簡(jiǎn)介：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)波形分析中心靜脈壓,北京協(xié)和醫(yī)院杜斌,危重病患者的中心靜脈插管,NATIONALNOSOCOMIALINFECTIONSSURVEILLANCENNISSYSTEMREPORT,DATASUMMARYFROMJANUARY1992THROUGHJUNE2004,ISSUEDOCTOBER2004AMJINFECTCONTROL20043247085,危重病患者的中心靜脈插管,靜脈通路輸液輸注血管活性藥物血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)右心前負(fù)荷輸液反應(yīng)性,舒張末期,右房平均壓力與右室舒張末壓相等肺動(dòng)脈舒張壓及肺動(dòng)脈楔壓PAOP與左室舒張末壓相等,右房平均壓?右室舒張末壓,內(nèi)容,中心靜脈壓的正常波形及數(shù)值,1,呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響,2,中心靜脈壓異常波形分析,3,4,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)例,內(nèi)容,呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響,2,中心靜脈壓異常波形分析,3,4,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)例,中心靜脈壓的正常波形及數(shù)值,1,心房壓力的正常值及波形形態(tài),波形/數(shù)值心房壓力波形CVP/RA?2–6MMHGPAOP?8–12MMHG,典型形態(tài)2或3個(gè)低壓正相波A,C,V波形數(shù)值相似,中心靜脈壓波形,典型的中心靜脈壓波形包含三個(gè)正向波A波C波V波C波可能看不見(jiàn)A波通常是最大的波,中心靜脈壓波形,A波–心房收縮C波–三尖瓣關(guān)閉V波–三尖瓣關(guān)閉時(shí)心房充盈,中心靜脈壓波形的鑒別–采用EKG,A波–在P波后,PR間期內(nèi)出現(xiàn)C波–在QRS波末,RST連接處出現(xiàn)V波–在T波后出現(xiàn),中心靜脈壓波形的鑒別–采用EKG,中心靜脈壓波形與EKG的相關(guān)性,中心靜脈壓測(cè)定–波形,,2MMHG,,9MMHG,,5MMHG,如何測(cè)定中心靜脈壓平均值,心室充盈結(jié)束于心房收縮期間A波,因此,為測(cè)定心室充盈末壓取中心靜脈壓A波的平均值,測(cè)定中心靜脈壓平均值,在PR間期內(nèi)確定A波測(cè)定A波的最高值與最低值后取平均值,實(shí)例–測(cè)定中心靜脈壓數(shù)值,答案為10MMHG,實(shí)例–測(cè)定中心靜脈壓數(shù)值,答案–CVP為10MMHG,實(shí)例–測(cè)定中心靜脈壓數(shù)值,SCALEEACHSMALLBLOCK1MMHG,答案–CVP為17MMHG,內(nèi)容,中心靜脈壓異常波形分析,3,4,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)例,中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形,1,呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響,2,呼吸的影響,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)需要測(cè)定胸腔內(nèi)心腔或血管內(nèi)的壓力除內(nèi)部壓力的變化外,心臟和大血管還受到周圍胸膜腔外部壓力改變的影響呼吸能夠影響胸膜腔壓力,呼吸的影響,吸氣相和呼氣相胸腔內(nèi)壓力的變化可以影響心臟和大血管內(nèi)壓力改變自主呼吸時(shí),吸氣相壓力降低,而呼氣相壓力升高正壓通氣時(shí),吸氣相壓力升高,而呼氣相壓力降低,呼吸對(duì)波形的影響,呼吸的影響,為盡量減少呼吸的影響總是在呼氣末測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)壓力呼氣末胸腔內(nèi)壓力最接近于零,如何在呼氣末測(cè)定波形壓力,確定呼氣末自主呼吸時(shí),確定吸氣相壓力降低前的波形正壓通氣時(shí),確定吸氣相壓力上升前的波形,呼氣末,自主呼吸時(shí)呼氣末測(cè)定波形數(shù)值,確定波形降低的起始處吸氣開(kāi)始讀取波形下降前呼氣末的壓力數(shù)值,自主呼吸時(shí)測(cè)定中心靜脈壓,確定壓力下降的起始點(diǎn),并在壓力下降前辨認(rèn)A波以A波的平均值作為中心靜脈壓均值,實(shí)例–自主呼吸時(shí)CVP的數(shù)值,答案為13MMHG,注意自主呼氣末出現(xiàn)在波形下降前,實(shí)例–機(jī)械通氣時(shí)CVP的數(shù)值,答案為5MMHG,內(nèi)容,呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響,2,4,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)例,中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形,1,中心靜脈壓異常波形分析,3,血流動(dòng)力學(xué)異常波形,波形異常可以表現(xiàn)為數(shù)值異常波形形態(tài)異常,中心靜脈壓異常數(shù)值的原因,數(shù)值升高容量負(fù)荷過(guò)多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭,數(shù)值降低低血容量,中心靜脈壓異常波形形態(tài),異常波形A波V波,中心靜脈壓波形異常A波的原因,A波較大三尖瓣狹窄心室順應(yīng)性降低心房–心室不同步三度心臟阻滯任何其他的房室分離,A波消失心房纖顫結(jié)性心律起搏心律室性心律,中心靜脈壓的A波較大,如果因瓣膜狹窄引起,較大的A波出現(xiàn)時(shí)機(jī)正常如果因瓣膜狹窄引起,A波平均值不能反映心室充盈壓,中心靜脈壓的A波較大,如果因心律失常引起,較大的A波又稱大炮波CANNONWAVE,與V波重疊如果因?qū)е滦姆亢托氖彝瑫r(shí)收縮的心律失常引起,較大的A波可能會(huì)持續(xù)或間斷出現(xiàn),心室起搏及房室分離時(shí)的大炮波,A波較大時(shí)測(cè)定中心靜脈壓,A波較大時(shí)測(cè)定中心靜脈壓,確認(rèn)A波并取均值,心律失常導(dǎo)致A波較大時(shí)測(cè)定中心靜脈壓,若間斷出現(xiàn),確認(rèn)正常的A波并取均值若持續(xù)出現(xiàn),于QRS波結(jié)束時(shí)測(cè)定壓力數(shù)值,實(shí)例–自主呼吸時(shí)的中心靜脈壓,答案為12MMHG,A波消失,導(dǎo)致P波消失的心律失常能夠引起中心靜脈壓波形中的A波消失為確定平均充盈壓力在QRS波結(jié)束時(shí)正常A波出現(xiàn)時(shí)測(cè)定壓力,A波消失時(shí)測(cè)定中心靜脈壓,在QRS波結(jié)束時(shí)測(cè)定壓力數(shù)值,實(shí)例–測(cè)定中心靜脈壓,答案–QRS波結(jié)束時(shí)數(shù)值為25MMHG,中心靜脈壓波形異常V波的原因,V波較大三尖瓣返流心房順應(yīng)性不佳,V波較大,常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流時(shí)出現(xiàn)根據(jù)心室容量不同,可能一過(guò)性出現(xiàn),中心靜脈壓波形中較大的V波,V波較大時(shí)中心靜脈壓的測(cè)定,心律失常導(dǎo)致的巨大V波,較大的Y降支提示容量負(fù)荷過(guò)高,較大的Y降支提示容量負(fù)荷過(guò)高,Y降支幅度4MMHG輸液后心輸出量不增加理由Y降支舒張?jiān)缙谛姆颗趴招姆咳萘繙p少下降速度快提示心房容量位于舒張期壓力容積曲線斜率較大的部分,Y降支消失的意義,Y降支消失的意義,X波與Y波消失強(qiáng)烈提示心包填塞心包積液維持心包內(nèi)壓力恒定存在明顯的Y波則不支持心包填塞,內(nèi)容,呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響,2,中心靜脈壓異常波形分析,3,中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形,1,4,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)例,導(dǎo)致中心靜脈壓升高的原因,A,V,C,中心靜脈壓測(cè)定–參考平面,肺動(dòng)脈楔壓PAWP與中心靜脈壓CVP的變化相同,這提示壓力的改變由傳感器平面的改變所導(dǎo)致當(dāng)CVP數(shù)值有較大改變時(shí),應(yīng)當(dāng)首先檢查傳感器平面,自主呼吸患者用力呼氣的影響,吸氣相,,,,吸氣相,,,,正壓通氣吸氣相中心靜脈壓顯著增加,正壓通氣的吸氣相CVP明顯增加,提示胸廓順應(yīng)性下降,72歲男性,CHF,未插管測(cè)定中心靜脈壓數(shù)值,答案為9MMHG–注意房顫導(dǎo)致A波消失,因此需在QRS波結(jié)束時(shí)測(cè)定,自主呼吸時(shí)的中心靜脈壓,答案為19MMHG,根據(jù)PAC近端導(dǎo)管腔的壓力波形測(cè)定中心靜脈壓,答案為5MMHG正常竇律時(shí)A波均值,,,
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簡(jiǎn)介：肌腱和韌帶的生物力學(xué),肌腱和韌帶的組成與結(jié)構(gòu),膠原彈力蛋白基質(zhì)血液供應(yīng)及滑動(dòng)結(jié)構(gòu)外圍結(jié)構(gòu)及在骨骼上的附著點(diǎn),肌腱和韌帶的機(jī)械特性,生物力學(xué)特性肌腱和韌帶的生理負(fù)荷肌腱和韌帶的粘彈性表現(xiàn)（對(duì)應(yīng)力速率的依賴性）,韌帶斷裂和肌腱受傷的機(jī)制,影響肌腱和韌帶生物力學(xué)特性的因素,成長(zhǎng)及老化壬辰和產(chǎn)后活動(dòng)及制動(dòng)糖尿病類固醇非類固醇消炎藥血液透析移植物,概述,肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊是覆蓋、連接和制動(dòng)關(guān)節(jié)的三個(gè)主要結(jié)構(gòu)組織。雖然它們都不像肌肉那樣主動(dòng)收縮，但它們對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)都有著重要的作用。韌帶和關(guān)節(jié)囊提供骨與骨的連接，從而增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和引導(dǎo)正常關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及防止關(guān)節(jié)過(guò)度屈伸。韌帶和關(guān)節(jié)囊都給關(guān)節(jié)提供靜態(tài)限制。肌腱連接肌肉與骨骼，把肌肉的收縮力傳至骨骼上，從而使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)或保持身體的姿勢(shì)。肌腱與肌肉組合成肌腱肌肉單位，構(gòu)成動(dòng)態(tài)限制。肌腱另一個(gè)功能是確保肌肉在其兩端的附著處之間能夠維持最佳的收縮長(zhǎng)度，以免過(guò)度伸展。,肌腱和韌帶受傷或不協(xié)調(diào)很常見(jiàn)。對(duì)這些組織的生物力學(xué)特性及自身復(fù)原的潛能有適當(dāng)了解是正確處理這些損傷的基礎(chǔ),肌腱和韌帶是組成與結(jié)構(gòu),肌腱和韌帶都是高密度的結(jié)締組織，含有大量平行排列的纖維膠原組織。這些血流量少的組織擁有很多膠原，而膠原是一種纖維蛋白質(zhì)，它占全身總蛋白的1/3膠原的機(jī)械穩(wěn)定性對(duì)肌腱和韌帶的強(qiáng)度和韌帶都很重要。,和其他結(jié)締組織一樣，肌腱和韌帶都只含有少數(shù)的細(xì)胞（成纖維細(xì)胞）和大量的細(xì)胞外基質(zhì)。細(xì)胞大約占整個(gè)結(jié)構(gòu)的20的體積比例，而其他細(xì)胞外基質(zhì)占其余的80。組成這些外基質(zhì)的大約70是水分，其他的30是固體物質(zhì)。固體物質(zhì)包括膠原、基質(zhì)和少量的彈力蛋白。膠原占75或以上，而肌腱比韌帶含有更多膠原；在四肢的肌腱中，固體物質(zhì)中膠原可高達(dá)99干重,,膠原膠原分子是由成纖維細(xì)胞在其細(xì)胞中首先制造較大的基本前體（前膠原）之后由細(xì)胞內(nèi)分泌到細(xì)胞體外成為膠原。3條多肽鏈組成膠原分子，五個(gè)膠原分子組成一條微纖維，之后再組成次級(jí)纖維及原纖維。原纖維經(jīng)過(guò)聚合形成膠原纖維。很多條纖維聚合在一起便組成一個(gè)纖維束。成纖維細(xì)胞便分布在纖維束之間。經(jīng)纖維膜（腱內(nèi)膜）組成肌腱。,肌腱滑動(dòng)結(jié)構(gòu)腱旁組織是一種網(wǎng)狀疏松的結(jié)締組織，它即將肌腱與周圍的骨膜等組織牢固連接，又將肌腱與其他組織隔開(kāi)，便于肌腱在這些硬韌的組織上滑動(dòng)?；で史譃榕K層和壁層，臟層覆蓋肌腱，形成腱外膜。臟層又分出纖維膜進(jìn)入肌腱，將肌腱分為若干束，形成間隔，成為腱內(nèi)膜。壁層構(gòu)成纖維膜的襯里。臟層壁層滑膜在纖維鞘的遠(yuǎn)近兩端反褶成盲囊狀，中空為滑膜腔腔內(nèi)有滑液，有利于肌腱在期間滑動(dòng)。纖維鞘管壁薄厚不一致，由多個(gè)環(huán)狀和交叉韌帶組成，形成一系列具有重要生物力學(xué)特性的滑車系統(tǒng),彈力蛋白肌腱和韌帶的機(jī)械特性除掉取決它們膠原的結(jié)構(gòu)特質(zhì)外，也受它們擁有的彈力蛋白比例的影響。彈力蛋白在肌腱與四肢的韌帶中只占很少數(shù)，但在彈性強(qiáng)的韌帶如黃韌帶，它的含量便很高,基質(zhì)肌腱和韌帶的基質(zhì)主要成分是蛋白聚糖（大約固體重量20），結(jié)構(gòu)糖蛋白，離子蛋白和其他小分子蛋白。這些蛋白聚糖與肌腱和韌帶細(xì)胞外的水分結(jié)合，形成有高度結(jié)構(gòu)組織半固體的物質(zhì)，加上它們?cè)诩‰旌晚g帶內(nèi)的作用似混凝土將纖維粘合，以增強(qiáng)這合成結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和強(qiáng)韌度,血液供應(yīng)肌腱和韌帶只有少量的血管，這影響了它們的代謝與受傷后的康復(fù)速度。肌腱的血管來(lái)自它們所連接著的肌束膜，骨膜和圍繞它們的鍵旁組織及腱系膜。被腱旁組織所包圍的肌腱又稱含血管腱，而被腱鞘包圍的肌腱成為無(wú)血管腱。在含血管腱中的血管從周圍多個(gè)途徑進(jìn)入肌腱，之后又會(huì)與縱向的毛細(xì)血管系統(tǒng)相同。,被腱鞘包圍的肌腱血管分布形式不同。這種肌腱的系膜退化為紐帶樣。缺血部分被認(rèn)為有兩個(gè)途徑來(lái)得到養(yǎng)分，一是由血液吸取，二是在沒(méi)有血循環(huán)的部分養(yǎng)分經(jīng)關(guān)節(jié)液滲透到肌腱。養(yǎng)分滲透概念有很重要的臨床意義，即肌腱復(fù)原可在沒(méi)有粘連的情況下（即有血液供應(yīng)）進(jìn)行。相反，韌帶較周圍組織的血循環(huán)少，但從形態(tài)學(xué)的研究結(jié)果顯示韌帶有相當(dāng)?shù)难悍植?，這些血液多來(lái)自韌帶與骨的接點(diǎn)。雖然血流量不多，但這些血液對(duì)維持它的功能起到很重要的作用。尤其是把養(yǎng)分輸送到細(xì)胞和令韌帶組織于受傷后有復(fù)原的機(jī)會(huì)是特別重要的。在沒(méi)有血液供應(yīng)到這些組織的情況下，韌帶疲勞時(shí)，微創(chuàng)傷會(huì)不斷積聚，最終可能使韌帶斷裂,有關(guān)腱鞘區(qū)的肌腱營(yíng)養(yǎng)來(lái)源曾有很多爭(zhēng)議，現(xiàn)在較一致認(rèn)為滑液是腱鞘區(qū)肌腱的主要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源?；籂I(yíng)養(yǎng)肌腱的方式主要有主動(dòng)擴(kuò)散和肌腱屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)滑液被動(dòng)擠入肌腱組織。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肌腱經(jīng)外源性途徑愈合，肌腱粘連組織是細(xì)胞和血管張入斷端的載體，粘連形成是肌腱愈合的重要環(huán)節(jié)。但大量研究表明腱鞘的滑液環(huán)境使肌腱具有內(nèi)在的愈合能力，從此人們認(rèn)為外源性愈合途徑不再是肌腱愈合的重要因素。術(shù)后早期活動(dòng)使肌腱的外源性愈合優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為內(nèi)源性愈合優(yōu)勢(shì)。肌腱和韌帶的相對(duì)滑動(dòng)（主動(dòng)反主動(dòng)肌腱功能方向的活動(dòng)）既限制了外來(lái)肉芽的生長(zhǎng)，改善組織灌注和促進(jìn)滑液擴(kuò)散，又在縫合端產(chǎn)生間斷重復(fù)張力，刺激內(nèi)源性愈合，增加肌腱的強(qiáng)度和滑動(dòng)能力，減少粘連。,外周結(jié)構(gòu)及在骨骼上的附著點(diǎn)韌帶和肌腱的外周結(jié)構(gòu)有一定的相似地方，兩者都被疏松的結(jié)締組織包裹，疏松結(jié)締組織在韌帶中沒(méi)有別的名稱，但在肌腱中被稱為腱旁組織，它也更具有結(jié)構(gòu)性，它形成一層腱鞘以保護(hù)肌腱及讓它在內(nèi)滑動(dòng)。例如手指的屈肌腱中，腱鞘包著整條肌腱，但其他肌腱中，腱鞘也可能只包著肌腱的某一段,在摩擦力大的部位，例如手腕和手掌，腱旁組織之下有一層滑膜，稱之為腱外膜，它包圍著幾組纖維束。腱外膜上滑膜細(xì)胞所分泌的滑液有助肌腱滑動(dòng)。在沒(méi)有太大摩擦力的部位，肌腱便只有腱旁組織而沒(méi)有腱外膜每一條纖維束都是唄腱內(nèi)膜包著，它連接肌腱與肌束膜的交接點(diǎn)。在骨與腱的接點(diǎn)的膠原纖維與SHARPEY貫穿纖維相連接，并一直連續(xù)也骨膜連接,肌腱和韌帶在骨骼上的附著點(diǎn)結(jié)構(gòu)很相似，都如下所示有四個(gè)不同的區(qū)域，即肌腱的末端1區(qū)，膠原與纖維軟骨混合區(qū)2區(qū)，組織礦化區(qū)3區(qū)，而后融入密質(zhì)骨4區(qū)。這種由肌腱逐漸轉(zhuǎn)為骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)變化使組織的機(jī)械特性漸漸改變，故能減少應(yīng)力聚集在肌腱骨骼附著點(diǎn)上,電鏡顯示狗的髕腱與骨骼接點(diǎn)的四區(qū)1區(qū)是膠原纖維；2區(qū)是非礦化區(qū)的纖維軟骨；3區(qū)是礦化的纖維軟骨；4區(qū)是皮質(zhì)骨。,肌腱和韌帶的機(jī)械特性,肌腱和韌帶都是粘彈性組織并具粘彈性特質(zhì)。肌腱能承受很強(qiáng)的張力將肌肉的收縮力傳至關(guān)節(jié)和帶動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但它也是柔軟的組織，能繞著骨骼是外緣改變肌肉拉力方向。韌帶更為柔軟及及可屈曲，可容許骨與骨之間的活動(dòng)，但它們也能承受很大的張力及對(duì)抗外力以免過(guò)度伸展。,分析肌腱和韌帶的機(jī)械性能對(duì)了解它們受傷的原理有重要的意義。兩種組織在正?；蜻^(guò)度負(fù)荷下受張力影響。當(dāng)張力過(guò)大導(dǎo)致受傷時(shí)，受傷的程度視其張力的速率和力度的大小而定。,1足趾區(qū)，組織只承受很少應(yīng)力后，出現(xiàn)很大的應(yīng)變。2直線區(qū)，纖維受力后出現(xiàn)線性應(yīng)變。組織的剛性急劇增加。3直線變形區(qū)終止，膠原纖維在拉力超過(guò)此區(qū)后逐漸斷裂。4最大應(yīng)力肌腱強(qiáng)度，整個(gè)肌腱以斷裂。,肌腱和韌帶的生理負(fù)荷,在正常活體生理情況下，這些組織所承受的應(yīng)力只是它們極限的1/3它們一般應(yīng)變度（例如跑步和跳躍）大約是25之間。在羊的跖伸肌腱植入應(yīng)變器顯示，當(dāng)羊以快步疾走時(shí)，肌腱的應(yīng)變26，但速度減慢時(shí)應(yīng)變更少。每走一步肌腱最大應(yīng)變只維持01秒，而肌腱在步行中所承受的最大負(fù)荷是45N，相當(dāng)于它能承受最大應(yīng)力的1/4,肌腱和韌帶的粘彈性表現(xiàn)（對(duì)應(yīng)力速率的依賴性）,當(dāng)肌腱和韌帶承受應(yīng)變速率增加時(shí)，應(yīng)力應(yīng)變曲線的線性部分的傾斜度增加，表明組織在較高的應(yīng)變速率有較大的剛度，肌腱和韌帶儲(chǔ)存的能量教也較高，因此需要較強(qiáng)的應(yīng)力才能把這些組織拉斷當(dāng)肌腱和韌帶在進(jìn)行重復(fù)拉伸測(cè)試時(shí)，應(yīng)力應(yīng)變曲線會(huì)沿伸長(zhǎng)軸右移應(yīng)變會(huì)增加。如果重復(fù)負(fù)載持續(xù)加于受損的剛性減弱的組織，正常的生理負(fù)荷范圍內(nèi)組織也會(huì)微斷裂,韌帶斷裂和肌腱受傷的機(jī)制,韌帶斷裂與肌腱受傷的機(jī)制基本相同，因此一下對(duì)韌帶斷裂的討論也可引用于肌腱。當(dāng)韌帶在活體內(nèi)受到一個(gè)超過(guò)它的生能負(fù)荷，達(dá)到屈服點(diǎn)前會(huì)出現(xiàn)微斷裂。當(dāng)負(fù)荷超出直線變形區(qū)，整條韌帶會(huì)有明顯的斷裂，而它所連接的關(guān)節(jié)會(huì)有不正常的移位。移位會(huì)導(dǎo)致在韌帶周邊的組織包括關(guān)節(jié)囊、韌帶、和供養(yǎng)這些組織的血管也同時(shí)受損。,載荷變形曲線第一區(qū)顯示正常的生理反應(yīng)，在微創(chuàng)區(qū)中，大應(yīng)變導(dǎo)致應(yīng)力加大最終令韌帶斷裂。人類測(cè)試顯示前十字韌帶屈服點(diǎn)340390N前十字韌帶受傷的關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)很大的關(guān)節(jié)內(nèi)部移位，導(dǎo)致應(yīng)力和軟骨的負(fù)荷增加而出現(xiàn)關(guān)節(jié)退化。沒(méi)有前十字韌帶功能的膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)和突然松動(dòng)，這會(huì)影響日常生活如步行、跑步、蹲膝動(dòng)作。,肌腱和韌帶受傷機(jī)制十分相似，但因肌腱于肌肉連接，要多考慮兩個(gè)重要因素，分別是連接著肌腱的肌肉所發(fā)揮的收縮力與肌腱相對(duì)于肌肉的橫切面積比例。,肌肉收縮時(shí)，連接的肌腱便會(huì)承受應(yīng)力，在肌肉承受最大收縮時(shí)，肌腱的拉伸應(yīng)力也達(dá)最高點(diǎn)。在肌肉進(jìn)行離心收縮時(shí)，肌腱承受的應(yīng)力會(huì)更大。例如很快的背屈踝關(guān)節(jié)，小腿跖曲肌肉還未來(lái)及發(fā)揮反射性松弛，所以便會(huì)增加跟腱的拉力。如負(fù)荷超過(guò)跟腱的屈曲點(diǎn)便會(huì)導(dǎo)致跟腱斷裂。粗大的肌腱能承受較大負(fù)荷。一般大肌肉有較大的肌腱連接。,影響肌腱和韌帶生物力學(xué)特性的因素,有很多因素會(huì)影響肌腱和韌帶的生物力學(xué)特質(zhì)。最常見(jiàn)的包括老化、妊娠、活動(dòng)及制動(dòng)、糖尿病、使用類固醇或非類固醇消炎藥或血液透析等,在成人中或超過(guò)60歲的年老人中，膠原纖維的直徑顯著縮小。成長(zhǎng)期過(guò)后步入衰老期，細(xì)小的膠原原纖維增加，膠原的生物力學(xué)特性會(huì)有一段時(shí)間橫向發(fā)展，之后組織的拉伸強(qiáng)度和剛度便會(huì)減退,妊娠和產(chǎn)后可能和妊娠后肌腱和韌帶較為松弛有關(guān),活動(dòng)和制動(dòng),生物組織是活的，它的機(jī)械性是會(huì)隨著它所承受的應(yīng)力而改變，導(dǎo)致它能適應(yīng)不同的功能要求及發(fā)揮最佳。韌帶和肌腱都像骨一樣會(huì)受應(yīng)力影響而產(chǎn)生重新塑造。若應(yīng)力大，它們會(huì)變的更堅(jiān)韌，若應(yīng)力減少，它們的剛度也會(huì)減低運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增加肌腱和韌帶與骨連接點(diǎn)的拉伸強(qiáng)度制動(dòng)后這些韌帶的新陳代謝有所增加，導(dǎo)致大量未成熟的膠原產(chǎn)生和膠原分子間關(guān)聯(lián)飛質(zhì)和量減低,糖尿病,糖尿病病人的新陳代謝異常導(dǎo)致身體喪失氧碳化合物的功能。糖尿病人比正常人多肌腱攣縮（29比9）腱膜炎（59比7關(guān)節(jié)強(qiáng)直（40比9）關(guān)節(jié)囊炎（16比1），骨質(zhì)疏松等,類固醇,在韌帶受傷后使用皮質(zhì)類固醇可能會(huì)嚴(yán)重影響它的生物力學(xué)和組織特性，也會(huì)妨礙膠原的合成,非類固醇,非類固醇消炎藥常用于處理肌肉骨骼系統(tǒng)的痛癥。短期使用非類固醇消炎藥不會(huì)對(duì)肌腱恢復(fù)構(gòu)成不良影響，反而加速這些組織恢復(fù)正常的機(jī)械特性。,血液透析,在長(zhǎng)期接受血液透析的病人當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)74有肌腱或韌帶度過(guò)松弛，49髕腱伸長(zhǎng)。淀粉樣變沉積在肌腱的膜上可能是導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變的原因。,移植物,韌帶損傷后的重建已經(jīng)十分普遍，尤其前后交叉韌帶?？刹捎猛N異體移植，自身移植等。在采用髕腱來(lái)為前交叉韌帶重建手術(shù)后，6,12和24月抽樣發(fā)現(xiàn)自身移植組織結(jié)構(gòu)和排列有很大改變。但即使移植物和受體完全融合，它也只能起到約束膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用,
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上傳時(shí)間：2024-01-05
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簡(jiǎn)介：無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),BACKTOTHEBASICS,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的本質(zhì),足夠的局部組織血流與合理的氧代謝,,,,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展,,,,,,,,,,,,,,,,,,TEXT1,TEXT2,TEXT3,BPHRECG,CVPPAWPCO,胃腸PHI乳酸監(jiān)測(cè)心臟超聲PICCO等,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的局限,患者因素以往健康狀態(tài)、年齡、現(xiàn)病史、潛在的并發(fā)癥局部血流與氧合監(jiān)測(cè)手段有限監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)如何與患者狀況結(jié)合技術(shù)不良引發(fā)的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確臨床報(bào)警系統(tǒng)可信度,護(hù)士在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的作用,明確監(jiān)測(cè)的目的了解監(jiān)測(cè)的局限結(jié)合患者情況綜合分析數(shù)據(jù)避免導(dǎo)致監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤患者與家屬的支持,護(hù)士的職責(zé),,,測(cè)量,,,,VS,監(jiān)護(hù),無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)技術(shù),心率與心律的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)心排測(cè)定微循環(huán)檢測(cè)體檢脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部的視診、觸診、聽(tīng)診各系統(tǒng)灌注狀況,感知最佳中心脈搏,通過(guò)感知患者最佳中心脈搏強(qiáng)度對(duì)每搏量進(jìn)行評(píng)估無(wú)法觸及中心靜脈或感知困難每搏量估計(jì)為020ML可觸及中心靜脈但搏動(dòng)微弱每博量估計(jì)為3050ML正常脈搏強(qiáng)度每搏量估計(jì)為6070ML中心脈搏過(guò)強(qiáng)且搏動(dòng)明顯每搏量估計(jì)為80100ML,尿量的監(jiān)測(cè),每小時(shí)尿量少于30ML提示腎臟血流灌注不足當(dāng)懷疑患者存在灌注不良時(shí)立即開(kāi)始記錄單位時(shí)間內(nèi)尿量,內(nèi)容,心率的監(jiān)測(cè),心電圖的形成心臟先后有序的電興奮的傳播，可經(jīng)過(guò)人體組織傳到體表，產(chǎn)生一系列的電位變化，并被記錄下來(lái)形成心電圖心電圖反映的是心臟興奮的產(chǎn)生、傳播和恢復(fù)的生物電變化，是心臟各部分的許多心肌細(xì)胞先后發(fā)生的電位變化的綜合表現(xiàn)注意不是由于心臟的機(jī)械收縮所產(chǎn)生的,心率的監(jiān)測(cè),心電導(dǎo)聯(lián)的概念為了記錄心電，將探測(cè)電極安置于體表相隔一定距離的兩點(diǎn)，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，兩點(diǎn)的連線代表連軸，具有方向性。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)有Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2、V3、V4、V5、V6、加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)分為AVR、AVL、AVF,,導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),3導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)右上導(dǎo)聯(lián)（RA）右鎖骨下，靠近右肩；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）左鎖骨下，靠近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）左下腹,,5導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),右上導(dǎo)聯(lián)（RA）右鎖骨下，靠近右肩；右下導(dǎo)聯(lián)（RL）右下腹；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）左鎖骨下，靠近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）左下腹；中間導(dǎo)聯(lián)（V）胸壁上,12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),（1）胸導(dǎo)聯(lián)（2）肢體導(dǎo)聯(lián)右臂（RA）左臂（LA）左腿（LL）,心率的監(jiān)測(cè),皮膚的準(zhǔn)備皮脂和皮屑可導(dǎo)致錯(cuò)誤的心電信號(hào)粘貼電極片的地方用肥皂水和水擦洗干凈不要用純乙醇，以免使皮膚干燥而增加阻抗干擦皮膚以增加組織的毛細(xì)血管血流，并除去皮膚的角質(zhì)層和油脂必要時(shí)剃除毛發(fā)選擇皮膚無(wú)破損無(wú)任何異常的部位,心率的監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)前的準(zhǔn)備合理的參數(shù)設(shè)置,導(dǎo)聯(lián)名稱,診斷監(jiān)護(hù)手術(shù),波幅高度,心率的監(jiān)測(cè),病人狀態(tài)病人類型、皮膚、運(yùn)動(dòng)、情緒。,安靜，穩(wěn)定的病人狀態(tài),側(cè)翻、起臥、運(yùn)動(dòng)的干擾,呼吸的監(jiān)護(hù),阻抗法（低成本，適用于普通臨床）人體在呼吸過(guò)程中的胸廓運(yùn)動(dòng)會(huì)造成人體體電阻的變化，變化量為01Ω～3Ω，稱為呼吸阻抗。監(jiān)護(hù)儀一般是通過(guò)ECG導(dǎo)聯(lián)的兩個(gè)電極，用10～100KHZ的載頻正弦恒流向人體注入05～5MA的安全電流，從而在電極上拾取呼吸阻抗變化的信號(hào)。這種呼吸阻抗的變化圖就描述了呼吸的動(dòng)態(tài)波形，并可提取出呼吸率參數(shù)。,呼吸的監(jiān)護(hù),對(duì)角安放白色和紅色電極以獲得最佳呼吸波當(dāng)呼吸電極采集節(jié)律性血流引起的阻抗變化時(shí)會(huì)發(fā)生“心臟重疊”，導(dǎo)致假指征高呼吸頻率或未檢測(cè)到的呼吸暫停避免讓肝區(qū)和心室處在呼吸電極間的連線上,呼吸電極的位置,RA,LA,LL,呼吸的監(jiān)護(hù),,正常呼吸波,呼吸不準(zhǔn)或呼吸率為零,肥胖病人或電極位置不對(duì),非呼吸運(yùn)動(dòng),血壓的監(jiān)測(cè),血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。心室收縮，血液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對(duì)動(dòng)脈的壓力最高，成為收縮壓。心室舒張，動(dòng)脈血管彈力回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓。,無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè),（1）柯氏音法（KOROTKOFF）臨床應(yīng)用最廣泛的無(wú)創(chuàng)傷性檢測(cè)手段，原理是利用充氣袖帶壓迫動(dòng)脈血管，隨著袖帶壓力的下降，動(dòng)脈血管呈完全阻閉漸開(kāi)全開(kāi)的過(guò)程，通過(guò)動(dòng)脈血流受阻過(guò)程中的過(guò)流聲音及相應(yīng)的壓力點(diǎn)來(lái)確定收縮壓和舒張壓。（2）振蕩法（OSCILLAMETRIC）利用袖帶阻斷動(dòng)脈血流，在放氣過(guò)程中檢測(cè)袖帶內(nèi)氣體的震蕩波，現(xiàn)多用于電子血壓器。,無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè),測(cè)量原理,平均動(dòng)脈壓,氣體震蕩波信號(hào)最強(qiáng)處就是被測(cè)部位動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓由平均動(dòng)脈壓計(jì)算出動(dòng)脈的收縮壓和舒張壓,無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè),振蕩法的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)1、消除人為因素2、測(cè)量結(jié)果具有客觀性和可重復(fù)性3、無(wú)創(chuàng)傷，適用于不同年齡缺點(diǎn)1、必須找到規(guī)則的動(dòng)脈壓力2、測(cè)量中病人的運(yùn)動(dòng)和外界干擾可影響壓力變化，測(cè)量可能無(wú)法進(jìn)行3、特殊情況下，不適用,無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè),對(duì)于以下情形，測(cè)量可能會(huì)不準(zhǔn)確或不可能進(jìn)行1、難以監(jiān)測(cè)出規(guī)則的動(dòng)脈壓力脈動(dòng)2、過(guò)度或連續(xù)的病人運(yùn)動(dòng)3、心率失常4、血壓快速變化5、嚴(yán)重休克或體溫過(guò)低，使流向周邊的血液減少6、在水腫的肢體上,,無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)實(shí)踐警戒,采用柯氏音聽(tīng)診血壓或振蕩法測(cè)量血壓，測(cè)量部位選擇上臂前臂下肢選擇合適的袖帶同時(shí)測(cè)量?jī)蓚?cè)上臂，如果數(shù)值差異明顯，選擇高數(shù)值側(cè)測(cè)量體位與心臟水平測(cè)量者與被測(cè)者均需保持安靜常規(guī)評(píng)估測(cè)量側(cè)肢體,不同測(cè)量方法對(duì)數(shù)值的影響,自動(dòng)袖帶測(cè)壓相比聽(tīng)診血壓測(cè)量，SBP高212MMHG，DBP低236MMHG，建議持續(xù)使用一種方法測(cè)量老年患者因血管硬化影響震蕩法測(cè)壓，平均動(dòng)脈壓值偏低血管活性藥物的使用對(duì)不同的無(wú)創(chuàng)測(cè)量方法沒(méi)有影響上臂和前臂測(cè)得的血壓值不可互采，如果選擇前臂，確保選擇合適的袖帶，并與心臟平位,不同測(cè)量方法對(duì)數(shù)值的影響,選擇前臂測(cè)量，袖帶綁在肘與腕中間。選擇小腿部測(cè)量，袖帶綁在內(nèi)外踝尖以上約25CM。選擇大腿部測(cè)量，袖帶綁在大腿的下1/3，腘窩上23CM。大腿部測(cè)得的血壓值通常高于上肢。小腿部聽(tīng)診血壓，在足背動(dòng)脈處。大腿部聽(tīng)診血壓在腘動(dòng)脈處。不宜測(cè)量血壓的肢體深靜脈血栓形成、局部缺血表現(xiàn)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、血管移植、PICC穿刺側(cè)、乳腺手術(shù)側(cè)。,血壓測(cè)不出,,導(dǎo)氣管通暢不能纏結(jié),袖帶被身體壓住了,袖帶的位置與方向不對(duì),袖帶的松緊程度不對(duì),動(dòng)脈符號(hào)對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈血管,無(wú)創(chuàng)血壓VS有創(chuàng)血壓,測(cè)定循環(huán)血容量的不同成分有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定壓強(qiáng)即單位面積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力袖帶血壓測(cè)定血流單位時(shí)間內(nèi)流過(guò)的血液量,無(wú)創(chuàng)血壓VS有創(chuàng)血壓,有創(chuàng)壓力直接測(cè)量出收縮壓和舒張壓，再計(jì)算平均壓一般情況下，有創(chuàng)直接測(cè)壓較無(wú)創(chuàng)測(cè)壓所得結(jié)果高520MMHG高血壓患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)獲得的收縮壓較有創(chuàng)低，低血壓患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)測(cè)得的收縮壓較有創(chuàng)測(cè)量值高只要管路通暢，傳感器系統(tǒng)設(shè)置及功能正常，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定應(yīng)當(dāng)最為準(zhǔn)確,血氧飽和度,血氧飽和度的監(jiān)測(cè)手段通常分為電化學(xué)法和光學(xué)法電化學(xué)法先進(jìn)行人體采血，再利用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行電化學(xué)分析，測(cè)出血氧分壓再計(jì)算出血氧飽和度光學(xué)法采用指套式光電傳感器，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長(zhǎng)660NM的紅光和940NM的近紅外光作為射入光源，測(cè)定通過(guò)組織床的光傳感強(qiáng)度，來(lái)計(jì)算血氧飽和度指脈血氧計(jì)耳脈血氧計(jì)足血氧計(jì),如何進(jìn)行最理想脈搏血氧監(jiān)測(cè),血氧監(jiān)護(hù)儀所示的數(shù)據(jù)為前812秒內(nèi)血氧飽和度平均值避免與袖帶在同一手臂上避免在動(dòng)脈導(dǎo)管或腔內(nèi)導(dǎo)管的肢體上使用測(cè)定部位表皮增厚或痂殼，指甲條件影響數(shù)值遮蓋探頭糾正周圍光強(qiáng)度過(guò)高導(dǎo)致的影響,血氧飽和度,血氧測(cè)不出或報(bào)探頭脫落,探頭的位置與方向不對(duì),運(yùn)動(dòng)干擾,傳感器不要把放在有動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈注射管或進(jìn)行血壓測(cè)量的血壓袖套的肢體,強(qiáng)光環(huán)境或有指甲油,血氧探頭的位置與連接,,探頭的位置與方向,小兒與新生兒采用的專用探頭（方向與連線的固定）,報(bào)警的危害,報(bào)警的儀器很多,據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU內(nèi)報(bào)警聲音總類已由1983年的6種增加至2011年的40多種。目前無(wú)儀器報(bào)警聲音特性和音量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同的儀器之間可能會(huì)發(fā)出相同的報(bào)警音。,報(bào)警頻率過(guò)高,有研究表明，在ICU每天每位患者平均可出現(xiàn)150400次報(bào)警，有些甚至高達(dá)700次報(bào)警,錯(cuò)誤或無(wú)意義的報(bào)警過(guò)多,LAWLESS等的研究表明68％的報(bào)警是不正確的，94％的報(bào)警沒(méi)有臨床意義CHAMBRIN表明護(hù)士只對(duì)258％的報(bào)警采取了干預(yù)措施，如調(diào)整氧飽和度探頭的位置、更改報(bào)警閾值、吸痰、調(diào)整藥物劑量等，只有59％的報(bào)警是需要通知醫(yī)生的，總的來(lái)說(shuō)有意義的報(bào)警只有27％,報(bào)警倦怠,報(bào)警倦怠是發(fā)生報(bào)警相關(guān)性意外事件的主要原因很多研究證明過(guò)多且無(wú)意義的報(bào)警可導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生報(bào)警倦怠，護(hù)士對(duì)報(bào)警不敏感，不信任并對(duì)報(bào)警的反應(yīng)延遲。由此可導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員關(guān)閉報(bào)警、調(diào)低報(bào)警音量或者把報(bào)警極限設(shè)置在安全范圍之外，而這些行為可帶來(lái)嚴(yán)重或致命的后果BITON等的研究發(fā)現(xiàn)如果護(hù)士認(rèn)為報(bào)警的可信度有90％，那么她們會(huì)對(duì)90％的報(bào)警做出反應(yīng)，但如果報(bào)警的可信度只有10％，那么護(hù)士也只會(huì)對(duì)10％的報(bào)警做出反應(yīng),報(bào)警管理實(shí)踐警戒,監(jiān)護(hù)前合適的皮膚準(zhǔn)備每天更換電極片個(gè)體化的心率/律的報(bào)警極限設(shè)置個(gè)體化的氧飽和度報(bào)警設(shè)置持續(xù)的報(bào)警管理培訓(xùn)制定報(bào)警相關(guān)的制度和處理流程,每天更換電極片,CVACH等的一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)表明每天更換電極片可減少46％的報(bào)警量。但尚需要更多的研究證據(jù)來(lái)支持該項(xiàng)措施,個(gè)體化的心率/律的報(bào)警極限設(shè)置,報(bào)警極限的設(shè)置尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對(duì)不同的患者進(jìn)行個(gè)體化的報(bào)警極限設(shè)置。更改監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的默認(rèn)設(shè)置，并根據(jù)患者的具體病情設(shè)置個(gè)體化的報(bào)警極限可顯著降低報(bào)警的發(fā)生率GRAHAM等在更改監(jiān)護(hù)儀的默認(rèn)設(shè)置，個(gè)體化設(shè)置心率/律報(bào)警極限并把相應(yīng)的更改對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后，報(bào)警減少了43％,氧飽和度探頭質(zhì)量影響報(bào)警,盡管指氧飽和度探頭的質(zhì)量在不斷改進(jìn)，末梢灌注不良和患者移動(dòng)會(huì)影響氧飽和度的監(jiān)測(cè)。因此需要更多關(guān)于新型探頭的研究使用一次性飽和度探頭以及粘貼式飽和度探頭能顯著提高周圍灌注不良和肢體活動(dòng)頻繁患者的氧飽和度監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，從而減少氧飽和度報(bào)警的發(fā)生,持續(xù)的報(bào)警管理培訓(xùn),培訓(xùn)能改善護(hù)士對(duì)有效報(bào)警管理的認(rèn)知和理解持續(xù)的再培訓(xùn)后護(hù)士能主動(dòng)設(shè)定報(bào)警極限而不是等到報(bào)警多次發(fā)生后再被動(dòng)去設(shè)定報(bào)警極限修訂管理制度、持續(xù)培訓(xùn)、改善聽(tīng)視覺(jué)環(huán)境可提升床邊監(jiān)護(hù)儀報(bào)警有效性,THANKYOU,與您共享,
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