胞瘤，后者較前者常見，估計所有轉移性腫瘤的8.3%位于腎上腺 最常見的病灶來源為惡性黑色素細胞瘤，乳腺癌，腎細胞癌，肺癌，對側腎上腺，膀胱，結腸，食管，膽囊和子宮等器官,

17、腎上腺惡性腫瘤和腎上腺轉移性腫瘤,對于有手術指征的腎上腺惡性腫瘤應該采取全切的方式，切除范圍包塊腎上腺及周圍脂肪等組織 此類手術應由經驗豐富者主持進行，選擇經腹途徑操作空間較大，有利于仔細解剖，對于腫瘤體積大，術中發(fā)現(xiàn)有浸潤者， 應及時轉開放手術,偶發(fā)腎上腺腫瘤,腎上腺偶發(fā)腫瘤約占因其他病因行腹部CT檢查患者的0.3%至5%，約70%至94%的腎上腺偶發(fā)瘤為無生物學活性的良性腫瘤 但也有統(tǒng)計指出有其他器官惡性腫瘤患者腎上腺結