簡介:1,胎膜與胎盤FETALMEMBRANEANDPLACENTA,DEPARTMENTOFDEVELOPMENTALBIOLOGYSCHOOLOFLIFESCIENCESCENTRALSOUTHUNIVERSITYZHANGJIANXIANGCSUEDU,2,FETALMEMBRANEANDPLACENTA主要是為胚胎生長發(fā)育提供保護、營養(yǎng),并進行呼吸和排泄的附屬器官;同時胎盤有內(nèi)分泌功能;卵黃囊為胚體發(fā)育提供了造血干細胞和原始生殖細胞。胎兒娩出后胎膜、胎盤及子宮蛻膜一并排出,總稱為衣胞。,3,總稱衣胞(AFTERBIRTH),一胎膜(FETALMEMBRANE)包括絨毛膜、羊膜、卵黃囊、尿囊和臍帶。是胚泡衍生的附屬結(jié)構(gòu)。不參與胚胎的構(gòu)成,但有多方面作用。二胎盤(PLACENTA)胎兒的叢密絨毛膜與母體的基蛻膜共同形成的盤狀結(jié)構(gòu)。有物質(zhì)交換、內(nèi)分泌、屏障功能,4,一胎膜,,1絨毛膜(CHORION)胚胎發(fā)育的第二周,滋養(yǎng)層細胞迅速向外增殖、分化,形成合體滋養(yǎng)層SYNCYTIOTROPHOBLAST。深面一層立方形細胞,邊界明顯,稱細胞滋養(yǎng)層CYTOTROPHOBLAST。在胚泡表面形成許多不規(guī)則突起,稱為絨毛;,5,絨毛發(fā)育過程,6,絨毛基本構(gòu)成滋養(yǎng)層和胚外中胚層,發(fā)育過程,,,7,第三周,胚外中胚層伸入絨毛干,此時初級絨毛發(fā)育為次級絨毛干。第17~20天,絨毛中軸和絨毛膜板的胚外中胚層組織分化形成毛細血管網(wǎng),此時絨毛稱三級絨毛干。三級絨毛干的細胞滋養(yǎng)層細胞增殖,穿出合體滋養(yǎng)層,伸抵基蛻膜組織,將絨毛干固定于基蛻膜上。在絨毛間隙的蛻膜面擴展,形成細胞滋養(yǎng)層殼。,8,絨毛膜DE演變,平滑絨毛膜(朝向包蛻膜),叢密絨毛膜(朝向基蛻膜),,,,六周后,9,,10,叢密絨毛膜(朝向基蛻膜),平滑絨毛膜(朝向包蛻膜),11,絨毛間隙的形成絨毛的合體滋養(yǎng)層細胞分泌蛋白分解酶,使鄰近的蛻膜分解形成大小不等的間隙稱絨毛間隙。使蛻膜的血管開口于絨毛間隙?,F(xiàn)在大多數(shù)人認為,合體滋養(yǎng)層細胞大量分裂增殖,并出現(xiàn)許多小腔隙,這些腔隙將合體滋養(yǎng)層細胞分隔一些大小不等、形狀不規(guī)則的合體滋養(yǎng)層細胞索。細胞索互相吻合形成網(wǎng),腔隙也相互通連,形成絨毛間隙INTERVILOUSSPACE。隨后,合體滋養(yǎng)層細胞分泌蛋白分解酶和血管擴張素,分解蛻膜組織與血管內(nèi)皮,使破裂的血管擴張,形成血竇,并與絨毛間隙相通。并使螺旋動脈開口于絨毛間隙,此時絨毛間隙中充滿了母體動脈血。,12,,,,,絨毛干,13,絨毛膜異常,,PICTURE,14,葡萄胎,15,葡萄胎,16,葡萄胎,17,HYDATIDIFORMMOLE,18,NORMALHYDATIDIFORMMOLE,19,絨癌,20,絨癌,21,絨癌,22,2卵黃囊YOLKSAC卵黃囊是內(nèi)胚層周邊的細胞向腹側(cè)面增殖分化形成的囊狀結(jié)構(gòu),其外有胚外中胚層的臟層覆蓋。卵黃囊的頂━內(nèi)胚層形成原始消化管,其余部分留在胚體之外,逐漸變窄,并逐漸被包入臍帶內(nèi),至第6周完全閉鎖成卵黃蒂。卵黃囊發(fā)生的意義在人類不發(fā)達,認為是生物進化的遺跡器官重要意義第16天,卵黃囊壁的胚外中胚層細胞增殖,分化出血島BLOODISLAND。發(fā)育分化為造血干細胞。人類原始生殖細胞卵黃囊發(fā)育異常卵黃囊起始部位可閉鎖不全,在與消化管連接處遺留一盲管狀憩室,稱MWCKELDIVERTICULUM或回腸憩室。如果完全未閉可出現(xiàn)臍糞瘺。,23,,卵黃囊,,,胚盤包卷使卵黃囊的頂━內(nèi)胚層形成原始消化管,其余部分留在胚體之外,逐漸變窄,并逐漸被包入臍帶內(nèi),24,2卵黃囊(YOLKSAC),意義其一,第16天,卵黃囊壁的胚外中胚層細胞增殖,分化出血島BLOODISLAND。發(fā)育分化為造血干細胞,原始血管。其二,人類原始生殖細胞來源于卵黃囊的尾側(cè)的內(nèi)胚層細胞遷入生殖嵴,分化為生殖細胞。,血島,25,,胚外中胚層細胞,卵黃囊壁,內(nèi)胚層,裂隙(未來的血管腔),內(nèi)皮,造血干細胞,血島的演變,26,3羊膜(AMNIOTICMEMBRANE),羊膜的形成與結(jié)構(gòu)羊膜薄而透明,由羊膜上皮和胚外中胚層構(gòu)成。胚胎早期羊膜上皮一層扁平細胞,胞質(zhì)內(nèi)富含糖原;后半期大部分羊膜上皮呈為立方形,胞質(zhì)內(nèi)糖原減少,出現(xiàn)脂滴,其它細胞器不發(fā)達;細胞游離面有不規(guī)則微絨毛;胎盤部的羊膜上皮為柱狀。,27,3羊膜(AMNION)1羊膜最初位于胚盤背側(cè),其邊緣與外胚層相延續(xù)。羊膜與羊膜腔的迅速擴大,胚體凸入羊膜腔內(nèi),羊膜腔由背側(cè)擴展到胚體的腹側(cè),羊膜反折包在臍帶表面。第20周時,羊膜腔擴大,胚外體腔消失,羊膜與絨毛膜相貼。羊膜是一層半透膜,分泌羊水。,28,,羊膜,羊水,,,,胚體凸入羊膜腔內(nèi),羊膜腔不斷擴大,羊膜腔由背側(cè)擴展到胚體的腹側(cè),羊膜在胚體腹側(cè)包裹體蒂,形成原始臍帶。,29,2羊水AMNIOTICFLUID羊膜腔內(nèi)充滿羊水,使胚胎在羊水中發(fā)育,這是種系發(fā)生重演特征之一。羊水的來源早期主要由羊膜細胞分泌;至第12周,胎兒開始將尿液排入羊水。羊水吸收途徑①胎盤與臍帶表面的羊膜上皮吸收;②胎兒體表上皮細胞吸收,③胎兒吞飲羊水每天約500~700ML。羊水量隨胚胎發(fā)育不斷增加,分娩時約為10001500ML。<500ML為羊水過少,胎兒易發(fā)生粘連??赡芘c胎兒無腎或尿道閉鎖有關(guān)。>2000ML為羊水過多,可影響胎兒正常發(fā)育,可能與胎兒消化管閉鎖,不能吞咽羊水有關(guān),30,羊水的作用①胎兒在羊水中自由活動,防止胚體局部粘連。②緩沖外力的壓迫、沖擊或振蕩。③胎兒吞飲羊水,使胎兒消化、泌尿系統(tǒng)的功能逐漸建立,使羊水不斷更新。④羊水有擴張宮頸和沖洗產(chǎn)道的作用。⑤羊水中有大量脫落細胞,抽羊水進行染色體檢查,可早期診斷某些先天性疾病。,31,4、尿囊ALLANTOIS,形成第3周末,原始消化管尾端腹側(cè)面向體蒂內(nèi)伸出的一個盲管。尿囊遠段變成一細管,伸入臍帶內(nèi),稱臍尿管。該管最終閉鎖,形成臍正中韌帶。,,32,4尿囊ALLANTOIS生物學意義其一,誘導臍血管發(fā)生。胚外中胚層形成尿囊動脈和尿囊靜脈各一對。其二,尿囊起始部位參與膀胱的形成。轉(zhuǎn)歸根部與膀胱相通,演化為膀胱的一部分,其余部分閉鎖并退化為臍正中韌帶。,33,尿囊(ALLANTOIS)尿囊發(fā)育異常如果臍尿管在出生時未閉鎖,可形成臍尿瘺。,34,5臍帶UMBILICALCORD臍帶是連于胚胎臍部與胎盤之間的索狀結(jié)構(gòu)。臍帶的生理功能胎兒血液通過胎盤膜與母血進行物質(zhì)交換。,35,,臍帶形成與結(jié)構(gòu)臍帶主要來源于體蒂,隨著胚盤邊緣向腹側(cè)包卷,羊膜腔不斷擴大,羊膜逐漸將卵黃囊推向體蒂,形成圓索狀結(jié)構(gòu),稱臍帶。臍帶表面有羊膜上皮包裹,很光滑;臍帶內(nèi)的胚外中胚層分化為間充質(zhì),后者進一步分化為結(jié)締組織和臍血管。,36,臍帶發(fā)育異常臍帶長約40~60CM,平均為55CM短于35CM稱臍帶太短,分娩時易引起胎盤早剝,造成出血過多。等于或超過80CM,稱臍帶過長易纏繞胎兒肢體或頸部,可致局部發(fā)育不好,甚至胎兒窒息死亡,37,,大體結(jié)構(gòu),外形園盤狀,Φ1520CM,中厚邊薄,10~40CM,均厚25CM,重約450~650克。胎兒面灰白、光滑,羊膜覆蓋,臍帶位于中央或偏位。血管分支呈放射狀向四周散開。,二胎盤(PLACENTA),38,,,二胎盤(PLACENTA),母體面暗紅、粗糙、1530個胎盤小葉,小葉間為淺溝。胎盤隔分隔絨毛間隙。每個小葉由1~4個絨毛干及其發(fā)出的絨毛和外表的基蛻膜構(gòu)成。,大體結(jié)構(gòu),39,,臍動脈,,,,臍靜脈,,,螺旋動脈,,子宮靜脈,,絨毛間隙,,基蛻膜,,胎盤隔,40,微細結(jié)構(gòu),叢密絨毛膜絨毛膜板發(fā)出4060個絨毛主干。主干延伸至基蛻膜,形成細胞滋養(yǎng)層殼。絨毛間隙絨毛干之間的間隙,含母體血液?;懩さ撞坑新菪齽用}和子宮靜脈開口,有胎盤隔分隔絨毛間隙。,胎盤(PLACENTA),41,胎盤血循環(huán),特點兩套,互不相混,但可進行物質(zhì)交換途徑①胎血循環(huán)臍A→胎盤A→毛細血管→胎盤V→臍V②母體循環(huán)子宮A→螺旋A→絨毛間隙→子宮內(nèi)膜V→子宮V,胎盤(PLACENTA)血循環(huán)與胎盤膜,42,,胎盤膜,胎盤膜PLACENTALMEMBRANE,又稱胎盤屏障(PLACENTALBARRIER)。胎兒血與母體血進行物質(zhì)交換所必須通過的結(jié)構(gòu)稱胎盤膜或胎盤屏障PLACENTALBARRIER。由合體滋養(yǎng)層、細胞滋養(yǎng)層與基膜、絨毛內(nèi)結(jié)締組織、絨毛內(nèi)毛細血管基膜及內(nèi)皮組成,,43,胎盤膜,,,胎兒血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,母體血,,,,,,,,,合體滋養(yǎng)層,細胞滋養(yǎng)層,基膜,結(jié)締組織,血管基膜,血管內(nèi)皮,44,胎盤功能,①物質(zhì)交換,,,,,,,胎盤膜,,,,,,45,胎盤功能,②屏障作用,,,,,,,胎盤屏障,,,,,,想進來沒門,大多數(shù)致病微生物,46,胎盤功能,②屏障作用,,,,,,,胎盤屏障,,,,,,大多數(shù)致病微生物,,少數(shù)致病微生物,47,胎盤功能,③內(nèi)分泌功能,胎盤(PLACENTA),48,3胎盤的功能胎盤的生理功能極其重要,也非常復雜。主要有物質(zhì)交換、物質(zhì)代謝、分泌激素及屏障作用。1物質(zhì)交換胎兒所必須的氧和營養(yǎng)物質(zhì)均需從母體獲得,其代謝產(chǎn)物也需通過胎盤排除體外。2胎盤的代謝功能早期胎盤能合成糖原;合成脂肪酸等;并具有葡萄糖、戊糖磷酸鹽、三羧酸循環(huán)及電子轉(zhuǎn)移系統(tǒng)。3胎盤的內(nèi)分泌功能能合成多種類固醇激素、肽類激素和蛋白類激素;還能合成多種細胞因子和多種遞質(zhì)。絨毛膜促性腺激素能促進母體黃體生長發(fā)育,維持妊娠。絨毛膜促乳腺生長激素能促進母體乳腺生長發(fā)育。孕激素和雌激素促進子宮增生肥大,抑制子宮平滑肌收縮、維持妊娠、調(diào)節(jié)孕婦血壓等作用。合成的多種細胞因子對胚胎細胞生長發(fā)育、細胞分化及形態(tài)發(fā)生具有極其重要的意義。如表皮生長因子、神經(jīng)生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、胰島素樣生長因子等,通過胎盤細胞自分泌或旁分泌作用互相調(diào)控,維持胎盤和胎兒正常發(fā)育。,49,胚胎齡的推算,根據(jù)胚胎月經(jīng)齡的概念和胚胎發(fā)育時限,推導出了計算預(yù)產(chǎn)期的公式末次月經(jīng)的年份1,月份-3,日7。例如某孕婦末次月經(jīng)第一天為2019年8月1日,其預(yù)產(chǎn)期為2019年1=2019年,8月3=5月,1日7=8日,即2019年5月8日。,50,THANKS,51,,謝謝,
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簡介:醫(yī)學微生物學的新挑戰(zhàn),湖南省第二人民醫(yī)院尹鐵球,OUTLINE,微生物學發(fā)展簡史感染性疾病與人類自動化儀器的進展分子生物學在微生物檢驗中的應(yīng)用細菌鑒定及分類耐藥性檢測病毒變異的臨床意義,微生物學發(fā)展簡史,經(jīng)驗微生物學時期實驗微生物學時期現(xiàn)代微生物學時期,認識微生物的歷程,微生物的發(fā)現(xiàn)微生物學的開山鼻祖列文虎克微生物學的奠基人巴斯德醫(yī)學微生物學的奠基人科赫,微生物學的經(jīng)驗時期十七世紀上半葉以前利用微生物,古希臘時蒸酒,,,微生物在地球上存在了30多億年,人類并不知道一直和微生物生死共處我國公元2000多年前就利用微生物釀酒許多疾病是由微生物引起的11世紀肺癆我國17世紀初,吳有性醫(yī)生在瘟疫論中認為傳染病是“乃天地間別有一種異氣所感”,并且指出“氣即是物,物即是氣”,肯定地預(yù)見有某種實體是傳染病的病原體我國18世紀,描述鼠疫,實驗微生物學時期十七世紀下半葉至二十世紀初1、微生物的發(fā)現(xiàn)和微生物形態(tài)學時期,,,,荷蘭人列文虎克LEEUWENHOEK16321723是微生物學的先驅(qū),微生物學的開山鼻祖列文虎克,荷蘭人用自己制造的顯微鏡觀察到了被他稱為“小動物”的微生物世界發(fā)現(xiàn)了桿菌、球菌和螺形菌實實在在看到并記錄了一類從前沒有人看到過的微小生命因為這個偉大的發(fā)現(xiàn),他當上了英國皇家學會的會員,列文虎克觀察到的微生物,2、微生物生理學時期建立了一套獨特的研究方法,尋找各種傳染病病原菌,巴斯德在觀察受狂犬病感染的兔脊髓,,,,巴斯德在工作中,著名的巴斯德研究院,巴斯德在微生物學上的貢獻,有機物發(fā)酵和腐敗由微生物引起解決葡萄酒和啤酒變酸問題創(chuàng)立巴氏消毒法解決蠶繭的“微粒子病”的疾病,挽救了法國蠶絲業(yè)主張傳染病是由微生物引起的,并可通過接觸、唾液及糞便傳播19世紀70年代,研究炭疽病,拯救了畜牧業(yè)1881年研制成功減毒活疫苗開創(chuàng)人類戰(zhàn)勝傳染病的新世紀1885年,巴斯德第一次治好了被瘋狗咬傷的9歲男孩梅斯特奠定了免疫學基礎(chǔ),微生物方法學和醫(yī)學微生物學奠基人科赫,科赫,1882年發(fā)現(xiàn)引起結(jié)核病的病原分離出結(jié)核桿菌創(chuàng)立了微生物學檢查方法固體培養(yǎng)技術(shù)、染色技術(shù)、實驗動物感染發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌、霍亂弧菌總結(jié)了著名的“科赫法則”確立病原微生物1905年獲得了諾貝爾醫(yī)學和生理學獎,分離細菌的固體培養(yǎng)基,KOCH氏確定病原體四要點,在每一例患病的病人中,都應(yīng)找到此種微生物該微生物能被分離,且能在純培養(yǎng)基中生長培養(yǎng)出的微生物接種于易感動物,一定能導致動物產(chǎn)生該病在實驗性發(fā)病動物中,一定能觀察并重新獲得此種微生物,李斯特在石炭酸噴霧下進行手術(shù),李斯特無菌操作奠基人,伊凡諾夫斯基病毒的發(fā)現(xiàn)者歐立希(EHRLICH)1910年砷凡納明抗梅毒藥的發(fā)現(xiàn)者,1929年青霉素發(fā)現(xiàn)者弗萊明1940年弗洛瑞提純應(yīng)用于臨床,弗萊明研究微生物的生命活動,,,,DOMAGK發(fā)現(xiàn)黃胺藥,GRIFFITH發(fā)現(xiàn)細菌轉(zhuǎn)化現(xiàn)象,新病原微生物的確定方面1974年從萊姆LYME病患者分得疏螺旋體1976年在美國費城一次退伍軍人會議期間發(fā)生肺炎流行,次年分離出軍團菌1983年從慢性胃炎病人活檢標本中分離出幽門螺桿菌,現(xiàn)代微生物學時期,二十世紀中葉至今,1986年我國臺灣省分離得肺炎衣原體1983年首先在美國發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒(HIV)近期新發(fā)現(xiàn)的病毒有腎綜合征出血熱病毒、新疆出血熱病毒、B組輪狀病毒、丙型肝炎病毒和戊型肝炎病毒等,1973年以來認識的病原體示例,年份微生物疾病1973輪狀病毒全球性嬰兒腹瀉的主要原因1976小隱孢子蟲急性和慢性腹瀉1977埃博拉病毒埃博拉出血熱1977嗜肺性軍團桿菌軍團病1977HANTAAN病毒伴有腎綜合征的出血熱1977空腸彎曲菌全球散布的腸病1980HTLVIT細胞淋巴瘤白血病1981金葡萄菌產(chǎn)毒素株中毒性休克綜合征1982大腸桿菌O157H7出血性腸炎、溶血性尿毒癥1982HTLVII毛細胞白血病1982BURGDORFERI螺旋體萊姆病1983HIV愛滋病1983幽門螺旋桿菌消化性潰瘍病1988HEV腸道傳播的非A、非B型肝炎1990GUANARITO病毒委內(nèi)瑞拉出血熱1992霍亂弧菌O139與流行性霍亂有關(guān)的新株1992HELLEM巴爾通氏體貓抓病,桿狀血管瘤病1994SABIA病毒巴西出血熱2019G型肝炎病毒(HGV)非腸道傳播的非A、非B型肝炎2019人類皰疹病毒8型與愛滋病有關(guān)的KAPOSI肉瘤2019TSE致病因子克羅伊茨非爾特雅各布病的新變型2019禽流感病毒A(H5N1)流感,,湯飛凡發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體,,病原微生物的致病機制方面微生物基因組研究方面微生物檢測技術(shù)方面防治病原微生物措施方面,感染性疾病與人類,人類已經(jīng)宣布消滅的疾病天花在某些地區(qū)已經(jīng)得到控制的疾病麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、百日咳、結(jié)核、鼠疫正在流行的疾病傷寒、痢疾、病毒性肝炎、霍亂,,感染性疾病與人類,新發(fā)生的傳染性疾病原有微生物的再發(fā),,一、新發(fā)生的傳染性疾病,1、原已存在但未被認為是傳染病例如,消化性潰瘍,T細胞白血病,2、可能早已存在但未知,技術(shù)進步發(fā)現(xiàn)或人畜接觸機會增加例如,丙型肝炎,萊姆病,3、過去確實不存在,由于微生物發(fā)生變異而產(chǎn)生例如,AIDS,O139,耐藥菌株,禽流感,SARS,,新發(fā)生的傳染性疾病的原因,人類的不良行為進入以前未進入的原始森林和地區(qū)采礦旅游開墾嗜食野生動物寵物熱性亂和吸毒氣候都市化人口遷移擁擠易感人群增加“貧民區(qū)”醫(yī)源性感染和濫用抗生素戰(zhàn)爭貿(mào)易水土流失微生物的持續(xù)不斷變異,新近認識的致病微生物,禽流感病毒、SARS、H1N1、產(chǎn)NDM1細菌,產(chǎn)NDM1細菌,超級細菌,產(chǎn)NDM1細菌,產(chǎn)NDM1細菌全稱“產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬Β內(nèi)酰胺酶(NEWDELHIMETALLOΒLACTAMASE1,NDM1)腸桿菌科細菌”,簡稱“產(chǎn)NDM1細菌”,是一種對多種抗菌藥物廣泛耐藥的細菌,主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌;特點屬于腸桿菌科細菌,致病力與普通腸桿菌科細菌沒有差別;由于產(chǎn)生NDM1導致廣泛耐藥,為“泛耐藥菌”;主要導致醫(yī)院感染;源于南亞地區(qū),已在全球播散。,細菌耐藥概念,多重耐藥(MULTIPLEDRUGRESISTANCE,MRD)指細菌同時對三種以上結(jié)構(gòu)不同(作用機制不同)抗菌藥物耐藥,如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類;泛耐藥(PANDRUGRESISTANCE,PDR)細菌對本身敏感的所有藥物耐藥;超級細菌(SUPERBUG)并非科學概念,一般指PDR與部分MDR,沒有確切定義,以下細菌屬于此列MRSA/VRSAVREMDRPA,PDRABESBLAMPC腸桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌(包括產(chǎn)NDM1細菌),細菌耐藥的危害,COSGROVE,ETALCLINICALINFECTIOUSDISEASES201942S82–9,產(chǎn)與不產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比較,細菌耐藥的危害,肖永紅等,抗生素類藥物濫用公共問題研究,2019,為什么需要關(guān)注產(chǎn)NDM1細菌,泛耐藥導致的治療挑戰(zhàn);多種腸桿菌科細菌發(fā)現(xiàn);快速從南亞地區(qū)傳播到歐美國家;不僅在醫(yī)院感染這種發(fā)現(xiàn),同時社區(qū)感染這種發(fā)現(xiàn)。,,產(chǎn)NDM1細菌的發(fā)現(xiàn),2019年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌,該菌對所有Β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥,對環(huán)丙沙星也不敏感,僅對多粘菌素E敏感;該患者有多年糖尿病和中風史,經(jīng)常往返于印度和瑞典之間,此前4月曾因臀部膿腫在印度住院治療,其后回到瑞典,因尿路感染再度入院;這株細菌攜帶一種新型金屬Β內(nèi)酰胺酶,研究人員根據(jù)患者感染地命名這種酶為NDM1。,,南亞和英國流行情況,THELANCET/INFECTIONPUBLISHEDONLINEAUGUST11,2019DOI101016/S1473309910701432,產(chǎn)NDM1細菌種類,,傳播方式,醫(yī)院內(nèi)感染污染的醫(yī)療器械污染的醫(yī)療用品污染的手跨國傳播跨國醫(yī)療旅游,,,,產(chǎn)NDM1細菌感染臨床特點,產(chǎn)NDM1細菌主要表現(xiàn)為多重耐藥,致病力與敏感細菌沒有差別;主要引起醫(yī)院感染;有社區(qū)感染報道;感染危險因素危重患者,入住ICU;長期住院患者;使用廣譜抗菌藥物,或長期應(yīng)用抗菌藥物;插管或侵襲性操作;免疫抑制;呼吸機應(yīng)用,產(chǎn)NDM1細菌感染臨床特點,主要感染類型泌尿道感染;傷口感染;醫(yī)院肺炎;呼吸機相關(guān)肺炎;血流感染;導管相關(guān)感染;感染表現(xiàn)沒有特別之處。碳青霉烯治療感染無效,提示該類細菌感染可能,需要及時進行檢查。,,實驗室診斷,產(chǎn)NDM1細菌感染臨床表現(xiàn)與敏感菌沒有差異,臨床診斷困難;對碳青霉烯治療無效的陰性菌感染需要考慮這類細菌感染可能;診斷主要依據(jù)實驗室檢查結(jié)果;實驗室檢查分為三步表型篩查表型確認基因確證,產(chǎn)NDM1細菌表型篩查,美羅培南或亞胺培南紙片法(KB法,10ΜG紙片)或最低抑菌濃度(MIC)測定法對腸桿菌科細菌進行初步篩查,達到以下標準,需進行表型確認。KB法美羅培南或亞胺培南抑菌圈直徑≤22MM。MIC測定法美羅培南MIC≥2MG/L;或亞胺培南對大腸埃希菌、克雷伯菌屬、沙門菌屬和腸桿菌屬MIC≥2MG/L。,亞胺培南,美羅培南,亞胺培南,美羅培南,產(chǎn)NDM1細菌表型確認,雙紙片協(xié)同試驗采用亞胺培南10ΜG、EDTA(1500ΜG)兩種紙片進行KB法,兩紙片距離1015MM,在含EDTA紙片方向處,亞胺培南抑菌圈擴大,即可判定產(chǎn)金屬酶。,產(chǎn)NDM1細菌表型確認,采用亞胺培南(美羅培南)/EDTA復合紙片進行KB法藥敏試驗,復合紙片比單藥紙片的抑菌圈直徑增大值≥5MM;亞胺培南(美羅培南)/EDTA復合E試條協(xié)同試驗測定MIC,單藥與復合制劑的MIC比值≥8即可判定產(chǎn)金屬酶。,產(chǎn)NDM1細菌基因確證,采用NDM1的基因特異引物進行PCR擴增及產(chǎn)物測序。,,PCR,測序,各醫(yī)院對陽性結(jié)果須加以復核,同時菌株送有條件參考實驗室進一步檢測確證。,1加強對產(chǎn)NDM1細菌監(jiān)測,醫(yī)院重視臨床微生物檢驗,提高細菌耐藥監(jiān)測能力;臨床參考細菌檢驗結(jié)果應(yīng)用抗菌藥物;定期公布各醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果;定期回顧細菌耐藥流行趨勢,及時發(fā)現(xiàn)異常耐藥現(xiàn)象,早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM1細菌加以控制。,2加強抗菌藥物合理使用監(jiān)管,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當有專門抗菌藥物合理使用管理小組,開展教育、培訓、監(jiān)督、檢查抗菌藥物使用情況;嚴格執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)定,特別是抗菌藥物分類管理規(guī)定。特殊使用抗菌藥物衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等;碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等;多肽類與其他抗菌藥物萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等;抗真菌藥物卡泊芬凈,米卡芬凈,伊曲康唑(口服液、注射劑),伏立康唑(口服劑、注射劑),兩性霉素B含脂制劑等。,3加強醫(yī)院感染的預(yù)防與控制,加強醫(yī)務(wù)人員感染控制教育、培訓,強化對NDM1細菌等多重耐藥菌感染的預(yù)防、控制的認識。在進行各種侵襲性操作中,嚴格執(zhí)行無菌操作。,,嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)必須提供充足的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后,必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。,3加強醫(yī)院感染的預(yù)防與控制,3加強醫(yī)院感染的預(yù)防與控制,加強對重點部門尤其是ICU物體表面的清潔、消毒。消毒劑含氯消毒劑、05過氧乙酸、2戊二醛、05醋酸環(huán)己啶乙醇等;表面消毒方法選擇不同消毒液擦拭或浸泡。,,3加強醫(yī)院感染的預(yù)防與控制,隔離疑似或確診產(chǎn)NDM1細菌感染或定植者,預(yù)防耐藥菌傳播。采用接觸隔離,將病人安置單獨房間,接觸患者時需要穿隔離衣、戴手套,相關(guān)醫(yī)療器械或物品如聽診器、血壓計等專用,不能專用的物品,需用后嚴格消毒。隔離期間需要定期檢測耐藥菌情況。,,二、原有微生物的再發(fā),病毒性疾病狂犬病、登革熱、黃熱病寄生蟲瘧疾、血吸蟲病、神經(jīng)囊尾幼病、棘阿米巴病、內(nèi)臟利氏曼病、弓形蟲病、賈第蟲病、棘球幼病細菌性A群鏈球菌、戰(zhàn)壕熱、鼠疫、白喉、結(jié)核、百日咳、沙門菌屬、肺炎球菌、霍亂、多重耐藥菌株的流行,,多重耐藥菌株的流行,葡萄球菌腸球菌肺炎鏈球菌腸桿菌科結(jié)核分支桿菌,,多重耐藥的結(jié)核桿菌,是指病人排出的TB至少已對INH和RFP產(chǎn)生耐藥或?qū)?種基本抗癆藥物(INH、RFP、鏈霉素、乙胺丁醇、砒嗪酰胺)中的兩種以上(包括兩種)耐藥者發(fā)生原因單一化療、不合理化療、不規(guī)律化療對策合理化療,預(yù)防MTB出現(xiàn)加強檢測,及時檢出MTB約有75的臨床分離株存在RNA聚合酶Β亞單位基因RPOB發(fā)生突變,對RFP耐藥,,腸桿菌科,對三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科在臨床大量出現(xiàn)主要耐藥機制產(chǎn)生超廣譜Β內(nèi)酰胺酶EXTENDSPECTRUMΒLACTAMASES,ESBLS持續(xù)產(chǎn)Ⅰ型Β內(nèi)酰胺酶,腸球菌,可引起多種臨床感染對頭孢菌素、林可霉素、磺胺類呈現(xiàn)天然耐藥,對氨基糖甙類部分天然耐藥現(xiàn)已出現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌VRE,耐萬古霉素的腸球菌VRE,由VANA,VANB和VANC控制VANA對萬古霉素和替考拉寧高度耐藥VANB對萬古霉素高度耐藥,對替考拉寧敏感VANC對萬古霉素和替考拉寧高度耐藥選用氯霉素紅霉素四環(huán)素及利福平或其它藥物,葡萄球菌,對甲氧西林耐藥的葡萄球菌對萬古霉素中度敏感的葡萄球菌對萬古霉素耐藥的葡萄球菌,,對甲氧西林耐藥的葡萄球菌,由MECA基因編碼的PBP2A與現(xiàn)有的Β內(nèi)酰胺類抗生素親和力極低常伴有大內(nèi)環(huán)酯類、林可霉素類和其它抗生素的多重耐藥常呈異質(zhì)性表達萬古霉素是唯一有確切療效的藥物凝固酶陽性和陰性的葡萄球菌均有較高的發(fā)生率,,MRSA的調(diào)控機制,調(diào)控基因MECI,MECRIMECI為阻遏基因,其編碼產(chǎn)物為MECI蛋白,為MECA基因的抑制子(REPRESSORMECRI為誘導劑激活基因,在誘導劑存在時編碼MECRI蛋白,是一種輔助誘導因子(COINDUCER,解除對MECI蛋白對MECA基因的抑制,,對萬古霉素中度敏感的葡萄球菌(VISAORGISA,對萬古霉素的MIC在816UG/ML已有數(shù)起報道、主要發(fā)生在MRS中測定困難異源性表達、生長緩慢、常規(guī)方法不能識別(KB法、MICROSCANRAPIDPLATEVITEK舊版軟件不能測定(只能測到4UG/ML萬古霉素),新版能測定,,三、自動化技術(shù)在微生物學檢驗中的應(yīng)用,數(shù)碼及數(shù)值鑒定技術(shù)常見的鑒定系統(tǒng),常見的鑒定系統(tǒng),VITEKAMS系統(tǒng)MICROSCAN系統(tǒng)BDBDPHOENIXSYSTEMBBL?CRYSTAL?半自動細菌鑒定系統(tǒng)BBL?CRYSTAL?AUTOREADER自動細菌鑒定系統(tǒng),,使用自動化鑒定儀的局限性,所有實驗室工作人員必須認識儀器的局限性。細菌的分類系統(tǒng)隨著人們對細菌本質(zhì)認識的加深而不斷演變,及時補充和修改數(shù)據(jù)庫是自動化鑒定儀生存的根本要加強對自動化儀器的日常維護和質(zhì)控自動化鑒定儀得出的結(jié)果,必須要與其它已獲得的生物性狀(如標本來源、菌落特征及其它的生理生化特征)進行核對,以避免錯誤的鑒定。,,四、分子生物學在微生物檢驗應(yīng)用,核酸雜交生物芯片)核酸擴增技術(shù)①靶擴增系統(tǒng),包括PCR、TMA、SDA;②探針擴增系統(tǒng),包括QBETA復制酶、LCR;③標記擴增技術(shù)。④多重PCR,RTPCR,NESTPCR,RAPD,PCRSSCP等技術(shù),,細菌鑒定及分類,分子生物學耐藥性檢測,耐藥基因的檢測糖肽類VANA,VANB,VANB2,VANC1,VANC3,VAND。Β內(nèi)酰胺類MECA,BLATEM,BLAROB1,BLASHV,BLAIMP,BLAMIR1,BLAOXA,BLAPER1,BLAPER2,BLAOXY1,BLAOXA10/11喹諾酮類GYRA,GYRB,PARE乙胺丁醇EMBB,吡嗪酰胺PNCA。利福平RPOB。鏈霉素RPSL,RRS。異煙肼KATG,INHA,AHPC,,應(yīng)用基因技術(shù)進行分型和鑒定,菌種鑒定菌株分型研究其親緣關(guān)系復發(fā)和再感染判斷分析不同種屬間的差別揭示種內(nèi)不同菌株間的細微差異彌補了表型分型的不足多用于分子流行病學研究,這些技術(shù)包括RAPDRFLPAFLPSSCPPFGEDNASEQUENCE,細菌種屬的鑒定,DNA堿基組成的測定,DNADNA雜交,16SRRNA同源性分析,細菌種屬特異基因,細菌毒力基因,,,DNA堿基組成的測定,細菌間DNA分子同源程度可以用細菌DNA分子的GC或AT摩爾百分比來反映。親源關(guān)系越近的細菌,GCMOL越相近GCMOL含量不同的細菌,為不同種細菌含量相同的可能為不同種的細菌不同菌屬間GCMOL范圍在2575之間。細菌的GCMOL相當穩(wěn)定,不受培養(yǎng)條件、菌齡和其他外界因素影響。最常用的方法是熱變性法,其次是高效液相色譜法和浮力密度法,DNADNA雜交,DNA雜交可得出DNA之間核苷酸順序的互補程度,從而推斷不同細菌基因組間的同源性。目前最常用的是復性速率法同一菌的復性率為1008090的同源為同一種內(nèi)同一亞種的細菌6070同源性為同一種內(nèi)不同亞種的細菌2060同源則是同一屬中的不同菌種這種方法還可對新菌種或表型性狀差別很小而難以肯定的菌株做出較可靠的判定,并可修正其他方法的分類和鑒定錯誤,16SRRNA同源性分析,RRNADNA雜交變性RRNA與變性DNA混合時,RRNA與其互補的DNA鏈形成雜交雙鏈,RRNA分子與異源DNA雜交時,也能在其同源區(qū)形成互補雙鏈,這種雜交雙鏈的穩(wěn)定性與其同源性成正相關(guān),適于細菌屬及屬上水平的分類研究。現(xiàn)最常用的是硝酸纖維膜結(jié)合法16SRRNA序列測定RRNA分子具有高度保守性,在所有的細胞生物中都存在,在長期的進化中,16SRRNA的總堿基數(shù)有所不同,保守的部分使不同序列很容易相互對齊進行比較,16S23SRRNA序列測定,在16S和23SRRNA的間隔區(qū),各菌種的長度是不一樣的,利用包含16S和23SRRNA部分序列的引物對間隔區(qū)進行擴增,分析其長度多態(tài),或結(jié)合RFLP技術(shù)進行分析來鑒定菌種此外限制性內(nèi)切酶長度多態(tài)性分析(RFLP)、脈沖場凝膠電泳(PFGE)、隨機引物擴增法(RAPD)等技術(shù)常用于菌株間的差異比較,細菌種屬特異基因,某些基因為細菌種特有或?qū)俟灿?,通過對這些基因的檢測可以鑒定細菌的種或?qū)偃缇幋a吸附和侵襲上皮細胞表面蛋白的INV基因INVA、INVB、INVC、INVD、INVE等是一組只存在于致病性沙門菌中的獨特的保守基因序列。鞭毛蛋白DLH基因通常只存在于傷寒沙門菌IS6110、IS986插入片段為結(jié)核分枝桿菌復合群所擁有等,細菌毒力基因,某些以毒素致病的細菌含有特定的毒力基因霍亂弧菌的霍亂毒素基因產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌的耐熱(ST)和不耐熱腸毒素(LT)白喉棒狀桿菌的外毒素基因可以應(yīng)用以上技術(shù)測定毒力基因的存在,以示相應(yīng)的細菌存在,五、病毒變異的臨床意義,病毒突變體的起源,某些病毒的基因突變率可高達103~104(例如逆轉(zhuǎn)錄病毒HIV),而有些病毒突變率僅為108~1011(如皰疹病毒),相當于細胞DNA的自發(fā)突變率。大多數(shù)RNA病毒的突變率要遠遠高于DNA病毒誘發(fā)突變突變具有雙重作用,病毒突變可使其抗原性發(fā)生改變,從而逃逸免疫應(yīng)答,但大多數(shù)突變是有害的,并會產(chǎn)生許多缺陷顆粒人工突變現(xiàn)代分子生物學技術(shù)可以對病毒基因組進行突變,如直接誘發(fā)寡核苷酸突變和基于PCR的基因突變技術(shù)已得到廣泛應(yīng)用。現(xiàn)在結(jié)合酶消化技術(shù)(引起基因缺失)和接頭掃描技術(shù)(形成基因插入),可以在病毒基因組的任何特異性位點,準確安全地誘導出幾乎任何類型的突變。這類突變可成為人工突變。,病毒突變的類型,生化標志物基因突變耐藥基因突變,導致病毒毒力改變的特異突變;形成多態(tài)性,使蛋白質(zhì)和核酸電泳遷移率發(fā)生改變以及對滅活劑的敏感性改變。缺失突變在某些方面與無義突變相似,但可以是一個或多個病毒基因缺失,也可以是基因組中非編碼調(diào)控區(qū)(如啟動子等)的缺失。自發(fā)缺失突變體通??稍诓《救后w中累積,生成大量缺陷干擾(DI)顆粒。盡管這些顆粒不具有感染性,但仍有一定的遺傳學上的意義,有人認為它們在某些病毒感染過程中以及發(fā)病機理方面起著重要作用。通過重組,可以使基因缺失病毒回復突變?yōu)橐吧筒《?,但發(fā)生頻率通常比較低。,肝炎病毒的變異及基因分型概述,HAV為小RNA病毒科成員,現(xiàn)已被歸入嗜肝RNA病毒科。人源HAV存在4個基因型(ⅠⅣ型),型間核苷酸同源性85不同基因型的HAV抗原性相同,因此,HAV只有一個血清型HBV為嗜肝DNA病毒科成員,可分為6個基因型(基因型AF),不同地域、人種的HBV基因型可能有著不同的分布?;蛐偷牟町惻c致病性、抗病毒治療效果、預(yù)后等的關(guān)系尚無明確結(jié)論,尚待進一步研究,肝炎病毒的變異及基因分型概述,HDV是一種RNA缺陷病毒現(xiàn)被歸類于衛(wèi)星病毒科成員。世界各地HDV不同分離株的核苷酸變異在11~17之間。HDV可分為3個基因型,大部分分離株為Ⅰ型,Ⅱ型和Ⅲ型分別在日本和南美多見。HCV為黃病毒科成員,該病毒變異較大,目前至少存在6個以上的基因型。HCV的基因型與致病、預(yù)后、干擾素的治療等密切相關(guān),需引起高度重視。HEV為環(huán)狀病毒科成員,感染后導致急性肝炎,臨床表現(xiàn)和發(fā)病經(jīng)過與甲型肝炎有一定差異,比如妊娠婦女感染的死亡率較高;發(fā)病者年齡分布不明顯;更容易發(fā)生瘀膽;重型肝炎的發(fā)生率高于甲肝;患病后無終身免疫等等。世界各地的HEV分離株可分為2個基因型,即緬甸型和墨西哥型,我國、東南亞各國及印度流行的為緬甸型。,HBV生物學特性,不完全閉合環(huán)狀雙鏈DNAS、C、P和X4個ORFSS基因C基因P基因X基因,S基因區(qū)變異,S基因區(qū)包括前S1、前S2及S基因,分別編碼前S1蛋白、前S2蛋白及主蛋白前S1蛋白能調(diào)節(jié)HBSAG的分泌;它的第21~47AA是HBV與靶細胞上特異受體結(jié)合的主要部位,但第3~77AA均參與HBV感染靶細胞的過程前S2蛋白N末端的5個AA是自被感染細胞內(nèi)分泌完整病毒顆粒所必需的。前S1起始碼下游第230堿基,可突變形成終止碼,并影響前S2起始碼,這種突變與HBV逃避干擾素治療和宿主免疫清除有關(guān)HBVDNA第29953177NT位于前S開放讀碼框ORF內(nèi),但其缺失可削弱前S的免疫性,但仍能保留與肝細胞的結(jié)合位點,有利于HBV逃避機體的免疫攻擊,形成慢性攜帶狀態(tài)。,S基因區(qū)變異,HBSAG第99169AA是誘導中和抗體產(chǎn)生的決定簇。124137AA和138L47AA,特別是第142,L44,145AA三處突變,包括典型的“疫苗逃避株”145甘氨酸→精氨酸。這些突變可削弱或改變HBSAG的免疫原性,降低HBSAG被HBIG識別的能力;這些突變可能是長期免疫壓力篩選的結(jié)果。,P基因區(qū)變異,P基因區(qū)編碼HBVDNA聚合酶DNAP,其自然突變率與逆轉(zhuǎn)錄病毒GAG基因相近,每年約為2104堿基/位點抗HBV藥物胞苷類似物拉咪呋啶1AMIVUDINE和鳥苷類似物泛昔洛韋FAMCICLOVIR,主要作用于DNAP,通過與底物DNTP競爭結(jié)合以抑制HBV的逆轉(zhuǎn)錄和復制HBV耐藥株的突變就發(fā)生在DNAP基因內(nèi)。DNAP催化中心由“酪氨酰Y、蛋氨酰M、天冬氨酰D”基序YMDDMOTIF組成,是DNAP發(fā)揮催化活性所必需的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。針對核苷類藥物的抗病毒治療,病毒YMDD中M突變?yōu)楫惲涟彼酙或纈氨酸V。發(fā)生突變以后可能使病情加?。此^反跳),對所用藥物產(chǎn)生耐受,S基因區(qū)和P基因區(qū)變異的相互影響,由于S基因區(qū)完全重疊于P基因區(qū)內(nèi),特別是HBSAG決定簇區(qū)和DNAP致第454524AA系主要催化活性區(qū)相重疊,因此,與拉咪夫丁等抗病毒藥相關(guān)的DNAP的突變至少可致HBSAG中5處AA改變DNAP的突變正好位于HBSAG決定簇區(qū)主要親水區(qū),提示該處P基因的突變也可導致“中和逃避NEUTRALIZATIONESCAPE”,C基因區(qū)的調(diào)控序列,C基因區(qū)中前C和C基因上游的調(diào)控序列基本C區(qū)啟動子BASALCOREPROMOTER,BCP可啟動前CMRNA和CMRNA的轉(zhuǎn)錄核心上游調(diào)節(jié)序列COREUPSTREAMREGULATORYSEQUCNCE,CURS能定向調(diào)節(jié)BCP的活性負調(diào)節(jié)元件NEGATIVEREGULATORYELEMENT,NRE,可抑制或消除CURS的活性,C基因區(qū)調(diào)控序列的變異,C基因區(qū)調(diào)控序列均可發(fā)生變異,其中最重要和最常見的突變是BCP中的1762NTA→T,L764
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