簡介：精神科常見綜合征及其鑒別診斷,江開達(dá)教授上海市精神衛(wèi)生中心復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,精神科常見綜合征,譫妄遺忘癡呆木僵妄想強迫癥狀群KLEINLEVIN綜合征,譫妄,譫妄是急性、一過性、廣泛性的意識障礙，又稱急性腦綜合征流行病學(xué)－綜合醫(yī)院每年住院患者中，譫妄占5％15％－LIPTIN報道，綜合醫(yī)院老年住院患者385％－美國社區(qū)調(diào)查，55歲以上老人為11％,譫妄,意識障礙的共同特點與環(huán)境失去接觸定向障礙思維不連貫回憶困難,譫妄,基本特征夢境樣意識模糊豐富的景象式錯覺與幻覺情緒恐懼，多伴精神運動性興奮注意力不集中，易隨境轉(zhuǎn)移邏輯思維能力降低行為可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)遲鈍，或興奮吵鬧記憶力減退或記憶錯誤癥狀有晝輕夜重的節(jié)律改變,譫妄,意識障礙的檢查有下述表現(xiàn)提示可能有意識障礙－忽視儀表和一般性禮貌－表情遲鈍、冷淡或漠然、惶惑、恐懼－多動（無目的、重復(fù)習(xí)慣性動作）或少動，甚至不動－嗜睡，交談時打瞌睡，覺醒－睡眠節(jié)律紊亂，如夜間興奮，白天嗜睡－錯覺和幻覺，尤其是視錯覺、視幻覺－言語不連貫－急性起病，癥狀有波動性，特別是在1天之內(nèi)甚至幾小時內(nèi)臨床相變化大,譫妄,意識障礙的檢查常用檢查方法－簡短提問，患者有無反應(yīng)及反應(yīng)快慢，回答是否切題－辨認(rèn)（別）室內(nèi)設(shè)施和日用品－詢問病情和最近生活情況－出示3～4件物品，讓患者說出名稱，確定患者有無正確的感知，如有正確感知可在2～3分鐘后讓患者回憶－定向力檢查－數(shù)字跨度測驗－從100遞減7的測驗－簡單的算術(shù)題－普通常識題－請患者讀一段書報,譫妄,診斷ICD10診斷要點或輕或重存在以下癥狀意識障礙伴注意損害認(rèn)知功能的全面紊亂精神運動紊亂睡眠覺醒周期紊亂情緒紊亂起病迅速，病情每日波動，總病程不超過6個月,譫妄,診斷DSMIV診斷標(biāo)準(zhǔn)意識障礙，伴有注意力、持久、變換目標(biāo)能力減低認(rèn)知改變，或出現(xiàn)知覺障礙，而又不能用已有的癡呆來解釋在短時間內(nèi)發(fā)生，在一天內(nèi)有所波動病史、體檢或?qū)嶒炇覚z查中有證據(jù)表明是軀體情況的直接生理性后果,譫妄,診斷CCMD3診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)①程度不同的意識障礙和注意受損②全面認(rèn)知損害，至少有下列3項－錯覺或幻覺（多為幻視）－思維不連貫或抽象思維和理解力受損，可有妄想－即刻記憶和近記憶受損，遠(yuǎn)記憶相對完整－時間定向障礙，嚴(yán)重時可有地點和人物定向障礙,譫妄,診斷CCMD3診斷標(biāo)準(zhǔn)③至少有下列1項精神運動性障礙－不可預(yù)測地從活動減少轉(zhuǎn)到活動過多－反應(yīng)時間延長－語速增快或減慢－驚跳反應(yīng)增強－情感障礙－睡眠覺醒周期紊亂－軀體疾病或腦部疾病史、大腦功能紊亂,譫妄,診斷CCMD3診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)日常生活和社會功能受損病程標(biāo)準(zhǔn)往往迅速起病，病情每日波動，總病程不超過6個月排除標(biāo)準(zhǔn)排除其他可導(dǎo)致意識障礙的器質(zhì)性綜合征，尤其是智能損害、急性短暫性精神病性障礙、精神分裂癥或心境障礙的急性狀態(tài),譫妄,鑒別診斷夢樣狀態(tài),譫妄,鑒別診斷具有幻覺妄想的精神病性障礙,譫妄,病因－中毒－代謝性腦?。腥荆d癇－頭顱外傷－血管病變－顱內(nèi)占位性病變－腦變性－物理因素?fù)p傷,遺忘,遺忘是部分或完全喪失再現(xiàn)以往經(jīng)驗的能力病因－硫胺缺乏WERNICKEKORSAKOFF綜合征－頭顱外傷腦震蕩后狀態(tài)－腦瘤累及第三腦室或雙側(cè)海馬－中毒CO、異煙肼、砷、鉛－血管病變PCA及顳下分支閉塞所致雙側(cè)海馬梗死－顱內(nèi)感染－腦缺氧、腦變性－雙側(cè)顳葉切除（包括海馬）等,遺忘,發(fā)病機(jī)制記憶回路海馬－－穹?。轭^體－－乳頭視丘束－－視丘前核－－扣帶回－－海馬記憶回路受損與遺忘的關(guān)系－兩側(cè)記憶回路病變－一側(cè)病變少有遺忘，有亦短暫－優(yōu)勢側(cè)顳葉和海馬與語言記憶有關(guān)，非優(yōu)勢側(cè)與非語言記憶有關(guān)－記憶回路前端、乳頭體周圍病變產(chǎn)生虛構(gòu)，后端、海馬周圍病變以近事遺忘為主,遺忘,臨床表現(xiàn)心因性遺忘常見的為癔癥性遺忘類型界限性遺忘選擇性遺忘分離性遺忘特征遺忘范圍廣遺忘為部分性或選擇性遺忘的程度和完全性每日不同不存在器質(zhì)性病變,遺忘,臨床表現(xiàn)器質(zhì)性遺忘由近事遺忘發(fā)展到遠(yuǎn)事遺忘急性腦外傷后逆行性遺忘急性器質(zhì)性腦病順行性遺忘癲癇或病理性醉酒狀態(tài)所致的朦朧狀態(tài)發(fā)作后遺忘（順行性）,遺忘,遺忘癥類型－發(fā)作后遺忘癥－局限性遺忘癥－逆行性遺忘癥－順行性遺忘癥－KORSAKOFF遺忘綜合征,癡呆,定義是后天獲得的智力、記憶和人格的全面損害，但沒有意識障礙臨床特征－智力障礙－記憶和定向障礙－人格改變,癡呆,鑒別診斷老年期譫妄,癡呆,鑒別診斷抑郁癥,癡呆,鑒別診斷失語癥表現(xiàn)為言語的運用或理解障礙，影響智能測驗的結(jié)果，故可被誤認(rèn)為癡呆，但失語癥患者可伴有局限性腦功能受損的癥狀和體征，而癡呆則表現(xiàn)為全面性腦功能受損,癡呆,鑒別診斷癔癥性假性癡呆有其自身特點－急性起病，有明確的起病期－有精神因素－智能缺損似乎特別嚴(yán)重，對簡單問題不能正確回答，但其料理生活的能力很少受損－能理解問題的性質(zhì)，但回答極其荒謬，令人難以置信－對各種問題的回答接近于正確答案，近似而不準(zhǔn)確，又稱GANSER癥狀群－突然恢復(fù)，恢復(fù)后有遺忘，對發(fā)病經(jīng)過不能回憶,癡呆,鑒別診斷抑郁性假性癡呆,癡呆,病因鑒別變性AD、PICK、HUNTINGTON舞蹈癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴浡杂不苄阅X動脈硬化、頸內(nèi)動脈閉塞腦瘤額、顳、胼胝體及第三腦室腫瘤外傷腦挫傷、慢性硬腦膜下血腫感染病毒性腦炎、亞急性硬化性全腦炎、多發(fā)性硬化中毒缺氧、低血糖、CO中毒、藥物中毒等腦積水,癡呆,可逆性癡呆正壓性腦積水腦膜瘤慢性硬腦膜下血腫肝、腎、肺性腦病，甲狀腺功能低下、低血糖、低血鈣、維生素缺乏等,木僵,是指意識清晰度相對保持時出現(xiàn)的精神運動性抑制癥狀群包括器質(zhì)性木僵功能性木僵緊張性木僵抑郁性木僵心因性木僵幻覺性木僵,木僵,器質(zhì)性木僵臨床特點－有中毒、感染、缺氧、腫瘤、血管病變等病史－病程中多次出現(xiàn)癲癇發(fā)作－NS有肯定的病理體征－有睡眠和覺醒障礙－EEG、CSF、CT、顱片等有異常發(fā)現(xiàn)－有意識模糊發(fā)作,木僵,器質(zhì)性木僵常見類型－散發(fā)性腦炎－運動不能性緘默癥－邊緣系統(tǒng)病變、顳葉眶面、海馬、杏仁核、扣帶回、胼胝體和隔區(qū)病變－基底節(jié)病變－彌漫性腦缺氧引起的“去皮層綜合征”－正壓力性腦積水－軀體系統(tǒng)性疾患,木僵,緊張性木僵伴違拗癥、蠟樣屈曲及緊張性興奮沖動發(fā)作肌張力升高或多變化有刻板動作,木僵,抑郁性木僵由嚴(yán)重遲緩性抑郁所致，多為不完全性木僵肌張力正常不伴違拗和尿失禁如耐心詢問，可得到簡單的自責(zé)性回答病史中有自罪的情感或消極意念或言行,木僵,心因性木僵由突然、強烈的精神因素引起歷時短、伴意識改變不完全性木僵脫木僵后多不能回憶,木僵,幻覺性木僵主要見于感染中毒性精神病和精神分裂癥，多在幻覺影響下產(chǎn)生，患者可有凝視和諦聽等神情,妄想,特征不可動搖、不可糾正的信念妄想是自我卷入妄想是個人獨特的,妄想,分類－原發(fā)性妄想－繼發(fā)性妄想鑒別－超價觀念－強迫性懷疑,妄想,妄想綜合征的鑒別偏執(zhí)性人格偏執(zhí)性精神病偏執(zhí)狂類偏執(zhí)狂感應(yīng)性偏執(zhí)性精神病急性偏執(zhí)性精神病更年期偏執(zhí)精神分裂癥心境障礙器質(zhì)性精神病,強迫癥狀群,分類原發(fā)性強迫癥狀－強迫觀念如強迫性懷疑－強迫表象－強迫恐懼－強迫意向－強迫性緩慢繼發(fā)性強迫癥狀－屈從性強迫動作－對抗性強迫動作,強迫癥狀群,特點主觀上接受強迫體驗主觀上感到必須加以意識的抵抗有癥狀自知力,強迫癥狀群,鑒別診斷精神衰弱強迫癥精神分裂癥初期抑郁癥腦器質(zhì)性病變,KLEINLEVIN綜合征,特點發(fā)病年齡1425歲男性多見青春期后自愈以嗜睡、易饑、貪食（病理性饑餓）為主要癥狀病程呈發(fā)作性，間歇期完全正常,KLEINLEVIN綜合征,發(fā)病過程前驅(qū)期12天前可有身心因素，有茫然、頭沉和疲勞感嗜睡期幾小時幾月，主要表現(xiàn)晝夜連續(xù)睡覺，強刺激后可醒來，定向可，表情缺失，話少，動作緩慢，對周圍事物不關(guān)心，吃飯或大、小便可自動起來，以后又進(jìn)入睡眠，有過量進(jìn)食、飲水，發(fā)作后有不同程度的遺忘恢復(fù)期迅速或逐漸恢復(fù)，可有短暫躁狂或抑郁表現(xiàn),KLEINLEVIN綜合征,鑒別診斷發(fā)作性睡病,,,謝謝,
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