簡介：關(guān)注學(xué)科思想的培養(yǎng)提升知識的應(yīng)用能力近兩年高考全國卷對教學(xué)的啟示化學(xué)用語就是對物質(zhì)的結(jié)構(gòu)、組成、變化用化學(xué)術(shù)語表達(dá)。學(xué)習(xí)速率、平衡原理的目的如何更快、更多高效獲取物質(zhì)；如何克服或抑制負(fù)面結(jié)果。中學(xué)建立的基本知識體系物質(zhì)的性質(zhì)及其變化規(guī)律掌握方法提高素養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)化是有規(guī)律的轉(zhuǎn)化過程可有多種途徑元素化合物是化學(xué)的基礎(chǔ)，高考占70以上轉(zhuǎn)化的主要形式1、沉淀反應(yīng)2、酸堿反應(yīng)3、氧化還原反應(yīng)有什么規(guī)律一、物質(zhì)轉(zhuǎn)化有規(guī)律實(shí)例1工業(yè)硫酸銅中含硫酸鐵FE2除雜過程FE2→FEOH3實(shí)例2含有SO2廢氣吸收制NA2SO4上述過程涉及什么變化選擇什么方法實(shí)現(xiàn)推測性質(zhì)及反應(yīng)的依據(jù)1依據(jù)結(jié)構(gòu)理論用原子、分子結(jié)構(gòu)理論2依據(jù)類別用通性類比遷移演繹推理3依據(jù)價(jià)態(tài)氧化還原反應(yīng)規(guī)律酸類常見的強(qiáng)酸鹽酸、硫酸、硝酸、氫溴酸、氫碘酸堿類常見的強(qiáng)堿NAOH、KOH、BAOH2、CAOH2鹽類強(qiáng)酸強(qiáng)堿鹽、強(qiáng)堿弱酸鹽、強(qiáng)酸弱堿鹽、弱酸弱堿鹽氧化物類酸性氧化物非金屬氧化物；堿性氧化物金屬氧化物；兩性氧化物AL2O3依據(jù)物質(zhì)組成分類物質(zhì)通性堿酸酸性氧化物堿性氧化物鹽1鹽2水水部分反應(yīng)有條件有條件的反應(yīng)如何快速判斷依據(jù)物質(zhì)性質(zhì)分類酸性物質(zhì)酸、酸性氧化物、強(qiáng)酸弱堿鹽、X2（注意硫酸氫鹽）堿性物質(zhì)堿、堿性氧化物、強(qiáng)堿弱酸鹽、活潑金屬（H前）、氨兩性物質(zhì)AL、AL2O3、ALOH3、多元弱酸的酸式鹽、弱酸的銨鹽（H2CO3、H2SO3的鹽）常見強(qiáng)氧化劑O2、CL2、BR2、MNO2、KMNO4（H）、硝酸、濃硫酸、HCLO、NACLO、H2O2、NA2O2、鐵鹽常見強(qiáng)還原劑氫前金屬、H2、CO、H2S、S2從微觀角度還可再分從酸堿性的角度酸性粒子H、酸性氧化物、弱堿陽離子（例如NH4、FE3）、X2堿性粒子OH、堿性氧化物、弱酸根（例如CO32）、NH3從氧化還原性的角度分常見的強(qiáng)氧化劑NO3、CLO、FE3的氧化性有條件常見的還原劑SO32、FE2的還原性有條件重視幾種常見物質(zhì)的性質(zhì)SO2酸性和還原性SO32堿性和還原性CL2酸性和強(qiáng)氧化性CLO堿性和氧化性NH3堿性和還原性NH4酸性和還原性NO3有條件的氧化性（H）FE2酸性和還原性FE3酸性和氧化性反應(yīng)規(guī)律堿酸酸性氧化物堿性氧化物鹽1鹽2水水部分反應(yīng)有條件酸性物質(zhì)堿性物質(zhì)反應(yīng)規(guī)律1、沉淀反應(yīng)規(guī)律溶解性強(qiáng)變?nèi)芙庑匀?、酸堿反應(yīng)規(guī)律酸性物質(zhì)堿性物質(zhì)→較弱的酸性物質(zhì)或較弱的堿性物質(zhì)或中性物質(zhì)“酸”遇“堿”變“堿”“堿”遇“酸”變“酸”遇水“形”變“性”不變3、氧化還原反應(yīng)規(guī)律氧化劑還原劑→還原產(chǎn)物氧化產(chǎn)物強(qiáng)氧化劑強(qiáng)還原劑→易反應(yīng)強(qiáng)弱→較易反應(yīng)弱弱→難反應(yīng)反應(yīng)的規(guī)律反應(yīng)的表達(dá)結(jié)構(gòu)組成性質(zhì)反應(yīng)結(jié)果條件規(guī)律表達(dá)思考CACO3與FECL3溶液能反應(yīng)嗎原因是什么實(shí)例1工業(yè)硫酸銅中含硫酸鐵FE2除雜過程FE2→FEOH3實(shí)例2含有SO2廢氣吸收制NA2SO4例3某強(qiáng)酸性溶液X中可能含有FE2、AL3、NH4、CO32、SO32、SO42、CL中的若干種?，F(xiàn)取X溶液進(jìn)行連續(xù)實(shí)驗(yàn)，過程如下下列說法正確的是A氣體A是NO2BX中肯定存在FE2、AL3、NH4和SO42CE能與F反應(yīng)生成共價(jià)化合物DX中不能確定的離子是AL3和CL2015年全國2815分）二氧化氯（CLO2，黃綠色易溶于水的氣體）是高效、低毒的消毒劑，回答下列問題（1）工業(yè)上可用KC1O3與NA2SO3在H2SO4存在下制得CLO2，該反應(yīng)氧化劑與還原劑物質(zhì)的量之比為。（2）實(shí)驗(yàn)室用NH4CL、鹽酸、NACLO2亞氯酸鈉）為原料，通過下過程制備CLO2①電解時(shí)發(fā)生反應(yīng)的化學(xué)方程式為。②溶液X中大量存在的陰離子有__________。③除去CLO2中的NH3可選用的試劑是填標(biāo)號。A水B堿石灰C濃硫酸D飽和食鹽水X的判斷依據(jù)發(fā)生什么變化本質(zhì)是什么發(fā)生什么就是溶與不溶達(dá)到分離除雜例4、鋰離子電池的應(yīng)用很廣，其正極材料可再生利用。某鋰離子電池正極材料有鈷酸鋰（LICOO2）導(dǎo)電劑乙炔黑和鋁箔等。充電時(shí)，該鋰離子電池負(fù)極發(fā)生的反應(yīng)為6CXLIXELIXC6?，F(xiàn)欲利用以下工藝流程回收正極材料中的某些金屬資源（部分條件未給出）回答下列問題⑴LICOO2中，CO元素的化合價(jià)為___________。⑵寫出“正極堿浸”中發(fā)生反應(yīng)的離子方程式_________________________________。⑶“酸浸”一般在80OC下進(jìn)行，寫出該步驟中發(fā)生的所有氧化還原反應(yīng)的化學(xué)方程式__________________可用鹽酸代替H2SO4和H2O2的混合液，但缺點(diǎn)是_________。⑷寫出“沉鈷”過程中發(fā)生反應(yīng)的化學(xué)方程式_____________。⑸充放電過程中發(fā)生LICOO2與LI1XCOO2之間的轉(zhuǎn)化，寫出放電時(shí)電池反應(yīng)方程式___________________。⑹上述工藝中“放電處理”有利于鋰在正極的回收。其原因是___________________________。在整個(gè)回收工藝中，可回收的金屬化合物有_________________填化學(xué)式）CO為3價(jià)CO為2價(jià)過程中哪步轉(zhuǎn)化加的還原劑原料中有LICOO2、AL產(chǎn)品是COCO3、LI2SO4、ALOH3還原劑生產(chǎn)流程問題，實(shí)際上就是物質(zhì)轉(zhuǎn)化過程分析1先看“兩頭”原料和產(chǎn)品（1）看原料的組成物是什么類別和價(jià)態(tài)（2）看產(chǎn)品的是什么類別和價(jià)態(tài)（3）然后比較前后的類別和價(jià)態(tài)的變化規(guī)律一般類別的變化，是酸性物質(zhì)（堿性物質(zhì)）加堿性物質(zhì)（酸性物質(zhì)）變中性或堿性物質(zhì)（酸性物質(zhì)）；核心元素價(jià)態(tài)的變化是加氧化劑或還原劑的結(jié)果。2再看“過程”轉(zhuǎn)化和分離（1）看轉(zhuǎn)化中加入的是什么加的是酸嗎、堿嗎氧化劑還原劑嗎（2）看分離方法是什么（共有五種方法）流程問題的原型食鹽的精制轉(zhuǎn)化分離轉(zhuǎn)化分離分離轉(zhuǎn)化一般過程可表示為或再轉(zhuǎn)化、分離粉碎、煅燒等酸浸、堿浸、沉淀、調(diào)PH、揮發(fā)一般溶液中的轉(zhuǎn)化方法沉淀法如，CA2、MG2、FE3、CU2、SO42等揮發(fā)發(fā)如，CO32、SO32等氧化法、還原法如，F(xiàn)E2氧化再沉淀流程問題實(shí)際上是一個(gè)或多個(gè)分離提純過程例5工業(yè)上以軟錳礦為原料，利用燒結(jié)煙氣中的SO2制備MNSO4H2O的流程如下某軟錳礦的主要成分為MNO2，還含有SI、FE、AL、ZN和CU等元素的氧化物。已知25℃時(shí)部分陽離子以氫氧化物或硫化物的形式完全沉淀時(shí)溶液PH見下表（1）酸浸時(shí)SO2的作用是用離子方程式表示（2）濾渣B的主要成分是（3）加入MNS的目的是（4）操作IV的步驟為例5某軟錳礦的主要成分為MNO2，還含有SI、FE、AL、ZN和CU等元素的氧化物。工業(yè)上以軟錳礦為原料，利用燒結(jié)煙氣中的SO2制備MNSO4H2O的流程如下已知25℃時(shí)部分陽離子以氫氧化物或硫化物的形式完全沉淀時(shí)溶液PH見下表（1）酸浸時(shí)SO2的作用是用離子方程式表示（2）濾渣B的主要成分是（3）加入MNS的目的是（4）操作IV的步驟為（5）通O2、加氨水PH54，溶液中的反應(yīng)是若換成FESO4可否若聯(lián)產(chǎn)FE2O3，生產(chǎn)過程應(yīng)如何調(diào)整作用什么若換成H2O2呢若兩種藥品的加入有先后順序呢物質(zhì)轉(zhuǎn)化的核心過程選什么還原劑用什么酸就是試題的變化點(diǎn)硫酸是用途廣泛的化工原料，可作脫水劑、吸水劑、氧化劑和催化劑等。（1）工業(yè)制硫酸銅的方法很多。①方法一、用濃硫酸和銅制取硫酸銅。該反應(yīng)的化學(xué)方程式是______________________，此法的最大缺點(diǎn)是______________________。關(guān)注物質(zhì)變化的核心CUCU2強(qiáng)氧化劑②方法二、用稀硫酸、銅和氧化鐵制取硫酸銅，生產(chǎn)的主要過程如下圖所示稀硫酸、銅和氧化鐵反應(yīng)的化學(xué)方程式是_______；向混合溶液中通入熱空氣的反應(yīng)的離子方程式是_______；由濾液得到無水硫酸銅的實(shí)驗(yàn)操作是_______。CU氧化核心原理沒變，變得是氧化劑由此引發(fā)后處理工藝的不同（2）氨法脫硫技術(shù)可吸收硫酸工業(yè)尾氣中的二氧化硫，同時(shí)制得硫酸銨。主要的工藝流程如下圖所示①吸收塔中發(fā)生反應(yīng)的化學(xué)方程式是_______。②有數(shù)據(jù)表明，吸收塔中溶液的PH在5560之間，生產(chǎn)效率較高。當(dāng)控制一定流量的尾氣時(shí)，調(diào)節(jié)溶液的PH的方法是_______。4價(jià)S的還原性和SO2的酸性4價(jià)S→6價(jià)S核心是什么考試的變化點(diǎn)是什么思考制CL2的反應(yīng)本質(zhì)2CLCL2加強(qiáng)氧化劑氧化法如MNO2氧化濃鹽酸還可以用什么方法氧化CL還有什么途徑可以得CL2失2E二、物質(zhì)轉(zhuǎn)化途徑與方法物質(zhì)轉(zhuǎn)化過程有多種途徑實(shí)現(xiàn)的方法是有多種方法1、沉淀的生成（1）加沉淀劑（2）調(diào)PH例如FE3①加堿性物質(zhì)（堿、氧化物、鹽）②電解提供OH2、沉淀的溶解①加酸性物質(zhì)（酸、氧化物、鹽）例如加氯水溶解CACO3②電解提供H例如電解食鹽水一段時(shí)間后，在陰極會附著一層MGOH2難溶物，如何除去3、酸堿轉(zhuǎn)化規(guī)律一定是加酸或加堿的過程（不變）提供酸、堿的形式不同；提供H或OH的方式不同例如HCO3轉(zhuǎn)化為CO2的過程①加酸性物質(zhì)（酸、氧化物、鹽）②電解提供H4、氧化還原轉(zhuǎn)化CU氧化過程的方法①氧化劑法②電解法還原劑還原法選什么還有什么方法電解過程可以提供①氧化劑（直接或間接氧化）②還原劑（直接或間接還原）③提供H或OH電解是實(shí)現(xiàn)物質(zhì)轉(zhuǎn)化的重要手段有人設(shè)想以氮?dú)夂蜌錃鉃榉磻?yīng)物，以HCL和A為電解質(zhì)溶液制造出既能提供能量，同時(shí)又能實(shí)現(xiàn)氮固定的新型燃料電池。請寫出該電池正極的電極反式，則A是。元素在原電池中的應(yīng)用以探究為情景再認(rèn)識元素性質(zhì)組成類別演繹性質(zhì)實(shí)證在知識的形成過程中滲透方法，在不斷實(shí)踐的過程中形成能力。實(shí)驗(yàn)室做鈉與水反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)，從用小刀切取綠豆粒大小的金屬鈉開始，實(shí)驗(yàn)過程及現(xiàn)象如下（1）切開金屬鈉，切面有銀白色金屬光澤，但很快變暗呈灰白色（2）將綠豆粒大小的鈉放入盛有水的燒杯中，現(xiàn)象有①鈉浮在水面上；②很快融成小球；③四處游動(dòng)，③有絲絲聲（3）在反應(yīng)后的溶液中滴人酚酞后變紅1、實(shí)驗(yàn)（1）鈉切面很快變暗呈灰白色現(xiàn)象的原因是。2、解釋產(chǎn)生（2）中現(xiàn)象①和②的原因。3、由（2）中現(xiàn)象③說明NA與水反應(yīng)有氣體產(chǎn)生，該氣體可能是，依據(jù)是。如何證明鈉與水反應(yīng)的化學(xué)方程式為。4、請用結(jié)構(gòu)的知識解釋鈉與水劇烈的原因?，F(xiàn)象與結(jié)論；解釋和論證；演繹與實(shí)證；邏輯推理例1鈉的性質(zhì)依據(jù)實(shí)驗(yàn)事實(shí)得出結(jié)論功能①反應(yīng)是性質(zhì)的反映（性質(zhì)與反應(yīng)的關(guān)系）②觀察的良好習(xí)慣③訓(xùn)練分析化學(xué)問題的邏輯思維能力④訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)問題與解決問題的能力⑤使學(xué)生體驗(yàn)宏觀現(xiàn)象的微觀本質(zhì)例2FE2還原性探究FE2選擇什么原理研究用氯、溴是否可以如果用氯、溴如何證明FE2還原性與CH有什么關(guān)系實(shí)驗(yàn)將相同質(zhì)量的FESO4固體溶解于不同PH的硫酸中澄清淺黃色稍渾濁怎樣檢驗(yàn)FE2是否被氧化FE3FEOH2FEOH3離子方程式4FE2O24H4FE3H2O4FE2O210H2O4FEOH3↓8HFE2的保護(hù)研究【資料】PH開始完全沉淀沉淀FEOH27696FEOH32737FE2被O2氧化的過程與溶液的環(huán)境有關(guān)化學(xué)反應(yīng)是有條件的；反應(yīng)的表達(dá)與環(huán)境有關(guān)。通過FE2的還原性及防氧化的研究，可以使學(xué)生深入理解還原性的原因還原性的強(qiáng)弱選擇什么氧化劑還原性與什么因素有關(guān)如何防止氧化氧化的途徑方法有什么如何除去FE2對元素的學(xué)習(xí)過程，是一個(gè)不斷深入，不斷完善的過程。對元素的學(xué)習(xí)不應(yīng)只局限于必修1，應(yīng)在各個(gè)階段不斷深入反思和完善。1、元素存在有多種形式2、物質(zhì)之間可以相互轉(zhuǎn)化3、轉(zhuǎn)化是有規(guī)律的4、轉(zhuǎn)化有多種途徑5、轉(zhuǎn)化是有條件的6、轉(zhuǎn)化是可控制的鐵的轉(zhuǎn)化教學(xué)舉例黃鐵礦（FES2）赤鐵礦（FE2O3）磁鐵礦（FE3O4）硫酸亞鐵（FESO4）隕鐵硫酸鐵（FE2SO43）氫氧化鐵（FEOH3）氫氧化亞鐵（FEOH2）含鐵物質(zhì)的分類問題各類物質(zhì)間如何相互轉(zhuǎn)化23氧化物鹽堿FE3O4FE2FE3FEOH3FEOH2FEOFE2O3△FE0物質(zhì)類別化合價(jià)23氧化物鹽堿FE3O4FE2FE3FEOH3FEOH2FEOFE2O3HOH_H△FE0物質(zhì)類別化合價(jià)23FE3O4FE2FE3FEOH3FEOH2FEOFE2O3FE0物質(zhì)類別化合價(jià)FE3還原劑FE2氧化劑23氧化物鹽堿FE3O4FE2FE3FEOH3FEOH2FEOFE2O3HOH_H△氧化劑還原劑FE0單質(zhì)酸堿轉(zhuǎn)化氧化還原轉(zhuǎn)化物質(zhì)類別化合價(jià)轉(zhuǎn)化關(guān)系FE2FE3的微觀變化本質(zhì)是什么問題如何實(shí)現(xiàn)FE2EFE3問題FE2FE3常見氧化劑包括哪些問題常見的氧化劑O2、CL2、BR2、I2、濃HNO3、稀HNO3、濃H2SO4、H2O2、NA2O2、MNO2、KMNO4、K2CR2O7、NACLOFE2FE3O2能將FE2轉(zhuǎn)化為FE3嗎問題FE2FE3弱氧化劑I2能將FE2轉(zhuǎn)化為FE3嗎問題演示實(shí)驗(yàn)通過構(gòu)建原電池判斷反應(yīng)是否可以發(fā)生結(jié)論I2氧化FE2與反應(yīng)物的濃度、溫度等條件有關(guān)。不加氧化劑，還有什么途徑能實(shí)現(xiàn)FE2EFE3問題演示實(shí)驗(yàn)觀察陰、陽極附近實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象，判斷相應(yīng)電極反應(yīng)FESO4溶液CC結(jié)論通過電解手段也可以將FE2轉(zhuǎn)化為FE3。電解是一種強(qiáng)有力的氧化還原手段微粒的氧化性、還原性決定其在電解過程中的放電方式。啟示

簡介：關(guān)于建立夾江縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的計(jì)劃書康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門有關(guān)促進(jìn)傷殘人及功能障礙者康復(fù)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，是一門綜合性學(xué)科，又稱第三醫(yī)學(xué)。主要涉及到利用物理因子和方法（包括電、磁、光、熱、聲、機(jī)械設(shè)備和主動(dòng)活動(dòng)）以預(yù)防、診斷、治療殘疾和疾?。òㄌ弁矗?，研究如何使病、傷、殘者在體格上、精神上、社會上、職業(yè)上得到康復(fù)，消除或減輕心身功能障礙，幫助他們發(fā)揮殘留功能，恢復(fù)其生活能力、工作能力最終以重新回歸社會。康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國起步較晚，但是由于它是在全新的醫(yī)學(xué)模式下發(fā)展起來的，符合時(shí)代發(fā)展趨勢，現(xiàn)已經(jīng)是許多醫(yī)院的一項(xiàng)重要工作，特別是近幾年來，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的康復(fù)醫(yī)學(xué)科已經(jīng)初具規(guī)模，走上了健康發(fā)展的道路，我國的康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)已經(jīng)呈現(xiàn)出勃勃生機(jī)之勢。我醫(yī)院緊跟時(shí)代發(fā)展的潮流，擬組建康復(fù)醫(yī)學(xué)科，以最大限度的促進(jìn)傷、病、殘者的全面康復(fù)，這必將推動(dòng)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)的大發(fā)展。在此根據(jù)衛(wèi)生部文件“綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）”（以下簡稱“標(biāo)準(zhǔn)”）的建科標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合學(xué)習(xí)多家成功組建康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為應(yīng)該做好以下幾方面的工作。一、治療場所規(guī)劃我院目前正在積極創(chuàng)建三級乙等綜合醫(yī)院，根據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)”，三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科至少應(yīng)有1000平方米建筑面積的業(yè)務(wù)用房為宜（包括門診區(qū)、康復(fù)治療區(qū)面積），二級醫(yī)院此面積可縮減為500平方米。科室應(yīng)設(shè)在易于功能障礙患者方便抵離的院內(nèi)處所，可采取門診、住院共用的設(shè)置方式，也可在門診部、住院部分別設(shè)置?？祻?fù)設(shè)備、器械的應(yīng)安裝牢固并經(jīng)常檢修。目前我院預(yù)設(shè)門診6樓為康復(fù)科，面積1200平米，分設(shè)為物理治療室、作業(yè)治療室、言語治療室、傳統(tǒng)康復(fù)治療室以及康復(fù)評定室，但開設(shè)綜合康復(fù)病房，現(xiàn)有建筑面積稍顯緊湊。建科初期，先行建立治療區(qū)，壓縮病床數(shù)可以達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)”要求。二、醫(yī)務(wù)隊(duì)伍組成作為三級綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科，應(yīng)該至少具有1名副高以上任職資格的醫(yī)師，5名初級以上資格的康復(fù)醫(yī)師，5名康復(fù)護(hù)士，和10名受過培訓(xùn)的康復(fù)治療師，其中康復(fù)治療師又分為物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、傳統(tǒng)康復(fù)治療師等人員，分別治療相應(yīng)的功能障礙患者。（我科目前十分缺少醫(yī)生、治療師、護(hù)士骨干力量，特別是治療師骨干）。患者接受康復(fù)治療，借鑒省院模式，一般可分三類一門診康復(fù)模式由門診醫(yī)生接診，需要進(jìn)行康復(fù)治療的患者，由康復(fù)醫(yī)師診斷病種及其功能障礙的程度類型，然后下達(dá)治療處方給康復(fù)治療師，組織帶領(lǐng)康復(fù)治療師等專業(yè)人員對患者共同實(shí)施完成康復(fù)治療的過程。二病房康復(fù)模式由門診醫(yī)師接診，辦理住院，轉(zhuǎn)診康復(fù)病房，由門診醫(yī)師和住院醫(yī)師診斷病種及其功能障礙的程度類型，然后下達(dá)治療處方給康復(fù)治療師，組織帶領(lǐng)康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士等專業(yè)人員對患者共同實(shí)施完成康復(fù)治療的過程。三綜合康復(fù)模式其他科室住院患者，由科室住院總邀請康復(fù)科醫(yī)師院內(nèi)會診，由本科醫(yī)師與康復(fù)醫(yī)師共同明確病種及其功能障礙的程度類型，然后下達(dá)治療處方給康復(fù)治療師，組織帶領(lǐng)康復(fù)治療師對患者共同實(shí)施完成康復(fù)治療的過程。治療區(qū)康復(fù)治療，有兩種模式，治療區(qū)治療和外展治療模式，即治療區(qū)治療和床旁外展治療。在家屬或護(hù)工幫助下能行動(dòng)的病人，都可在治療區(qū)進(jìn)行治療。對住院患者，有康復(fù)治療指針，但行動(dòng)不便的患者，可以床旁外展治療。床旁治療多數(shù)項(xiàng)目，必須由康復(fù)科治療師親自完成，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以提高。部分項(xiàng)目（如床旁超聲治療等）可由康復(fù)科護(hù)士完成。三、設(shè)備配置目前我科室現(xiàn)有康復(fù)治療設(shè)備有紅外線治療儀、電針治療儀、頸腰椎牽引機(jī)。但是現(xiàn)有設(shè)備卻還遠(yuǎn)不能滿足康復(fù)醫(yī)療及建科的需要，根據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)”及我院醫(yī)療需要，建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科仍需配置的設(shè)備有1、物理治療室運(yùn)動(dòng)治療訓(xùn)練用軟墊，姿式矯正鏡，平行杠，楔形板，訓(xùn)練用棍和球，輪椅，砂袋和啞鈴，劃船器，手指訓(xùn)練器，肌力訓(xùn)練設(shè)備，電動(dòng)起立床，連續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練器（CPM），減重步行訓(xùn)練架及專用運(yùn)動(dòng)平板，平衡訓(xùn)練設(shè)備等。其它物理治療低頻脈沖電療機(jī)，磁療機(jī)，超聲波治療機(jī)，紫外線治療機(jī)，冷療設(shè)備，頸腰椎牽引設(shè)備，氣壓循環(huán)治療儀。2、作業(yè)治療室日常生活活動(dòng)作業(yè)設(shè)備、手功能作業(yè)訓(xùn)練設(shè)備、模擬職業(yè)作業(yè)設(shè)備等。例如沙磨板，插板、插件、螺栓，訓(xùn)練用球類，拼板，積木，橡皮泥，木工金工用基本工具，編織用具等等。3、言語治療室言語治療設(shè)備、吞咽治療設(shè)備、認(rèn)知訓(xùn)練設(shè)備、非言語交流治療設(shè)備等。例如錄音機(jī)，言語治療機(jī)，吞咽障礙治療儀，言語測評和治療用具（實(shí)物、圖片、卡片、記錄本），非語言交流用字畫板等。4、傳統(tǒng)康復(fù)治療室針灸用具，電針治療儀，火罐，藥蒸床，TDP，人體經(jīng)絡(luò)穴位示意用品、模具等中醫(yī)康復(fù)設(shè)備。5、康復(fù)評定室肌力計(jì)關(guān)節(jié)活動(dòng)評定設(shè)備、平衡功能評定設(shè)備、認(rèn)知語言評定設(shè)備、作業(yè)評定設(shè)備等。例如肌力計(jì)，關(guān)節(jié)功能評定裝置，其它常用功能測評設(shè)備。心肺功能及代謝功能測評設(shè)備，肌電圖及其它常用電診斷設(shè)備（功能測評設(shè)備可與其它臨床科室共用）。6、科室內(nèi)的通行區(qū)域和患者經(jīng)常使用的主要公用設(shè)施應(yīng)體現(xiàn)無障礙設(shè)計(jì)原則，地面防滑；康復(fù)病房內(nèi)和走廊的墻壁應(yīng)有扶手裝置?？剖覒?yīng)配備輪椅及推車。7、信息化設(shè)備醫(yī)院信息化建設(shè)，康復(fù)科各科室需配備內(nèi)網(wǎng)電腦，以便各治療組間的溝通。至少配備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。8、印制康復(fù)科治療單據(jù)，預(yù)留患者及家屬簽字位置。四、預(yù)期進(jìn)展1、建立和完善優(yōu)勢病種的療效評價(jià)方法、防治方案。2、適時(shí)使我院優(yōu)勢病種進(jìn)入臨床路徑。3、與四川省人民醫(yī)院川港康復(fù)中心、八一康復(fù)中心等上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，積極開展學(xué)術(shù)交流學(xué)習(xí)。五、關(guān)鍵指標(biāo)1、提高床位使用率與周轉(zhuǎn)率，降低藥品比率，增加業(yè)務(wù)收入。2、增加PT、OT等非藥品使用率。3、建立推廣應(yīng)用臨床康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，提高臨床療效5。4、建立本專科重點(diǎn)疾病臨床療效評價(jià)體系。5、提高病患的滿意度，擴(kuò)大影響力。六、主要工作內(nèi)容1、在院內(nèi)外宣傳康復(fù)項(xiàng)目特點(diǎn)，治療效果，提高社會各界康復(fù)意識。通過病人及時(shí)反饋的意見與建議，及時(shí)改正我們工作當(dāng)中的不足，以提高工作質(zhì)量與服務(wù)。2、著力建設(shè)康復(fù)科病房、規(guī)范發(fā)展康復(fù)科病房管理，實(shí)行有康復(fù)特色的病房管理模式。3、有關(guān)管理制度和分配機(jī)制等規(guī)章制度的建立。4、全面啟動(dòng)中醫(yī)治未病、溫灸、藥蒸、亞健康服務(wù)等工作。5、積極開展康復(fù)預(yù)防、康復(fù)治療等全面康復(fù)、完善康復(fù)工作體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，廣泛聯(lián)系各科專家傳播康復(fù)信息，普及康復(fù)知識。6、與殘聯(lián)合作，增加社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目，擴(kuò)大康復(fù)輻射面。7、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，力爭創(chuàng)出科室特色與品牌。8、加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，形成合理人才梯隊(duì)。七、確定收治病種1、腦血管?。X梗塞、腦出血等）、顱腦、脊髓損傷后、腦腫瘤術(shù)后、各種缺氧性腦病（包括植物狀態(tài)）、各種腦炎、腦病后、帕金森氏病、多發(fā)性硬化、頸腰椎病、周圍神經(jīng)損傷、格林巴利綜合征、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等引起的認(rèn)知、感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙。中樞性面癱以及周圍性面癱，小兒腦癱引起的智力及體格發(fā)育遲緩。2、痛證頸椎病、腰椎間盤突出癥、頸腰椎骨質(zhì)增生、急性腰扭傷、急性踝關(guān)節(jié)扭傷、急慢性軟組織損傷、慢性腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛、四肢風(fēng)濕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛、落枕、肩周炎、網(wǎng)球肘、腱鞘炎、腕管綜合征、頭痛、三叉神經(jīng)痛、退行性骨性關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。3、運(yùn)動(dòng)功能障礙各種創(chuàng)傷后運(yùn)動(dòng)功能障礙及骨科手術(shù)后或骨折石膏固定后引起的肢體功能障礙。八、康復(fù)醫(yī)學(xué)科崗位職責(zé)1、主任崗位職責(zé)2、副主任崗位職責(zé)3、護(hù)士長崗位職責(zé)4、住院總職責(zé)5、住院康復(fù)醫(yī)師崗位職責(zé)6、物理治療師崗位職責(zé)7、作業(yè)治療師崗位職責(zé)8、傳統(tǒng)康復(fù)治療室崗位職責(zé)9、門診康復(fù)醫(yī)師崗位職責(zé)10、康復(fù)理療科崗位職責(zé)11、康復(fù)護(hù)士崗位職責(zé)未來2年的展望建立良好的科室管理制度，建立完善的隨訪制度；建立康復(fù)評定數(shù)據(jù)庫；有目的地培養(yǎng)臨床醫(yī)生的康復(fù)醫(yī)學(xué)觀念，提高醫(yī)療素質(zhì)。積極開展應(yīng)用康復(fù)評定與康復(fù)治療的高新技術(shù)。加強(qiáng)對綜合康復(fù)的基礎(chǔ)與臨床研究。對新的康復(fù)醫(yī)療成果積極進(jìn)行推廣應(yīng)用，與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善的康復(fù)指導(dǎo)。展望厚德精術(shù)索新惠民

簡介：體育學(xué)科價(jià)值體育學(xué)科價(jià)值體育游戲的教學(xué)價(jià)值民族傳統(tǒng)體育學(xué)科價(jià)值、國粹體育的價(jià)值體育與健身、保健、心理健康的價(jià)值觀宣傳和表演的功能價(jià)值體育課的鍛煉價(jià)值德育教育價(jià)值終身體育的價(jià)值觀愛國精神教育價(jià)值體育游戲的教學(xué)價(jià)值體育游戲的教學(xué)價(jià)值具有健身娛樂、快樂體育的價(jià)值觀重視體育愉悅身心的功能。促進(jìn)個(gè)體社會化民族傳統(tǒng)體育學(xué)科價(jià)值、國粹體育的價(jià)值中華民族傳統(tǒng)體育是中華民族傳統(tǒng)文化的重要組成部分，承載了中國優(yōu)秀的民族傳統(tǒng)文化，具有教育、民族凝聚、休閑娛樂、觀賞等功能和價(jià)值。如武術(shù)、導(dǎo)引術(shù)養(yǎng)生氣功、民間傳統(tǒng)體育游戲、少數(shù)民族傳統(tǒng)體育、舞獅、蹴鞠、太極拳等民族傳統(tǒng)體育已被列為世界或國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，這證明它對人類文化傳承、社會生活的重要性。體育與健身、保健、心理健康的價(jià)值觀重視體育的養(yǎng)生養(yǎng)性矯正身體的功能、體質(zhì)教育的價(jià)值觀、提高水平、重視體育對人體的生物性改造功能、對情感的陶冶功能體育健身的衛(wèi)生知識、體育健身的營養(yǎng)、人體運(yùn)動(dòng)能力的生理基礎(chǔ)和提高運(yùn)動(dòng)能力的方法、體育鍛煉的科學(xué)安排、體質(zhì)測試與評價(jià)、運(yùn)動(dòng)處方的制定與執(zhí)行、體育健身中常見病癥與損傷、心理健康、益智功能宣傳和表演的功能體育競賽表演為中國體育產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供新動(dòng)力；有利于我國體育產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化；有助于提高我國體育用品業(yè)的國際競爭力。有利于體育市場的規(guī)范運(yùn)作，擴(kuò)大體育市場的開放度。體育課的鍛煉價(jià)值體育教育的價(jià)值觀重視體育的教育功能，育人價(jià)值。提高身體基本素質(zhì)的功能提高競技水平打基礎(chǔ)的功能提高身體基本活動(dòng)能力的功能通過室外活動(dòng)提高對自然的適應(yīng)能力的功能提高安全認(rèn)識和自我保護(hù)能力的功能，提高人際交往能力的功能德育教育價(jià)值對行為進(jìn)行規(guī)范的功能，對意志品質(zhì)的鍛煉功能社會集團(tuán)的功能。終身體育的價(jià)值觀重視體育對大眾體育發(fā)展和個(gè)人進(jìn)行體育實(shí)踐能力培養(yǎng)的功能。重視體育提高人的運(yùn)動(dòng)技能發(fā)展人的基本活動(dòng)能力的功能。增強(qiáng)社會適應(yīng)能力、娛樂的功能野外活動(dòng)能力培養(yǎng)的功能愛國精神重視體育提高對愛國精神和士氣的功能。為提高戰(zhàn)斗力和生產(chǎn)力打基礎(chǔ)的功能體質(zhì)教育的價(jià)值觀重視體育對人體的生物性改造功能。

簡介：小小的心臟生命的關(guān)懷周悅玲2012410一顆小小的心臟支撐起生命的脈搏一張一弛的節(jié)奏中我們的生老病死、愛恨情愁首尾相顧流轉(zhuǎn)不息20124102“此情無計(jì)可消除，才下眉頭，卻上心頭?！薄奥尻栍H友如相問，一片冰心在玉壺。”2012410320124104201241052012410620124107阜外心血管病醫(yī)院繁華都市中樸素的圣潔20124108201241092011年，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外科手術(shù)“雙萬例”全球最大的心臟病治療中心中國心血管病?？频谝?，胸心外科?？频谝怀扇送饪浦行耐瓿扇珖谝焕跔顒?dòng)脈搭橋手術(shù)心臟移植年均40余例，患者中長期存活率高于世界平均水平小兒外科中心是全球最大的先天性心臟病治療中心心臟手術(shù)死亡率連續(xù)三年低于1，保持國際領(lǐng)先水平201241010高品質(zhì)與低費(fèi)用用技術(shù)創(chuàng)新降低成本2011年11月30日國內(nèi)首例嬰幼兒重癥、復(fù)雜先心病“無血”心臟直視手術(shù)手術(shù)用血量是技術(shù)水平高低的“試金石”李守軍201241011“單兵種”與“多兵種”首創(chuàng)一站式雜交手術(shù)創(chuàng)心臟疑難手術(shù)“中國經(jīng)驗(yàn)”雜交手術(shù)室把外科、介入、影像、超聲、麻醉等專業(yè)置于同一手術(shù)室，體現(xiàn)了多學(xué)科融合的優(yōu)勢例如通過外科的微創(chuàng)切口，開通心臟完全堵塞的血管，余下的狹窄血管靠內(nèi)科介入手術(shù)放入支架變“以科室為中心”為“以病人為中心”201241012201241013“圍墻內(nèi)”與“圍墻外”防病與治病相結(jié)合心血管疾病已經(jīng)成為我國高死亡率、高致殘率、高醫(yī)療費(fèi)用的第一大慢性疾病“上醫(yī)治未病”，把心血管疾病防控的主戰(zhàn)場由醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)堅(jiān)持“大人才觀”，在全國建立了覆蓋26個(gè)省、區(qū)、市的103個(gè)技術(shù)協(xié)作培訓(xùn)中心201241014科技改變生活201241015科學(xué)進(jìn)步了，醫(yī)患關(guān)系卻為何愈發(fā)緊張到底是社會公民教育的缺失還是醫(yī)療制度的缺位亦或是醫(yī)生人文關(guān)懷的淡漠制度對人的尊重201241016希波克拉底誓言仰賴醫(yī)神阿波羅埃斯克雷波斯及天地諸神為證，鄙人敬謹(jǐn)直誓，愿以自身能力及判斷力所及，遵守此約。凡授我藝者，敬之如父母，作為終身同業(yè)伴侶，彼有急需，我接濟(jì)之。視彼兒女，猶我兄弟，如欲受業(yè)，當(dāng)免費(fèi)并無條件傳授之。凡我所知，無論口授書傳，俱傳之吾與吾師之子及發(fā)誓遵守此約之生徒，此外不傳與他人。我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給與他人，并不作該項(xiàng)之指導(dǎo)，雖有人請求亦必不與之。尤不為婦人施墮胎手術(shù)。我愿以此純潔與神圣之精神，終身執(zhí)行我職務(wù)。凡患結(jié)石者，我不施手術(shù)，此則有待于專家為之。無論至于何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點(diǎn)吾身，不作各種害人及惡劣行為，尤不作誘奸之事。凡我所見所聞，無論有無業(yè)務(wù)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密。尚使我嚴(yán)守上述誓言時(shí)，請求神祗讓我生命與醫(yī)術(shù)能得無上光榮，我茍違誓，天地鬼神實(shí)共殛之。201241017中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高潤霖院士論中國醫(yī)生生存狀況要做人文的醫(yī)生病人并未減少對醫(yī)生的期待，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展讓他們越來越覺得醫(yī)生就應(yīng)該“妙手回春”過去的信任被逐漸消磨殆盡，取而代之的是彼此的重重戒心患者覺得醫(yī)生冷漠；醫(yī)生覺得自己一直在努力，卻還要忍受一些病人的無理取鬧甚至人身攻擊201241018醫(yī)生醫(yī)的是“病人”而不只是病“用心傾聽”病人的聲音，才會了解病人的痛苦，知道病人的問題與需求，才能提供正確、良好的醫(yī)療服務(wù)病人要知道醫(yī)生也是人“用心體會”醫(yī)生的苦心，才會了解醫(yī)生所承受的壓力和有時(shí)面臨的無奈，才能更好地配合醫(yī)生，早日恢復(fù)健康醫(yī)生和病人的關(guān)系就是“我關(guān)心你，你也關(guān)心我。”賴其萬201241019西方醫(yī)學(xué)技術(shù)西方醫(yī)學(xué)人文人文的醫(yī)生倫理道德溝通技巧換位思考微笑耐心201241020201241021醫(yī)人【唐】蘇拯古人醫(yī)在心心正藥自真。今人醫(yī)在手手濫藥不神。我愿天地爐多銜扁鵲身。遍行君臣藥先從凍餒均。自然六合內(nèi)少聞貧病人。201241022謝謝201241023

簡介：中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識FROM中華內(nèi)科學(xué)雜志首個(gè)多學(xué)科專家共識隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變，我國高尿酸血癥HYPEMRICEMIA，HUA的患病率逐年增高，并呈年輕化趨勢，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。血尿酸升高除可引起痛風(fēng)之外，還與腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。既往部分學(xué)科已從本專業(yè)出發(fā)制定了相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R，各有側(cè)重。本共識參照系統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，邀請風(fēng)濕免疫、腎臟、內(nèi)分泌代謝、心血管、神經(jīng)、泌尿和中醫(yī)科等學(xué)科專家共同討論、制定而成，是我國HUA相關(guān)疾病的首個(gè)多學(xué)科專家共識，旨在推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作，指導(dǎo)和規(guī)范HUA相關(guān)疾病的臨床實(shí)踐。一、HUA定義根據(jù)流行病學(xué)資料，既往HUA定義為正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性420UMOL／L，女性360UMOL／L。因尿酸鹽在血液中的飽和濃度為420UMOL／L不分性別，超過此值可引起尿酸鹽結(jié)晶析出，在關(guān)節(jié)腔和其他組織中沉積。因此，本共識將血尿酸水平420UMOL／L7MG／DL定義為HUA。二、HUA流行病學(xué)血尿酸水平受年齡、性別、種族、遺傳、飲食習(xí)慣、藥物、環(huán)境等多種因素影響。我國目前尚缺乏全國范圍的HUA流行病學(xué)調(diào)查資料。來自不同時(shí)間、地區(qū)的資料顯示，近年來HUA患病率總體呈現(xiàn)增長趨勢，近10年的流行病學(xué)研究顯示，我國不同地區(qū)HUA患病率存在較大的差別，為546％～1930％，其中男性為92％～262％，女性為07％～105％。痛風(fēng)的患病率各地報(bào)道086％～220％不等，其中男性為142％～358％，女性為028％～090％。HUA及痛風(fēng)的患病率隨年齡增長而增高，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，沿海高于內(nèi)陸歸。三、HUA系統(tǒng)性損害的病理生理尿酸由飲食攝人和體內(nèi)分解的嘌呤化合物在肝臟中產(chǎn)生圖1，約2／3尿酸通過腎臟排泄，其余由消化道排泄。尿酸經(jīng)腎小球?yàn)V過、近端腎小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，未吸收部分從尿液中排出圖2。正常情況下，體內(nèi)尿酸產(chǎn)生和排泄保持平衡，凡導(dǎo)致尿酸生成過多和／或排泄減少的因素均可導(dǎo)致HUA（附件1）。導(dǎo)致血尿酸升高的因素尿酸生成過多特發(fā)性、富含嘌呤飲食、次黃嘌呤一鳥嘌呤磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶HPRT缺乏癥、5磷酸核糖1焦磷酸PRPP合成酶亢進(jìn)癥、溶血、淋巴增生性疾病、骨髓增生性疾病、真紅細(xì)胞增多癥、銀屑病、PAGET’S病、糖原貯積癥UI、Ⅳ、Ⅶ型、橫紋肌溶解、運(yùn)動(dòng)、飲酒、肥胖。尿酸排泄減少特發(fā)性、腎功能不全、多囊腎病、糖尿病、尿崩癥、高血壓、饑餓性酮癥、酸中毒乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒、鈹中毒、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、妊娠中毒癥、巴特綜合征、唐氏綜合征、肉狀瘤病?；旌闲詸C(jī)制葡萄糖6磷酸酶缺乏、果糖1磷酸醛縮酶缺乏、飲酒、休克。當(dāng)血尿酸超過飽和濃度，尿酸鹽晶體析出可直接黏附、沉積于關(guān)節(jié)及周圍軟組織、腎小管和血管等部位，趨化中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞；細(xì)胞與晶體相互作用后釋放致炎癥因子如IL一1Β、IL一6等以及金屬蛋白酶9、水解酶等，引起關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)、腎臟以及血管內(nèi)膜等急慢性炎癥損傷。HUA引起心、腦、腎等多器官損害的機(jī)制包括促進(jìn)氧自由基生成、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、上調(diào)內(nèi)皮素并下調(diào)一氧化氮合酶的表達(dá)，導(dǎo)致血管舒縮功能失調(diào)；引起LDLC氧化修飾，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化；損害線粒體、溶酶體功能，引起腎小管上皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞凋亡等；激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致血管重構(gòu)、器官受損；促進(jìn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血小板聚集黏附。一HUA一HUA正常飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平420UMOL／L即可診斷HUA。血液系統(tǒng)腫瘤、慢性腎功能不全、先天性代謝異常、中毒、藥物等因素可引起血尿酸水平升高附件2。年齡25歲、具有痛風(fēng)家族史的HUA患者需排查遺傳性嘌呤代謝異常疾病。影響尿酸代謝的藥物導(dǎo)致尿酸升高的藥物阿司匹林2G／D、磺吡酮、糖皮質(zhì)激素、愈創(chuàng)木酚甘油醚、格隆溴銨、降脂酰胺、氯沙坦、降鈣素、利血平、枸櫞酸、雙香豆素、二氟尼柳、雌激素、非諾貝特、氯苯唑胺。二痛風(fēng)HUA患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng)，也有學(xué)者僅將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為痛風(fēng)。HUA患者突發(fā)足第一跖趾、踝、膝等單關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，即應(yīng)考慮痛風(fēng)可能，長期反復(fù)發(fā)作的患者可逐漸累及上肢，伴有痛風(fēng)石形成。根據(jù)病程，痛風(fēng)可分為4期1無癥狀HUA期；2痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期；3痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期；4慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期。痛風(fēng)診斷要點(diǎn)如下1痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中青年男性多見，常首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，或踝、膝等關(guān)節(jié)。起病急驟，24H內(nèi)發(fā)展至高峰。初次發(fā)病常累及單個(gè)關(guān)節(jié)，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可完全自然緩解，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)逐漸增多，癥狀持續(xù)時(shí)間延長，兩次關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期縮短。2痛風(fēng)石未經(jīng)治療的患者首發(fā)癥狀20年后約70％可出現(xiàn)痛風(fēng)石，常出現(xiàn)于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等部位。痛風(fēng)石可小如芝麻，大如雞蛋或更大，受擠壓后可破潰或形成瘺管，有白色豆腐渣樣排出物。3關(guān)節(jié)液檢查急性期關(guān)節(jié)滑囊液偏振光顯微鏡下可見雙折光的針形尿酸鈉晶體，具有確診價(jià)值。4關(guān)節(jié)B超檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見典型的“暴雪征”和“雙軌征”，具有診斷價(jià)值。關(guān)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影是痛風(fēng)石常見表現(xiàn)。5雙能源CT特異性區(qū)分組織與關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶，具有診斷價(jià)值。6X線早期急性關(guān)節(jié)炎可見軟組織腫脹，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨緣破壞、關(guān)節(jié)面不規(guī)則、關(guān)節(jié)間隙狹窄；痛風(fēng)石沉積者可見骨質(zhì)呈鑿孔樣缺損，邊緣銳利，缺損呈半圓形或連續(xù)弧形，骨質(zhì)邊緣可有骨質(zhì)增生反應(yīng)。診斷痛風(fēng)既往多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會ACR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)附件3，符合3項(xiàng)中任意1項(xiàng)即可分類為痛風(fēng)。近年關(guān)節(jié)B超檢查和雙能CT檢查逐漸普及，建議采用2015年ACR／歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟EULAR提出的ACR／EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)附件4，當(dāng)表中分值相加T8分即分類為痛風(fēng)。目前研究顯示，2015年分類標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)、全面、系統(tǒng)，診斷痛風(fēng)的敏感性顯著提高。1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)1關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶。2用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶。3，具備以下12項(xiàng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)中6項(xiàng)1急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次；2炎癥反應(yīng)在1D內(nèi)達(dá)高峰；3單膝關(guān)節(jié)炎發(fā)作；4可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；5第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；6單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；7單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；8可疑痛風(fēng)石；9高尿酸血癥；10不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹X線證實(shí)；11無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫X線證實(shí)；12關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。符合以上3項(xiàng)中的任何1項(xiàng)即可分類為痛風(fēng)。三并發(fā)癥痛風(fēng)患者最常見表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但長期HUA可引起和／或加重其他多器官損傷，并發(fā)。腎臟病變急性尿酸性腎病、慢性尿酸鹽腎病、腎石癥、高血糖、血脂紊亂、高血壓、冠心病、心功能不全及卒中等。五、HUA防治HUA及痛風(fēng)一經(jīng)確診，應(yīng)立即對患者進(jìn)行宣教及生活方式干預(yù)。HUA患者需要綜合和長期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的臨床癥狀／體征，決定藥物起始治療時(shí)機(jī)，并制定相應(yīng)的治療目標(biāo)，進(jìn)行分層管理。一患者管理患者管理是HUA及痛風(fēng)防治的基礎(chǔ)，科學(xué)的防治方法是患者在醫(yī)師的幫助下對疾病及自身情況充分了解后，與醫(yī)師共同制定并執(zhí)行治療方案，注重長程管理。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥、治療效果不佳時(shí)建議及時(shí)轉(zhuǎn)診上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1HUA患者管理1普及HUA相關(guān)常識；2給予飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的健康指導(dǎo)，制定個(gè)體化的生活方式干預(yù)；3篩查并預(yù)防痛風(fēng)及并發(fā)癥；4與專科醫(yī)師合作，多學(xué)科共同制定共患病治療方案，盡量避免使用引起血尿酸升高的藥物附件2；5藥物治療須長程控制，血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)，接受藥物治療的患者必須同時(shí)接受健康的生活方式干預(yù)。影響尿酸代謝的藥物導(dǎo)致尿酸升高的藥物阿司匹林2G／D、磺吡酮、糖皮質(zhì)激素、愈創(chuàng)木酚甘油醚、格隆溴銨、降脂酰胺、氯沙坦、降鈣素、利血平、枸櫞酸、雙香豆素、二氟尼柳、雌激素、非諾貝特、氯苯唑胺。2痛風(fēng)患者管理1痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者首先遵循HUA管理原則；2醫(yī)師須告知患者生活中避免可能的誘發(fā)因素，提出正確的預(yù)防措施，并制定個(gè)體化的急性發(fā)作時(shí)緊急處理方案；3痛風(fēng)急性發(fā)作緩解后再考慮開始藥物降尿酸治療，已接受降尿酸藥物治療者急性期無需停藥，初始藥物降尿酸治療者應(yīng)給予預(yù)防痛風(fēng)急件發(fā)作的藥物。3出現(xiàn)并發(fā)癥患者管理1一經(jīng)確診的HUA或痛風(fēng)患者應(yīng)積極篩查并發(fā)癥或合并癥，及時(shí)制定多學(xué)科聯(lián)合治療方案；2急、慢性尿酸鹽’腎病患者須避免使用損害腎臟藥物，監(jiān)測。腎功能并指導(dǎo)藥物選擇，中重度腎功能不全者痛風(fēng)急性期治療首選糖皮質(zhì)激素；3腎石癥患者須堿化尿液，必要時(shí)給予溶石或手術(shù)治療；4合并高血糖、血脂紊亂、高血壓者須同時(shí)積極降糖、調(diào)脂、降壓治療，盡量選擇有利于尿酸排泄的藥物；5心肌梗死、心功能不全者痛風(fēng)急性發(fā)作期避免使用環(huán)氧化酶2COX2抑制劑。選擇性COX2抑制劑國內(nèi)已上市的幾種選擇性COX2抑制劑1、尼美舒利（NIMESULIDE）2、美洛昔康（MELOXICAM）3、塞來昔布（CELECOXIB）4、羅非昔布（REFECOXIB）（1999年上市，2004年撤出市場）4高危人群管理一級親屬中有HUA或痛風(fēng)患者，久坐、高嘌呤高脂飲食等不良生活方式者，存在肥胖、代謝異常性疾病如糖代謝異常、血脂紊亂、非酒精性脂肪肝等、心腦血管疾病如高血壓、冠心病、心力衰竭、卒中等以及慢性腎臟病定義及分期見附件5等高危人群建立定期篩查方案，普及HUA和痛風(fēng)醫(yī)學(xué)知識，提高人群防治意識，定期監(jiān)測血尿酸水平，盡早發(fā)現(xiàn)并診治HUA或痛風(fēng)。二非藥物治療1提倡均衡飲食，限制每日總熱量攝人，控制飲食中嘌呤含量。以低嘌呤飲食為主表1，嚴(yán)格限制動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品和肉類等高嘌呤食物的攝入。富含嘌呤的蔬菜萵筍、菠菜、蘑菇、菜花等、豆類及豆制品與HUA及痛風(fēng)發(fā)作無明顯相關(guān)性鼓勵(lì)患者多食用新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆制品腎功能不全者須在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下食用。2大量飲水可縮短痛風(fēng)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，減輕癥狀。心腎功能正常者需維持適當(dāng)?shù)捏w內(nèi)水分，多飲水，維持每日尿量2000～3000ML?？娠嬘门Ｄ碳叭橹破酚绕涫敲撝毯偷蜔崃克崮?，避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料?？Х扰cHUA及痛風(fēng)的關(guān)系尚無定論，有研究顯示飲用咖啡不增加HUA的風(fēng)險(xiǎn)，并可能降低發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。3水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。HUA患者可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。4酒精攝入可增加HUA患者痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。酒精攝人量與痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈劑量效應(yīng)關(guān)系。HUA患者應(yīng)當(dāng)限制酒精攝入，禁飲黃酒、啤酒和白酒。紅酒是否增加血尿酸水平存在爭議。5肥胖增加HUA患者發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，減輕體重可有效降低血尿酸水平。建議HUA患者將體重控制在正常范圍BMI185239KG／M2。6規(guī)律運(yùn)動(dòng)可降低痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，減少HUA相關(guān)死亡。鼓勵(lì)HUA患者堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)。建議每周至少進(jìn)行150MIN30MIN／D5D／周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)心率在220一年齡50％～70％范圍內(nèi)的有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中應(yīng)當(dāng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。7吸嫻或被動(dòng)吸煙增加HUA和痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)戒煙、避免被動(dòng)吸煙。三藥物治療HUA經(jīng)非藥物干預(yù)療效不佳時(shí)采用藥物治療。治療方案需個(gè)體化、分層、達(dá)標(biāo)、長程管理，逐步調(diào)整劑量，避免短期內(nèi)血尿酸水平波動(dòng)過大誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。1降尿酸治療臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成和促進(jìn)尿酸排泄兩類，需根據(jù)病因、合并癥及肝、腎功能選擇藥物。藥物治療原則見（表2）。1抑制尿酸生成藥物該類藥物通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成。常用藥物包括別嘌醇和非布司他等。別嘌醇成人初始劑量50～100MG／D，每2～5周測血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50～100MG，最大劑量600MG／D。腎功能不全患者起始劑量每日不超過15MG／EGFR估算的腎小球?yàn)V過率。G34期患者推薦劑量為50～100MG／D；G5期患者禁用。別嘌醇可引起皮膚過敏反應(yīng)及肝腎功能損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生致死性剝脫性皮炎等超敏反應(yīng)綜合征。HLAB5801基因陽性、應(yīng)用噻嗪類利尿劑和腎功能不全是別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。HLAB5801基因在中國漢族、韓國、泰國人中陽性率顯著高于白種人，推薦在服用別嘌醇治療前進(jìn)行該基因篩查，陽性者禁用。非布司他新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑。初始劑量20～40MG／D，2～5周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者，逐漸加量，最大劑量80MG／D。因其主要通過肝臟清除，在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性，輕中度腎功能不全G1～3期患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全G45期患者慎用。不良反應(yīng)包括肝功能損害、惡心、皮疹等。2促尿酸排泄藥物苯溴馬隆通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1URATL，抑制腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。苯溴馬隆成人起始劑量25～50MG／D，2～5周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至75MG／D或100MG／D，早餐后服用；可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者，EGFR20～60MLMIN1173M2患者推薦50MG／D；EGFR20MLMIN1173M2或尿酸性腎石癥患者禁用。服用時(shí)須堿化尿液，將尿液PH值調(diào)整至62～69，心腎功能正常者維持尿量2000ML以上。不良反應(yīng)有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。3新型降尿酸藥物包括尿酸酶和選擇性尿酸重吸收抑制劑。尿酸酶將尿酸分解為可溶性產(chǎn)物排出。包括拉布立酶RASBURICASE和普瑞凱希PEGLOTICASE。拉布立酶是一種重組尿酸氧化酶，主要用于預(yù)防和治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的急性HUA，尤其適用于放化療所致的HUA。使用拉布立酶可誘發(fā)抗體生成而使療效下降。普瑞凱希是一種聚乙二醇重組尿酸氧化酶，適用于大部分難治性痛風(fēng)，可用于其他藥物療效不佳或存在禁忌證的成年難治性痛風(fēng)患者。普瑞凱希主要不良反應(yīng)包括嚴(yán)重心血管事件、輸液反應(yīng)和免疫原性反應(yīng)。選擇性尿酸重吸收抑制劑RDEA5941ESINURAD通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（URATL）和有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)子4OAT4發(fā)揮療效，用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。服藥的同時(shí)加強(qiáng)水化，服藥前須評估腎功能，G3B～5期患者不建議使用。2堿化尿液治療接受降尿酸藥物，尤其是促尿酸排泄藥物治療的患者及尿酸性腎石癥患者，推薦將尿PH值維持在6269，以增加尿中尿酸溶解度。尿PH值過高增加磷酸鈣和碳酸鈣等結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)。1碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并HUA和／或痛風(fēng)患者。起始劑量05～10GVI服，3次／D，與其他藥物相隔1～2H服用。主要不良反應(yīng)為脹氣、胃腸道不適，長期應(yīng)用需警惕鈉負(fù)荷過重及高血壓。2枸櫞酸鹽制劑包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉，以前者最為常用。枸櫞酸鹽是尿中最強(qiáng)的內(nèi)源性結(jié)石形成抑制物，同時(shí)可堿化尿液，增加尿尿酸溶解度，溶解尿酸結(jié)石并防止新結(jié)石的形成。枸櫞酸氫鉀鈉起始劑量25～50G／D，服用期間需監(jiān)測尿PH值以調(diào)整劑量。急性腎損傷或慢性腎衰竭G45期、嚴(yán)重酸一堿平衡失調(diào)及肝功能不全患者禁用。3痛風(fēng)急性發(fā)作期的藥物治療急性發(fā)作期治療目的是迅速控制關(guān)節(jié)炎癥狀。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢、局部冷敷。盡早給予藥物控制急性發(fā)作，越早治療效果越佳。秋水仙堿或非甾體類消炎藥NSAIDS是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時(shí)可考慮選擇糖皮質(zhì)激素控制炎癥。急性發(fā)作累及1～2個(gè)大關(guān)節(jié)，全身治療效果不佳者，可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素，避免短期內(nèi)重復(fù)使用。1秋水仙堿通過抑制白細(xì)胞趨化、吞噬作用及減輕炎性反應(yīng)發(fā)揮止痛作用。推薦在痛風(fēng)發(fā)作12H內(nèi)盡早使用，超過36H后療效顯著降低。起始負(fù)荷劑量為10MG口服，1H后追加05MG，12H后按照05MG，1～3次／D。使用細(xì)胞色素P4503A4酶或磷酸化糖蛋白抑制劑者如環(huán)孢素A、克拉霉素、維拉帕米、酮康唑等避免使用秋水仙堿。秋水仙堿不良反應(yīng)隨劑量增加而增加，常見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停藥；少數(shù)患者可出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，超過正常值2倍時(shí)須停藥；腎臟損害可見血尿、少尿、腎功能異常，腎功能損害患者須酌情減量。EGFR3549MLMIN1173M2時(shí)每日最大劑量05MG；EGFR1034MLMIN1173M2時(shí)每次最大劑量05MG，隔日1次；EGFR10MLMIN1173M2或透析患者禁用。秋水仙堿可引起骨髓抑制，使用時(shí)注意監(jiān)測血常規(guī)。2NSAIDS包括非選擇性環(huán)氧化酶COX抑制劑和COX一2抑制劑兩種，若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDS速效制劑。非選擇性COX抑制劑主要存在消化道潰瘍、胃腸道穿孔、上消化道出血等胃腸道不良反應(yīng)，對于不耐受非選擇性COX抑制劑的患者可選用COX一2抑制劑，其胃腸道不良反應(yīng)可降低50％；活動(dòng)性消化道潰瘍／出血，或既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍／出血病史者為所有NSAIDS使用禁忌證。COX2抑制劑可能引起心血管事件的危險(xiǎn)性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDS使用過程中需監(jiān)測腎功能，嚴(yán)重慢性腎臟病G4～5期未透析患者不建議使用。3糖皮質(zhì)激素主要用于嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿、NSAIDS治療無效或使用受限的患者以及腎功能不全患者。全身給藥時(shí)，口服潑尼松O5MGKG1D1連續(xù)用藥5～10D停藥，或者05MGKG1D1用藥2～5D后逐漸減量，總療程7～10D。不宜口服用藥時(shí)，可考慮靜脈使用糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意預(yù)防和治療高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應(yīng)，避免使用長效制劑。急性發(fā)作僅累及1～2個(gè)大關(guān)節(jié)，全身治療效果不佳者，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素，避免短期內(nèi)重復(fù)使用。4新藥治療NSAIDS、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素治療無效的難治性急性痛風(fēng)，或者當(dāng)患者使用上述藥物有禁忌時(shí)，可以考慮IL一1受體拮抗劑治療。4降尿酸治療初期痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防由于血尿酸水平波動(dòng)易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，痛風(fēng)患者初始降尿酸治療時(shí)應(yīng)使用藥物預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。首選口服小劑量秋水仙堿，推薦劑量05～10MG／D，輕度腎功能不全無需調(diào)整劑量，定期監(jiān)測腎功能；中度腎功能不全患者劑量減半，05MG隔日1次口服或酌情遞減；重度腎功能不全或透析患者避免使用。秋水仙堿無效時(shí)采用NSAIDS，使用時(shí)關(guān)注胃腸道、心血管、腎損傷等不良反應(yīng)。對于有冠心病等慢性心血管疾病者，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重選用NSAIDS。秋水仙堿和NSAIDS療效不佳或存在使用禁忌時(shí)改用小劑量潑尼松或潑尼松龍≤10MG／D，同時(shí)注意監(jiān)測和預(yù)防骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。預(yù)防治療維持36個(gè)月，根據(jù)患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作情況酌情調(diào)整，無痛風(fēng)發(fā)作病史的HUA患者接受降尿酸治療時(shí)不推薦使用預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作藥物，但應(yīng)告知有誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)及時(shí)治療，并且考慮后續(xù)預(yù)防用藥的必要性。5痛風(fēng)石治療痛風(fēng)石患者經(jīng)積極治療，血尿酸降至300UMOL／L以下維持6個(gè)月以上，痛風(fēng)石可逐漸溶解、縮小。對于痛風(fēng)石較大，壓迫神經(jīng)或痛風(fēng)石破潰，經(jīng)久不愈者可考慮手術(shù)治療，但患者術(shù)后仍須接受規(guī)范化綜合治療。四中醫(yī)中藥中醫(yī)藥干預(yù)本病強(qiáng)調(diào)養(yǎng)治并舉、病證結(jié)合、分期而論的原則。患者平素宜慎口節(jié)欲，避免飲酒或過食肥甘厚膩，可長期服用能糾正體質(zhì)偏頗的食療如薏苡仁、芡實(shí)、山藥等，同時(shí)通過運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)、調(diào)攝精神，起到防病治病作用。治療上，HUA無論有無臨床癥狀，健脾泄?jié)峄贋榛局畏?，貫穿治療始終，常用藥物有薏苡仁、土茯苓、菝葜、革薜、虎杖等。癥情累及關(guān)節(jié)，突發(fā)紅腫灼痛者，為痛風(fēng)急性期，以邪實(shí)為主，多采用清熱利濕、通絡(luò)止痛之法，方選四妙散或當(dāng)歸拈痛湯，常用藥物有黃柏、蒼術(shù)、車前子、茵陳、羌活、蠶砂等。若腫痛遷延反復(fù)、關(guān)節(jié)畸形，或伴皮下結(jié)節(jié)和／或破潰者，為痛風(fēng)慢性期，屬虛實(shí)夾雜，多采用化痰祛淤、蠲痹通絡(luò)之法，兼以健脾、補(bǔ)腎、養(yǎng)肝等，方選上中下通用痛風(fēng)方，常用藥物有威靈仙、天南星、姜黃、桂枝等。癥情內(nèi)舍腎府，出現(xiàn)尿中伴砂石或尿少身腫者，為痛風(fēng)性腎病，治療仍守健脾補(bǔ)腎、泄?jié)嵬ńj(luò)之法，另視其虛實(shí)寒熱辨證論治。實(shí)證除濁淤外，多因濕熱、石阻為患。濕熱者排尿頻數(shù)、淋漓灼痛，治當(dāng)清熱利濕，方選八正湯或革薜化毒湯，常用藥物如車前草、篇蓄、蒲公英、木瓜、秦艽等。石阻者排尿艱澀，或突然中斷，或尿中夾有砂石，治當(dāng)排石通淋，方選石韋散，常用藥物如石韋、滑石、海金砂等。虛證多責(zé)于脾腎，陽虛為主者治宜溫陽化飲，推薦方如溫脾湯合濟(jì)生腎氣丸，常用藥物如黃芪、黨參、杜仲、狗脊、川斷、附片等；陰虛為主者治宜滋陰固本，推薦方如左歸丸或六味地黃丸，常用藥物如熟地、黃精、杞子、山萸肉等。在辨證論治的基礎(chǔ)上，選方用藥還可參考現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果酌情使用。研究表明，土茯苓、虎杖、菝葜、姜黃能抑制黃嘌呤氧化酶的活性，降低血尿酸水平；萆薄、梔子、車前草等可調(diào)控尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)，減少尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸排泄。此外，中藥外敷、熏洗等局部治療能使藥效直達(dá)病所，有助于消腫止痛；中藥保留灌腸既可通腑排毒，又可通過腸道吸收，使藥效布散全身；針灸采用局部和循經(jīng)取穴相結(jié)合，發(fā)揮標(biāo)本同治的作用。五多學(xué)科聯(lián)合診療HUA常伴隨其他系統(tǒng)疾病，如其他代謝性疾病、腎臟疾病、心腦血管疾病等。治療合并這些疾病的HUA時(shí)應(yīng)遵循多學(xué)科聯(lián)合治療原則。1HUA與腎臟疾病HUA時(shí)尿酸鹽沉積在腎臟可直接導(dǎo)致慢性尿酸鹽腎病、急性尿酸性腎病和尿酸性腎石癥；另一方面，腎臟疾病影響尿酸的排泄，發(fā)生繼發(fā)性HUA，HUA又可導(dǎo)致／加重腎臟疾病。HUA已證實(shí)是慢性腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1慢性尿酸鹽腎病慢性尿酸鹽腎病發(fā)病機(jī)制是持續(xù)HUA尿酸鈉結(jié)晶沉積在腎髓質(zhì)問質(zhì)組織，激活局部腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，引起腎小球高壓力、慢性炎癥反應(yīng)、間質(zhì)纖維化等病理改變077J。HUA患者出現(xiàn)腎小管功能障礙，如夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿等，提示存在慢性尿酸鹽腎病。尿酸升高水平與腎功能損傷程度可不匹配，排除其他慢性腎臟病后可考慮診斷，但通常很難與合并HUA的其他慢性腎臟病鑒別，確診往往需要腎活檢證實(shí)腎組織中有尿酸鹽結(jié)晶沉積。晚期慢性尿酸鹽腎病可導(dǎo)致。腎小球?yàn)V過率下降和慢性腎衰竭。慢性尿酸鹽腎病一旦確診即開始非藥物治療，療效不佳者根據(jù)尿酸水平及合并癥開始藥物治療。出現(xiàn)腎功能損害G2期及以上、尿酸性腎石癥患者血尿酸超過480UMOL／L即開始降尿酸治療，治療目標(biāo)值360UMOL／L。如合并嚴(yán)重痛風(fēng)如痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)頻繁發(fā)作患者應(yīng)更嚴(yán)格控制血尿酸水平，治療目標(biāo)值300UMOL／L，但不建議降至180UMOL／L以下。2急性尿酸性腎病急性尿酸性腎病是嚴(yán)重的HUA導(dǎo)致過量尿酸沉積并阻塞腎小管引起的少尿或無尿性急性腎損傷，多見于腫瘤溶解綜合征。急性尿酸性腎病可發(fā)生尿路梗阻，出現(xiàn)腰痛、少尿或無尿。急性腎損傷若合并血尿酸顯著升高900UMOL／L應(yīng)考慮急性尿酸性腎病，確診常需腎活檢，排除小管間質(zhì)性腎炎等。腎臟病理可見腎小管不同程度變性、壞死，伴有部分腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化。腎小球無明顯病變或毛細(xì)血管襻缺血皺縮。偏振光顯微鏡可見到腎小管腔內(nèi)尿酸結(jié)晶沉積。急性尿酸性腎病通?？赡?，重在預(yù)防。高風(fēng)險(xiǎn)患者積極靜脈補(bǔ)液，心腎功能允許情況下將尿量維持在80～100MLM2H1。首選重組尿酸酶，或黃嘌呤氧化酶抑制劑將血尿酸控制在300UMOL／L以下；確診急性尿酸性腎病患者需要緊急處理，及時(shí)有效的治療下腎功能有望恢復(fù)正常。治療措施包括∽“①嚴(yán)格低嘌呤飲食。②水化治療在沒有禁忌情況下，每日液體攝入量應(yīng)達(dá)到3000ML，保持尿量達(dá)到80100MLM2H1。③降尿酸藥物根據(jù)治療前尿酸水平和／或發(fā)生腫瘤溶解綜合征的風(fēng)險(xiǎn)選用。治療前血尿酸480UMOL／L、腎功能無嚴(yán)重受損且發(fā)生腫瘤溶解綜合征風(fēng)險(xiǎn)僅為中低度的患者可采用別嘌醇治療，而治療前血尿酸水平已經(jīng)升高的患者建議選用尿酸酶治療。非布司他臨床資料較少，僅在不宜或不能使用尿酸酶、別嘌醇的患者中謹(jǐn)慎使用。④必要時(shí)血液透析治療。3尿酸性腎石癥隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，尿酸性腎石癥發(fā)病率呈上升趨勢。美國尿酸結(jié)石占泌尿系結(jié)石8％～14％，我國占51％，僅次于草酸鈣結(jié)石。尿液中尿酸溶解度下降和過飽和是尿酸結(jié)石形成的前提。尿酸性腎石癥常表現(xiàn)為腰痛和血尿；急性梗阻時(shí)可引起急性腎損傷，表現(xiàn)為發(fā)

簡介：1中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)咽喉吹藥南京中醫(yī)藥大學(xué)耳鼻喉科教研室2一、常用的咽喉吹藥藥材咽喉吹藥是中醫(yī)咽喉科的一種特色療法。吹藥的臨床療效好壞，與其選材、制作和應(yīng)用方法有密切的關(guān)系。3一、常用的咽喉吹藥藥材1雄黃藥性辛溫，功能祛腐解毒，雄黃要選擇顏色鮮艷、明亮的，稱為“明雄黃”。4研究目的5一、常用的咽喉吹藥藥材2硼砂藥性甘、咸、涼，功能清熱、化痰、解毒，硼砂常與雄黃配伍作為咽喉吹藥的基礎(chǔ)。67一、常用的咽喉吹藥藥材3兒茶也稱“孩兒茶”，藥性甘溫，功能收濕斂瘡，在滲液較多時(shí)選用較好。89一、常用的咽喉吹藥藥材4青黛藥性咸寒，有清熱、涼血、解毒功能1011一、常用的咽喉吹藥藥材5黃柏藥性苦寒，有清熱燥濕的功能1213一、常用的咽喉吹藥藥材6蒲黃藥性甘平，有活血化瘀、消腫止痛的功能。1415一、常用的咽喉吹藥藥材7薄荷藥性辛涼，功能疏風(fēng)清熱，在外用藥中還有消腫止痛功能。1617一、常用的咽喉吹藥藥材8冰片冰片也是咽喉吹藥的重要藥物，有天然冰片和機(jī)制冰片兩類，天然冰片也叫梅片、龍腦，是龍腦香樹的樹脂，功效好一些。冰片藥性苦、辛、涼，功能清熱、消腫、止痛、通竅。檢驗(yàn)冰片質(zhì)量，先選片大、透明度高的，再用聞氣味、嘗味道的方法，此外還可用燃燒的方法，以無煙、無灰燼為好。1819一、常用的咽喉吹藥藥材百草霜百草霜是雜草經(jīng)燃燒后附于煙囪內(nèi)的煙灰。藥性辛溫，功能止血、消腫。2021二、藥粉貯存藥粉應(yīng)貯存在深顏色、密封性能好的玻璃瓶里。22三、吹藥制作1準(zhǔn)備工作清理乳缽吹藥的制作主要是指藥物配方和磨藥。磨藥的工具是乳缽。每次磨藥前應(yīng)把乳缽清理一下，磨藥完成后也應(yīng)該把藥粉清理干凈。23三、吹藥制作2配制藥方藥方的配制要根據(jù)藥物的功用，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行配制。磨藥的次序一般是“先硬后軟”，先磨礦物類藥，再磨普通植物類藥，最后再磨冰片、血竭等樹脂類藥。24三、吹藥制作3磨藥要領(lǐng)磨藥時(shí)用力太小，速度太慢；用力太大，藥粉容易粘結(jié)起來，所以要用巧勁。還要有耐心，一般而言，磨藥時(shí)間較長才能磨得細(xì)、磨得好。25三、吹藥制作冰片在咽喉吹藥中很常用。冰片是樹脂類藥，一般最后加入，加了冰片以后，磨藥須輕輕磨，以免藥粉粘結(jié)；冰片有揮發(fā)性，所以應(yīng)單獨(dú)保存，在藥粉即將使用時(shí)臨時(shí)加入。26三、吹藥制作4藥粉過篩藥物磨好以后要過篩。一般過100目的篩子是比較細(xì)的藥粉。要求高一點(diǎn)的細(xì)粉最好能過120～160目的篩子。27三、吹藥制作5檢驗(yàn)粗細(xì)比較簡便的方法是用舌尖嘗試一下，可以大致了解藥粉的粗細(xì)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生還用這種方法估計(jì)各種藥物配伍量是否得當(dāng)。用少量藥粉撒到水面上，如果藥粉比較細(xì)，可以浮在水面上。）。28三、吹藥制作6裝瓶備用吹藥磨好以后，要裝在密封性良好的深顏色玻璃瓶中貯存。29四、“吹藥應(yīng)用”1紙管吹藥傳統(tǒng)的吹藥方法，是用一張紙卷成細(xì)長的紙管，一頭取少許藥粉，吹向患者的咽部。這種方法取材方便，在衛(wèi)生學(xué)方面有欠缺，現(xiàn)在較少應(yīng)用。30四、“吹藥應(yīng)用”2銅吹藥鼓銅制的吹藥鼓，也是傳統(tǒng)的吹藥工具，在喉科醫(yī)師，或有條件者，用吹藥鼓比較好。。31四、“吹藥應(yīng)用”3噴粉器噴粉器是現(xiàn)代的吹撒藥粉的工具，有噴灑量大而且均勻的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的吹藥鼓。只是這種噴粉器比較適合醫(yī)院使用，患者在家庭應(yīng)用者不多。32四、“吹藥應(yīng)用”4一次性吹藥瓶近十幾年來，藥品包裝材料有了較快發(fā)展，有些咽喉吹藥采用了帶有彈性的塑料瓶作為包裝，這種瓶子可以作為一次性應(yīng)用的吹藥噴粉器。例如“西瓜霜噴器”。

簡介：國（境）外學(xué)科專業(yè)設(shè)置情況調(diào)研孫炘二〇〇六年十二月一、背景國務(wù)院學(xué)位委員會21次會議提出進(jìn)行學(xué)科專業(yè)目錄調(diào)整根據(jù)此次會議精神，作為前期準(zhǔn)備工作，學(xué)位辦委托中國學(xué)位與研究生教育學(xué)會開展國（境）外學(xué)科專業(yè)設(shè)置情況調(diào)研工作一、背景（續(xù)）調(diào)研國家（地區(qū)）選取研究生教育比較先進(jìn)的國家（地區(qū)）；對我國研究生教育產(chǎn)生影響和將要產(chǎn)生影響的國家（地區(qū)）我國與之交流比較多的周邊國家和地區(qū)。一、背景（續(xù)）隊(duì)伍組織上海交大美國浙江大學(xué)英國同濟(jì)大學(xué)德國哈工大俄羅斯西安交大日本浙江師范印度廈門大學(xué)臺灣地區(qū)延邊大學(xué)韓國清華大學(xué)歐洲部分國家復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)科人民大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)科二、典型國家的學(xué)科專業(yè)目錄美國俄羅斯美國的CIP2000一個(gè)統(tǒng)計(jì)型目錄CIP（CLASSIFICATIONOFINSTRUCTIONALPROGRAMS），是20世紀(jì)80年代美國聯(lián)邦教育部通過采集全國各研究生培養(yǎng)院校的有關(guān)數(shù)據(jù)形成并頒布的一個(gè)能夠反映美國高校學(xué)科劃分與專業(yè)設(shè)置基本狀況的學(xué)科專業(yè)目錄。現(xiàn)行目錄為2002年4月定稿的CIP2000。CIP包括研究生專業(yè)、本科專業(yè)、?？茖I(yè)、職業(yè)技術(shù)專業(yè)等，方便了各類教育統(tǒng)計(jì)，被教育部的各部門和其它政府機(jī)構(gòu)所采用，并被高等院校所接受。CIP還在收集、報(bào)道、整理有關(guān)學(xué)科專業(yè)目錄資料，指導(dǎo)教育規(guī)劃、資源配置及教育整體布局等方面發(fā)揮參考作用比較、評價(jià)特點(diǎn)1邏輯性特點(diǎn)2連續(xù)性特點(diǎn)4發(fā)展性為交叉學(xué)科和新興學(xué)科留出發(fā)展空間所體現(xiàn)的發(fā)展性特點(diǎn)3適應(yīng)性對不同學(xué)科專業(yè)發(fā)展程度的適應(yīng)性基礎(chǔ)學(xué)科領(lǐng)域發(fā)展成熟，學(xué)科專業(yè)的數(shù)量相對較少，學(xué)科包容性強(qiáng)；發(fā)展中的、職業(yè)色彩較濃的學(xué)科領(lǐng)域，學(xué)科專業(yè)的數(shù)量相對較多，學(xué)科包容性弱。CIP2000提出的學(xué)科專業(yè)形成標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)有教育機(jī)構(gòu)設(shè)置了該學(xué)科專業(yè)；該學(xué)科專業(yè)必須有自己獨(dú)立的特色課程或?qū)嵺`，且所有課程或?qū)嵺`構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體；完成該學(xué)科專業(yè)的學(xué)習(xí)后可獲得相應(yīng)的學(xué)位或證書。CIP2000收錄學(xué)科專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)邦調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明最近3年內(nèi)至少有3個(gè)州的10個(gè)以上高等教育機(jī)構(gòu)授予至少30個(gè)該學(xué)科專業(yè)的學(xué)位；在聯(lián)邦調(diào)查統(tǒng)計(jì)中提出新增學(xué)科專業(yè)代碼的書面申請；由該學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域的權(quán)威人士提供證據(jù)證實(shí)該學(xué)科專業(yè)已經(jīng)存在；通過分析有關(guān)的數(shù)據(jù)資料證實(shí)該學(xué)科專業(yè)的發(fā)展?jié)摿εc可能性。CIP2000刪除學(xué)科專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)邦調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明最近3年內(nèi)在少于3個(gè)州的10個(gè)以下高等教育機(jī)構(gòu)授予少于30個(gè)該學(xué)科專業(yè)的學(xué)位；由該領(lǐng)域的權(quán)威人士提供證據(jù)證實(shí)該專業(yè)已經(jīng)不存在或?qū)⒉辉僭O(shè)置；通過分析有關(guān)的數(shù)據(jù)資料證實(shí)該學(xué)科專業(yè)事實(shí)上沒有開設(shè)。UIUC授予學(xué)位學(xué)科代碼與CIP代碼對照表CURRDEGREECODECURRICULUMNAMETYPECIPCODE151501ANIMALSCIENCESMANAGEMENTB020201UNDERGRADUATE151502ANIMALSCIENCESSCIENCEB020201UNDERGRADUATEANIMALSCIENCESGENERAL260432BIOPHYSICSCOMPUTNLBIOLOGYMD260203GRADUATEBIOPHYSICSMIT授予學(xué)位的學(xué)科領(lǐng)域MIT以首先設(shè)置新興學(xué)科為榮。強(qiáng)調(diào)的是多樣性和創(chuàng)新，要引導(dǎo)潮流。新增學(xué)位授予學(xué)科申請表－北卡羅來那大學(xué)新增學(xué)位授予學(xué)科申請表俄羅斯的學(xué)科專業(yè)目錄俄羅斯的學(xué)科專業(yè)目錄是在前蘇聯(lián)學(xué)科專業(yè)目錄的基礎(chǔ)上形成的1994年3月5日，俄羅斯高等教育國家委員會以第180號命令正式公布了俄羅斯的培養(yǎng)方向與專業(yè)目錄。新批準(zhǔn)的培養(yǎng)方向共計(jì)89個(gè)，專業(yè)共計(jì)420個(gè)2000年3月，俄羅斯聯(lián)邦教育部發(fā)布了最新的學(xué)科專業(yè)、方向目錄，這個(gè)目錄較以前發(fā)生了很大變化俄羅斯學(xué)科專業(yè)目錄分為三個(gè)部分第一類1、培養(yǎng)學(xué)士、碩士的方向目錄同國際接軌（本碩副博士）包括自然科學(xué)與數(shù)學(xué)類、人文與社會科學(xué)類、教育類、技術(shù)科學(xué)類和農(nóng)業(yè)科學(xué)類，共5大類，95個(gè)方向。第二類2、培養(yǎng)文憑專家的專業(yè)目錄原東歐體制（文憑專家副博士）包括自然科學(xué)類、人文社科類、經(jīng)濟(jì)管理類、文化藝術(shù)類、教育類、農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)類、醫(yī)學(xué)類、服務(wù)類、跨學(xué)科類以及信息安全領(lǐng)域中的專業(yè)類，共計(jì)10類，170個(gè)專業(yè)。俄羅斯的學(xué)科專業(yè)目錄分為三個(gè)部分續(xù)3、培養(yǎng)文憑專家的方向目錄包括技術(shù)與工藝類、農(nóng)業(yè)類、藝術(shù)與建筑類、語言學(xué)與信息學(xué)類共四大類84個(gè)方向（其中技術(shù)與工藝類77個(gè)）大部分涉及工科按照方向培養(yǎng)，其余按照專業(yè)培養(yǎng)文憑專家。這一調(diào)整改變了過去工科類專業(yè)劃分過細(xì)的情況，拓寬了人才培養(yǎng)的渠道，適應(yīng)社會發(fā)展的需要根據(jù)培養(yǎng)體制，各?？梢詮穆?lián)邦教育部頒布的專業(yè)目錄或方向目錄進(jìn)行選擇，帶有一定的指令色彩，但需要說明的是，一些高校比如莫斯科鮑曼國立技術(shù)大學(xué)有相當(dāng)?shù)淖杂啥?，從學(xué)校設(shè)立的學(xué)科專業(yè)看，除３項(xiàng)選擇與聯(lián)邦政府頒布的培養(yǎng)學(xué)士、碩士的方向目錄一致外，其余培養(yǎng)文憑專家的專業(yè)目錄都根據(jù)本校的實(shí)際情況確定。培養(yǎng)學(xué)士和碩士的方向目錄－5大類，95個(gè)方向540000教育科學(xué)540100自然科學(xué)教育2自然科學(xué)教育學(xué)士3自然科學(xué)教育碩士540200物理數(shù)學(xué)教育2物理數(shù)學(xué)教育學(xué)士3物理數(shù)學(xué)教育碩士540300語文教育2語文教育學(xué)士3語文教育碩士540400社會經(jīng)濟(jì)教育2社會經(jīng)濟(jì)教育學(xué)士3社會經(jīng)濟(jì)教育碩士540500工藝學(xué)教育2工藝學(xué)教育學(xué)士3工藝學(xué)教育碩士540600教育學(xué)2教育學(xué)學(xué)士3教育學(xué)碩士540700藝術(shù)教育2藝術(shù)教育學(xué)士3藝術(shù)教育碩士培養(yǎng)文憑專家的專業(yè)目錄－10類，170個(gè)專業(yè)030000教育學(xué)專業(yè)030100信息學(xué)3信息學(xué)教師030500職業(yè)教育（按部門）3職業(yè)教育家030604工藝與企業(yè)活動(dòng)3工藝與企業(yè)活動(dòng)教師030700音樂教育3音樂教師030800造型藝術(shù)3造型藝術(shù)教師030900學(xué)前教育學(xué)與心理學(xué)3學(xué)前教育學(xué)與心理學(xué)大學(xué)教師031004教育學(xué)與心理學(xué)3教育心理學(xué)家031100教育學(xué)與學(xué)前教育教學(xué)法3學(xué)前教育的組織家教學(xué)法專家031200教育學(xué)與初等教育的教學(xué)法3初級教師031300社會教育學(xué)3社會教育學(xué)家031400031500教學(xué)法3育人教學(xué)法教師031600聾啞人教學(xué)法3聾啞人教學(xué)法專家教師031700弱智兒童教學(xué)法3弱智兒童教學(xué)法專家教師培養(yǎng)文憑專家的方向目錄－四大類，84個(gè)方向650000技術(shù)與工藝650100應(yīng)用地質(zhì)學(xué)3礦業(yè)工程師650200地質(zhì)堪探工藝3礦業(yè)工程師650300大地測量學(xué)3工程師650400攝影與遠(yuǎn)距離探測3工程師650500土地規(guī)劃與土地薄藉3工程師650600礦業(yè)3工程師650700石油氣事業(yè)3工程師650800熱動(dòng)力學(xué)3工程師650900電子動(dòng)力學(xué)3工程師651100技術(shù)物理3工程師俄羅斯的學(xué)科專業(yè)目錄的三個(gè)發(fā)展趨勢1、結(jié)構(gòu)在相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)相對穩(wěn)定。2、增加和發(fā)展新興學(xué)科、交叉學(xué)科及國際化學(xué)科科學(xué)和技術(shù)的融合成為當(dāng)今科技發(fā)展的重要特征，學(xué)科的交叉融合，促進(jìn)了新興學(xué)科的發(fā)展。學(xué)科交叉融合加快，新興學(xué)科不斷涌現(xiàn)的這種變化對于任何一個(gè)國家都是不可回避的。一大批交叉學(xué)科和新興學(xué)科將會得到迅猛的發(fā)展。國際科技交流與合作的日益廣泛要求世界各國的國際化相關(guān)的學(xué)科不斷的發(fā)展和提高，以滿足科學(xué)國際化的需求。俄羅斯的學(xué)科專業(yè)目錄的發(fā)展趨勢續(xù)3、整合與優(yōu)化傳統(tǒng)學(xué)科按照學(xué)科的發(fā)展規(guī)律，所有的學(xué)科目錄都是不斷的整合和優(yōu)化其所含學(xué)科并不斷發(fā)展的。由于俄羅斯原本就是一個(gè)極為重視工程技術(shù)學(xué)科輕人文社科管理的國家，所以俄羅斯的人文社科、管理及法學(xué)相關(guān)專業(yè)在未來的變革中將會呈較大幅度的增加。三、調(diào)研情況總結(jié)（1）從調(diào)研結(jié)果看，用于人才培養(yǎng)的學(xué)科專業(yè)目錄大致可分為兩種模式一是以我國（及俄羅斯）為代表的指令性的“規(guī)范模式”，它規(guī)范著高校人才培養(yǎng)的口徑和領(lǐng)域，比較整齊，但容易形成束縛；另一模式是以美國CIP為代表的指導(dǎo)性的“統(tǒng)計(jì)歸納模式”，只有那些有相當(dāng)數(shù)量高校設(shè)置的專業(yè)才能被統(tǒng)計(jì)進(jìn)學(xué)科目錄，它是對高校人才培養(yǎng)結(jié)果的一種統(tǒng)計(jì)歸納，調(diào)研到的大部分國家的學(xué)科專業(yè)目錄一般均采用該模式。三、調(diào)研情況總結(jié)（2）從形式上看，各國家（地區(qū)）高校在學(xué)科、專業(yè)設(shè)置上有一定的可比性不論采用哪種設(shè)置模式，學(xué)科專業(yè)目錄一般分為三級，分別可與我國的學(xué)科門類、一級學(xué)科、二級學(xué)科相對應(yīng)；設(shè)置的門類名稱雖有一些差異，劃分的數(shù)量從8個(gè)（如韓國）到26個(gè)（如美國）不等，但歸并起來，人文、社科、理、工、農(nóng)、醫(yī)這六大門類在各個(gè)國家（地區(qū)）的學(xué)科專業(yè)目錄中基本均存在，其他一些特殊門類劃分則與該國的國情（政治、經(jīng)濟(jì)、文化、歷史）密切相關(guān)；為綜合、交叉學(xué)科留出空間是各國學(xué)科專業(yè)設(shè)置的一大趨勢三、調(diào)研情況總結(jié)（3）某種程度上講，無論哪種方式形成的學(xué)科專業(yè)目錄，都是深受其所在國家（地區(qū)）歷史、文化影響的結(jié)果，是由該國（地區(qū)）經(jīng)濟(jì)體制、大學(xué)撥款機(jī)制、人才市場機(jī)制決定的，各有其適合的國情。我國在借鑒他國（地區(qū)）學(xué)科專業(yè)目錄經(jīng)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)該充分考慮文化傳統(tǒng)與教育本身的互動(dòng)關(guān)系，考慮自己國家的文化特點(diǎn)和具體國情，不可盲目照搬照抄。四、對我國修訂學(xué)科專業(yè)目錄的建議綜合調(diào)研結(jié)果，課題組認(rèn)為在我國當(dāng)前國情下，設(shè)置指令性的學(xué)科專業(yè)目錄是必要的，如果同時(shí)能為學(xué)科發(fā)展留出一定的空間，則會在很大程度上克服由于束縛帶來的不利影響。修訂學(xué)科目錄應(yīng)貫徹的指導(dǎo)思想是學(xué)科專業(yè)目錄要有利于知識創(chuàng)新和人才培養(yǎng)。要考慮學(xué)科設(shè)置的先導(dǎo)性，保持學(xué)科劃分的科學(xué)性、規(guī)范性和完整性，提高專業(yè)設(shè)置的靈活性，以確保“制度為發(fā)展服務(wù)”。四、具體建議制訂各級高等教育統(tǒng)一的學(xué)科專業(yè)目錄逐步統(tǒng)一本科專業(yè)目錄和研究生學(xué)科專業(yè)目錄，進(jìn)一步明確學(xué)科專業(yè)設(shè)置與人才培養(yǎng)類型、層次的關(guān)系，以體現(xiàn)人才培養(yǎng)的連續(xù)性；可能不能完全一致，但應(yīng)有一對應(yīng)關(guān)系。同時(shí)體現(xiàn)學(xué)術(shù)性學(xué)位與專業(yè)型學(xué)位專業(yè)學(xué)位納入研究生學(xué)科專業(yè)目錄四、具體建議（1）合理設(shè)置學(xué)科門類，重點(diǎn)調(diào)整一級學(xué)科根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)和我國實(shí)際，對學(xué)科門類進(jìn)行整合，使授予學(xué)位門類的設(shè)置科學(xué)、合理一級學(xué)科是指令性目錄，二級學(xué)科作為指導(dǎo)性目錄四、具體建議（2）國家頒布的學(xué)科目錄中，以人才培養(yǎng)的共同學(xué)科基礎(chǔ)為前提設(shè)置的一級學(xué)科是指令性目錄，各高校需通過國家規(guī)定的程序和條件獲得授權(quán)；與此同時(shí)，柔化二級學(xué)科，學(xué)?？梢愿鶕?jù)自己的辦學(xué)目標(biāo)、現(xiàn)有學(xué)科特色和需要設(shè)置二級學(xué)科，并經(jīng)申請、國務(wù)院學(xué)科評議組按照一定程序?qū)徍撕罅腥雽W(xué)科目錄，從而既保證政府對學(xué)科專業(yè)發(fā)展進(jìn)行宏觀調(diào)控的需要，也滿足各研究生培養(yǎng)單位面向國民經(jīng)濟(jì)主戰(zhàn)場培養(yǎng)人才、創(chuàng)新知識的適應(yīng)性、靈活性、自主性需求。四、具體建議（3）為了避免允許自主設(shè)置二級學(xué)科后有學(xué)校盲目設(shè)點(diǎn)擴(kuò)大規(guī)模，學(xué)科評估按一級學(xué)科進(jìn)行，不按二級學(xué)科進(jìn)行，注重學(xué)科質(zhì)量，不要注重學(xué)科規(guī)模二級學(xué)科點(diǎn)不作為國家或地方政府撥款的依據(jù)（某些門類如醫(yī)學(xué)特殊考慮）四、具體建議（4）考慮學(xué)科發(fā)展，為新興、交叉學(xué)科預(yù)留空間，以增加目錄的靈活性建議按照學(xué)科（專業(yè)）授學(xué)位。增設(shè)一個(gè)交叉學(xué)科門類；凡新興、交叉學(xué)科可在該門類中試辦、試點(diǎn)，從而為新興學(xué)科和交叉學(xué)科設(shè)置留出發(fā)展空間，待條件成熟，按照一定程序通過認(rèn)證后再單獨(dú)設(shè)立新的學(xué)科專業(yè)四、具體建議（5）規(guī)范學(xué)科專業(yè)目錄名稱必須具有明顯的學(xué)科屬性避免將不具備獨(dú)立課程、實(shí)踐體系的專業(yè)方向擴(kuò)大成學(xué)科專業(yè)，更應(yīng)避免使用具體產(chǎn)品、生產(chǎn)過程或環(huán)節(jié)等不具備學(xué)科屬性的行業(yè)、職業(yè)性名稱。必須準(zhǔn)確反映其培養(yǎng)目標(biāo)及課程或?qū)嵺`體系避免使用與已有學(xué)科專業(yè)名稱所代表的內(nèi)涵重疊較多的名稱；更要避免使用與已有學(xué)科專業(yè)名稱內(nèi)涵相同而表述文字不同的名稱。盡可能使用國際通用的名稱，以方便國際交流四、具體建議（6）其他規(guī)范二級（或交叉）學(xué)科設(shè)置程序效仿CIP的原則，建立一套科學(xué)合理且可操作性強(qiáng)的學(xué)科專業(yè)設(shè)置、增加、刪除、調(diào)整原則；建立自主設(shè)置學(xué)科專業(yè)的認(rèn)證與評估制度；實(shí)行分類、分層次指導(dǎo)和管理的原則，既給高校一定的學(xué)科設(shè)置自主權(quán)，同時(shí)利用相關(guān)專業(yè)團(tuán)體或中介機(jī)構(gòu)建立一套約束監(jiān)督機(jī)制。四、具體建議（7）適當(dāng)擴(kuò)大應(yīng)用性學(xué)科和專業(yè)學(xué)位學(xué)科比重學(xué)科專業(yè)目錄規(guī)范了學(xué)校的人才培養(yǎng)規(guī)格，而學(xué)校的專業(yè)設(shè)置、人才培養(yǎng)規(guī)格都必須以經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會發(fā)展的需要為出發(fā)點(diǎn)和歸宿，必須與科技與文化的發(fā)展相適應(yīng)。根據(jù)應(yīng)用型研究生教育發(fā)展的規(guī)律，考慮到中國目前的社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，當(dāng)前，在碩士層次應(yīng)加大開發(fā)、應(yīng)用性學(xué)科和專業(yè)學(xué)位學(xué)科比重，大力培養(yǎng)應(yīng)用型人才本課題已于2005年12月結(jié)題，相關(guān)調(diào)研報(bào)告提交國務(wù)院學(xué)位委員會22次會議討論。國務(wù)院學(xué)位辦委托學(xué)會在調(diào)研的基礎(chǔ)上進(jìn)行學(xué)科專業(yè)目錄修訂方案研究工作，歡迎提出意見和建議謝謝

簡介：教學(xué)查房南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院鄭維揚(yáng)教學(xué)查房臨床實(shí)習(xí)教學(xué)查房是臨床帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師和下級醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員，對特定病例進(jìn)行以向接受醫(yī)學(xué)教育者傳授知識和解決病人具體問題為目的的查房。教學(xué)查房的目的教學(xué)查房是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生和低年資臨床醫(yī)生臨床能力的重要手段。通過問診、查體等基本操作以及對臨床各種輔助資料做出分析，從而得出診斷、鑒別診斷和治療方案，圍繞病例展開討論并介紹學(xué)科的新進(jìn)展和研究方向。教學(xué)查房的目的1及時(shí)了解和掌握學(xué)生的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)效果、知識面及臨床技能的掌握情況，幫助學(xué)生及時(shí)解決存在的問題。2進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)生不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作，規(guī)范其臨床操作。3傳授正確的臨床思維方法，培養(yǎng)和提高學(xué)生獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作的能力。教學(xué)查房的目的通過教學(xué)查房，既對學(xué)生進(jìn)行三基的培訓(xùn)，加強(qiáng)其臨床思維的培養(yǎng)，又對其進(jìn)行相關(guān)知識的傳授，及時(shí)解決學(xué)生存在的問題。教學(xué)查房的目的教學(xué)查房也是對臨床帶教老師綜合能力的考核。需要老師有較高的學(xué)術(shù)水平、扎實(shí)的臨床基本功、良好的表達(dá)能力、綜合分析能力和創(chuàng)新能力。廣東省高等醫(yī)學(xué)院校非直屬附屬醫(yī)院認(rèn)定評分細(xì)則①教學(xué)準(zhǔn)備②計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)③操作指導(dǎo)④臨床分析⑤歸納總結(jié)⑥為人師表教學(xué)查房基本要求㈠教學(xué)準(zhǔn)備充分病歷資料、物品等㈡計(jì)劃目標(biāo)明確圍繞大綱和三基，結(jié)合實(shí)際解決具體問題㈢操作指導(dǎo)規(guī)范程序、方法、手法㈣臨床分析正確結(jié)合實(shí)際分析診療計(jì)劃㈤啟發(fā)教學(xué)有方引導(dǎo)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力㈥歸納總結(jié)得法教學(xué)相長、醫(yī)教相長、褒貶結(jié)合㈦為人師表講究禮貌、關(guān)心、溫雅、整潔教學(xué)查房基本要求◆全院性教學(xué)查房教學(xué)觀摩◆全科教學(xué)查房◆醫(yī)療組教學(xué)查房◆實(shí)習(xí)組教學(xué)查房教學(xué)查房的類型20071211教育部專家（復(fù)旦大學(xué)王連生教授）在我院檢查教學(xué)查房準(zhǔn)備工作病例選擇資料準(zhǔn)備熟悉病情準(zhǔn)備摘要物品準(zhǔn)備通知大家病人準(zhǔn)備實(shí)施查房位置安排問候病人匯報(bào)病情重點(diǎn)查體主持示范分析講解總結(jié)講評教學(xué)查房的基本程序一、教學(xué)查房的準(zhǔn)備工作1按教學(xué)大綱制定教學(xué)目標(biāo)選擇病例具有教學(xué)價(jià)值，即典型、常見、多發(fā)或疑難、罕見，以臨床“三基”為重點(diǎn)，提高其臨床思維能力。2提前23天通知應(yīng)參加教學(xué)查房的人員3收集相關(guān)專業(yè)知識資料師生4熟悉病情提前1天看病人5準(zhǔn)備病例摘要、病人的資料及提出問題6通知病人并做好解釋工作7物品準(zhǔn)備查房常用物品（放置在方盤內(nèi)置于治療車上）查體常規(guī)用具體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、叩診錘、軟尺、直尺、棉簽等?？茩z查用具、消毒液、小毛巾等病歷夾各種病歷資料應(yīng)該齊全影像片X光片、CT片、其它影像資料等二、教學(xué)查房的人員組成主持人教授（主任醫(yī)師）副教授（副主任醫(yī)師）講師（主治醫(yī)師）參加人員本醫(yī)療組的各級醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士等三、各級人員進(jìn)入病房的順序各級人員進(jìn)入病房的順序病房←經(jīng)治醫(yī)師←主持老師←實(shí)習(xí)醫(yī)師←其他醫(yī)師↑實(shí)習(xí)醫(yī)師↑護(hù)士檢查人員實(shí)習(xí)生住院醫(yī)師實(shí)習(xí)生主治醫(yī)師主持人四、各級人員在教學(xué)查房時(shí)的位置其他人員學(xué)生查體時(shí)站到病人右側(cè)四、各級人員在教學(xué)查房時(shí)的位置主持老師帶教老師學(xué)生A學(xué)生B學(xué)生C學(xué)生查體時(shí)站到病人右側(cè)五、教學(xué)查房的時(shí)間安排（4060分鐘）實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病情5分鐘左右住院醫(yī)師補(bǔ)充2分鐘左右實(shí)習(xí)醫(yī)師查體6分鐘左右主持老師糾錯(cuò)、示范、補(bǔ)充問診等5分鐘左右主持老師分析、講解、提問20分鐘左右主持老師總結(jié)2分鐘左右六、實(shí)施教學(xué)查房1主持者向病人問候。2實(shí)習(xí)醫(yī)師將病歷等資料交主持者3實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要（簡明清晰）內(nèi)容①病人姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般情況；②主訴、簡要病史、陽性體征及重要的陰性體征；③重要的臨床輔助檢查結(jié)果；④診斷；⑤住院后的病情變化、治療效果及現(xiàn)狀；⑥要求查房解決的問題。3經(jīng)管醫(yī)師補(bǔ)充，再次提出須解決的問題4主持者請實(shí)習(xí)醫(yī)師重點(diǎn)查體并注意手法是否有錯(cuò)誤5主持者補(bǔ)充詢問病史，糾正學(xué)生錯(cuò)誤手法，示范及補(bǔ)充查體6主持人講解、分析、提問（可到辦公室進(jìn)行）●閱讀、分析有關(guān)的輔助檢查結(jié)果●檢查病案書寫情況及時(shí)糾正存在問題●圍繞診斷、鑒別診斷、治療原則及有關(guān)的理論等提問特別要突出“三基”；通過提問、啟發(fā)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生對病例進(jìn)行分析，提出診斷、鑒別診斷、治療和下一步的計(jì)劃。7主持人從教學(xué)和醫(yī)療的角度總結(jié)和講評①是否達(dá)到預(yù)期目的；②點(diǎn)評實(shí)習(xí)醫(yī)師及其他醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)；③根據(jù)需要，提出問題和布置下次查房內(nèi)容；④宣布本次教學(xué)查房結(jié)束。七、供參考內(nèi)容㈠教學(xué)查房內(nèi)容安排★教學(xué)目標(biāo)是診斷癥狀發(fā)熱、胸痛、嘔血體征黃疸、脾腫大檢查結(jié)果蛋白尿★教學(xué)目標(biāo)是治療某種疾病的全面治療胃潰瘍的治療某種疾病的特殊治療高血壓的非藥物治療治療效果分析上消化道出血是否停止★康復(fù)指導(dǎo)對病人目前狀態(tài)的評估出院醫(yī)囑是否用藥，用藥方法是否應(yīng)用非藥物療法保健教育隨訪安排㈡注意教學(xué)方法⒈概念講述準(zhǔn)確清楚⒉重點(diǎn)突出，難點(diǎn)講透⒊培養(yǎng)學(xué)生正確臨床思維方法注重臨床分析，不單靠臨床檢查科學(xué)設(shè)置問題，讓學(xué)生回答⒌注意病例選擇，爭取多看病種增強(qiáng)學(xué)生的感性認(rèn)識增加學(xué)生的操作機(jī)會⒍雙語教學(xué)運(yùn)用得當(dāng)⒋結(jié)合臨床新進(jìn)展及科研成果培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性思維能力⒎注意基本功訓(xùn)練⑴病史采集主要體現(xiàn)在病歷匯報(bào)中。⑵體格檢查檢查重點(diǎn)查體手法。⑶各科特殊檢查法兒科、外科、婦科等的特殊檢查。⒏訓(xùn)練學(xué)生運(yùn)用理論解決實(shí)際問題的能力要按照查房目的設(shè)計(jì)幾個(gè)問題例病人排黑便入院，要明確診斷▲黑便就是消化道出血▲黑便是消化道哪一段出血的特點(diǎn)▲是上消化道哪個(gè)器官的出血▲是什么病變引起的出血⒐避免單純的講課，結(jié)合具體病例印證理論⑴病人的癥狀例如排黑便有空腹時(shí)上腹部疼痛的病史⑵病人的體征右上部局限性壓痛⑶輔助檢查胃鏡見十二指腸球部前壁有一5MM直徑的白苔，血紅蛋白及紅細(xì)胞偏低⒑教學(xué)查房形式有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣⑴有臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高、中級醫(yī)師主持⑵選擇適當(dāng)（有一定難度）的教學(xué)病例⑶要營造有利于學(xué)習(xí)的氛圍（人員組成）⑷有同學(xué)練習(xí)的機(jī)會（匯報(bào)、查體、分析）⑸老師有檢查、指導(dǎo)、糾錯(cuò)、提問、啟發(fā)、分析和總結(jié)等教學(xué)活動(dòng)⒒布置思考題、參考書，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力▲查房前布置▲查房總結(jié)時(shí)布置▲要有檢查2012年南方醫(yī)院“麒麟杯”教學(xué)查房競賽決賽2012年南方醫(yī)院“麒麟杯”教學(xué)查房競賽決賽2012年南方醫(yī)院“麒麟杯”教學(xué)查房競賽決賽2012年南方醫(yī)院“麒麟杯”教學(xué)查房競賽決賽2012年南方醫(yī)院“麒麟杯”教學(xué)查房競賽決賽謝謝

簡介：院內(nèi)多學(xué)科會診MULTIDISCIPLINARYTEAM腎內(nèi)科2016年10月13日橫紋肌溶解癥RHABDOMYOLYSIS病情摘要患者XXX，青年男性，29歲主訴主因“惡心、嘔吐5天，加重伴尿少3天”于2016年8月15日入院。現(xiàn)病史5天前劇烈活動(dòng)俯臥撐）后出現(xiàn)肌肉酸痛及醬油色尿，尿量進(jìn)行性減少，并有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹痛腹瀉，無發(fā)熱。入院當(dāng)日尿量50ML。查體T374℃，BP14792MMHG，神志清，精神一般，顏面無水腫，無皮膚黃染，無肝掌、蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。門診血常規(guī)門診肝功生化門診尿沉渣入院后急查心肌酶肌鈣、肌紅蛋白凝血四項(xiàng)血?dú)夥治龈文懫⒁入p腎彩超肝膽脾胰未見異常。雙腎形態(tài)大小正常，表面光滑，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，集合系統(tǒng)未見分離。初步診斷1橫紋肌溶解癥初步診療入院當(dāng)天2016年8月15日因病重由感染疾病科轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療，行股靜脈置管后持續(xù)CRRT治療3天，并予異甘草酸鎂、前列地爾保肝、改善微循環(huán)，甲潑尼龍40MG抗炎、抑制免疫反應(yīng)，并予補(bǔ)液及調(diào)整電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡等對癥治療。常規(guī)診療患者2016年8月18日病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)腎內(nèi)科進(jìn)一步診治1低鹽低脂低磷低嘌呤優(yōu)質(zhì)高蛋白（12GKGD）飲食，記出入量；2自2016年8月19日始每周血液透析及血液透析濾過12小時(shí)，超濾量0205L，截止9月1日共血液凈化6次；3予還原性谷胱甘肽抗氧化、清除自由基，前列地爾保腎、改善微循環(huán)，左卡尼汀營養(yǎng)心肌、防止肌肉痙攣等對癥治療，繼續(xù)予調(diào)整電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡等對癥治療?；颊呷朐汉竽蛄孔兓疊UN變化CREA變化CK、CKMB、MYOALT、AST變化復(fù)查尿沉渣療效患者惡心嘔吐逐漸減輕，飲食逐漸改善，尿量逐漸增加，尿色恢復(fù)正常，肝腎功及心肌酶各項(xiàng)指標(biāo)逐漸降低至正常；2016年8月26日出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，查血常規(guī)WBC1828109L，NEUT占737，CT027NGML，考慮并發(fā)上呼吸道感染，予頭孢他啶抗炎對癥治療。住院28天，治愈出院。需要討論問題1、什么是橫紋肌溶解癥2、哪些病因可引起橫紋肌溶解癥3可引起哪些病理生理改變4、有哪些臨床表現(xiàn)5、如何診斷6、如何治療7、遇到疑難、少見病種我們?nèi)绾卧\斷橫紋肌溶解癥定義橫紋肌溶解癥RHABDOMYOLYSISRM是指一系列影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容物（如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等）漏出引起的急性腎功能衰竭及一系列代謝紊亂。ICD10M62852歸類于肌肉特指疾患橫紋肌溶解癥病因1創(chuàng)傷性任何原因造成的大面積肌肉損傷或缺血，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，包括直接和間接損傷。2非創(chuàng)傷性盡管橫紋肌溶解最早是在創(chuàng)傷患者中發(fā)現(xiàn)，但是目前非創(chuàng)傷因素造成的橫紋肌溶解至少是創(chuàng)傷性橫紋肌溶解的5倍以上。橫紋肌溶解癥病因（1）過度勞累如軍事訓(xùn)練、舉重、馬拉松長跑之后。（2）肌肉缺血由于休克、哮喘、溺水等造成的全身廣泛肌肉缺血；局部包扎過緊等造成局部肌肉缺血；外科手術(shù)時(shí)間過長及脊髓損傷造成的機(jī)體制動(dòng)時(shí)間過長；另外，由于肝素誘導(dǎo)的血栓、跳水導(dǎo)致的氣體栓塞、脈管炎造成的動(dòng)脈和靜脈的阻塞。3過度的高溫和低溫凍傷或者過熱可造成橫紋肌溶解。橫紋肌溶解癥病因4電解質(zhì)和滲透壓的改變及代謝性疾病電解質(zhì)紊亂低鉀、低磷、嚴(yán)重水腫、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺機(jī)能減退等代謝性疾病均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，報(bào)道不多，但可致命。5遺傳和自身免疫性疾病，包括肌肉萎縮、多肌炎、皮肌炎、棕櫚酰肉毒堿轉(zhuǎn)移酶缺乏及呼吸鏈酶缺乏造成的橫紋肌溶解。橫紋肌溶解癥病因6藥物和酒精部分他汀類降脂藥物洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他?。蝗绻☆愃幬锱c其他藥物（紅霉素、阿齊霉素、伊曲康唑、華法令、雙香豆素、地高辛、吉非貝齊、環(huán)孢素、氯唑沙宗等）合用時(shí)發(fā)生橫紋肌溶解的機(jī)會增加，酗酒也是導(dǎo)致橫紋肌溶解的原因之一。7感染感染是造成橫紋肌溶解的原因之一，流感病毒是引起橫紋肌溶解的最常見的病毒，單純皰疹病毒、EB病毒、柯薩奇病毒及愛滋病病毒感染也可引起RM。橫紋肌溶解癥病理生理缺血損傷和ATP耗竭、肌漿網(wǎng)鈣調(diào)節(jié)受損、低鉀、組織氧化應(yīng)激。其中肌紅蛋白對于腎臟的直接損傷是導(dǎo)致急性腎衰竭的最直接原因。當(dāng)出現(xiàn)橫紋肌溶解所致急性腎衰病理為急性腎小管壞死；發(fā)生機(jī)制①腎小管堵塞；②小管氧化物損傷；③腎缺血（包括血管收縮及低血容量）。橫紋肌溶解癥臨床表現(xiàn)1肌肉的疼痛、壓痛、腫脹及無力等肌肉受累的情況；2發(fā)熱、全身乏力、白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞比例升高等炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)；3尿外觀呈濃茶色或醬油色尿；4大約30會出現(xiàn)急性腎衰竭，當(dāng)急性腎衰竭病情較重時(shí)，可見少尿、無尿及其他氮質(zhì)血癥表現(xiàn)；5血小板減少或DＩC。橫紋肌溶解癥檢查1血液檢查（1）肌酸激酶CK及其同工酶是診斷RM最重要也是最敏感的指標(biāo)，血清CK水平在肌肉損傷后2～12H開始升高，1～3D達(dá)高峰，3～5D后逐漸下降。CK水平并不直接反映病情的嚴(yán)重程度；（2）血肌紅蛋白測定肌損傷后肌細(xì)胞壞死，肌紅蛋白釋放入血造成肌紅蛋白血癥；（3）2033腎功能的變化肌肉損害釋放的大量肌酸在血液中轉(zhuǎn)變?yōu)榧◆?，故RM時(shí)肌酐的增高多大于尿素的增高，還可出現(xiàn)高尿酸血癥等。并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)出現(xiàn)肌酐異常。橫紋肌溶解癥檢查（4）電解質(zhì)紊亂在RM早期可有血鉀、血磷進(jìn)行性增高，血清鈣降低；（5）大約25的橫紋肌溶解病人會發(fā)生肝功能異常，損傷的肌肉釋放的蛋白酶可引起肝臟的炎癥反應(yīng)。（6）可伴血小板減少及彌散性血管內(nèi)凝血等血液系統(tǒng)異常。橫紋肌溶解癥檢查2尿液檢查肌紅蛋白尿是診斷RM的一個(gè)重要依據(jù)，但尿肌紅蛋白陰性不能排除RM。肌紅蛋白尿時(shí)尿離心沉淀沒有紅細(xì)胞，而尿潛血陽性。3肌肉檢查（1）骨99TCMDP顯像受累肌肉高攝取。（2）MRI檢查受累肌肉腫脹且T1、T2相均為高信號。（3）肌電圖受累部位肌源性損傷。橫紋肌溶解癥檢查4心電圖重點(diǎn)檢查高血鉀對心肌的損害。5肌肉活檢并進(jìn)行組織化學(xué)分析對確定病因是非常必要的。對于病因明確、癥狀典型的RM，可根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷，不必強(qiáng)求肌肉病理檢查，以免耽誤治療。橫紋肌溶解癥診斷（1）有典型病史（包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變）；（2）尿常規(guī)有“血”，但鏡檢無紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞；（3）血清肌酶高于正常值5倍，通常肌酸激酶（CK）10000UL，乳酸脫氫酶等也升高，但無明顯心臟疾病或同功酶也升高提示為骨骼肌來源。（4）確診有賴于血或尿的肌紅蛋白的測定。橫紋肌溶解癥鑒別應(yīng)注意與其他導(dǎo)致肌無力的疾病鑒別。如非壞死性急性肌病、嚴(yán)重疾病性肌病、皮肌炎、周期性麻痹、格林巴綜合征等疾病。橫紋肌溶解癥治療1穩(wěn)定患者生命體征，注意出入量的監(jiān)測；2去除橫紋肌溶解的誘因；避免加重橫紋肌肌溶解的危險(xiǎn)因素。3預(yù)防急性腎小管壞死①容量復(fù)蘇；②堿化尿液；③應(yīng)用抗氧化劑（谷胱甘肽、VITE、VITC）保護(hù)腎小管細(xì)胞；④血液透析或血液濾過若已發(fā)生急性腎衰則可能需要腎替代治療直至腎功能恢復(fù)。4其他并發(fā)癥的治療積極糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂。

簡介：重癥醫(yī)學(xué)CRITICALCAREMEDICINE概述ICU最初的想法19世紀(jì)50年代，克里米亞戰(zhàn)爭期間，英國的戰(zhàn)地戰(zhàn)士死亡率高達(dá)42。南丁格爾主動(dòng)申請，自愿擔(dān)任戰(zhàn)地護(hù)士。她們將危重患者集中看護(hù)，僅僅半年左右的時(shí)間傷病員的死亡率就下降到2。概述ICU的雛形1926年，JOHNSHOPKINS醫(yī)院神經(jīng)外科主仼DY用3張病床，創(chuàng)建美國第一家ICU。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為1952年脊髓灰白質(zhì)炎在哥本哈根的流行，標(biāo)志著ICU新紀(jì)元的開始。當(dāng)時(shí)將病人集中管理，并應(yīng)用人工呼吸支持治療后，死亡率從原來的87％下降到40％。概述北京協(xié)和醫(yī)院1982年按國際先進(jìn)理念，率先成立ICU。1984年正式成立第一家獨(dú)立的醫(yī)療科室，擁有8張病床。我院于2006年成立ICU，目前12張床位，21張床位新病區(qū)即將投入使用。特別經(jīng)歷2003年SARS、2008和2009年汶川玉樹大地震的醫(yī)療救援，ICU的醫(yī)療功能和效益已為社會認(rèn)可。重癥醫(yī)學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)專業(yè)已為學(xué)術(shù)界肯定。2008年，二級學(xué)科，學(xué)科代碼32058。概述北歐更多地以呼吸科醫(yī)師負(fù)責(zé)ICU，南歐國家更多地以麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)，北美一度由外科醫(yī)師占統(tǒng)領(lǐng)的地位。ICU在興起之初，不同的歷史背景形成了多元性特點(diǎn)。概述重癥醫(yī)學(xué)CRITICALCAREMEDICINE是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興學(xué)科，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一。重癥醫(yī)學(xué)的基本思想，就是系統(tǒng)的、整體的、均衡的思想，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床研究的最新進(jìn)展，結(jié)合最新的現(xiàn)代診斷和治療技術(shù)對病人進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)測和動(dòng)態(tài)的、有預(yù)見性的、均衡的治療。重癥醫(yī)學(xué)理論先進(jìn)的儀器設(shè)備臨床手段逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展維護(hù)器官功能維護(hù)內(nèi)環(huán)境提高存活率提高生存質(zhì)量重癥醫(yī)學(xué)科（INTENSIVECAREUNITICU）ICUINTENSIVECAREUNIT，重癥監(jiān)測治療病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房、重癥醫(yī)學(xué)科）是為危及生命的危急重癥患者，在發(fā)生單個(gè)或多個(gè)器官功能障礙時(shí)盡早給予生命支持性治療，同時(shí)，針對病因進(jìn)行積極治療的場所。ICU是重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重病人集中管理的單位。概述傳統(tǒng)ICU設(shè)計(jì)概述ICU的規(guī)模ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級和實(shí)際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的28為宜每個(gè)ICU管理單元以8到12張床位為宜床位使用率以6575為宜，超過80則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模ICU的人員配備ICU?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0811以上ICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級、中級和初級醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。ICU?？谱o(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為341以上。ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員（呼吸治療師、臨床藥師等），有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。概述ICU醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測與治療的要求。ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識和倫理學(xué)概念。概述ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU應(yīng)該有特殊的地理位置，設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素ICU開放式病床每床的占地面積為1518M2；每個(gè)ICU最少配備一個(gè)單間病房，面積為1825M2每個(gè)ICU中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，通常配備負(fù)壓隔離病房12間。概述ICU必配設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上氧氣接口2個(gè)以上壓縮空氣接口2個(gè)負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開每個(gè)ICU床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；最好每個(gè)電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器概述概述ICU必配設(shè)備應(yīng)配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護(hù)為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺。三級醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺呼吸機(jī)，二級醫(yī)院的ICU可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)每床配備簡易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺。概述ICU必配設(shè)備輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供床旁B超、X光、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。概述ICU必配設(shè)備其他設(shè)備心電圖機(jī)血?dú)夥治鰞x除顫儀血液凈化儀連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）體外起搏器纖維支氣管鏡電子升降溫設(shè)備等。概述ICU選配設(shè)備簡易生化儀和乳酸分析儀。閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個(gè)成像探頭。腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）。輸液加溫設(shè)備。胃粘膜二氧化碳張力與PHI測定儀。呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設(shè)備。體外膜肺（ECMO）。床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP和左心輔助循環(huán)裝置。防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器。胸部震蕩排痰裝置概述ICU存在多種模式，如?？艻CU或綜合ICU；?？艻CU往往附屬于某一?？?，故一般來說對本專科問題有較強(qiáng)的處理能力；但從危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展需要來看，目前ICU更傾向于向綜合性的，全專業(yè)化的方向發(fā)展。ICU的主要任務(wù)和工作職責(zé)1主要任務(wù)嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理高危因素分析評估病情，及時(shí)診斷治療2ICU醫(yī)護(hù)的職責(zé)護(hù)士床邊監(jiān)護(hù)，醫(yī)生直視診治適當(dāng)監(jiān)測、檢查維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定呼吸管理和治療循環(huán)管理重要器官功能的管理發(fā)現(xiàn)?？魄闆r查房，疑難問題及時(shí)報(bào)告或組織會診會診ICU的主要任務(wù)和工作職責(zé)3原病房主管醫(yī)師的職責(zé)?？浦委熖厥庵委熋咳詹榉抗餐蚣覍偌掖∏榕cICU醫(yī)師密切合作ICU收治對象和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)收治對象ICU主要收治那些經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類重癥患者，在ICU能獲得在普通病房所不能達(dá)到的療效。晚期腫瘤及其他易于交叉感染或傳染病患者，均不宜收入ICU。ICU收治適應(yīng)癥⑴各種類型循環(huán)衰竭；⑵嚴(yán)重感染；⑶急性大出血及嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷；⑷多臟器功能衰竭（MOF）；⑸各種高危手術(shù)及術(shù)后重癥（尤其是有合并者）；⑹急性呼吸功能不全，必須作呼吸管理的病人；ICU收治適應(yīng)癥⑺嚴(yán)重酸堿、水電解質(zhì)紊亂及重癥代謝障礙；⑻急性意識障礙，尤其是頻發(fā)痙攣的病人；⑼急性中毒及藥物過量；⑽破傷風(fēng)；⑾重癥肌無力危象；⑿臟器及骨髓移植；⒀其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的危重病人。ICU非適應(yīng)癥⑴腦死亡；⑵急性傳染??；⑶無急性發(fā)作的慢性疾患；⑷惡性腫瘤晚期；⑸老齡自然死亡過程；⑹其他救治無望或因某種原因放棄治療的病人。轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)患者重要器官功能狀態(tài)穩(wěn)定后參考標(biāo)準(zhǔn)神志清楚自主呼吸平穩(wěn)循環(huán)穩(wěn)定無嚴(yán)重外科并發(fā)癥肝、腎功能無急性衰竭征象四ICU監(jiān)測項(xiàng)目循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測腎功能檢測其他監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測1心電圖2動(dòng)脈血壓3中心靜脈壓4肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管5其他監(jiān)測皮膚黏膜色澤、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量、體溫、無創(chuàng)心排、PICCO等呼吸功能監(jiān)測原病史采集、呼吸系統(tǒng)的物理檢查、胸部X線片及血?dú)夥治龅瘸Ｓ帽O(jiān)測參數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測意識、反射、瞳孔變化等GLASGOW昏迷評分法最高15分，清醒；8分以下，昏迷；3分，瀕死狀態(tài)必要時(shí)可監(jiān)測腦血流圖、腦電圖或誘發(fā)電位、顱內(nèi)壓等。腎功能監(jiān)測腎功能的動(dòng)態(tài)變化（尿量、血尿素氮、肌酐等），評價(jià)腎臟本身的功能狀態(tài)，而且可評估全身的組織灌注、體液平衡狀態(tài)及心血管功能等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。其他監(jiān)測記錄24小時(shí)出入量；血清鉀、鈉、氯、鈣等；血紅蛋白、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞、血小板；凝血功能；肝功能腹痛、腸鳴音變化內(nèi)分泌功能、血糖、營養(yǎng)狀態(tài)等。五ICU治療呼吸治療循環(huán)治療糾正水電解質(zhì)平衡紊亂營養(yǎng)支持其他治療呼吸治療氧療鼻導(dǎo)管、面罩、儲氧面罩、文丘里溫濕化系統(tǒng)胸部物理治療體味引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功能訓(xùn)練等機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、ECMO（體外膜肺氧合）循環(huán)治療基于評價(jià)血容量是基礎(chǔ)改善心肌功能血管活性藥物抗心律失常同時(shí)糾正缺氧、CO2蓄積、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。IABP（主動(dòng)脈球囊反搏）糾正水電解質(zhì)平衡紊亂脫水、水過多低鈉、高鈉低鉀、高鉀鈣鎂失衡酸中毒、堿中毒等營養(yǎng)支持首選腸道營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)不良性水腫其他治療預(yù)防控制感染連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛謝謝

簡介：2018重癥監(jiān)護(hù)概述匯報(bào)人徐妍環(huán)境與設(shè)置要求護(hù)理人員配置及管理護(hù)理人員應(yīng)具備的素質(zhì)概念護(hù)理質(zhì)量評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)12345CONTENTS目錄家屬的信任、期盼患者的痛苦、恐懼是一張拉滿的弓汗水堅(jiān)持挑戰(zhàn)奇跡護(hù)士儀器、設(shè)備、滴滴答答的報(bào)警音、滿身管子的病人、沒完沒了的工作所謂ICU（INTENSIVECAREUNIT）即重癥監(jiān)測治療與護(hù)理病房或稱加強(qiáng)醫(yī)療病區(qū)亦稱深切治療部ICU是集中了一批訓(xùn)練有素，精干的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的、高科技醫(yī)療儀器設(shè)備，應(yīng)用先進(jìn)的診療、護(hù)理技術(shù)，將急性危重病人集中進(jìn)行嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測，強(qiáng)化治療及精心護(hù)理的場所ICU是醫(yī)院一種特殊組織結(jié)構(gòu)，是危重病人集中監(jiān)護(hù)治療的場所概念I(lǐng)CU發(fā)展史鐵肺重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。發(fā)展史南丁格爾提燈女神雛形ICU的思想源于現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的創(chuàng)始人南丁格爾我國ICU現(xiàn)狀1982年，曾憲九教授、陳德昌教授在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院建立了國內(nèi)第一張現(xiàn)代意義的ICU病床。1984年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強(qiáng)醫(yī)療科（危重病醫(yī)學(xué)科）。隨著各專業(yè)學(xué)科的快速發(fā)展，在大型醫(yī)院，由于危重患者數(shù)目多，一些專科ICU亦相繼建立和發(fā)展，如外科ICU（SICU）、內(nèi)科ICU（MICU）、冠心ICU（CCU）、急診ICU（EICU）、嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房（IICU）等等。2008年重癥醫(yī)學(xué)被國家批準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)二級學(xué)科，有了自己的標(biāo)準(zhǔn)二級學(xué)科代碼32058，正式成為了一個(gè)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)以重癥醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)有完善的專業(yè)梯隊(duì)臨床工作有連續(xù)的、動(dòng)態(tài)、滴定式的特點(diǎn)以器官功能支持為特點(diǎn)是一個(gè)能夠運(yùn)用其儀器、人力及知識而達(dá)到此目的的治療場所1搶救中心高質(zhì)量監(jiān)護(hù)、及時(shí)救護(hù)ICU23456緩沖矛盾、調(diào)節(jié)關(guān)系護(hù)理水平、最新進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)后盾、保駕護(hù)航促進(jìn)提高、推動(dòng)作用培訓(xùn)基地重要標(biāo)志ICU的分類依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和條件決定大致分為以下幾種模式1專科ICU大型臨床科室設(shè)立的ICU，專門收治某個(gè)?？莆Ｖ夭∪?，屬于某個(gè)專業(yè)科室管理，如心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房（CCU）呼吸科ICURCU和神經(jīng)外科ICUNICU。2部分綜合ICU介于?？艻CU和綜合ICU之間，由院內(nèi)較大一級臨床科室為基礎(chǔ)組建。如內(nèi)科ICU、外科ICU（SICU、麻醉科ICU、兒科ICUPICU以及急診科ICUEICU。3綜合ICU一個(gè)獨(dú)立臨床科室，受醫(yī)院直接管轄，收治全院各科室危急重癥病人。綜合ICU代表全院最高水平，集中了全院技術(shù)最好的醫(yī)護(hù)人員和最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。ICU布局ICU選址應(yīng)以搶救方便為原則，通常在全院中心位置，與手術(shù)室、麻醉科、輸血科、外科等相關(guān)科室接近，臨近電梯。設(shè)置分區(qū)以中心監(jiān)測站為中心，進(jìn)行環(huán)形設(shè)計(jì)病室應(yīng)設(shè)置為分隔式病房或開放式大間，條件許可時(shí)應(yīng)設(shè)置正壓負(fù)壓單間病房1個(gè)。合理的空間布局分區(qū)監(jiān)護(hù)區(qū)、工作區(qū)、生活區(qū)、污物區(qū)基本條件人員環(huán)境設(shè)備質(zhì)量管理感染管理醫(yī)生108護(hù)士12531床位總數(shù)282床位使用率75每天至少保留1張空床1每床使用面積不少于15平2床間距大于1米，在153米3至少有一個(gè)單間，面積不少于18平4方便轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)室、輸血科、影像科、檢驗(yàn)科1電源插座12個(gè)以上，氧氣、空氣、負(fù)壓接口2個(gè)以上2有不間斷電力系統(tǒng)3每床氣墊床4床旁監(jiān)護(hù)5至少配備1臺轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀6每床1臺呼吸機(jī)、簡易呼吸器7至少一臺便攜式呼吸機(jī)8輸液泵、注射泵、腸內(nèi)泵，每床4臺以上9心電圖機(jī)、血?dú)鈾C(jī)、除顫儀、搶救車、氣管鏡、升降溫系統(tǒng)、血液凈化裝置、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備1感染管理措施2分區(qū)布局合理3良好的通風(fēng)、采光4溫濕度適宜5每兩張床一個(gè)洗手設(shè)施，單間每床1套6物流、人流分開，醫(yī)務(wù)人員和患者分開1規(guī)章制度、崗位職責(zé)2收治范圍3健全的信息管理系統(tǒng)4藥品、材料規(guī)范管理使用5儀器設(shè)備專人管理，保證完好6人員經(jīng)過培訓(xùn)，有操作能力，定期評估2009225衛(wèi)生部印發(fā)了重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南標(biāo)準(zhǔn)床單元配置ICU組成由3個(gè)主體組成1訓(xùn)練有素的醫(yī)生和護(hù)士（護(hù)工、護(hù)理員、衛(wèi)生員）2先進(jìn)的監(jiān)測系統(tǒng)和監(jiān)測技術(shù)3正確的學(xué)術(shù)思想和準(zhǔn)確的高技術(shù)治療措施有條件配備醫(yī)療輔助人員?？扑巹?、呼吸治療師、營養(yǎng)師等ICU收治范圍ICU的服務(wù)對象ICU主要的服務(wù)對象為各個(gè)科室可能出現(xiàn)或已經(jīng)存在臟器功能不全，有生命危險(xiǎn)，但經(jīng)短期集中強(qiáng)化治療可望恢復(fù)者。總之，ICU只收有治療價(jià)值的危重病人，對于無救治希望者則不能提供幫助。收治標(biāo)準(zhǔn)、已經(jīng)發(fā)生急性、危及生命的臟器功能障礙，將加強(qiáng)醫(yī)療有可能恢復(fù)的危重患者1有可能發(fā)生重要臟器功能障礙或衰竭，需要進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測的高危患者23在慢性臟器功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者收治對象心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛急性心功能不全嚴(yán)重心律失常高血壓危象大出血嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷重大、高危手術(shù)嚴(yán)重體液平衡失調(diào)急性中毒MODS急性腎功能不全其他不宜收治的對象無治療前途已出現(xiàn)腦死亡晚期癌癥急性傳染病老齡自然死亡過程某些原因放棄搶救的患者ICU的基本功能1、心肺復(fù)蘇能力；2、呼吸道管理及氧療能力；3、持續(xù)生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測能力；4、緊急心臟臨時(shí)起搏能力5、對各個(gè)臟器功能較長時(shí)間的支持能力；6、進(jìn)行全腸道外營養(yǎng)支持的能力；7、對各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力；8、能夠熟練掌握各種監(jiān)測技術(shù)及操作技能；9、在病人轉(zhuǎn)送過程中有生命支持的能力。ICU護(hù)士是ICU的主力軍ICU護(hù)理人員的配置及管理ICU的任務(wù)是在“時(shí)間窗”內(nèi)，對功能衰竭的臟器進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測、控制其變化、改善其功能要求思想、服務(wù)態(tài)度、愛護(hù)傷病員、細(xì)心耐心溫柔、洞察力強(qiáng)、應(yīng)急措施的訓(xùn)練，情緒穩(wěn)定。醫(yī)生、護(hù)士需經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練，方能進(jìn)入ICU工作護(hù)士1253（發(fā)達(dá)國家可達(dá)57）。一對一進(jìn)行治療護(hù)理，必要時(shí)可兩名護(hù)士對一名患者。每一位患者床旁每一時(shí)刻都有一名護(hù)士工作人員要求1、更衣、換鞋、戴口罩2、嚴(yán)格洗手制度床旁設(shè)洗手盆3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度4、物品不能混用聽診器、便盆5、醫(yī)護(hù)人員患感冒、腸炎、或其他傳染病時(shí)禁止入內(nèi)6、工作人員不能在ICU內(nèi)飲食，禁止種植花草。ICU護(hù)士的履職要求與資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)ICU護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)職業(yè)素質(zhì)個(gè)人修養(yǎng)1熱愛護(hù)理事業(yè)，本職工作，敬業(yè)精神2責(zé)任心、同情心和愛心3醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，廉潔奉公，合法操作、忠于職守4誠實(shí)的品格、道德修養(yǎng)及高尚的思想情操5掌握技能，勝任工作，鉆研技術(shù)，保持高水平的護(hù)理6尊重、友愛、團(tuán)結(jié)、協(xié)作。7文明禮貌，用語規(guī)范，態(tài)度和藹，穩(wěn)重端莊，服裝整潔，儀表大方。學(xué)習(xí)能力總結(jié)能力社交能力責(zé)任心學(xué)識經(jīng)驗(yàn)進(jìn)取精神自我控制愛崗敬業(yè)心理素質(zhì)職業(yè)道德專業(yè)知識護(hù)理技術(shù)觀察力溝通能力健康教育能力工作態(tài)度有效獲取知識的能力突出的應(yīng)變能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力敏銳精細(xì)的觀察力非語言交流能力扎實(shí)的操作動(dòng)手能力護(hù)理質(zhì)量管理體系三級管理質(zhì)量管理理念制度決定質(zhì)量發(fā)展的的方向0102流程決定質(zhì)量發(fā)展的效率0304能力決定從量變到質(zhì)變意愿決定質(zhì)量能否發(fā)展執(zhí)行力質(zhì)量管理效率危重患者管理病情監(jiān)測技術(shù)操作基礎(chǔ)護(hù)理人工氣道的護(hù)理各管路的護(hù)理輸液管理心理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估對病情的判斷治療干預(yù)評分系統(tǒng)（THERAPEUTICINTERVENTIONSCINGSYSTEM，TISS）急性生理和慢性健康評估（ACUTEPHYSIOLOGYCHRONICHEALTHEVALUATION，APACHE）格拉斯哥評分鎮(zhèn)靜評分（SAS）管道滑脫危險(xiǎn)評分BRADEN評分監(jiān)護(hù)技術(shù)體溫監(jiān)測心血管功能監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)肝功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)ICU的特殊問題ICU的護(hù)理書寫完整有反映患者全身重要臟器功能狀態(tài)的完整記錄及時(shí)有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)地反映病情的記錄簡明扼要以表格的形式出現(xiàn)準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確反映病情變化獲取監(jiān)測信息的途徑觀察監(jiān)護(hù)儀上數(shù)字或圖象顯示；詢問和觀察；體格檢查；實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)探視問題ICU護(hù)士的職業(yè)防護(hù)感染針刺傷倫理問題ICU的感染控制ICU應(yīng)設(shè)正壓、負(fù)壓有病房，專門收治嚴(yán)重?zé)齻?、感染及免疫力低下的病人。限制人員出入，包括限制探視人員以及減少醫(yī)護(hù)人員不必要的進(jìn)入。嚴(yán)格更衣?lián)Q鞋制度。操作前后要手衛(wèi)生。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。做好消毒隔離工作。嚴(yán)重感染性疾病必須進(jìn)行隔離，切斷傳播途徑。降低ICU院內(nèi)感染是提高救治成功率的關(guān)鍵2018分享結(jié)束，感謝您的聆聽注重細(xì)節(jié)，改變態(tài)度，一生受用

簡介：化療在非小細(xì)胞肺癌多學(xué)科治療進(jìn)展的探討2017幾乎大部分非小細(xì)胞肺癌治療方案中都需采用化療一輔助化療目的完全性切除后殺死血道、淋巴道中的微轉(zhuǎn)移灶輔助化療的臨床研究1995年輔助化療薈萃分析，結(jié)果為負(fù)性2003年后輔助化療隨機(jī)研究報(bào)告較多有陽性結(jié)果SURGERYMONTHS100908070605040302010006121824303642485460SURVIVALSURGERYCHEMOTHERAPYHAZARDRATIO087P008METAANALYSISADJUVANTCISPLATININNSCLCANONYMOUSBMJ311899199512003年O，WCLC會議LECHEVALIER報(bào)告1867例NSCLC術(shù)后化療二代含鉑方案隨機(jī)研究★P＜003死亡HR08695CI（076098）▲P＜0003死亡HR08395CI（074094）IALTTRIALDESIGNOPENDESIGNPHASEIIIPE56PVIN27PVLB11PVND6IALT–LECHEVALIERETALPATIENTACTERISTICSMEDIANAGE59YRSMALES80HISTOLOGYSQCC47?ENOCA40SURGERYLOBECTOMY64PNEUMONECTOMY35STAGES37PI25PII39PIIIIALT–LECHEVALIERETALCHEMOTHERAPYCOMBINEDWITHCISPLATINN93592COMPLIANCEINCHEMOTHERAPYARM74RECEIVED240MGM2CUMULATIVEDOSESOFCISPLATINCHEMOASSOCIATEDLETHALTOXICITY087PTSTHACICRTPLANNEDIN3071COMPLIANCEINCHEMOARM85COMPLIANCEINOBSERVATIONARMIALT–LECHEVALIERETALMEDIANFUOF56MONTHSCHEMOOBSERVATIONMEDSURVIVAL508M444M2YEAROS70G5YEAROS45HR086P003WOULDPREVENT7000DEATHSANNUALLYWLDWIDEOVERALLSURVIVALCONTROLCHEMOTHERAPYYEARS2004年OHAMADA報(bào)告UFT250MGM2天2年2003例NSCLC觀察R生存率結(jié)果HAMADAMEETINGPROCEEDINGO70023ANITANVBDDP840例按分期類型分層觀察RANITA生存率結(jié)果OVERALLSURVIVALLOGRANKPVALUE0013SURVIVALCOXUNIVARIATEANALYSISIMPROVESNVBCDDPAGE55YSTAGEIBIIN0P0001P0001P0006P0002SURVIVALRESULTSOFCOXMULTIVARIATEANALYSIS4上海市肺部腫瘤多中心隨機(jī)研究337例化療手術(shù)化療（二代含鉑）NSCLCⅠⅢ期手術(shù)化療R影響累積年生存率的COX多因素分析OVERALLP001除期別和術(shù)后化療次數(shù)外均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義5意大利1209例ⅠⅢA期輔助化療研究用MVP3對生存率、復(fù)發(fā)率無差別（ALPIETC）SCOGLIOTTIGVJNAT1CANCERI200395145361ADJUVANTCHEMOTHERAPYALPIADJUVANTLUNGPROJECTITALYTONATOPO2002ABSTRACT1157OVERALLSURVIVALPROBABILITYYEARSMEDIANFUPOF63MONTHS輔助化療評述1有益報(bào)告4篇4921例，無益報(bào)告1篇1209例，顯示輔助化療的優(yōu)勢2化療藥物95年前為一代、二代或含鉑方案，近年為二代、三代含鉑方案3其他影響生存率的因素未予計(jì)入，如切除范圍、化療開始時(shí)間、間期、營養(yǎng)、耐受性等早期NSCLC（ⅠⅡ）輔助化療臨床研究1VINCISINCOMPLETEDRESECTEDSTAGEIBIINSCLCINTERGROUPJBR10隨機(jī)分組入組患者N482完全切除T2N045％T1N115％T2N140腺癌53觀察VINELBINE25MGM2WEEKLY12CISPLATIN50MGM2D1Q4WKS4分層N0VSN1RAS突變研究終點(diǎn)OSRFSQOLTOXICITYVINELBINE最初劑量為30MGM2，因毒副反應(yīng)較大而改為25MGM2RFSRECURRENCEFREESURVIVALTLWINTONETALO20047018輔助化療組觀察組HRP值OS月94730690011RFS月NOTREACHED46706000035年生存率69TTLWINTONETALO20047018毒副反應(yīng)血液學(xué)毒性常見7粒缺性發(fā)熱多在VINELBINE30MGM2時(shí)非血液學(xué)毒性乏力77惡心76厭食53％，嘔吐46％，感覺神經(jīng)病變45便秘442名患者死于化療毒性1粒缺性發(fā)熱，1肺纖維化VINCISINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBIINSCLCINTERGROUPJBR102PACLICARBOINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBNSCLCCALGB9633GMSTRAUSSETALO20047019隨機(jī)分組入組患者N344完全切除T2N0中位年齡61男性64葉切89觀察171人PACLITAXEL200MGM2CARBOPLATINAUC6EVERY3WKS4173人術(shù)后4－8WKS手術(shù)或縱隔鏡證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PACLICARBOINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBNSCLCCALGB9633GMSTRAUSSETALO20047019FFSFAILUREFREESURVIVAL研究結(jié)果輔助化療組VS觀察組HR062；95CI041095P0028死亡所有原因36人52人肺癌至死19人34人4年生存率71％59％FFSHR06995CI048098P0035HR05195CI029089P0018IIIIV級毒副反應(yīng)中性粒細(xì)胞減少363日本KATO等報(bào)告979例（999例ITT）Ⅰ期腺癌術(shù)后口服化療2年（UFTTEGAFUR∶URACIL1∶4的生存率。隨訪中數(shù)值70月按PSTAGEGENDERAGE分層。4ANITAOVERALLSURVIVALSTAGEIPT2N0OVERALLSURVIVALSTAGEIIPT12N1OVERALLSURVIVALSTAGEIIIAPT12N2PT3N035上海市肺部腫瘤學(xué)組報(bào)告124例Ⅰ期NSCLC前瞻隨機(jī)研究★P005▲P＞005Ⅰ期NSCLC用ΑIFN2B100萬Μ23周肌注≥6月（非隨機(jī)）28例研究5年生存率P＜005NSCLC輔助化療綜合結(jié)果紅色陽性綠色陰性早期NSCLC輔助化療的評述14篇1805例有益，2篇434例無益，傾向于輔助化療2ⅠA期尚無輔助化療有益的依據(jù)3早期輔化無益的報(bào)告有缺陷ANITA中放療未規(guī)格化，MST化療組未到期，另一篇未分ⅠA、ⅠB4如能擴(kuò)大病例，重點(diǎn)在采用三代含鉑及ⅠA期研究二新輔助治療（誘導(dǎo)治療）目的提高全部切除率，減負(fù)，減少遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移新輔助治療的臨床研究DETTERBECKFC，ETAL，2001；PART5∶2672821國際中受人關(guān)注的6篇隨機(jī)研究2各期NSCLC二組生存率（1）先化療和先手術(shù)組累積年生存率（LOGRANK）3最大規(guī)模新輔助化療隨機(jī)研究之一SWOG9900354例TAXOLCBP手術(shù)180例ⅠAⅢA（非N2）手術(shù)174例77完成3周期RR40RSWOG9900生存狀況4化放療后手術(shù)的隨機(jī)研究非腫瘤死亡數(shù)以手術(shù)組為高，P004，但非PD存活率高P0003。有P值檢驗(yàn)NSCLC新輔助化療綜合結(jié)果（Ⅲ期）★內(nèi)23、22為ⅡB期▲ⅠⅢA●CRTOP∶CRT紅色陽性綠色陰性新輔化療評述結(jié)果尚不一致，有待進(jìn)一步研究分析原因1術(shù)前為臨床分期準(zhǔn)確性2化療藥物選擇、完成狀況3化療手術(shù)有毒性、創(chuàng)傷4其他治療過程繁復(fù)，化療和手術(shù)時(shí)間影響MST三、化放療效高于單放療的證據(jù)1887例薈萃分析14篇化放療和單放療的比較，用生存率、比數(shù)比來評價(jià)1235含鉑方案1410CRT3556740624719510篇10篇13177單放2849020513013P005非鉑方案477CRT354016247103514篇4篇3183單放3150131951337P005化療方案病例數(shù)年生存率P值III期NSCLC化療聯(lián)合放療和單放療年生存率的薈萃分析MARINOPETALCANCER199576593用死亡危險(xiǎn)性RR評價(jià)同步化放療和單放療的生存狀況1802例META分析910篇用含鉑方案，放療劑量45696GYRR1有益于單放療，近于1無差別同步化放療單放療組13年死亡相對危險(xiǎn)性RR年份RR死亡相對危險(xiǎn)95CIP值1年0890771020092年09208809700023年0930880980007RAKOVITCHECLINICALINVESTIGATION200458196203序貫CRT和同步CRT的隨機(jī)研究綜合文獻(xiàn)1245例NSCLC序貫和同步CRT的生存狀況作者例數(shù)MST月1235序貫同步序貫同步序貫同步序貫同步序貫同步FURUSE320113316554864114734610122389158MNEX2122138152335CURRAN611314617ZATLOUKEL10241291665369214334295186FURUSEKETALJOFCLINICALONCOLOGY1999172693JASSEMJEXPERTREVANTICANCERTHEN20022402CURRANWETALLUNGCANCER200029S93ZATLOUKELPETALLUNGCANCER20044687年生存率注1P003998，2005，3008，40023★骨髓抑制以同步CRT有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P00001序貫CRT同步CRTP貧血612NS白細(xì)胞19530009中性白細(xì)胞40650057食道炎4180076惡心嘔吐15390044白細(xì)胞減少發(fā)熱28NS肺毒性24序貫CRT與同步CRT的34毒性比較序貫CRT與同步CRT的34毒性比較新藥化療方案在NSCLC化放療的隨機(jī)研究一、CALGB研究目的隨機(jī)比較健擇、泰素、NVB含鉑方案化療的療效方法誘導(dǎo)化療－CRT，各2周期，DDP均為80MGM2健擇1250MGM2D1D8Q3W2，600MGM2Q3W2R泰素225MGM2D1Q3W2，135MGM2Q3W2異長春花堿25MGM2QW5，15MGM2D43506471同步時(shí)EKERETTEETALJOFCLINICALONCOLOGY2002204191三個(gè)新藥含鉑方案誘導(dǎo)化療CRT后緩解率9431G健擇，PXT泰素，NVB異長春花堿，DDP順鉑VOKEREEJOBCHINONCOL2002204191方案緩解率三個(gè)新藥含鉑方案的生存狀況MFE中數(shù)無失敗生存期三個(gè)新藥含鉑方案的毒性反應(yīng)52三個(gè)新藥含鉑化療的總MST17個(gè)月，優(yōu)于以往SWOG的研究，但三個(gè)同步CRT間無療效差別，毒性有不同血小板毒性見于GP，食道炎、中性白細(xì)胞毒性較多見于GP和PXTPNP方案毒性較低二、鞏固化療指同步化放療后化療，目的擴(kuò)大鞏固作用，2003年DAVID報(bào)告9504，方案基本同SWOG的9019，用EP放療，但其后鞏固化療改用DCT3周期，兩者的MST以DCT鞏固化療為好，分別為26月15月DAVIDRETALJOFCLINICALONCOLOGY2003212004方案編號方案MST月95CI?CI?CI9504EP放療DCT2618355443653722520991EP放療EP151022342147177272年生存率3年生存率9504和9019的生存狀況比較毒性反應(yīng)以DCT9504為高中性白細(xì)胞分別為5432血小板無差異分別為76放射性肺炎分別為50食道炎分別為1918感染分別為1720化療在CRT治療中小結(jié)一、化療聯(lián)合放療可增加緩解率、生存期，但毒性增加二、化放療聯(lián)合方式的重要性序貫CRT中化療可用全劑量≥2周期，易于耐受，主要作用于抑制微轉(zhuǎn)移，減少遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移，同步CRT不宜全量，耐受差，毒性相疊。主要作用加強(qiáng)局部控制又有雙重作用三、化療藥物以往為一、二代含鉑方案化放療起重要作用近年三代含鉑方案有作用較好的優(yōu)點(diǎn)四、化療和放療同時(shí)用時(shí)，化療藥物要減量以免增加毒性如NVB15MGM2周健擇300MGM2周五、化療距放療的時(shí)間序貫化療全量2周期結(jié)束后再放療同步多數(shù)于第一日開始同時(shí)用化療、放療六、近年研究誘導(dǎo)化療后同步CRT或同步CRT鞏固化療及誘導(dǎo)化療后同步化放療或再加鞏固化療，然而會推遲治療時(shí)間，毒性增加THANKYOU

簡介：化療在非小細(xì)胞肺癌多學(xué)科治療進(jìn)展的探討廖美琳上海市胸科醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心2006318幾乎大部分非小細(xì)胞肺癌治療方案中都需采用化療一輔助化療目的完全性切除后殺死血道、淋巴道中的微轉(zhuǎn)移灶輔助化療的臨床研究1995年輔助化療薈萃分析，結(jié)果為負(fù)性2003年后輔助化療隨機(jī)研究報(bào)告較多有陽性結(jié)果SURGERYMONTHS100908070605040302010006121824303642485460SURVIVALSURGERYCHEMOTHERAPYHAZARDRATIO087P008METAANALYSISADJUVANTCISPLATININNSCLCANONYMOUSBMJ311899199512003年O，WCLC會議LECHEVALIER報(bào)告1867例NSCLC術(shù)后化療二代含鉑方案隨機(jī)研究★P＜003死亡HR08695CI（076098）▲P＜0003死亡HR08395CI（074094）IALTTRIALDESIGNOPENDESIGNPHASEIIIPE56PVIN27PVLB11PVND6IALT–LECHEVALIERETALPATIENTACTERISTICSMEDIANAGE59YRSMALES80HISTOLOGYSQCC47?ENOCA40SURGERYLOBECTOMY64PNEUMONECTOMY35STAGES37PI25PII39PIIIIALT–LECHEVALIERETALCHEMOTHERAPYCOMBINEDWITHCISPLATINN93592COMPLIANCEINCHEMOTHERAPYARM74RECEIVED240MGM2CUMULATIVEDOSESOFCISPLATINCHEMOASSOCIATEDLETHALTOXICITY087PTSTHACICRTPLANNEDIN3071COMPLIANCEINCHEMOARM85COMPLIANCEINOBSERVATIONARMIALT–LECHEVALIERETALMEDIANFUOF56MONTHSCHEMOOBSERVATIONMEDSURVIVAL508M444M2YEAROS70G5YEAROS45HR086P003WOULDPREVENT7000DEATHSANNUALLYWLDWIDEOVERALLSURVIVALCONTROLCHEMOTHERAPYYEARS2004年OHAMADA報(bào)告UFT250MGM2天2年2003例NSCLC觀察R生存率結(jié)果HAMADAMEETINGPROCEEDINGO70023ANITANVBDDP840例按分期類型分層觀察RANITA生存率結(jié)果OVERALLSURVIVALLOGRANKPVALUE0013SURVIVALCOXUNIVARIATEANALYSISIMPROVESNVBCDDPAGE55YSTAGEIBIIN0P0001P0001P0006P0002SURVIVALRESULTSOFCOXMULTIVARIATEANALYSIS4上海市肺部腫瘤多中心隨機(jī)研究337例化療手術(shù)化療（二代含鉑）NSCLCⅠⅢ期手術(shù)化療R影響累積年生存率的COX多因素分析OVERALLP001除期別和術(shù)后化療次數(shù)外均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義5意大利1209例ⅠⅢA期輔助化療研究用MVP3對生存率、復(fù)發(fā)率無差別（ALPIETC）SCOGLIOTTIGVJNAT1CANCERI200395145361ADJUVANTCHEMOTHERAPYALPIADJUVANTLUNGPROJECTITALYTONATOPO2002ABSTRACT1157OVERALLSURVIVALPROBABILITYYEARSMEDIANFUPOF63MONTHS輔助化療評述1有益報(bào)告4篇4921例，無益報(bào)告1篇1209例，顯示輔助化療的優(yōu)勢2化療藥物95年前為一代、二代或含鉑方案，近年為二代、三代含鉑方案3其他影響生存率的因素未予計(jì)入，如切除范圍、化療開始時(shí)間、間期、營養(yǎng)、耐受性等早期NSCLC（ⅠⅡ）輔助化療臨床研究1VINCISINCOMPLETEDRESECTEDSTAGEIBIINSCLCINTERGROUPJBR10隨機(jī)分組入組患者N482完全切除T2N045％T1N115％T2N140腺癌53觀察VINELBINE25MGM2WEEKLY12CISPLATIN50MGM2D1Q4WKS4分層N0VSN1RAS突變研究終點(diǎn)OSRFSQOLTOXICITYVINELBINE最初劑量為30MGM2，因毒副反應(yīng)較大而改為25MGM2RFSRECURRENCEFREESURVIVALTLWINTONETALO20047018輔助化療組觀察組HRP值OS月94730690011RFS月NOTREACHED46706000035年生存率69TTLWINTONETALO20047018毒副反應(yīng)血液學(xué)毒性常見7粒缺性發(fā)熱多在VINELBINE30MGM2時(shí)非血液學(xué)毒性乏力77惡心76厭食53％，嘔吐46％，感覺神經(jīng)病變45便秘442名患者死于化療毒性1粒缺性發(fā)熱，1肺纖維化VINCISINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBIINSCLCINTERGROUPJBR102PACLICARBOINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBNSCLCCALGB9633GMSTRAUSSETALO20047019隨機(jī)分組入組患者N344完全切除T2N0中位年齡61男性64葉切89觀察171人PACLITAXEL200MGM2CARBOPLATINAUC6EVERY3WKS4173人術(shù)后4－8WKS手術(shù)或縱隔鏡證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PACLICARBOINCOMPLETELYRESECTEDSTAGEIBNSCLCCALGB9633GMSTRAUSSETALO20047019FFSFAILUREFREESURVIVAL研究結(jié)果輔助化療組VS觀察組HR062；95CI041095P0028死亡所有原因36人52人肺癌至死19人34人4年生存率71％59％FFSHR06995CI048098P0035HR05195CI029089P0018IIIIV級毒副反應(yīng)中性粒細(xì)胞減少363日本KATO等報(bào)告979例（999例ITT）Ⅰ期腺癌術(shù)后口服化療2年（UFTTEGAFUR∶URACIL1∶4的生存率。隨訪中數(shù)值70月按PSTAGEGENDERAGE分層。4ANITAOVERALLSURVIVALSTAGEIPT2N0OVERALLSURVIVALSTAGEIIPT12N1OVERALLSURVIVALSTAGEIIIAPT12N2PT3N035上海市肺部腫瘤學(xué)組報(bào)告124例Ⅰ期NSCLC前瞻隨機(jī)研究★P005▲P＞005Ⅰ期NSCLC用ΑIFN2B100萬Μ23周肌注≥6月（非隨機(jī)）28例研究5年生存率P＜005NSCLC輔助化療綜合結(jié)果紅色陽性綠色陰性早期NSCLC輔助化療的評述14篇1805例有益，2篇434例無益，傾向于輔助化療2ⅠA期尚無輔助化療有益的依據(jù)3早期輔化無益的報(bào)告有缺陷ANITA中放療未規(guī)格化，MST化療組未到期，另一篇未分ⅠA、ⅠB4如能擴(kuò)大病例，重點(diǎn)在采用三代含鉑及ⅠA期研究二新輔助治療（誘導(dǎo)治療）目的提高全部切除率，減負(fù)，減少遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移新輔助治療的臨床研究DETTERBECKFC，ETAL，2001；PART5∶2672821國際中受人關(guān)注的6篇隨機(jī)研究2各期NSCLC二組生存率（1）先化療和先手術(shù)組累積年生存率（LOGRANK）3最大規(guī)模新輔助化療隨機(jī)研究之一SWOG9900354例TAXOLCBP手術(shù)180例ⅠAⅢA（非N2）手術(shù)174例77完成3周期RR40RSWOG9900生存狀況4化放療后手術(shù)的隨機(jī)研究非腫瘤死亡數(shù)以手術(shù)組為高，P004，但非PD存活率高P0003。有P值檢驗(yàn)NSCLC新輔助化療綜合結(jié)果（Ⅲ期）★內(nèi)23、22為ⅡB期▲ⅠⅢA●CRTOP∶CRT紅色陽性綠色陰性新輔化療評述結(jié)果尚不一致，有待進(jìn)一步研究分析原因1術(shù)前為臨床分期準(zhǔn)確性2化療藥物選擇、完成狀況3化療手術(shù)有毒性、創(chuàng)傷4其他治療過程繁復(fù)，化療和手術(shù)時(shí)間影響MST三、化放療效高于單放療的證據(jù)1887例薈萃分析14篇化放療和單放療的比較，用生存率、比數(shù)比來評價(jià)1235含鉑方案1410CRT3556740624719510篇10篇13177單放2849020513013P005非鉑方案477CRT354016247103514篇4篇3183單放3150131951337P005化療方案病例數(shù)年生存率P值III期NSCLC化療聯(lián)合放療和單放療年生存率的薈萃分析MARINOPETALCANCER199576593用死亡危險(xiǎn)性RR評價(jià)同步化放療和單放療的生存狀況1802例META分析910篇用含鉑方案，放療劑量45696GYRR1有益于單放療，近于1無差別同步化放療單放療組13年死亡相對危險(xiǎn)性RR年份RR死亡相對危險(xiǎn)95CIP值1年0890771020092年09208809700023年0930880980007RAKOVITCHECLINICALINVESTIGATION200458196203序貫CRT和同步CRT的隨機(jī)研究綜合文獻(xiàn)1245例NSCLC序貫和同步CRT的生存狀況作者例數(shù)MST月1235序貫同步序貫同步序貫同步序貫同步序貫同步FURUSE320113316554864114734610122389158MNEX2122138152335CURRAN611314617ZATLOUKEL10241291665369214334295186FURUSEKETALJOFCLINICALONCOLOGY1999172693JASSEMJEXPERTREVANTICANCERTHEN20022402CURRANWETALLUNGCANCER200029S93ZATLOUKELPETALLUNGCANCER20044687年生存率注1P003998，2005，3008，40023★骨髓抑制以同步CRT有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P00001序貫CRT同步CRTP貧血612NS白細(xì)胞19530009中性白細(xì)胞40650057食道炎4180076惡心嘔吐15390044白細(xì)胞減少發(fā)熱28NS肺毒性24序貫CRT與同步CRT的34毒性比較序貫CRT與同步CRT的34毒性比較新藥化療方案在NSCLC化放療的隨機(jī)研究一、CALGB研究目的隨機(jī)比較健擇、泰素、NVB含鉑方案化療的療效方法誘導(dǎo)化療－CRT，各2周期，DDP均為80MGM2健擇1250MGM2D1D8Q3W2，600MGM2Q3W2R泰素225MGM2D1Q3W2，135MGM2Q3W2異長春花堿25MGM2QW5，15MGM2D43506471同步時(shí)EKERETTEETALJOFCLINICALONCOLOGY2002204191三個(gè)新藥含鉑方案誘導(dǎo)化療CRT后緩解率9431G健擇，PXT泰素，NVB異長春花堿，DDP順鉑VOKEREEJOBCHINONCOL2002204191方案緩解率三個(gè)新藥含鉑方案的生存狀況MFE中數(shù)無失敗生存期三個(gè)新藥含鉑方案的毒性反應(yīng)52三個(gè)新藥含鉑化療的總MST17個(gè)月，優(yōu)于以往SWOG的研究，但三個(gè)同步CRT間無療效差別，毒性有不同血小板毒性見于GP，食道炎、中性白細(xì)胞毒性較多見于GP和PXTPNP方案毒性較低二、鞏固化療指同步化放療后化療，目的擴(kuò)大鞏固作用，2003年DAVID報(bào)告9504，方案基本同SWOG的9019，用EP放療，但其后鞏固化療改用DCT3周期，兩者的MST以DCT鞏固化療為好，分別為26月15月DAVIDRETALJOFCLINICALONCOLOGY2003212004方案編號方案MST月95CI?CI?CI9504EP放療DCT2618355443653722520991EP放療EP151022342147177272年生存率3年生存率9504和9019的生存狀況比較毒性反應(yīng)以DCT9504為高中性白細(xì)胞分別為5432血小板無差異分別為76放射性肺炎分別為50食道炎分別為1918感染分別為1720化療在CRT治療中小結(jié)一、化療聯(lián)合放療可增加緩解率、生存期，但毒性增加二、化放療聯(lián)合方式的重要性序貫CRT中化療可用全劑量≥2周期，易于耐受，主要作用于抑制微轉(zhuǎn)移，減少遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移，同步CRT不宜全量，耐受差，毒性相疊。主要作用加強(qiáng)局部控制又有雙重作用三、化療藥物以往為一、二代含鉑方案化放療起重要作用近年三代含鉑方案有作用較好的優(yōu)點(diǎn)四、化療和放療同時(shí)用時(shí)，化療藥物要減量以免增加毒性如NVB15MGM2周健擇300MGM2周五、化療距放療的時(shí)間序貫化療全量2周期結(jié)束后再放療同步多數(shù)于第一日開始同時(shí)用化療、放療六、近年研究誘導(dǎo)化療后同步CRT或同步CRT鞏固化療及誘導(dǎo)化療后同步化放療或再加鞏固化療，然而會推遲治療時(shí)間，毒性增加THANKYOU

簡介：耳鼻喉科病例匯報(bào)姓名賈曉增專業(yè)耳鼻咽喉科NOGP17035時(shí)間20180402蝶竇鼻膠質(zhì)瘤廣東醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院李穎以反復(fù)頭痛4年為主訴來我科就診。該患者4年來無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭痛，呈間斷性，為悶脹痛，以晨起與午后疼痛明顯，無鼻塞，無膿涕、清水樣涕及涕中帶血，無經(jīng)常性鼻出血，無嗅覺減退，無復(fù)視及視力下降?；颊咴谕庠荷窠?jīng)內(nèi)科行對癥治療，但效果不佳，因行鼻竇CT示蝶竇占位考慮蝶竇囊腫而收治于我院耳鼻咽喉科。既往體健，無不良嗜好?；颊咴谕庠荷窠?jīng)內(nèi)科行對癥治療，但效果不佳，因行鼻竇CT示蝶竇占位考慮蝶竇囊腫而收治于我院耳鼻咽喉科。既往體健，無不良嗜好。入院查體20180321生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹查體未見明顯異常。雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。外鼻型正，鼻中隔居中，鼻腔黏膜稍充血，雙側(cè)下鼻甲肥大，彈性好。雙側(cè)嗅裂區(qū)及中、總鼻道均未見明顯新生物及膿性分泌物，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛及叩擊痛。廣東醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院李穎輔助檢查20180321鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查總、中鼻道及嗅裂區(qū)，均未見新生物及異常分泌物。鼻竇CT提示左側(cè)蝶竇內(nèi)可見半圓形密度均勻軟組織影，似有包膜，周圍無明顯骨質(zhì)破壞，考慮蝶竇囊腫可能性大圖1。廣東醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院李穎廣東醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院李穎入院初步診斷為左蝶竇占位囊腫可能性大。入院后第3天于全身麻醉鼻內(nèi)鏡下行左篩竇蝶竇開放，擴(kuò)大蝶竇前壁，可見暗紅色質(zhì)軟腫物附著于左側(cè)蝶竇底壁及外側(cè)壁，主體位于蝶竇外側(cè)隱窩內(nèi)，呈半球形隆起，表面光滑，無包膜，不搏動(dòng)，觸之不易出血，鉗夾為實(shí)性腫物，質(zhì)脆。冷凍病理回報(bào)提示膠質(zhì)瘤可能性大注意與顱內(nèi)有無溝通。冷凍病理回報(bào)后，以吸切鉆完整切除蝶竇內(nèi)腫瘤無殘留，鼻內(nèi)鏡下反復(fù)檢查蝶竇，未見竇腔內(nèi)明顯骨質(zhì)缺損，壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，均未發(fā)現(xiàn)腦膜膨隆及異常搏動(dòng)處，未見清涼腦脊液流出圖2。術(shù)后給予納西棉1條填塞術(shù)腔，查無活動(dòng)性出血后，術(shù)畢。廣東醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院李穎廣東醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院李穎術(shù)后第1日查房患者頭痛減輕，時(shí)有頭暈，無復(fù)視及視力下降，考慮全身麻醉術(shù)后反應(yīng)。術(shù)后第2日查房時(shí)患者頭痛消失，無頭暈，僅述左側(cè)鼻腔內(nèi)間斷性疼痛，但可以忍受。術(shù)后第4日辦理出院，患者再未出現(xiàn)頭痛癥狀。術(shù)后第10日，患者因再次出現(xiàn)悶脹性頭痛回院復(fù)查，鼻內(nèi)鏡下給予清理左鼻腔填塞的納西棉，術(shù)腔黏膜輕度水腫，少許分泌物，清理后囑患者每日2次生理鹽水沖洗鼻腔，經(jīng)治療后患者頭痛消失?，F(xiàn)隨訪8個(gè)月，患者再無頭痛癥狀出現(xiàn)，復(fù)查鼻內(nèi)鏡見術(shù)腔已上皮化良好，未見復(fù)發(fā)圖3。廣東醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院李穎圖3術(shù)后8個(gè)月復(fù)查鼻內(nèi)鏡蝶竇內(nèi)黏膜組織已上皮化良好未見新牛物，蝶竇口開放良好廣東醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院李穎術(shù)后石蠟病理鏡下可見增生的纖維結(jié)締組織內(nèi)見部分大腦灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，散在淋巴細(xì)胞浸潤。KI671。病理診斷結(jié)合影像及病史，考慮蝶竇腦組織異位鼻膠質(zhì)瘤圖4。廣東醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院李穎圖4術(shù)后組織病理學(xué)檢查所見疏松結(jié)締組織內(nèi)可見大量種經(jīng)元膠質(zhì)細(xì)胞蘇木精伊紅100討論鼻膠質(zhì)瘤是一種罕見的先天畸形，是先天性腦組織異位于鼻外或鼻內(nèi)，而并非真正的腫瘤。此病屬良性病變，無家族遺傳性，其發(fā)病率沒有明顯的性別差異。鼻膠質(zhì)瘤的外觀大多呈光滑、柔軟的息肉樣，無包膜，切面呈灰白色或棕褐色，鼻外型表面附有夫，鼻內(nèi)多覆以假復(fù)層纖毛柱狀上皮黏膜。鏡下由大小不等的聚集成團(tuán)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和相錯(cuò)的疏松纖維組織帶組成，可見神經(jīng)元，神經(jīng)質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)多呈嗜酸性。無明顯核分裂象，有時(shí)有多核或增大。鼻膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)為主，因其屬于良性病且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，故多在骨畸形或面部發(fā)育畸并發(fā)癥之前積極手術(shù)治療，大多可以達(dá)到良好治療效果及預(yù)后。廣東醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院李穎本例患者閃反復(fù)頭痛4年余行鼻竇CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)蝶竇占位，未見明確顱底骨質(zhì)缺損，根影像特點(diǎn)及孤立蝶竇病變，初步考慮蝶竇囊腫并積極手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)蝶竇內(nèi)占位為暗紅色柔軟實(shí)性腫物，且無明顯包膜，行冷凍病理，初步明確性質(zhì)。結(jié)果提示可見腦組織成分，遂仔細(xì)檢查疊竇各壁，未見骨質(zhì)缺損或破壞、異常搏動(dòng)或腦脊液溢出。術(shù)后患者頭痛癥狀緩解，隨訪8個(gè)月無復(fù)發(fā)。鼻膠質(zhì)瘤發(fā)病率低，屬于罕見病例，國內(nèi)外均鮮有報(bào)道。本例患者不排除蝶竇鼻膠質(zhì)瘤發(fā)生為先天性，隨患者年齡而逐漸增大，符合既往相關(guān)文獻(xiàn)對于該病的報(bào)道。廣東醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院李穎THANKYOU

簡介：耳鼻喉科常見急癥處理耳鼻喉科張衛(wèi)東耳鼻喉科常見急癥鼻出血外傷（開放性軟組織挫裂傷、骨折等）急性炎癥扁桃體炎、會厭炎、鼻鼻竇炎、外耳道炎、中耳炎等呼吸困難異物外耳道、鼻腔、咽喉、食管、氣管急性疼痛耳痛眩暈鼻出血常見病因挖鼻、天氣干燥、進(jìn)食辛辣食物、外傷、急性炎癥、腫瘤、高血壓（老年病人）常見出血部位及特點(diǎn)1鼻腔前部LITTLE動(dòng)脈叢，量少，易止血，兒童和青年多見2鼻腔后部下鼻道后端的鼻－鼻咽靜脈叢，部位隱蔽，中老年人多見3鼻腔粘膜彌漫性出血鼻粘膜廣泛部位，時(shí)多時(shí)少，合并全身疾病者多見鼻出血LITTLE動(dòng)脈叢上唇動(dòng)脈鼻后中隔動(dòng)脈腭大動(dòng)脈篩前動(dòng)脈篩后動(dòng)脈鼻中隔動(dòng)脈鼻腔外側(cè)壁動(dòng)脈易出血?jiǎng)用}處理措施穩(wěn)定患者及家屬的緊張情緒體位坐位、半臥位問診病因、出血時(shí)間、判斷出血量、是否經(jīng)診治、是否有高血壓病史及系統(tǒng)疾病檢查鼻腔和口咽部、測血壓，血常規(guī)局部處理麻黃素鼻腔粘膜收斂、局部冰敷、填塞全身治療止血、預(yù)防感染治療、控制血壓、積極治療原發(fā)病鼻腔填塞法適用仍有活動(dòng)性出血、彌漫性出血或出血較多者1、先用麻黃素棉片做鼻腔黏膜的收斂和表麻，以便更清楚檢查鼻腔，明確出血點(diǎn)，最好準(zhǔn)備吸引器2、若出血明確，且范圍較小，可用可吸收材料明膠海綿填塞或用麻黃素明膠海綿填塞3、若范圍較大、出血較劇或出血部位不明確者，用凡士林油紗條前鼻孔填塞或者帶氣囊的導(dǎo)尿管后鼻孔填塞。前鼻孔填塞后鼻孔填塞耳鼻喉科外傷1、耳鼻喉各部開放性軟組織挫裂傷簽字并清創(chuàng)縫合、破傷風(fēng)疫苗肌注、預(yù)防感染，定期復(fù)診換藥。2、懷疑鼻骨骨折者先行鼻骨側(cè)位片或鼻竇CT檢查，若結(jié)果提示鼻骨骨折，待鼻無出血、軟組織腫脹消退后才決定是否需要行外鼻矯正術(shù)耳鼻喉科外傷3、懷疑顳骨骨折者，可先行顳骨部CT檢查；若結(jié)果提示顳骨骨折，腦外科會診，排除腦脊液耳漏，禁用外耳道填塞4、喉部頓挫傷，主要觀察患者有無呼吸困難，保持呼吸道通暢，再行喉部CT等檢查明確病情后建議進(jìn)一步治療耳鼻喉科急性炎癥急性鼻炎鼻竇炎急性咽喉炎急性會厭炎急性外耳道炎急性中耳炎急性鼻炎鼻竇炎病史著涼、淋雨等病史癥狀鼻塞、流涕、頭痛、惡寒發(fā)熱查體鼻腔黏膜色紅，鼻腔鼻道見分泌物治療少于7天，抗病毒治療滴鼻靈滴鼻；若有發(fā)熱，選用合適抗生素治療，辨證中藥治療。7天以上予抗菌素（二代頭孢較常用）促排（氨溴索吉諾通切諾）抗過敏（開瑞坦仙特明迪皿等）治療，配合噴鼻、滴鼻治療。急性咽喉炎急性化膿性扁桃體炎、扁桃體周圍炎扁桃體周圍膿腫及咽旁膿腫臨床表現(xiàn)咽痛、吞咽困難檢查見急性化膿性扁桃體炎咽充血，扁桃體表面見膿點(diǎn)附著扁桃體周圍炎扁桃體周圍膿腫腭舌弓或腭咽弓見充血腫脹，或觸之波動(dòng)感咽旁膿腫咽充血，咽側(cè)壁黏膜充血腫脹，觸之波動(dòng)感處理措施建議收留觀，I級護(hù)理，抗感染、抗炎（地塞米松靜滴）、支持治療，必要時(shí)切開排膿中藥以清熱解毒、消腫利咽（通便）為法。急性會厭炎臨床表現(xiàn)下咽痛，尤其以吞咽時(shí)難以下咽，痛苦面容，可伴氣促檢查見會厭明顯充血腫脹，甚至難以窺視到喉腔處理措施原則上應(yīng)立即收院留觀，監(jiān)測呼吸情況，吸氧，抗炎（地塞米松靜滴，注意保護(hù)胃黏膜）、抗感染、支持治療，做好開放氣道準(zhǔn)備中藥以清熱解毒、消腫利咽開音（通便）為法。呼吸困難原發(fā)于耳鼻咽喉的疾病，急診突發(fā)的呼吸困難，相對較少。急性會厭炎、急性喉炎發(fā)展而來。大多數(shù)情況下是相關(guān)科室（急診和病房）有關(guān)氣道堵塞，突發(fā)的呼吸困難。呼吸困難1、詢問基礎(chǔ)疾病2、看神志、表情、呼吸情況（吸氣性還是呼氣性），三凹征3、查血氧飽和度呼吸困難是否需要人工建立通暢的氣道癔癥、自覺呼吸不暢激素觀察建立氣道的方式選擇1、氣管插管創(chuàng)傷最小、短期解決患者通氣問題、增加氣切的安全性2、環(huán)甲膜穿刺緊急情況，最終還是要?dú)馇?、氣管切開最徹底的氣道開放呼吸困難開放氣道的目的、能否解決問題1、上呼吸道梗阻（腫瘤、急性會厭炎、急性喉炎）2、防止誤吸3、方便下呼吸道護(hù)理4、呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸困難呼吸困難分四度（徐萌祥，1956）及其處理措施一度安靜時(shí)無呼吸困難，活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度呼吸困難。稍有吸氣性喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。明確病因，針對病因積極治療。（炎癥抗感染激素）二度安靜時(shí)也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喘鳴和吸氣性胸廓軟組織凹陷?；顒?dòng)時(shí)加重，飲食、睡眠好，無煩躁不安，脈搏正常。積極治療病因，酌情做好氣管切開的準(zhǔn)備。（炎癥抗感染激素；呼吸道異物，立即取出；喉腫瘤考慮氣管切開。）呼吸困難三度吸氣性呼吸困難明顯，喘鳴聲較響，胸骨上窩、鎖骨上窩等處軟組織凹陷顯著。出現(xiàn)煩躁不安，不易入睡、不愿進(jìn)食等。炎癥嚴(yán)密觀察呼吸，藥物治療吸氧，做好氣管切開準(zhǔn)備；治療后未見好轉(zhuǎn)，喉梗阻時(shí)間長，氣管切開。腫瘤或其他原因，氣管切開后予相應(yīng)治療。四度較三度更嚴(yán)重，出現(xiàn)坐臥不安、手足亂動(dòng)，冷汗、面色蒼白或紫紺等明顯缺氧現(xiàn)象?；杳浴⒍闶Ы?、窒息甚呼吸心跳停止。立即氣管切開，緊急情況下行環(huán)甲膜切開術(shù)（24小時(shí)內(nèi)行氣管切開術(shù)）。咽喉異物常見的異物有魚刺、雞骨、排骨、硬幣等“一問（病史）二看（咽喉）三檢查（巴氏低位片和CT）”較常見停留異物的部位雙側(cè)扁桃體上下極、會厭谷、舌根、梨狀窩、咽側(cè)壁扁桃體上極扁桃體下極舌根會厭谷梨狀窩食道入口咽喉異物TIPS1、若患者咽反射敏感，可在舌根處行利多卡因表面麻醉，待患者覺舌麻后再看咽喉；2、部分病人咽腔狹窄，無法暴露會厭谷及梨狀窩，可建議患者行纖維鼻咽喉鏡檢查；3、根據(jù)病史和查體，不能排除食管異物，可建議患者行巴氏低位片或者CT，若不愿意可繼續(xù)觀察，消腫抗炎、暫禁食，不適隨診。外耳道或鼻腔異物問病史，判斷異物的大小、位置和種類動(dòng)物性植物性非生物性動(dòng)物性異物1、光照誘使小蟲子出來2、鑷子直接取出3、丁卡因使動(dòng)物麻痹后，鑷子取出植物性異物如豆類、谷、麥粒等泡脹后覺疼痛難忍，可先用95％酒精滴入使其脫水縮小后再取出，易碎物可分次取出非生物性異物如鋼珠、小石子、鐵屑等圓形光滑的異物，可用異物鉤或小刮匙等器械沿空隙越過異物將其取出。切勿用鑷子夾取，以防將異物推入深處，嵌在峽部或損傷鼓膜。吸引器輔助耳痛常見耳痛的疾病有下列幾種（一）外耳道炎或外耳道癤腫病史挖耳史等癥狀耳痛，聽力無下降，無耳內(nèi)流膿查體耳廓牽拉痛，耳屏按壓痛，外耳道皮膚色紅腫脹或見腫物隆起，表面光滑，色紅，邊界清，鼓膜無明顯充血或不能窺及治療抗感染治療；耳痛（二）外耳道耵聹堵塞病史外耳道污水進(jìn)入或游泳史癥狀耳脹痛、堵塞感、聽力下降查體外耳道耵聹堵塞，或見皮膚色紅腫脹，鼓膜不能窺及治療清除外耳道耵聹，若外耳道皮膚腫脹者加抗感染治療；若耵聹質(zhì)硬難取干凈，予耵聹水滴耳軟化耵聹，后門診取出。耳痛（三）急性化膿性中耳炎病史有感冒病史，或無明顯誘因癥狀耳痛，聽力稍下降或下降不明顯，或耳內(nèi)流膿（小兒哭鬧）查體耳廓無牽拉痛，耳屏無按壓痛，外耳道通暢，鼓膜充血（早期）；鼓膜充血見白點(diǎn)（成膿期）；鼓膜穿孔、流膿（化膿期）治療抗感染治療；疼痛劇烈者可止痛藥口服；流膿者可予雙氧水清洗患耳、左氧氟沙星鹽眼水滴耳。耳痛（四）急性分泌性中耳炎病史有感冒病史，或坐飛機(jī)后癥狀耳痛，耳內(nèi)堵塞感，聽力稍下降或下降不明顯，耳鳴（小兒哭鬧）查體耳廓無牽拉痛，耳屏無按壓痛，外耳道通暢，鼓膜充血或見積液征，鼻涕較多治療抗感染促排抗過敏治療，配合滴鼻。耳痛（五）耳帶狀皰疹病史有感冒病史、疲勞、或無明顯誘因癥狀耳內(nèi)和耳周疼痛劇烈，或耳甲腔和外耳道皮膚見皰疹，面癱（稍后出現(xiàn)）、耳鳴、聽力稍下降、眩暈查體耳廓和外耳道感覺神經(jīng)（面神經(jīng)、第V、IX、X腦神經(jīng)及第2、3頸神經(jīng)分支）區(qū)見皰疹、疼痛治療糖皮質(zhì)激素血管擴(kuò)張劑維生素抗病毒治療，耳鼻喉科隨診；若尚未出現(xiàn)面癱或已出現(xiàn)，告訴患者可能會出現(xiàn)面癱或面癱加重。耳痛（六）大皰性鼓膜炎病史有感冒病史癥狀耳痛，聽力稍下降或下降不明顯，伴頭痛、發(fā)熱等（小兒哭鬧）查體耳廓無牽拉痛，耳屏無按壓痛，外耳道通暢，鼓膜及臨近的外耳道皮膚充血，鼓膜見血皰（常位于后上方）；若血皰破裂，可見分泌物流出治療抗感染治療，疼痛劇烈者可止痛藥口服。眩暈1、良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥）占302、偏頭痛相關(guān)性眩暈占203、中樞性的眩暈占104、前庭神經(jīng)元炎，膽脂瘤型中耳炎，多發(fā)性硬化占105、梅尼埃病106、頸椎病107、其他不明原因眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈病史體位改變時(shí)在某一特定體位出現(xiàn)癥狀眩暈、天旋地轉(zhuǎn)感、持續(xù)1分鐘左右，閉目則舒，或伴惡心嘔吐、冷汗，無耳鳴耳堵塞感、聽力下降等查體眼震（水平、旋轉(zhuǎn)性）治療抗眩暈治療；眩暈梅尼埃病病史有感冒病史、疲勞、或無明顯誘因癥狀眩暈、天旋地轉(zhuǎn)感、持續(xù)10分鐘至數(shù)小時(shí)，閉目則舒，伴耳鳴耳堵塞感、聽力下降（早期聽力下降不明顯）、惡心嘔吐、冷汗等查體眼震治療抗眩暈治療；謝謝人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。