簡介:解讀最新07歐洲高血壓指南,廣州軍區(qū)總醫(yī)院俞宙副主任20071022,專題講座,,高血壓患病與控制現(xiàn)狀最新歐洲高血壓指南介紹Β阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)鈣_阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)ACEI,ARB合理應(yīng)用新視點(diǎn),主要內(nèi)容,中國≥18歲人群高血壓患病率明顯上升,31,188,1435,高血壓患病率,1991年,2002年,2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料,中國高血壓防治指南2005,全國患病人數(shù)約16億,,,高血壓位居中國中年人群死亡危險(xiǎn)因素首位,123,高血壓,吸煙,缺乏體力活動(dòng),148,120,死亡風(fēng)險(xiǎn)RR,中國高血壓防治指南2005,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,02,04,06,08,1,12,14,16,,,,,,中國≥40歲17萬人群8年隨訪結(jié)果,中國人群高血壓治療率和控制率低,2002年調(diào)查顯示,知曉率302;治療率247;控制率61。,中國高血壓防治指南2005,高血壓控制率僅為61%,2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料,2007ESC/ESH高血壓指南定義與分類,JOURNALOFHYPERTENSION20072511051187,ISH應(yīng)以SBP的上述數(shù)值定為1、2和3級(jí)。,,高危/極高?;颊?,影響預(yù)后的因素,高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,MS代謝綜合征;OD亞臨床器官損害,,2007ESC/ESH高血壓指南初始降壓治療,JOURNALOFHYPERTENSION20072511051187,總體心血管危險(xiǎn)的重要性,所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級(jí),而且還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分類;治療方案的選擇依據(jù)初始危險(xiǎn)水平;建議將總的危險(xiǎn)分類為危險(xiǎn)低度、中度、高度和極度增加;總的危險(xiǎn)通常以10年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表示,而年輕患者以相對(duì)危險(xiǎn)(即與人群的平均危險(xiǎn)相比增加的程度)指導(dǎo)治療可能更好;,2007ESC/ESH高血壓指南單藥治療與聯(lián)合治療,JOURNALOFHYPERTENSION20072511051187,,2007ESC/ESH高血壓治療指南抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,JOURNALOFHYPERTENSION20072511051187,實(shí)線表示普通高血壓患者首選的聯(lián)合治療。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明該藥有益。,推薦聯(lián)合,ESC/ESH2003GUIDELINE,,ESC/ESH2007GUIDELINE,,,,實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。,,,,高血壓治療目標(biāo),主要治療目標(biāo)最大程度降低心血管疾病總體危險(xiǎn)治療策略升高的血壓本身所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素,降壓藥物的選擇,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身5大類降壓藥物,可單獨(dú)/聯(lián)合,起始/維持治療噻嗪類利尿劑CCBACEIARBΒ阻滯劑代謝綜合征/糖尿病的高危患者。?受體阻滯劑,尤其是與利尿劑合用,,高血壓治療目標(biāo),目標(biāo)血壓水平所有高血壓患者至少降至140/90MMHG以下,如能耐受,還應(yīng)降至更低糖尿病以及高?;驑O高危患者至少降至130/80MMHG以下對(duì)老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者,還應(yīng)考慮降壓治療的額外難度,,高血壓的患病與控制現(xiàn)狀最新歐洲高血壓指南介紹Β阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)Β受體阻滯劑治療高血壓的合理性如何解讀導(dǎo)致英國NICE指南更改的主要循證依據(jù)Β受體阻滯劑仍然能作為降壓治療的基礎(chǔ)用藥嗎重新認(rèn)識(shí)Β受體阻滯劑在降壓治療中的地位最新歐洲高血壓指南鈣_阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)ACEI,ARB合理應(yīng)用新視點(diǎn),主要內(nèi)容,?阻滯劑是治療高血壓主要藥物,1970年以來廣泛用于治療高血壓1984年JNC推薦(ARCHINTERNMED1984,1441045)18年來各權(quán)威機(jī)構(gòu)屢屢推薦1993年美國JNCV(ARCHINTERNMED1993,153154183)1997年美國JNCVI(ARCHINTERNMED1997,15724132446)1999年WHO/ISH(JHYPERTENS1999,17151183)1999年、2005年中國高血壓防治指南英國,加拿大,新西蘭,澳大利亞高血壓指南2003JNCⅦ,ECS指南,高血壓心排血量增加和/或周圍血管阻力增加,?前負(fù)荷,?體液容量,腎鈉潴留,外源性鈉攝入,遺傳因素,?心肌收縮力?心率,血管收縮,交感神經(jīng)系統(tǒng),腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,KAPLANNMCURROPINNEPHROLHYPERTENS1994,高血壓的形成機(jī)制,?受體阻滯劑治療高血壓的合理性,安全、有效、經(jīng)濟(jì)符合血壓升高的機(jī)制單用或與其他作用機(jī)制的抗高血壓藥物合用尤其適用于伴勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者臨床試驗(yàn)和臨床使用證實(shí)其有效性和安全性,?阻滯劑的藥理分類,ESCEXPERTCONSENSUSDOCUMENTEURHEARTJ2004,251513421362,,LIFE主要聯(lián)合終點(diǎn),,,研究月份,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,氯沙坦N,4605,4524,4460,4392,4312,4247,4189,4112,4047,3897,1889,901,阿替洛爾N,4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,3992,3821,1854,876,校正后危險(xiǎn)性下降130,P0021未校正危險(xiǎn)性下降146,P0009,DAHL?FBETALLANCET20023599951003,危險(xiǎn)病人數(shù),依治療意愿,LIFE新診斷糖尿病,氯沙坦,阿替洛爾,研究月份,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,校正后危險(xiǎn)性下降25,P均值的患者N136,,,,CCB在黑人中的降壓療效,,降壓藥物絕對(duì)/相對(duì)禁忌癥,CCB擁有最多的推薦聯(lián)合,ESC/ESH2003GUIDELINE,,ESC/ESH2007GUIDELINE,,,,實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。,,,CCB的證據(jù),CCBVS噻嗪類利尿劑和Β受體阻滯劑CCBVSARB,ASCOT,VALUE,CCB±ACEIVS噻嗪類利尿劑±Β受體阻滯劑,歐洲最大規(guī)模的高血壓研究,ASCOTBPLA所有終點(diǎn)總結(jié),,絡(luò)活喜?培哚普利更好,阿替洛爾?芐氟噻嗪更好,050,070,100,145,主要終點(diǎn)NONFATALMIINCLSILENTFATALCHD次要終點(diǎn)NONFATALMIEXCSILENTFATALCHDTOTALCORONARYENDPOINTTOTALCVEVENTANDPROCEDURESALLCAUSEMORTALITYCARDIOVASCULARMORTALITYFATALANDNONFATALSTROKEFATALANDNONFATALHEARTFAILURE3級(jí)終點(diǎn)SILENTMIUNSTABLEANGINACHRONICSTABLEANGINAPERIPHERALARTERIALDISEASELIFETHREATENINGARRHYTHMIASNEWONSETDIABETESMELLITUSNEWONSETRENALIMPAIRMENT事后分析PRIMARYENDPOINTCORONARYREVASCPROCSCVDEATHMISTROKE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,200,,,,,UNADJUSTEDHAZARDRATIO95CI090079102087076100087079096084078090089081099076065090077066089084066105127080200068051092098081119065052081107062185070063078085075097086077096084076092,,,,,060,,,070,,,080,,,090,,,100,,,150,,絡(luò)活喜?培哚普利更好,阿替洛爾?芐氟噻嗪更好,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PVALUE0028360YEARS年輕人≤60YEARS女性男性左室肥厚(根據(jù)ECGORECHO)無左室肥厚(根據(jù)ECGORECHO)原先有血管病變?cè)葻o血管病變腎功能不全無腎功能不全有代謝綜合癥無代謝綜合癥所有病人,亞組人群全部心血管事件,“ASCOT研究為鈣拮抗劑(氨氯地平)起始治療與傳統(tǒng)藥物起始治療的療效比較提供了新信息。”“與傳統(tǒng)降壓方案相比,以為氨氯地平基礎(chǔ)的降壓方案在更有效降壓的同時(shí),顯著降低卒中、心血管和全因死亡。”,此次指南的評(píng)價(jià),VALSARTANANTIHYPERTENSIVELONGTERMUSEEVALUATION,15,313RANDOMISEDAT942SITESIN31COUNTRIESAVERAGEFOLLOWUP42YEARS,,JULIUSSETALLANCETJUNE2004363,CCBVSARB,,,研究設(shè)計(jì),,,,,,,,,,,MONTH0501234672,A10MGHCTZ25MG,A5MG,A10MGHCTZ125MG,A10MG,V80MG,V160MG,V160MGHCTZ125MG,V160MGHCTZ25MG,絡(luò)活喜組,V160MGHCTZ25MG“FREE“ADDON,A10MGHCTZ25MG“FREE“ADDON,,纈沙坦組,,,,,,,,篩選,隨機(jī),,ENDOFTREATMENTADJUSTMENTPERIOD,ROLLOVERFROMPREVIOUSTHERAPY92,,,,目標(biāo)BP65MM新發(fā)前壁Q波/LBBB再梗和陳舊性前壁Q,,卡托普利50MGTIDN2,700,氯沙坦50MGQDN250,700,事件驅(qū)動(dòng)目標(biāo)937例死亡事件3年,主要終點(diǎn)所有原因死亡次要終點(diǎn)猝死或心臟復(fù)蘇其它終點(diǎn)致命和非致命性MI安全性和耐受性,,,DICKSTEINKETALAMJCARDIOL20018776671,OPTIMAALAMI后卡托普利與氯沙坦的比較,OPTIMAAL,OPTIMAAL研究結(jié)果顯示在急性心肌梗死后心臟收縮功能失調(diào)的患者,氯沙坦50MG/D并與卡托普利50MGTID的發(fā)生事件一樣。,OREXPOSURE60YRSNYHAII–IVEF60歲中風(fēng)家族史男性曾有TIA或中風(fēng),可治高血壓62%的中風(fēng)是由高血壓引起糖尿病高脂血癥肥胖吸煙房顫,,3545,中風(fēng)事件,心肌梗死,心力衰竭,降壓達(dá)標(biāo)減少心腦血管事件的發(fā)生,,,2025,50,2003JNC7,,,左室肥厚是心血管事件中的中間終點(diǎn)1996年抗高血壓藥物治療對(duì)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用,左心室重量指數(shù)的變化,,0,5,10,15,20,25,利尿劑,B-阻滯劑,鈣拮抗劑,ACE抑制劑,,,,,,,,,,,7,6,9,13,,,,,,,,,,,,,?,,LOSARTANINTERVENTIONFORENDPOINTREDUCTIONINHYPERTENSIONSTUDY1,多國,雙盲,雙模擬,隨機(jī),活性治療對(duì)照的,平行組研究,1DAHL?FBETALLANCET20023599951003,執(zhí)行委員會(huì),主席共同主席BDAHL?FRBDEVEREUX,77,LIFE相似的降壓效果,研究月份,,,,,,,收縮亞,,舒張壓,,平均動(dòng)脈壓,MMHG,阿替洛爾1454MMHG,氯沙坦1441MMHG,阿替洛爾809MMHG,氯沙坦813MMHG,DAHL?FBETALLANCET20023599951003,阿替洛爾1024MMHG,氯沙坦1022MMHG,血壓與基線的變化MMHG,DEVEREUXETALCURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2007,232259270,LIFE研究ARB單藥治療8周后血壓下降顯著,舒張壓,收縮壓,主要終點(diǎn)減少聯(lián)合CV事件,,危險(xiǎn)的數(shù)目,,,,,,,,,,,,,,氯沙坦N,4605,4524,4460,4392,4312,4247,4189,4112,4047,3897,1889,901,阿替洛爾N,4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,3992,3821,1854,876,1DAHL?FBETALLANCET20023599951003,危險(xiǎn)性減少與阿替洛爾相比的相對(duì)危險(xiǎn)性與阿替洛爾相比,CV死亡和心梗沒有顯著的差異,,,阿替洛爾,發(fā)生首次事件的病人百分比,10,12,14,16,0,2,4,6,8,0,6,42,30,12,18,24,36,48,54,60,66,時(shí)間月,科素亞,調(diào)整后的危險(xiǎn)性減少130,P0021未調(diào)整的危險(xiǎn)性減少146,P0009,中風(fēng),CV死亡和心梗的聯(lián)合,,13,氯沙坦是唯一被大型隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)在同等降壓情況下,降低腦卒中危險(xiǎn)優(yōu)于另一種抗高血壓藥物的ARB,科素亞,阿替洛爾,月,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DAHL?FBETALLANCET20023599951003,致死性和非致死性腦卒中,發(fā)生首次事件的患者比例,LIFE顯示氯沙坦顯著逆轉(zhuǎn)左肥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,CORNELLPRODUCT,SOKOLOWLYON,自基線的平均改變,,氯沙坦,,阿替洛爾,P00001,DAHL?FBETALLANCET20023599951003,102,90,153,44,P00001,LIFE氯沙坦減少新發(fā)房顫,LIFE阿替洛爾組新發(fā)房顫221例,101/1000病人年;氯沙坦組新發(fā)房顫150例,68/1000病人年相對(duì)危險(xiǎn)06795CI055083,P0001,,JAMCOLLCARDIOL2005457129,LIFE氯沙坦減少新發(fā)房顫,JAMCOLLCARDIOL2005457129,FOGARIR,ETALJCARDIOVASCPHARMACOL20064746–50,意大利研究人員發(fā)現(xiàn)氯沙坦聯(lián)合胺碘酮有效降低高血壓患者的房顫復(fù)發(fā),隨訪(周),氯沙坦胺碘酮,氯氯地平胺碘酮,無復(fù)發(fā)患者比例(),LOGRANK0008,抗高血壓藥物的選擇,降壓治療的收益主要來自降壓本身,要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力。不同類別降壓藥除降低血壓外,有不同的其他作用不同類降壓藥在某些方面的相對(duì)優(yōu)勢(shì)預(yù)防卒中ARB優(yōu)于Β阻滯劑改善左心室肥厚ARB優(yōu)于利尿藥或Β阻滯劑延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全ACEI或ARB優(yōu)于其他類,ACEI對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)2型糖尿病防止腎損害有益。,中國高血壓防治指南2004修訂本,SCHILLERETAL,1999DEPABLOSVELASCOETAL,1998BUTERETAL,2000ESMATJESETAL,2001LOZANOETAL,2001ERSOYETAL,1999KOSICKAETAL,1999LACOUCIEREETAL,2000GRINSTEINETAL,1999HORTALETAL,1998FAUVELETAL,1996ERLEYETAL,1995BAUERETAL,1995CHANETAL,1995,
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