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簡(jiǎn)介：休克與血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持進(jìn)展沈蘭英PAGE2拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南（2008）一嚴(yán)重膿毒癥的治療PAGE3早期復(fù)蘇1患者確診感染性休克后第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇2嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過(guò)程中，盡管CVP已達(dá)到目標(biāo)但對(duì)應(yīng)的SCVO2與SVO2未到達(dá)7065時(shí)，可輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積大于等于30，同時(shí)或輸入多巴酚丁胺（最大劑量20微克KGMIN）來(lái)達(dá)到目標(biāo)PAGE4應(yīng)用抗生素前進(jìn)行血培養(yǎng)推薦在確認(rèn)膿毒性休克或者嚴(yán)重膿毒性癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)在一小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療推薦療程一般在710天，對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢，感染病灶沒(méi)有完全清除或者免疫系統(tǒng)缺陷患者，應(yīng)設(shè)當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間PAGE5液體療法推薦用天然人工膠體或者晶體液體進(jìn)行液體復(fù)蘇對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)，在開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要1000ML晶體液或者300500膠體液，對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給與更快速度更大劑量的液體治療PAGE6血管加壓類藥物將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路后盡快給藥）（IC）推薦不適用低劑量多巴胺作為腎保護(hù)藥物PAGE7糖皮質(zhì)激素對(duì)于成人膿毒性休克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者PAGE8重組人類活化蛋白C（RHAPC）對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全，經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)的成年患者，如果沒(méi)有禁忌癥，建議接受RHAPC治療PAGE9血液制品使用推薦血紅蛋白低于70GDL時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7090GDLPAGE10嚴(yán)重膿毒癥支持治療機(jī)械通氣1對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）ARDS患者，推薦將機(jī)械通氣VT設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6MLKG。2推薦監(jiān)測(cè)ALIARDS患者的吸氣平臺(tái)壓，將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置30CMH2O3為盡可能降低平臺(tái)壓和VT，允許ALIARDS患者存在高碳酸血癥（允許性高碳酸血癥）4保持半臥位（床頭抬高3045度）PAGE115僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALIARDS患者建議使用NIV輕度呼衰血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定較舒適且易喚醒能自主咳痰和保護(hù)氣道主觀期望早日康復(fù)PAGE12血糖控制建議使用有效方案調(diào)整RI劑量，使血糖控制在150MGDL以下PAGE13碳酸氫鹽治療對(duì)于低灌注致高乳酸血癥，PH715的患者，不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用PAGE14預(yù)防深靜脈血栓形成1對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素，每日23次或每日低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓2對(duì)有肝素禁忌癥，推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪（GCS）或間歇壓迫器（ICD）PAGE15預(yù)防應(yīng)激性潰瘍推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑（1A）或質(zhì)子泵抑制劑（PPI（1B預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的消化道出血，但也要考慮胃內(nèi)PH值升高可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。PAGE16休克復(fù)蘇終點(diǎn)以往的觀點(diǎn)血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債PAGE17休克的治療改善心功能改善肺功能改善組織灌注（即組織的氧合功能）組織灌流的監(jiān)測(cè)PAGE18組織灌流的監(jiān)測(cè)血氧（DO2）氧消耗（VO2動(dòng)脈血乳酸胃腸粘膜的PH值（PHI）目前被認(rèn)為是了解局部組識(shí)缺氧狀況的一種有效方法PAGE19氧和監(jiān)測(cè)是血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)重要組成部分組織間液PO2取決于氧釋放DO2和氧消耗（VO2）之間平衡PAGE20氧釋放（DO2）指單位時(shí)間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送的氧量COSAO2和HB是DO2的三大影響因素。正常值為1000MLMINPAGE21氧消耗（VO2）是指單位時(shí)間全身組織從循環(huán)系統(tǒng)中提取的氧量正常值為250MLMIN正常情況下氧釋放（DO2）遠(yuǎn)大于VO2以滿足組織代謝需要PAGE22血乳酸正常值15MMOLL嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí)組織缺氧讓乳酸生成增加PAGE23血乳酸升高的原因高血乳酸20MMOLL50MMOLL時(shí)常伴代酸原因1乳酸生成過(guò)多2乳酸清除不足PAGE24高乳酸時(shí)間（LACTIME乳酸大于2MMOLL的持續(xù)時(shí)間。積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸濃度是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)感染性休克血乳酸4MMOLL死亡率達(dá)到80乳酸可以作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一PAGE25血乳酸升高的危害性主要是酸中毒的危害PAGE26肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)混合靜脈的血氧飽和度（SVO2）是反映組織攝取氧的良好指標(biāo)正常值6877不僅反映呼吸功能，氧和狀態(tài)，也反映循環(huán)變化和組織的氧耗，是組織氧利用的一個(gè)綜合標(biāo)志，與COSAO2，VO2和HB共四個(gè)因素有關(guān)PAGE27為什么測(cè)定SVO2是組織氧合受到威脅的一個(gè)有代表性的早期指標(biāo)PAGE28SVO260原因氧運(yùn)輸下降血紅蛋白降低動(dòng)脈氧飽和度降低心排量降低氧消耗增加PAGE29導(dǎo)致高SVO2的最常見(jiàn)原因膿毒血癥的組織灌注障礙PAGE30如何測(cè)定SVO2（混合靜脈的血氧飽和度）1經(jīng)血?dú)夥治鰞x2用分光光度直接測(cè)定SVO23經(jīng)反射性分光光度測(cè)定法連續(xù)監(jiān)測(cè)PAGE31在以下情況時(shí)可能發(fā)生的重要改變SVO2超出6080的范圍SVO2在3到5分鐘內(nèi)變化幅度在10PAGE32中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）SCVO2是感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。反應(yīng)組織器官攝取氧的狀態(tài)SVO2和SCVO2有較好的相關(guān)性更加具有可操作性嚴(yán)重感染和感染性休克者，SVO270提示病死率明顯增加PAGE33血管外肺水測(cè)定及臨床應(yīng)用血管外肺水（EVLW）EVLW簡(jiǎn)稱肺水正常37MLKG7MLKG或10MLKG，提示EVLW升高PAGE34CVPPAWP不能反映肺水腫血管外廢水含量的指標(biāo)變化（EVLW）與胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化ITBVI）有較好的相關(guān)性與CVP和PAWP的變化無(wú)明顯相關(guān)預(yù)后指標(biāo)EVLW顯示與ARDS嚴(yán)重程度，機(jī)械通氣天數(shù)，住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)PAGE35感染性休克的液體管理復(fù)蘇體液的選擇原則時(shí)刻考慮使用液體的目的是缺什么補(bǔ)什么，按需補(bǔ)充通常要兼顧晶體及膠體的需求及比例羥乙基淀粉是臨床常用的膠體之一，原有的羥乙基淀粉存在對(duì)凝血及腎功能的影響，限制了其在臨床復(fù)蘇的使用，隨著羥乙基淀粉的改進(jìn)，HES13004在容量復(fù)蘇中的使用價(jià)值顯著提高血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子PAGE36晶體還是膠體復(fù)蘇的目的是為了保證循環(huán)必須的有效容量白蛋白不應(yīng)作為擴(kuò)容劑的首選HES是維持膠體滲透壓時(shí)間最長(zhǎng)的人工膠體PAGE37早期液體復(fù)蘇盡快積極體液復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)1中心靜壓（CVP）812MMHG2平均脈動(dòng)壓65MMHG3尿量05MLKGH4中心靜脈氧飽和度SCVO270PAGE38若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)到812MMHG而SCVO2（中心靜脈血氧飽和度）或者SVO2（混合靜脈的血氧飽和度）未達(dá)到70，需輸注濃縮紅細(xì)胞比例達(dá)到30以上或注射多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)PAGE39未控制出血的失血性休克復(fù)蘇常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷消化道出血婦產(chǎn)科出血未控制出血的失血性休克患者死亡的主要原因是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重的低血容量休克甚至心跳驟停PAGE40限制性液體復(fù)蘇即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給以小容量液體復(fù)蘇。在短期內(nèi)允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要脹器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來(lái)的副作用。PAGE41液體治療（08SEPSIS指南）通過(guò)密切的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)體對(duì)液體的反應(yīng)性，并防止肺水腫的發(fā)生不同病人所需液體量不同最初24小時(shí)，入量常大于出量，此時(shí)的入量和出量比率在復(fù)蘇治療過(guò)程中沒(méi)有指導(dǎo)意義PAGE42容量負(fù)荷試驗(yàn)1CVP52原則CVP14CMH2O10MINIV50ML輸液后觀察CVP變化5CMH2O不能繼續(xù)補(bǔ)液25CMH2O等10MIN后再測(cè)CVP2CMH2O停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度PAGE432PAWP73原則PAWP18MMHG10MINIV50ML輸液后，觀察PAWP變化7MMHG，不能繼續(xù)補(bǔ)液37MMHG，等10MIN后，再測(cè)PAWP3MMHG，停止快速輸液

簡(jiǎn)介：第三章藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)PHARMACODYNAMICS藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)PHARMACODYNEMICS研究藥物對(duì)機(jī)體的作用及規(guī)律與作用機(jī)制藥物的基本作用量效關(guān)系與構(gòu)效關(guān)系作用機(jī)理第一節(jié)藥物的基本作用BASICEFFECTSOFDRUGS血管收縮心率加快血壓升高NER一、藥物作用和藥理效應(yīng)DRUGACTIONPHARMACOLOGICALEFFECT藥物作用對(duì)機(jī)體細(xì)胞的初始作用藥理效應(yīng)引起的機(jī)體反應(yīng)興奮EXCITATION功能增強(qiáng)抑制INHIBITION功能降低阿托品MGLSEYESMOOTHMUSCLEHEARTBLOODVESSELCNS選擇性IVITYATROPINE二、治療效果THERAPEUTICEFFECTS對(duì)因治療對(duì)癥治療補(bǔ)充替代治療副反應(yīng)毒性反應(yīng)后遺效應(yīng)停藥反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)二、不良反應(yīng)ADVERSEREACTIONS，ADR治療劑量時(shí)引起，與治療目的無(wú)關(guān)的作用藥物本身所固有的作用與藥物的選擇性差有關(guān)可預(yù)知，難避免1副反應(yīng)SIDEREACTION擴(kuò)瞳抑制瞳孔括約肌心率解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制解痙內(nèi)臟平滑肌松弛2毒性反應(yīng)TOXICREACTIONTOXICITY用量過(guò)大或過(guò)久對(duì)機(jī)體功能、形態(tài)產(chǎn)生損害。藥理作用延伸急性毒性ACUTETOXICITY，LD50慢性毒性CHRONICTOXICITY致畸胎TERATOGENESIS致癌CARCINOGENESIS致突變MUTAGENESIS苯巴比妥催眠次晨頭暈、困倦長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)功能低下，持續(xù)數(shù)月3后遺效應(yīng)（AFTEREFFECT）停藥后殘留藥物引起的生物效應(yīng)4停藥反應(yīng)WITHDRAWALREACTION突然停藥后原有疾病加重也稱反跳REBOUNDREACTION長(zhǎng)期服用可樂(lè)定停藥次日血壓即急劇升高5變態(tài)反應(yīng)ALLERGICREACTION免疫反應(yīng)與藥物原有效應(yīng)無(wú)關(guān)與劑量無(wú)關(guān)用藥理性拮抗藥解救無(wú)效致敏源藥物本身、藥物代謝物、制劑中的雜質(zhì)等機(jī)理DPDP（半抗原）（全抗原）青霉素“燒焦”一個(gè)少女全身皮膚潰爛脫落、整個(gè)身體燒得焦黑、面部被燒得慘不忍睹３月８日，一名深二度燒傷、已奄奄一息的年輕女子被送進(jìn)青島市立醫(yī)院搶救。令醫(yī)生瞠目結(jié)舌的是，１８歲患者的燒傷竟然不是被火燒的，而是服用青霉素后引發(fā)的“自燃”，而且，患者的消化道、腎臟等器官也被嚴(yán)重?zé)齻?jīng)過(guò)７天搶救，３月１５日上午，患者的各種生命體征終于得到了控制。為了供弟弟妹妹上學(xué)，王雪燕一向很節(jié)儉，想著到醫(yī)院看一下少說(shuō)也得五六十元，她便來(lái)到門口的藥店，打算買些藥。藥店里的人問(wèn)了問(wèn)她的情況，建議她買兩種藥青霉素V鉀片和撲熱息痛片。買了藥回到宿舍，王雪燕按照說(shuō)明書，服下了兩片青霉素V鉀片和1片撲熱息痛片。本以為病情很快就能減輕，可是兩個(gè)小時(shí)過(guò)去了，沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)。王雪燕心想“可能是感冒來(lái)得太猛了，要加大藥量才好得快?！庇谑?，她又吃了兩片青霉素V鉀片和1片撲熱息痛片。就是這6片藥，讓她經(jīng)歷了一場(chǎng)此生從未有過(guò)的極度恐懼。6特異質(zhì)反應(yīng)IDIOSYNCRASY少數(shù)病人對(duì)藥物特別敏感（或特別耐受），反應(yīng)性質(zhì)與反應(yīng)強(qiáng)度異常反應(yīng)與藥物固有藥理作用及毒性作用一致反應(yīng)嚴(yán)重程度與劑量有關(guān)拮抗藥救治有效與遺傳異常有關(guān)遺傳性G6PD缺乏者服用磺胺后可致溶血藥物即毒物，利弊并存，必須權(quán)衡，正確應(yīng)用第二節(jié)藥物劑量與效應(yīng)關(guān)系DOSEEFFECTRELATIONSHIP量效關(guān)系劑量效應(yīng)關(guān)系DOSEEFFECTRELATIONSHIP藥理效應(yīng)的強(qiáng)弱與其劑量大小或濃度高低在一定范圍內(nèi)成比例量效曲線量反應(yīng)與質(zhì)反應(yīng)量反應(yīng)的量效曲線藥理效應(yīng)的強(qiáng)弱為連續(xù)性量的變化最小有效量閾劑量效能（EFFICACY）隨著劑量或濃度的增加，效應(yīng)相應(yīng)增強(qiáng)。達(dá)到最大效應(yīng)后，再增加劑量或濃度而其效應(yīng)不再增強(qiáng)，這一最大效應(yīng)為最大效能，反映藥物的內(nèi)在活性效價(jià)強(qiáng)度（POTENCY）是指能引起等效反應(yīng)的相對(duì)濃度或劑量，反映藥物與受體的親和力量效曲線（DOSERESPONSECURVE）1、量反應(yīng)的量效曲線變異性VARIABILITY最大效應(yīng)MAXIMUMEFFECT藥物濃度效應(yīng)強(qiáng)度效能MAXIMUMEFFICACY藥物濃度效應(yīng)強(qiáng)度作用強(qiáng)度（POTENCY）產(chǎn)生最大效應(yīng)的能力反映藥物的內(nèi)在活性引起等效反應(yīng)的相對(duì)濃度或劑量藥物產(chǎn)生同一效應(yīng)劑量比較質(zhì)反應(yīng)的量效曲線藥理效應(yīng)的強(qiáng)弱隨劑量濃度的增減表現(xiàn)為性質(zhì)的變化縱坐標(biāo)為動(dòng)物反應(yīng)陽(yáng)性率半數(shù)有效量ED50是指能使半數(shù)動(dòng)物產(chǎn)生陽(yáng)性藥效反應(yīng)的劑量半數(shù)致死量（LD50或LC50）使半數(shù)動(dòng)物產(chǎn)生死亡的劑量A區(qū)段反應(yīng)率B累積反應(yīng)率藥物安全性評(píng)價(jià)治療指數(shù)THERAPEUTICINDEXLD50ED50安全范圍MARGINOFSAFETYED95～LD5之間的距離可靠安全系數(shù)CERTAINSAFETYFACTLD1ED99治療指數(shù)THERAPEUTICINDEX表示藥物安全性第三節(jié)藥物與受體INTERACTIONOFDRUGRECEPTDEFINITIONOFRECEPT任何能與藥物結(jié)合產(chǎn)生藥理作用的大分子一、受體概念內(nèi)源性配體二、受體的特性藥物和特異性受體結(jié)合方式1離子鍵（IONICBONDS）2氫鍵（HYDROGENBONDS）3范德瓦爾斯力（VANDERWAALSFCES）4共價(jià)鍵（COVALENTBONDS）RECEPT藥物受體的特性靈敏性SENSITIVITY特異性SPECIFICITY飽和性SATURABILITY可逆性REVERSIBILITY多樣性MULTIPLEVARIATIONMILIM103MICRO106NANON109PICOP1012FEMTOF1015ATTOA1018三、受體與藥物的相互作用受體結(jié)合量與效應(yīng)的關(guān)系DRDRE受體總量RTRDR，故DRDRTKDDDRDRKD解離常數(shù)反應(yīng)平衡時(shí)受體相對(duì)結(jié)合量（DRRT）決定效應(yīng)的相對(duì)強(qiáng)弱（EEMAX）EDRDEMAXRTKDDKD值為EC50時(shí)的藥物濃度值D0效應(yīng)為0DKDDRRT100達(dá)最大效應(yīng)DRRT50即EC50時(shí)，KDD與受體結(jié)合的能力作用強(qiáng)度KD反映親和力大小KD與親和力成反比PD2LOGKD與親和力成正比親和力AFFINITY1000內(nèi)在活性INTRINSICACTIVITY激活受體的能力效能藥物與受體的親和力及其內(nèi)在活性對(duì)量效曲線的影響A圖ABC三藥與受體的親和力（PD2）相等，但內(nèi)在活性（EMAX）不等B圖ABC三藥與受體的親和力（PD2）不等，但內(nèi)在活性（EMAX）相等激動(dòng)藥（AGONIST）100％部分激動(dòng)藥PARTIALAGONIST0100拮抗藥（ANTAGONIST）0％四、作用于受體的藥物分類能與激動(dòng)藥競(jìng)爭(zhēng)相同受體，結(jié)合是可逆的增加拮抗藥劑量，激動(dòng)藥量效曲線平行右移激動(dòng)藥最大效能EMAX不變?chǔ)?競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥COMPETITIVEANTAGONIST拮抗參數(shù)PA2LOGI當(dāng)激動(dòng)藥與拮抗藥合用時(shí)，若2倍濃度激動(dòng)藥所產(chǎn)生的效應(yīng)恰好等于未加入拮抗藥時(shí)激動(dòng)藥所引起的效應(yīng)，則所加入拮抗藥的摩爾濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值為PA2非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥NONCOMPETITIVEANTAGONISTIRREVERSIBLEANTAGONIST結(jié)合是不可逆的增加激動(dòng)藥也不能取消拮抗藥的作用激動(dòng)藥量效曲線右移，但不平行激動(dòng)藥EMAX下降，量效曲線下移激動(dòng)藥藥物的對(duì)數(shù)濃度最大效應(yīng)（）五、受體類型RECEPTCLASSES1GPROTEINCOUPLEDRECEPTSG蛋白耦聯(lián)受體2LIGGATEDIONCHANNELSIONOTROPIC門控離子通道型受體（離子通道型受體3RECEPTSWITHTYROSINEKINASEACTIVITY具酪氨酸激酶活性受體4INTRACELLULARRECEPTS細(xì)胞內(nèi)受體5其他酶類受體1G蛋白偶聯(lián)受體GPROTEINCOUPLEDRECEPT最多，其作用需G蛋白參與肽鏈，7個(gè)螺旋反復(fù)穿過(guò)細(xì)胞膜氨基酸組成不同導(dǎo)致配體特異性細(xì)胞內(nèi)部分有GP結(jié)合區(qū)G蛋白鳥(niǎo)苷酸結(jié)合調(diào)節(jié)蛋白細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)，由、、亞單位組成GS激活A(yù)CCAMPGI抑制ACCAMP2配體門控離子通道型受體（離子通道型受體，LIGGATEDCHANNELS）配體NACH、GABA、興奮性氨基酸（甘氨酸、谷氨酸、天門冬氨酸）45個(gè)亞單位（肽鏈）組成，反復(fù)4次穿過(guò)細(xì)胞膜受體活化離子通道開(kāi)放膜去極化或超極化3具酪氨酸激酶活性的受體（RECEPTSWITHTYROSINEKINASEACTIVITY）細(xì)胞外段，與配體結(jié)合區(qū)中間段，穿透細(xì)胞膜細(xì)胞內(nèi)段，酪氨酸激酶配體胰島素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、上皮生長(zhǎng)因子、血小板生長(zhǎng)因子、淋巴因子配體與細(xì)胞外段結(jié)合構(gòu)型改變酪氨酸激酶活化殘基磷酸化激活細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶DNA、RNA合成加速蛋白合成加速產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)4細(xì)胞內(nèi)受體（INTRACELLULARRECEPT）配體皮質(zhì)激素、性激素、甲狀腺激素、VITDINTRACELLULARMECHANISMSTEROIDEFFECT六、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)細(xì)胞外信號(hào)如何進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)通過(guò)膜上的信號(hào)系統(tǒng)，增加細(xì)胞內(nèi)第二信使的濃度而發(fā)揮作用1CAMP3CALCIUMPHOSPHOINOSITIDES（磷酸肌醇WELLESTABLISHEDSECONDMESSENGERS2CGMP脫敏DESENSITIZATION長(zhǎng)期用激動(dòng)藥后反應(yīng)性下降七、受體的調(diào)節(jié)非特異性脫敏對(duì)某類激動(dòng)藥脫敏后，對(duì)其它受體激動(dòng)藥也反應(yīng)性下降機(jī)制受體有共同反饋調(diào)節(jié)機(jī)制信號(hào)傳導(dǎo)通路某共同環(huán)節(jié)被調(diào)節(jié)特異性脫敏僅對(duì)某類激動(dòng)藥脫敏機(jī)制受體磷酸化；受體內(nèi)移增敏（HYPERSENSITIZATION）長(zhǎng)期用拮抗藥后反應(yīng)性增強(qiáng)1藥物的基本作用及作用的兩重性2副反應(yīng)、后遺效應(yīng)、停藥反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)3量反應(yīng)與質(zhì)反應(yīng)量效曲線的特點(diǎn)及意義4效能、效價(jià)強(qiáng)度、ED50和治療指數(shù)的意義5激動(dòng)藥、拮抗藥、部分激動(dòng)藥；PD2、PA26競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥與非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥的特點(diǎn)要點(diǎn)回顧

簡(jiǎn)介：第四講力學(xué)量與算符（4課時(shí)）1算符的引入位置平均值位置函數(shù)的平均值動(dòng)量平均值錯(cuò)誤函數(shù)沒(méi)有定義，因?yàn)閄處動(dòng)量不確定1算符的引入解決利用動(dòng)量空間態(tài)函數(shù)回到坐標(biāo)空間1算符的引入結(jié)論動(dòng)量算符引入推廣力學(xué)量用算符表示1算符的引入力學(xué)量的方差不確定度實(shí)例一維勢(shì)箱中粒子2力學(xué)量算符的性質(zhì)算符的函數(shù)厄米性線性2力學(xué)量算符的性質(zhì)厄米性的證明基本事實(shí)力學(xué)量的平均值必須是實(shí)數(shù)3本征值與本征函數(shù)本征方程本征值數(shù)目可以有限，本征態(tài)的數(shù)目是無(wú)窮多的3本征值與本征函數(shù)本征值為實(shí)數(shù)厄米性線性證明3本征值與本征函數(shù)本征函數(shù)系性質(zhì)正交歸一性不同本征值對(duì)應(yīng)本征態(tài)相互正交可以有一套正交歸一化的本征函數(shù)系3本征值與本征函數(shù)完備性本征函數(shù)系性質(zhì)態(tài)疊加原理4力學(xué)量的測(cè)量力學(xué)量測(cè)量可能值是什么實(shí)驗(yàn)結(jié)果多次測(cè)量的平均，表現(xiàn)為平均值測(cè)量過(guò)程波函數(shù)“不可逆”塌縮（哥本哈根詮釋）基本假設(shè)力學(xué)量測(cè)量可能值只能是本征值之一4力學(xué)量的測(cè)量力學(xué)量F何時(shí)有測(cè)量確定值充分性本征態(tài)F有確定值，即為本征值，前面已證充要條件體系位于F的本征態(tài)為F的本征態(tài)，本征值為體系位于力學(xué)量F，G的共同本征態(tài)時(shí)，二者同時(shí)有測(cè)量確定值4力學(xué)量的測(cè)量力學(xué)量FG何時(shí)有共同本征態(tài)充要條件F和G相互對(duì)易力學(xué)量對(duì)易子對(duì)任意函數(shù)，對(duì)任意均成立推廣不同變量微分可交換4力學(xué)量的測(cè)量若干對(duì)易關(guān)系必要條件若F，G有共同完備本征函數(shù)系，則FG對(duì)易對(duì)任意函數(shù)，可以用該完備系展開(kāi)，于是由于是任意的，因此，得證設(shè)該共同本征函數(shù)系為，則，4力學(xué)量的測(cè)量充分條件若FG0則FG有共同完備本征函數(shù)系證明如下4力學(xué)量的測(cè)量充分條件若FG0則FG有共同完備本征函數(shù)系證明（續(xù)）引入矩陣R綜合當(dāng)FG0時(shí)，F(xiàn)的非簡(jiǎn)并本征態(tài)必是G的本征態(tài)；F的簡(jiǎn)并本征態(tài)中，存在一組函數(shù)集，它們既是F的本征態(tài)（簡(jiǎn)并的），同時(shí)又是G的本征態(tài)4力學(xué)量的測(cè)量幾點(diǎn)討論4力學(xué)量的測(cè)量不確定性原理嚴(yán)格證明5力學(xué)量的守恒6薛定諤貓的故事習(xí)題備注備注施密特正交化方法

簡(jiǎn)介：教材陳新志主編課時(shí)64學(xué)時(shí)主講劉淑芝化工熱力學(xué)CHEMICALENGINEERINGTHERMODYNAMICS第一章緒論關(guān)于化工熱力學(xué)課程※是國(guó)內(nèi)外化學(xué)工程專業(yè)本科生（化工熱力學(xué)I）和研究生（化工熱力學(xué)II）必修課程。※是一門訓(xùn)練邏輯思維和演繹能力的課程。學(xué)時(shí)64。1、熱力學(xué)（THERMODYNAMICS）討論熱與功轉(zhuǎn)化規(guī)律的科學(xué)?！镞h(yuǎn)古“鉆木取火”機(jī)械能轉(zhuǎn)換為內(nèi)能?！?2世紀(jì)“火藥燃燒加速箭支的飛行”?！?9世紀(jì)“蒸汽機(jī)”熱轉(zhuǎn)換為功。涉及到熱機(jī)效率能量利用各種物理、化學(xué)乃至生命過(guò)程的能量轉(zhuǎn)換及這些過(guò)程在指定條件下發(fā)生的可能性。一、化工熱力學(xué)的概念四大特征（1）嚴(yán)密性表現(xiàn)在熱力學(xué)具有嚴(yán)格的理論基礎(chǔ)。（2）完整性是由于熱力學(xué)具有熱力學(xué)第一定律、熱力學(xué)第二定律、熱力學(xué)第三定律和零定律。（3）普遍性普遍性表現(xiàn)在熱現(xiàn)象在日常生活中必不可缺少。（4）精簡(jiǎn)性表現(xiàn)在熱力學(xué)能夠定性、定量地解決實(shí)際問(wèn)題。2熱力學(xué)的分支（1）工程熱力學(xué)（ENGINEERNGTHERMODYNAMICS）將熱力學(xué)的基本理論應(yīng)用于工程技術(shù)領(lǐng)域，則為工程熱力學(xué)。主要研究熱能與機(jī)械能之間轉(zhuǎn)換規(guī)律及能量利用率的高低。★特點(diǎn)★制冷、發(fā)電★介質(zhì)簡(jiǎn)單水蒸氣、氨、氟里昂（2）化學(xué)熱力學(xué)（CHEMICALTHERMODYNAMICS）應(yīng)用熱力學(xué)來(lái)處理熱化學(xué)、相平衡和化學(xué)平衡等化學(xué)領(lǐng)域中的問(wèn)題，則形成化學(xué)熱力學(xué)?！锢?利用熱力學(xué)的原理能計(jì)算出在何種溫度和壓力條件下，由氮和氫合成氨時(shí)的最高產(chǎn)量，這在化肥工業(yè)上產(chǎn)生了重要影。2熱力學(xué)的分支2熱力學(xué)的分支（3）化工熱力學(xué)（CHEMICALENGINEERINGTHERMODYNAMICS）研究在化學(xué)工程中的熱力學(xué)問(wèn)題。具有雙重特點(diǎn)。主要側(cè)重于工程計(jì)算。它既能解決能量的利用問(wèn)題，又能解決相際間質(zhì)量傳遞與化學(xué)反應(yīng)方向與限度等問(wèn)題。（4）統(tǒng)計(jì)熱力學(xué)（STATISTICALTHERMODYNAMICS）從微觀角度出發(fā)研究過(guò)程的熱現(xiàn)象。工程熱力學(xué)化學(xué)熱力學(xué)化工熱力學(xué)2熱力學(xué)的分支3化工熱力學(xué)在化學(xué)工程中的地位原料4化工熱力學(xué)的用途（1）可行性分析。對(duì)于新工藝、新方法，用熱力學(xué)事先判斷它的可行性?！顲6H6NH3C6H5NH2H2★H2OH2O2ΔG≤0★N2H2NH3ΔG≥0常溫、常壓常溫、常壓4化工熱力學(xué)的用途（2）能量有效利用。對(duì)于實(shí)踐證明是可行的工藝進(jìn)行優(yōu)化。節(jié)能老廠改造，增效挖潛，能量的合理利用。如美國(guó)一聚乙烯醇工廠能耗大，特別是分離工段的能耗占全廠的65，應(yīng)用熱力學(xué)相平衡的成果，將進(jìn)料中乙醛含量由07降至04后，操作費(fèi)用節(jié)省50。4化工熱力學(xué)的用途（3）平衡問(wèn)題（特別是相平衡）。多元相平衡數(shù)據(jù)是設(shè)計(jì)、生產(chǎn)操作和產(chǎn)品質(zhì)量控制必不可少的，尤其是產(chǎn)品眾多、分離要求高的石油化工更是如此。★產(chǎn)品分離設(shè)備投資5090；能量投資6090?！锞s塔的設(shè)計(jì)。（4）熱力學(xué)性質(zhì)計(jì)算。建立化工熱力學(xué)模型，用最易測(cè)得的數(shù)據(jù)（P、V、T、X）推算難測(cè)數(shù)據(jù)（H，S，G）；用少量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)加模型，得到過(guò)程開(kāi)發(fā)中大量有用數(shù)據(jù)?！唷⒖?、好、省★世界上有105無(wú)機(jī)物，6106有機(jī)物，只有100種純物質(zhì)的熱力學(xué)數(shù)據(jù)研究比較透徹?！锘旌衔锏姆N類更多，更有用，但非常難測(cè)。★尤其是極性物質(zhì)、聚合物體系，電解質(zhì)溶液?！镌诟邏骸⒌蜏叵碌奈镄詳?shù)據(jù)更是當(dāng)務(wù)之急?！飳?shí)驗(yàn)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。二、化工熱力學(xué)的研究?jī)?nèi)容“原理模型應(yīng)用”構(gòu)成化工熱力學(xué)研究?jī)?nèi)容的“三要素”。原理第三章流體的熱力學(xué)性第七章相平衡第八章化學(xué)反應(yīng)平衡★對(duì)于模型的研究和建立不是本課程的內(nèi)容?！锪私饽Ｐ偷倪m用范圍和如何應(yīng)用模型是本課程的任務(wù)。均相封閉體系熱力學(xué)二、化工熱力學(xué)研究?jī)?nèi)容三、熱力學(xué)的研究特點(diǎn)1、經(jīng)典熱力學(xué)的研究特點(diǎn)★從局部的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)推算系統(tǒng)完整的信息?！飶募兾镔|(zhì)的信息求取混合物的信息?！飶娜菀撰@得的物性數(shù)據(jù)（P、V、T、X）來(lái)推算較難測(cè)定的數(shù)據(jù)（H，S，G）?！飶某爻旱奈镄詳?shù)據(jù)來(lái)推算苛刻條件下的性質(zhì)。需要模型2、化工熱力學(xué)的研究特點(diǎn)（1）研究體系為實(shí)際狀態(tài)化學(xué)熱力學(xué)研究的是以理想狀態(tài)為主，如理想氣體、理想溶液；化工熱力學(xué)研究的是實(shí)際狀態(tài)。在任意溫度、壓力下，多組分的狀態(tài)理想氣體分子間沒(méi)有相互作用，分子的體積大小可以忽略。（壓力極低）PVNRT真實(shí)氣體分子間有相互作用，分子的體積大小不能忽略PV≠NRT三、熱力學(xué)的研究特點(diǎn)（2）處理方法以理想態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)態(tài)加上校正?；瘜W(xué)熱力學(xué)的方法建立模型三、熱力學(xué)的研究特點(diǎn)（3）獲取數(shù)據(jù)的方法少量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)加半經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ突崃W(xué)是用少量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)加半經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，得到所需?shù)據(jù)。盡管有誤差（5），但很實(shí)用，可以預(yù)測(cè)復(fù)雜的物性數(shù)據(jù)。模型運(yùn)用數(shù)學(xué)式來(lái)表達(dá)物質(zhì)之間相互關(guān)系。越有物理意義的模型，越準(zhǔn)確。三、熱力學(xué)的研究特點(diǎn)1、經(jīng)典熱力學(xué)的特點(diǎn)之一★研究大量分子中發(fā)生的平均變化?！锟偨Y(jié)出具有普遍性的熱力學(xué)基本定律?！锝ㄖ跓崃W(xué)的三個(gè)基本定律之上，運(yùn)用數(shù)學(xué)方法，得到宏觀性質(zhì)之間的依賴關(guān)系。四、化工熱力學(xué)的局限性四、化工熱力學(xué)的局限性熱力學(xué)研究方法2、經(jīng)典熱力學(xué)的特點(diǎn)之二◆不研究物質(zhì)的結(jié)構(gòu)；◆不考慮過(guò)程的細(xì)節(jié)；◆只關(guān)心平衡問(wèn)題（只關(guān)心體系的初態(tài)和終）；不關(guān)心如何到達(dá)平衡。四、化工熱力學(xué)的局限性經(jīng)典熱力學(xué)局限性之二只能解決極限問(wèn)題，不能解決速率問(wèn)題★經(jīng)典熱力學(xué)能夠給出的是必要條件而不是充分條件。★但由熱力學(xué)分析可以排除不能發(fā)生反應(yīng)的條件，因而節(jié)省了大量的時(shí)間和精力。五、學(xué)習(xí)化工熱力學(xué)的目的、要求1、目的（兩個(gè)）（1）了解化工熱力學(xué)的基本內(nèi)容（2）提高利用化工熱力學(xué)的觀點(diǎn)、方法來(lái)分析、解決化工生產(chǎn)、工程設(shè)計(jì)、科學(xué)研究中有關(guān)實(shí)際問(wèn)題的能力。2要求（四個(gè)）（1）要明確各章節(jié)的作用，也即解決什么問(wèn)題，得出什么結(jié)論。（2）要掌握化工熱力學(xué)的研究方法。（3）除基本理論概念外，要特別注意計(jì)算技能。（4）作業(yè)步驟清晰，思路明確，計(jì)算基準(zhǔn)、單位要妥當(dāng)。五、學(xué)習(xí)化工熱力學(xué)的目的、要求六、熱力學(xué)基本概念六、熱力學(xué)基本概念1、系統(tǒng)◆定義熱力學(xué)的研究對(duì)象總是選擇宇宙空間的一部分，這一部分選定的空間即稱為系統(tǒng)，其余部分稱為環(huán)境。◆分類三類（1）封閉系統(tǒng)與環(huán)境間無(wú)物質(zhì)傳遞。（2）敞開(kāi)系統(tǒng)與環(huán)境間有物質(zhì)傳遞。（3）孤立系統(tǒng)與環(huán)境間既無(wú)物質(zhì)傳遞又無(wú)能量傳遞。孤立系統(tǒng)六、熱力學(xué)基本概念2、熱力學(xué)性質(zhì)如T、P、V、H、S、U等?！锓诸悆深?。（1）強(qiáng)度性質(zhì)一類與系統(tǒng)的尺寸（即物質(zhì)量的多少）無(wú)關(guān)的性質(zhì)。如T、P等。（2）容量性質(zhì)與系統(tǒng)中物質(zhì)量的多少有關(guān)的性質(zhì)。如V、W、U、H、S等。系統(tǒng)的狀態(tài)是由強(qiáng)度性質(zhì)決定的摩爾性質(zhì)為強(qiáng)度性質(zhì)六、熱力學(xué)基本概念3、狀態(tài)和狀態(tài)函數(shù)（1）狀態(tài)某一瞬間體系呈現(xiàn)的宏觀狀況。（2）平衡狀態(tài)在沒(méi)有外界影響的條件下，體系的宏觀狀態(tài)不隨時(shí)間而改變，即系統(tǒng)與環(huán)境之間凈流為零。熱平衡，力平衡，相平衡，化學(xué)平衡即溫度差，壓力差，化學(xué)位差均為零。（3）狀態(tài)函數(shù)與系統(tǒng)狀態(tài)變化的途徑無(wú)關(guān)，僅取決于初態(tài)和終態(tài)的量。常用的狀態(tài)函數(shù)有P，V，T，U，H，S，A，GM狀態(tài)函數(shù)六、熱力學(xué)基本概念狀態(tài)一定值一定，殊途同歸值變等，周而復(fù)始變化零循環(huán)過(guò)程△H0，△U0，△V0，△S體系0（當(dāng)然△S總≠04、過(guò)程◆指體系自一平衡狀態(tài)到另一平衡狀態(tài)的轉(zhuǎn)換◆對(duì)某一過(guò)程的描寫初態(tài)＋終態(tài)＋路徑（1）不可逆過(guò)程一個(gè)單向過(guò)程發(fā)生之后一定留下一些痕跡，無(wú)論用何種方法也不能將此痕跡完全消除。六、熱力學(xué)基本概念如爆炸、節(jié)流、氣體向真空自由膨脹等。凡是自發(fā)過(guò)程過(guò)程皆是不可逆過(guò)程（2）可逆過(guò)程可逆過(guò)程當(dāng)體系完成某一過(guò)程后，如果令過(guò)程逆行而能使過(guò)程中所涉及的一切體系及環(huán)境都回復(fù)到原始狀態(tài)而不留下任何變化，則此過(guò)程稱為可逆過(guò)程無(wú)限小的沙子。拿走一粒無(wú)限小的沙子，DP減少無(wú)限小，推動(dòng)力無(wú)限小，可以忽略不計(jì)。帶活塞的氣缸若是可逆過(guò)程，推動(dòng)力需為無(wú)限小近，體系始終無(wú)限接近平衡狀態(tài)。六、熱力學(xué)基本概念★可逆過(guò)程的特點(diǎn)（1）可逆過(guò)程是實(shí)際過(guò)程中只能趨近而永遠(yuǎn)不能實(shí)現(xiàn)的理想過(guò)程。沒(méi)有摩擦，推動(dòng)力無(wú)限小過(guò)程進(jìn)行無(wú)限慢。（2）但它是熱力學(xué)中極為重要的概念，是作為實(shí)際過(guò)程中能量轉(zhuǎn)換效果比較的標(biāo)準(zhǔn)?！粽f(shuō)某體系效率為80，是指與可逆過(guò)程比。※但爆炸、節(jié)流、氣體向真空自由膨脹等不能用“可逆過(guò)程效率”模式來(lái)計(jì)算。六、熱力學(xué)基本概念（3）可逆過(guò)程是效率最高的過(guò)程。※體系對(duì)外做最大功?！w系對(duì)外吸收最小功。（4）很多熱力學(xué)關(guān)系式是在可逆過(guò)程的前提下推導(dǎo)出來(lái)的。如六、熱力學(xué)基本概念（5）逆向進(jìn)行時(shí)，體系恢復(fù)始態(tài)，環(huán)境不留下任何痕跡。（即沒(méi)有功熱得失及狀態(tài)變化）不可逆過(guò)程的特點(diǎn)有摩擦，過(guò)程進(jìn)行有一定速度體系內(nèi)部不均勻（有擾動(dòng)，渦流等現(xiàn)象）逆向進(jìn)行時(shí)，體系恢復(fù)始態(tài)，環(huán)境留下痕跡如果與相同始終態(tài)的可逆過(guò)程相比較，產(chǎn)功小于可逆過(guò)程，耗功大于可逆過(guò)程。參考文獻(xiàn)1朱自強(qiáng)，徐汛編，化工熱力學(xué)，化學(xué)工業(yè)出版社，19912JMSMITH美史密斯，化工熱力學(xué)導(dǎo)論，第三版，化學(xué)工業(yè)出版社，19823張聯(lián)科主編，化工熱力學(xué)，化學(xué)工業(yè)出版社，19804JMSMITH美史密斯，化工熱力學(xué)導(dǎo)論習(xí)題解答，化學(xué)工業(yè)出版社，19865陳鐘秀顧飛燕編，化工熱力學(xué)例題與習(xí)題，化學(xué)工業(yè)出版社1998