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簡介：中醫(yī)疼痛學科建設頂層設計草案初探山東省中醫(yī)藥學會疼痛專業(yè)委員會主任委員山東大學附屬千佛山醫(yī)院疼痛科劉方銘網(wǎng)站LIUFANGMING8431一本設計出臺的背景（一）中醫(yī)藥為華夏民族繁榮昌盛做出了主流貢獻1、中醫(yī)藥理論，指導華夏大地幾千年，為華夏民族的昌盛做出了不可磨滅的貢獻。2、其代表作是黃帝內經(jīng)神農(nóng)本草經(jīng)。3、中醫(yī)體系自成型以來，就與疼痛密不可分，病因“不通則痛”病機“諸痛癢瘡，皆屬于心”取穴“以痛為腧”，治則“通則不痛”（二）西學東漸，中醫(yī)式微1、隨著現(xiàn)代工業(yè)革命的興起，西學東漸，西醫(yī)理論體系在中國迅速占據(jù)主導地位。2、加之國人醫(yī)療政策失據(jù)，致使中醫(yī)藥式微，幾近滅絕。3、雖有“針刺麻醉”“針刀松解”享譽世界，但“獨木難支”。（三）西醫(yī)過了快速增長期，目前遇到了“瓶頸”1、作為一門學科，西醫(yī)有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷（當然，中醫(yī)有自己的優(yōu)點，也有自己的缺陷）。2、西醫(yī)由于理論的缺陷，它遇到的困惑無法自我解決；需要從以中醫(yī)藥為代表的傳統(tǒng)醫(yī)藥中尋求幫助。（四）中醫(yī)藥應以實際行動證明自己的科學性和實用性1、中醫(yī)理論有自己的優(yōu)點，也有自己的缺陷。2、中醫(yī)在尋求西醫(yī)幫助的過程中迷失了自我3、有些人，由于自己沒學好中醫(yī)藥理論而認為中醫(yī)不如西醫(yī)。加之部分政策和社會價值導向的失誤如“急功近利”下的“一切向錢看”4、現(xiàn)在到了以實際行動證明自己時候中（五）中西醫(yī)應該互補，而非對抗（六）中醫(yī)應該“衷中參西”，那種把中醫(yī)藥現(xiàn)代化等同于全盤西化的認為，是不科學、也不可取的。1、中醫(yī)疼痛的概念素問舉痛論靈樞論痛等專篇論述，對“痛”概念的解釋“因疾病或創(chuàng)傷而感覺苦楚”。任應秋論醫(yī)集“身體內外發(fā)生一種難于忍受的苦楚，叫做痛；痛而帶有一些酸感的叫做疼”王冰撰注黃帝內經(jīng)素問曰“心寂則痛微心燥則痛甚百端之起皆由心生”可理解為“酸”為“疼”之漸，“痛”為“疼”之甚，都為機體對刺激、損傷等的不適感受。2、西醫(yī)疼痛的定義1994年國際疼痛研究學會（INTERNATIONALASSOCIATIONFTHESTUDYOFPAIN，IASP）將疼痛定義為“一種與組織損傷或潛在的損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗”。在1995年IASP大會上，美國疼痛學會主席CAMPBELL提出將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的“第五大生命體征”?？傊?、西醫(yī)對疼痛的認識，都強調了主觀感覺和情感，也關注了客觀“病”的存在。正可謂“殊途同歸，異曲同工”。（七）中西醫(yī)疼痛的總論比較探討（差別）1、疼痛的三個維度如果不經(jīng)過仔細的觀察，很難意識到，一個簡單的痛覺過程其實包含至少三個維度。感覺維度情緒維度認知維度（1）疼痛的感覺維度如果醫(yī)生向患者詢問疼痛情況，他一般都會給醫(yī)生描述位置發(fā)生在哪里（例如，頭的后上方）強度有多嚴重，例如，用視覺模擬評分達到9分性質如何例如，刀割樣或者撕裂樣疼痛時間、過程等持續(xù)發(fā)作的時間特性例如，每天早上都發(fā)作，連續(xù)兩個月，每次發(fā)作1～2小時，等等。疼痛的感覺維度這些都屬于疼痛感覺成分。如果我們的問診止步于此，那么醫(yī)生所能得到的將只是患者疼痛感覺維度的信息。（2）疼痛的情緒維度如果再進一步地詢問，就會發(fā)現(xiàn)同樣強度的疼痛，患者的反應是很不同的。有的患者在持續(xù)的9分疼痛仍然可以繼續(xù)生活和工作，另外一些患者則每天只想跳樓自殺這就是疼痛情緒維度上的差別。疼痛的情緒維度醫(yī)生可以通過詢問疼痛對患者日常生活、工作的影響，看出疼痛的情緒反應的程度。經(jīng)過適當?shù)匾龑?，也可以簡單地采用視覺模擬評分，來詢問患者的疼痛情緒狀況。請患者說明這些疼痛究竟是對他的心境絲毫沒有影響，還是弄得他不得安寧，沒有辦法做任何其他事情。疼痛的情緒維度疼痛的情緒與疼痛強度之間有重要的聯(lián)系，但二者并不是平行發(fā)展的。在臨床上經(jīng)常可以看到嚴重疼痛而不影響情緒的患者，其如關云長刮骨療毒的故事；也可以看到并不嚴重的疼痛，卻痛不欲生的患者。因此，疼痛情緒，在痛覺診斷中具有非常重要的意義。（3）疼痛的認知維度然而，僅僅有針對疼痛的感覺和情緒的了解，還不足以構成完整的診斷。眾所周知，疼痛是高度主觀的感覺，它受到患者主觀認識的重大影響。換句話說，如果患者期待疼痛會很嚴重，或者會很快除，對治療過程以及預后都有極為重要的作用。疼痛的認知維度因此，醫(yī)生必須深入了解患者對所患疼痛的認知程度。必要時，醫(yī)生需要對患者說明認知對疼痛的重大影響，并在治療中主動應用這些影響，提高治療的主觀療效。2、疼痛的定義與分類痛覺和其他感覺不同，是一種與傷害及痛苦關聯(lián)的令人討厭的復合感覺。1994年國際疼痛研究學會（INTERNATIONALASSOCIATIONFTHESTUDYOFPAIN，IASP）將定義為“一種與組織損傷或潛在的損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗?！彼案杏X”和“情緒”兩種成分。疼痛的定義與分類根據(jù)疼痛的起因、部位、性質、時程，可將其分為兩大類（圖1）傷害性痛（NOCICEPTIONPAIN）圖2病理性痛（PATHOLOGICALPAIN）圖3臨床上，很多人“重治療輕診斷”，我們如果不把這些概念搞清楚，我們的水平和療效將很難提高疼痛的分類（圖1）傷害性痛的特性（圖2）神經(jīng)病理性痛的特性（圖3）幻肢痛3、疼痛的高級整合1疼痛情緒的中樞整合2疼痛感覺的中樞整合3痛覺高級功能的中樞整合隨著研究的深入，人們所發(fā)現(xiàn)的參與疼痛整合的腦區(qū)越來越多，它們之間的相互聯(lián)系也變得越來越復雜難明。疼痛的高級整合如，中樞究竟怎么判斷刺激發(fā)生的時刻，至今還是個謎中樞不大可能是通過類似代表區(qū)一樣的機制來編碼痛覺的定位的；更大的可能性是，中樞采用神經(jīng)元群的放電活動模式上的差異來編碼疼痛刺激的位置。對中樞痛覺強度編碼的研究還發(fā)現(xiàn)了一個有趣的現(xiàn)象中樞某些部位的神經(jīng)反應并不和物理刺激強度呈線性關系。疼痛的高級整合在刺激的時間編碼上，研究表明一個簡單的刺激可以引起一系列持續(xù)的神經(jīng)放電反應。盡管這些放電的平均反應呈現(xiàn)比較固定的潛伏期，但每個神經(jīng)元對刺激反應的潛伏期是不同的。疼痛的高級整合問題來了在高級中樞里，痛覺究竟是什么高級中樞在哪里高級中樞，是不是一定只在大腦啊我們去看看中醫(yī)怎么說。二相比于西醫(yī)疼痛，中醫(yī)疼痛學應從以下五個方面設計，以圖中西醫(yī)互補，共同發(fā)展核心理論主要診斷方法主要治療技術中醫(yī)行業(yè)管理的法規(guī)政策中醫(yī)院疼痛科室建設標準（一）擬探討樹立“諸痛屬于心”為核心理念1、內經(jīng)靈樞“心主脈”“心藏神”。內經(jīng)素問“心者，君主之官也，神明出焉”。2、內經(jīng)靈樞“腦為髓海，其腧上在于其蓋，下在風府”內經(jīng)靈樞“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。中國法典心死亡為“死”，腦死亡算“植物人”。心與腦的關系心存神，腦存智，無想法為“心死”，無“法”為智窮。心為主，腦為心的執(zhí)行者。３、內經(jīng)素問“不通則痛”（病因）４、內經(jīng)素問“諸痛癢瘡，皆屬于心”（病機）５、內經(jīng)素問“通則不痛”（治則）６、中醫(yī)疼痛定義素問舉痛論靈樞論痛等專篇論述，其對“痛”概念的解釋多本義于“因疾病或創(chuàng)傷而感覺苦楚”。內經(jīng)詞典對“疼”的解釋為“疼痛”，解釋“痛”為“1疼痛、痛楚，2憐惜、痛惜”。從上可見，“痛”可為某病癥的一種癥狀表現(xiàn)，而“疼”即指“痛”，或為“痛”的一種類型，關系密切，甚可互稱廣雅曰“疼，痛也”，說文解字曰“痋，動病也，從疒，蟲省聲”，痋，同疼，指跳痛；“痛，病也，從疒，甬聲”，“病，疾加也，從疒，丙聲”，“疾，病也，從疒，矢聲”，二者泛指疾?。弧梆?，倚也，人有疾病，象依著之形，凡疒之屬皆從疒任應秋論醫(yī)集“身體內外發(fā)生一種難于忍受的苦楚，叫做痛；痛而帶有一些酸感的，叫做疼”比較而言，可理解為“酸”為“疼”之漸，“痛”為“疼”之甚，都為機體對刺激、損傷等的不適感受7、西醫(yī)疼痛定義1994年國際疼痛研究學會（INTERNATIONALASSOCIATIONFTHESTUDYOFPAIN，IASP）將疼痛定義為“一種與組織損傷或潛在的損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗”。在1995年會上，美國疼痛學會主席CAMPBELL提出將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的“第五大生命體征”8、王冰注曰“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也”第一個認為“痛”和“心”存在密切關系。9、總之，中、西醫(yī)對疼痛的認識，都強調了主觀感覺和情感因素，也關注了客觀“病”的存在。正可謂“殊途同歸，異曲同工”（二）診斷擬探討樹立“切診”為核心技術內經(jīng)靈樞“按其脈，知其病，命曰神”靈樞九針十二原“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也。”遍診法人迎寸口脈診法獨取寸口脈診法以上診法中，唯獨“遍診法”，無奇而易學，易被大家接受，也最易于現(xiàn)代醫(yī)學診療技術相對照，合參診斷。凡標榜“只有他會，別人都不會”的技術，我們不提倡。因此，我們主張，作為中醫(yī)疼痛學診斷的主導技術，以中醫(yī)切診中的“遍診法”為主，以“人迎寸口脈診法，獨取寸口脈診法”為輔，以現(xiàn)代醫(yī)學診斷技術參考。我們中醫(yī)疼痛學目前應重用遍診法上、中、下“三部九候法”，類似于現(xiàn)在醫(yī)學的觸、叩診法。該診法中有3個層次手動皮不動、皮動肉不動、肉動骨不動。內經(jīng)診脈（1）遍診法上、中、下“三部九候法”（易學）（2）寸口人迎診法對比人迎、寸口脈的大小來確定病在陰經(jīng)還是陽經(jīng)在哪條經(jīng)（不易學）（3）獨取寸口法現(xiàn)在普遍應用（不易學）內經(jīng)如何據(jù)脈辨經(jīng)絡、辨氣血三部九候診法可以直接診斷各條經(jīng)絡的虛實，現(xiàn)在已很少用從理論上講可指導針灸臨床值得深入研究臨沂有民間醫(yī)生用三部九候法貼敷治療各種疾病見高樹中老師據(jù)脈而刺的臨床應用內經(jīng)素問三部九候論上部天，兩額之動脈；地，兩頰之動脈；人，耳前之動脈。中部天，手太陰也；地，手陽明也；人，手少陰也。下部天，足厥陰也；地，足少陰也；人，足太陰也。脈獨察九候脈獨者?。ㄐ?、大、疾、遲、熱、寒、陷下）以針調九候實則瀉之，虛則補之。必先去其血脈而后調之，無問其病，以平為期。（三）擬探討樹立“中醫(yī)微創(chuàng)技術”為中醫(yī)疼痛治療的核心技術1、主導技術以中醫(yī)微創(chuàng)技術為主，目前有八項微創(chuàng)技術，八種操作術式。2、輔助技術針、灸、推拿、導引等3、輔助技術中藥內服、外用等4、參考技術現(xiàn)代西醫(yī)藥及他國他族傳統(tǒng)技術中醫(yī)微創(chuàng)技術目前收入8類針刀療法鈹針療法水針刀療法刃針療法鉤針療法長圓針療法撥針療法松解針療法據(jù)說，擬加入銀質針技術、內熱針技術為第9類其中，針刀技術為代表，最為成熟，已進入我國大學本科教育。針刀分8種術式針刀松解術針刀減張術針刀減壓術針刀矯形術針刀刺激術針刀分離術針刀剝離術針刀觸及術輔助針灸、推拿、正骨等。輔助中藥內服、外用。參考西醫(yī)、藥、微創(chuàng)、介入及手術等參考其他傳統(tǒng)技術及他國特色療法（四）中醫(yī)行業(yè)管理的法規(guī)政策1、國家中醫(yī)藥發(fā)展綱要，國家和省中醫(yī)局政策法規(guī)，衛(wèi)計委關于綜合醫(yī)院內中醫(yī)藥工作指南等。2、中醫(yī)疼痛學管理的相關原則、法規(guī)、法律等（五）中醫(yī)院疼痛科建設標準探討人員資質中醫(yī)和中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員。精通中醫(yī)、中藥理論體系。掌握中醫(yī)病名、病因、病機和中醫(yī)經(jīng)典熟悉西醫(yī)病名、病因、病理和解剖位置了解中、西醫(yī)病名、病因、病機對比具備的診斷技能精通望、聞、問、切掌握望、觸、叩、聽熟悉西醫(yī)診斷技術了解中、西醫(yī)診斷前沿具備治療技術精通中醫(yī)微創(chuàng)技術掌握針灸、推拿、正骨、中藥內服、外用等。熟悉西醫(yī)、西藥、微創(chuàng)、介入及手術等了解中、西醫(yī)藥前沿及其他傳統(tǒng)醫(yī)藥技術了解醫(yī)藥行業(yè)政策法規(guī)，熟悉中醫(yī)藥行業(yè)政策法規(guī)掌握中醫(yī)疼痛專科、亞專科的發(fā)展方向能正確認識傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)藥的辯證關系，衷中參西三、舉例心陰虛型肩臂疼痛綜合癥的辨證論治1、定義心陰虛型肩臂疼痛綜合癥是以頸神經(jīng)根、叢、干受累為基礎；以心血暗耗日久為誘因，致心陰虧虛，虛火上炎，擾動心神。出現(xiàn)以頸肩臂疼痛，入夜加重，不能臥眠為主的一種疾病。2、臨床表現(xiàn)心悸失眠、煩躁易怒、潮熱盜汗、面色易潮紅，或口舌生瘡。舌紅少津，苔少微黃，脈細數(shù)或弦數(shù)。肩臂部疼痛，或伴酸麻脹，入夜加重，不能臥眠，并有麻木、脹痛感向胸背部、前臂和手部放射。3、中西醫(yī)診斷要點對照1）心電圖可有STT段下移或早搏、心律不齊等表現(xiàn)，提示心肌缺血、心肌勞累等。2）頸椎間孔擠壓試驗、臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。3）影像學表現(xiàn)1頸椎生理曲度變直、反張或欠自然。2CT或MRI檢查可見頸椎間盤突出、骨質增生、黃韌帶肥厚、椎管狹窄等表現(xiàn)。4）“遍診法”其壓痛點多在患側的風池、、曲垣、天宗、心俞、肩髃、奪命穴和風府、大椎、身柱、神道、靈臺、至陽等穴。4、針刀微創(chuàng)術為主的操作流程主穴神道穴配穴雙腦空、雙曲垣、雙天宗、大椎腦戶、患側心俞、患側奪命穴。療程每周一次，23次為一療程輔助針灸單側內關、神門、三陰交，可左右交替。平補平瀉，日一次，每次留針30分鐘，可溫針灸。輔助用藥天王補心丹，口服，7天一療程。生脈注射液60ML靜滴，一日一次，7天一療程。四、典型病例1患者王X，女，39歲，因“左肩臂間斷性劇烈疼痛，夜不能臥眠1周余?！比朐骸?既往體?。ㄗ允觯駛魅静∈?，無重大外傷手術史，否認輸血史及食物、藥物過敏史，預防接種史隨當?shù)剡M行。3查體T36℃，P72次分，R18次分，BP10967MMHG頸椎活動受限，左上肢活動無礙。左側風池穴壓痛明顯，左側頸56夾脊壓痛明顯，伴左上肢放射。風府、神道、左風馳、天宗、心俞、奪命穴壓痛明顯，臂叢神經(jīng)牽拉試驗左（）、右（），霍夫曼試驗（）。磁共振檢查示頸椎生理曲度變直，C34、C45、C56椎間盤突出。其他化驗檢查未見手術禁忌。4治療按上述針刀治療為主流程，治療一次，患者即沉睡約10小時，醒后疼痛緩解7分。一周后行第二次治療，好轉出院。出院后續(xù)服天王補心丹半月。隨訪1年，未復發(fā)。5愈后分析1）患者長期多夢眠差、偏頭痛。長期服用多種藥物。2）平素對外有意隱瞞病史，生活背離日常規(guī)律。3）中年危機，潛在心理焦慮，不愿訴說，心血暗耗?！靖健客扑]與不推薦1、西藥用藥用依托考昔配卡馬西平、甲鈷胺、妙納等，心陰虛證，不推薦用脫水療法甲鈷胺，推薦靜點或靜推依托考昔（默沙東），特點“24”2、針灸為主要治療技術時，仍以“神道穴”為主，但風池、風府有壓痛點時，就取“風池、風府穴”，其他配穴也多取患側，兩側穴位可交替使用，不推薦取腦空、腦戶穴，也不推薦雙側同時對稱取穴針刺。神器8推薦麻醉機助推器無針頭麻藥槍三維牽引糾正動態(tài)失衡頸曲靈糾正頸椎曲度百笑灸拉灸療下神壇撳針實現(xiàn)辦公室族針灸幾丁糖關節(jié)注射液解決玻璃酸鈉短板雙極射頻針灸實現(xiàn)了“燒山火透天涼”的普及微創(chuàng)針刀鏡針刀技術明視化，實現(xiàn)關節(jié)內“貼膏藥”雙極射頻這里值得一提的是雙極射頻控溫熱凝器的應用1）雙極射頻控溫熱凝治療，可在椎間盤、神經(jīng)根、神經(jīng)干、肌內、皮下等做靶點熱凝，也可作脈沖調節(jié)治療。2）還可作“射頻針灸”實現(xiàn)“燒山火透天涼”的普及“射頻針灸”可代替“火針”“溫針灸”“激光針”等，溫度精確可控，電磁場效應確切，療效可靠、持久，無永久性損傷。目前，我們申請的“射頻針灸”專利，已被受理。北琪雙極射頻治療中大明湖畔趵突泉千佛山醫(yī)院千佛山謝謝