簡介：,代用名,某某部門,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

簡介：,,報告小標題,競聘崗位AAA競聘人BBB,PICC導管異位的預防及處理技巧,,1,2,3,,4,5,6,研討內(nèi)容,4,定義,導管異位導管末端位于上腔靜脈以外的任何部位。導管異位可引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，若異位無法糾正，常被迫拔管導致治療中斷。,是置管過程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，其發(fā)生率為10～60,最佳位置,PICC尖端應在SVC的下1/3處，臨近SVC與右心房的連接處為最佳。為什么SVC接受來自身體左右側(cè)的血液，溶液得到的充分稀釋。導管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的風險。,是指穿刺成功后，X檢查PICC頭端在SVC以外的位置,穿刺成功,首次X線檢查導管頭端在SVC但是在留管期間導管頭端移行至SVC以外位置,原發(fā)異位,繼發(fā)異位,,,類型,,2,導管異位的X線表現(xiàn)走形異常PICC管未經(jīng)正常的路徑走行位點異常PICC導管雖按正常的路徑走行，但是其末端未能置于正常區(qū)域內(nèi)?？砂l(fā)生在頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈（返折）、腋靜脈（返折）、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈、奇靜脈、右心房或右心室等部位,異位的臨床表現(xiàn),,,,,,,,,送管困難,阻力回彈,無法抽到回血,回血不暢,自動回血,耳朵聽到水泡聲,,導管位置的重要性,,血栓的風險內(nèi)膜損傷風險纖維蛋白鞘風險堵管的風險導管異位的風險,,心律失常的風險三尖瓣損傷的風險心房血栓的風險,,,導管過短,導管過長,PICC尖端異位影響,,,,,導管過長，其頭端異位進入心臟，可能引起心律失常，嚴重者可能引起心臟穿孔，導致患者死亡,PICC末端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈等，50％確診有靜脈血栓,在調(diào)整導管位置時，增加導管污染的機會，可能引發(fā)導管相關性感染、機械性靜脈炎、滲血及血栓形成、導管堵塞、導管滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率,PICC位置正確與否對患者的治療及安全起著重要作用,10,PICC導管置入后的定位標準,1X線攝片定位是PICC置管后頭端定位的金標準。2心房內(nèi)心電圖導引定位是PICC導管頭端定位新的準確實時標準方法。3其他定位法X線透視、多普勒超聲檢查、X線斷層攝影（CT）、核磁共振檢查MRI、靜脈造影、數(shù)字減影血管造影術（DSA）等技術均可進行PICC導管定位。,11,心房內(nèi)心電導引技術,借通用心電連接器，與心電監(jiān)護儀相連接，通過觀察右心房內(nèi)P波的變化，能準確即時地調(diào)整和定位導管頭端。當心電監(jiān)護儀上顯示P波明顯抬高，提示導管頭端進入或在右心房前，后退導管直至P波正常后，提示導管到達上腔靜脈，再后退2～3CM即為導管最佳的定位位置。,CAVOATRIALJUNCTIONCAJ,上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點只有上腔靜脈與右心房的交界點稱為CAJCAJ標志著上腔靜脈的終點右心緣膨起的部分作為CAJ的標志不可靠氣管隆突作為CAJ定位時的參考比較可靠,導管頭端的理想位置,SVC,CAVOARTIALJUNCTION，略低于氣管隆突，高于心影輪廓氣管隆突下方115椎體,BRITISHJOURNALOFANAESTHESIA,963335–402006,SVC,SVC的平均長度大約為65±11（4191）CM在身高、年齡、體重這幾個因素中，SVC的長度與身高有關，與年齡、體重的關系沒有統(tǒng)計學意義SVC越長，相對于胸椎來看，所有的替代標記物就越往下，如CAJ，氣管隆突，右心緣，右側(cè)主支氣管,－JVASCINTERVRADIOL200819359–365,正位胸片上的常用標記,1鎖骨2肋骨3主動脈球4右心房5右心室6左心室7左心房8隆突9右主支氣管10左主支氣管11橫膈12氣管13肺,氣管隆突做為標記更方便,,右側(cè)入路PICC導管的頭端位置,經(jīng)右側(cè)置入的PICC導管，導管容易達到與上腔靜脈平行,,左側(cè)入路PICC導管的頭端位置,經(jīng)左側(cè)置入的PICC導管，如果導管太短，頭端容易抵著SVC的外側(cè)壁，所以，應該留有足夠的長度,,PICC導管頭端位置異常,左側(cè)置入的PICC,導管頭端異位，進入同側(cè)的頸內(nèi)靜脈,,PICC導管頭端位置異常,,左側(cè)置入的PICC導管，頭端進入對側(cè)的鎖骨下靜脈,,PICC導管頭端位置異常,PICC導管頭端進入內(nèi)乳靜脈,,PICC導管頭端位置異常,,PICC導管頭端進入奇靜脈,,,腰升靜脈,奇靜脈,,半奇靜脈,,,奇靜脈異位起于右腰升靜脈，沿食管的后方、胸主動脈的右側(cè)上行，至第4胸椎體高度，向前勾繞右肺根上方，注入上腔靜脈。奇靜脈是溝通上、下腔靜脈系的重要途徑之一。,,,左側(cè)永存上腔靜脈畸形,左側(cè)永存上腔靜脈畸形,雙側(cè)上腔靜脈畸形,左側(cè)入路PICC置入雙側(cè)上腔靜脈畸形PICC位于左上腔靜脈,,,,,,,,,,與血管有關,與穿刺部位有關,與患者有關,與操作者有關,M1,M2,M4,M3,導管尖端異位的原因分析,與血管有關,血管選擇選擇不同的血管，導管異位率不同血管解剖變異或畸形,頭靜脈＞正中靜脈＞貴要靜脈,與穿刺部位有關,,導管異位率肘部＞上臂,與患者有關,患者體位仰臥位時病人上肢與軀干未成９０°患者生理因素血管不清楚、塌陷干癟、硬化、管腔狹窄、畸形患者心理因素恐懼、焦慮,與操作者有關,血管解剖知識外測量誤差（體外測量的長度永遠不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致）置管經(jīng)驗,預防措施,,,,患者,,,血管,,,操作者,血管選擇,,,,,,,末選頭靜脈,首選貴要靜脈,次選肘正中靜脈,患者,健康教育交待注意事項以消除患者的焦慮和恐懼，獲得患者的積極配合利于置管的順利進行,操作者,專業(yè)化理論基礎臨床置管經(jīng)驗PICC資質(zhì)認證合格證書,返回,35,,PICC導管異位的預防基礎預防1操作前做好溝通，消除患者的緊張情緒并取合適的體位。2首選貴要靜脈置管，盡可能選擇右上肢置管，除非右上肢存在血管畸形、疤痕或狹窄，或有手術、外傷或放療史，有靜脈置管史等。3導管置入時，動作必須輕柔、勻速、緩慢，遇阻力時切勿強行送管，可適當退管后，調(diào)整導管角度及上臂位置后再送管。,36,導管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的預防,準確地進行導管預置長度的體表外測量是預防導管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的有效措施。主要測量方法,1L測量法2一字法,了解PICC測量原理走行靜脈的解剖,起點鎖骨下靜脈與頭臂干匯合點何方,頭臂靜脈長度右23CM，左46CM,,,上腔靜脈長度47CM,,38,導管誤入頸內(nèi)靜脈的預防,偏頭法當導管頭端到達肩部后，助手協(xié)助患者將下頜靠近穿刺側(cè)肩部，防止導管進入頸內(nèi)靜脈，繼續(xù)送管至測量長度。,39,導管誤入頸內(nèi)靜脈的預防,指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法（簡稱指壓法），即當導送至25～30CM（到達鎖骨下靜脈中段）時，助手在同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關節(jié)處，以指并攏向內(nèi)下方用力按壓頸內(nèi)靜脈，防止導管進入頸內(nèi)靜脈。指壓法可使頸內(nèi)靜脈受壓變癟，能防止導管進入頸內(nèi)靜脈。,40,導管誤入頸內(nèi)靜脈的預防,超聲探頭按壓阻斷法原理與指壓阻斷法一致,,通過改變穿刺側(cè)上肢角度，明顯降低腋靜脈異位的發(fā)生率,置管中采取當導管頭端到達腋靜脈時，協(xié)助患者將穿刺側(cè)上肢向頭部靠攏，與頭部形成2030度，當夾角＜30，腋靜脈略高于鎖骨下靜脈，并與頸內(nèi)靜脈形成很小的夾角,導管不易進入頸內(nèi)靜脈，也不易發(fā)生鎖骨下靜脈、腋靜脈返折,選擇貴要靜脈穿刺置管可以降低腋靜脈異位的發(fā)生率,腋靜脈異位（反折）的預防,鎖骨下靜脈異位（反折）的預防,因此，置管前必須認真評估避開以上高危因素。,,,,異位多表現(xiàn)為導管在鎖骨下靜脈內(nèi)反折或遇到阻力不能繼續(xù)送管,與血管畸形、疤痕或狹窄，鎖骨外傷及鎖骨上、下窩放療史，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管史等有關,,,PICC導管異位的調(diào)整方法,,,,,1,2,3,4,確認PICC導管位于上腔靜脈后再撤除導絲，增加了復位的成功率，不會增加導管滲漏阻塞、靜脈炎的發(fā)生率,導管異位發(fā)生后，應根據(jù)異位的情況及時采取科學的正位方法,禁止盲目的退管與送管,異位處理在置管后2H內(nèi)完成,嚴格無菌技術操作原則。先拍X線片定位，后撤除導絲，有利于導管異位時進行調(diào)整，但存在無菌區(qū)被污染、導管阻塞、導管脫出的風險,PICC導管異位的調(diào)整方法,導管誤入右心房或右心室、異位于頭臂靜脈,評估導管誤入右心房或右心室的長度、或從頭臂靜脈應進入上腔靜脈的差距,,常規(guī)消毒,在無菌技術操作原則下，將導管的誤入部分緩慢退出，或部分推進,重新固定,,,,導管誤入頸內(nèi)靜脈的調(diào)整處理,在無菌技術操作原則下，將導管拔至腋靜脈（拔出約1520CM）,,,采取舉臂靠頭法，即協(xié)助患者將導管側(cè)上臂向頭部靠攏，與頭部形成2030度將導管勻速、緩慢地送至上腔靜脈。,1舉臂靠頭法,如果支撐導絲已撤除，則由助手用20ML生理鹽水注射器接導管末端進行脈沖式?jīng)_管，以增加導管的硬度，再勻速、緩慢地送管至上腔靜脈。,專業(yè)的人做專業(yè)的事,專業(yè)的人做專業(yè)的事,

簡介：人體常見解剖部位MRI檢查技術延安市中醫(yī)醫(yī)院影像科楊洋,MRI適用于人體任何部位檢查除了胸部、腹部空腔臟器（較大腫瘤性病變除外）MRI在脊髓、后顱窩、腹部實質(zhì)臟器、關節(jié)及四肢軟組織病變明顯由于CT判斷是否為新鮮骨折,磁共振成像MAGNETICRESONANCEIMAGING,利用原子核在磁場內(nèi)共振而產(chǎn)生影像的一種新的診斷方法MRI與CT比較優(yōu)點缺點①無輻射禁忌癥多②有更高的軟組織對比度對于鈣化、骨骼、③多方位、多參數(shù)成像出血顯示不直觀④無需對比劑即可顯示血管偽影比較多⑤可進行各種功能成像掃描時間長噪聲大,MR成像的過程,把病人放進磁場?人體被磁化產(chǎn)生縱向磁化矢量發(fā)射射頻脈沖?人體內(nèi)氫質(zhì)子發(fā)生共振從而產(chǎn)生橫向磁化矢量關掉射頻脈沖?質(zhì)子發(fā)生T1、T2弛豫線圈采集人體發(fā)出的MR信號?計算機處理?顯示圖像,MR檢查前準備,1、核對申請單與CT相似，但需要體重射頻能量有關。2、確認病人沒有禁忌癥，并囑咐患者簽字。3、患者及陪同家屬去除所有金屬物品并妥善保管，純鈦除外，金、銀影響小。4、給患者進述檢查過程，尤其時間長及噪聲大，爭取檢查時的合作。不同患者，序列不同。5、嬰幼兒患者，應適量給予水合氯醛。6、急危重患者，臨床醫(yī)師陪同，所有搶救器械、藥品必須置于掃描室外。,MR基本檢查方法,1、普通掃描即不注射對比劑直接進行的掃描，適用于大多數(shù)患者，初診者一般均需先行普通掃描。2、增強掃描即通過靜脈內(nèi)注射MRI造影劑后的掃描。,掃描技術基本要求,定位要求三平面定位同方位的不同序列必須層厚、層間距一致序列要求必須至少含一個T1WI和T2WI序列,顱腦MR檢查技術,線圈選用高分辨率頭部專用線圈。體位仰臥位，頭先進，肩部緊靠線圈。通過定位燈調(diào)整頭位，使上下對稱，左右對稱（人體標準體位）。加海綿墊起到固定體位及減少噪聲的作用。掃描方法常規(guī)橫斷位、矢狀位、必要時加掃冠狀位照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片增強掃描根據(jù)情況拍12張片。,掃描技術規(guī)范（1）平掃檢查LOCALIZERT2_FSE_SAGT2_FLIAR_TRAT2_FSE_TRAT1_SE_TRADWI（注若病灶較小，可參考垂體掃描序列，適當調(diào)整FOV、層厚、層距，以突出病灶細節(jié)。）（2）增強檢查WITHCONTRAST，GD－DTPA，劑量01MMOL/KG,手推5MIN后掃描T1_FL2D_TRAT1_FL2D_COR注射前后各掃描一次T1_FL2D_SAG,顱腦橫斷位掃描基線前、后連合連線,腦垂體掃描1、線圈選擇、患者體位同頭部常規(guī)掃描2、掃描技術規(guī)范（1）平掃及動態(tài)增強LOCALIZERT1_SE_SAG_3MM成像中心位于大腦中線，定位時使成像層面平行于正中SAGT2_FSE_SAG_3MMT2_FSE_COR_3MM成像中心位于大腦中線，定位時使成像層面平行于正中冠狀位有些醫(yī)院平行與垂體柄T1_SE_COR_3MMWITHCONTRAST1CM以上腫瘤性病變，增強同頭顱1CM一下病變，尤其懷疑微腺瘤，行T1_FSE_COR_DYNAMIC_2MM（先注射造影劑，掃描13個序列后進行掃描）（2）動態(tài)增強時運用高壓注射器，劑量01MMOL/KG的半劑量,速率2535ML/S。3、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片增強掃描1張片。,垂體掃描,,眼眶MR檢查技術,1、線圈選擇頭部正交線圈。2、患者體位同顱腦MR檢查，但頭部擺位時應使下頜稍抬起，眶耳線與床面垂線呈15°，以使視神經(jīng)與床面垂直。掃描時囑患者注意閉雙眼，保持眼球勿動，以免造成運動偽影。3、掃描技術規(guī)范HEAD→CLINICALLIBRARIES→ORBITSLOCALIZERT1_SE_FS_TRA_3MM使用定位中SAG像定位，呈斜行，平行于視神經(jīng)走行方向T1_SE_SAG_3MM使用所得TRA像定位，順視神經(jīng)長軸定位，雙眼分開掃，避免層間干擾T2_TSE_FS_SAG_3MMCOPY第2個序列定位參數(shù)T2_TSE_FS_COR_3MM（使用所得TRA像定位，垂直于視神經(jīng)長軸定位）4、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片（規(guī)格5X6）增強掃描1張片（規(guī)格5X6）。,眼眶掃描,腦血管成像,1、線圈選擇、患者體位同頭部常規(guī)掃描2、掃描技術規(guī)范（1）3DTOFMRA主要用于流速較快的動脈血管成像。評估血管形態(tài)、閉塞性病變及血管畸形。成像層面取橫斷位，與多數(shù)血管垂直。顱頂設定飽和帶。一般采用重疊采集，以減小流體的飽和效應。成像序列TOF_3D_MULTI_SLAB所得原始圖像行MIP后處理，根據(jù)需要保存各方位VR圖。PC法適用于靜脈、狹窄動脈及動脈瘤的評估（慢血流），成像復雜。CEMRA更準確，需對比劑。3、技術要求一定要傳原始圖像于PCS系統(tǒng)4、照相規(guī)格拍重建VR像1張片。,脊椎與脊髓的MR檢查,共同點1、線圈選擇脊柱表面線圈。2、掃描中心人體正中矢狀位。3、掃描要求一般按照椎間盤掃描，遇外傷需加T2STIR壓脂序列，遇感染或腫瘤需加DWI序列以及冠狀位等擴展知識T1FSINPHASE/OUTPHASET2SPAIRSTIR4、患者體位盡量背部緊貼線圈舒適體位以防運動。,不同點軸位線頸椎是對準甲狀軟骨水平線（外耳道上線）。胸椎是對準T4椎體水平（盡量頸椎定胸椎）。腰椎是對準L3椎體水平（約為臍上兩橫指，即23CM）。重點強調(diào)頸椎需注意顱頸交界區(qū)。胸椎圖像需要做標記。腰椎要注意發(fā)育異常。,脊椎與脊髓的MR檢查,LOCALIZERT2_FSE_SAGT1_FSE_SAGT2_SPAIR_SAGORT2_STIR_SAGT2_FSE_TRA定位時軸位平行于椎間隙。頸椎軸位需加飽和帶，抑制氣道偽影4、照相規(guī)格各2張,掃描技術規(guī)范之序列,頸椎掃描定位像,,,,腹部MR檢查,1、線圈選擇體部相控陣線圈、體線圈（BODYMATRIX）。2、相關準備和體位檢查前空腹68小時，訓練病人屏氣。如采用呼吸門控技術采集，需將呼吸門控感應器安放在上腹正中呼吸動度最大處，加腹帶壓力適中?；颊哐雠P，身體長軸與床面長軸一致，足先進，雙臂自然置于身體兩側(cè)。掃描中心矢狀位定位光標正對患者身體中線。軸位定位光標正對劍突。,3、掃描技術規(guī)范（ABDOMEN）,LOCALIZERT2_TSE_FS_TRA_P2_TRIG_384T1_TFL_TRA_TRIG膈肌導航T2_TRUFI_COR_BHDIFFUSION彌散加權EP2D_DIFF_B50_400_800_TRIG膈肌導航EP2D_DIFF_B50_400_800_BH（屏氣掃描）WITHCONTRAST動態(tài)增強T1_VISE_FS_TRA_P2_320_BH自動追加,4、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片（規(guī)格5X7），動態(tài)增強掃描1張（規(guī)格5X7）。,肝臟膈肌導航序列定位圖自由呼吸序列，推薦使用膈肌導航序列。導航條放置在自由呼吸的膈頂最高處的冠狀層面中（定位相），導航條的上半部分位于肺部，下半部分位于肝臟。橫斷面定位像中，導航條位于肝頂處（都為實框）。,MR膽胰管成像（MRCP）,1、線圈選擇、患者體位同肝、膽、脾MRI。2、相關準備①空腹8小時，檢查前三天素食；②檢查前20分鐘，口服葡萄糖酸鐵500毫升（葡萄糖酸鐵5支/10ML＋450ML葡萄糖＝500ML）或500ML硫酸鋇糊50％（V/W），其目的是利用使T2信號減弱的性質(zhì)作為胃腸道陰性對比劑，抑制胃腸道內(nèi)液體信號，突出膽胰管信號，達到良好的膽胰管造影效果。3、掃描技術規(guī)范（MRCP）①T2_HASTE_FS_THICK_SL_P2單次屏氣單激發(fā)3D塊重T2TSE序列，采集時間僅5S/幅；②T2_TSE3D_RST_COR_P2_TRIG多層薄層3D掃描MIP重建。4、圖像后處理多層掃描序列的原始圖像需經(jīng)MIP重建，根據(jù)需要剪切、刪除與膽道重疊結(jié)構(gòu)，如胃腸、脊髓，以提高圖像的質(zhì)量，多視角旋轉(zhuǎn)觀察胰膽管樹。5、照相規(guī)格重組VR膽管樹圖1張（規(guī)格4X5）。,MR尿路成像（MRU）,1、線圈選擇、患者體位同肝、膽、脾MRI。2、相關準備①空腹8H，留尿中度；②檢查前30分鐘口服速尿4片（10MG/片），增加泌尿系水潴流量；③掃描前肌注6542，劑量10MG，以減少胃腸蠕動偽影對圖像的影響；④訓練閉氣。3、掃描技術規(guī)范①T2_HASTE_FS_THICK_SL_P2單次屏氣單激發(fā)3D塊重T2TSE序列，采集時間僅5S/幅；②T2_TSE3D_RST_COR_P2_TRIG多層薄層3D掃描MIP重建。序列應用技術要點①單激發(fā)3D塊序列厚度可以任意改變，可針對興趣區(qū)減小3D塊厚度，提高局部興趣區(qū)圖像分辨率，降低背景噪聲，有利于病變檢出。②采用多方位，多角度旋轉(zhuǎn)成像，以避免尿路重疊，多角度電影圖像尚可以電影形式顯示。③使用脂肪抑制和空間預飽和技術。脂肪抑制技術被常用以抑制周圍脂肪高信號；空間飽和技術也常用來消除大量腹水、胃腸道液體高信號以及椎管中腦脊液對尿路圖像的影響。4、圖像后處理在多層薄層HASTE序列中，取冠狀位掃描，所得原始圖像經(jīng)MIP重建，亦可對興趣區(qū)行靶MIP重建。5、照相規(guī)格重組VR尿路圖1張（規(guī)格5X4）。,盆腔MR檢查,1、線圈選擇體部相控陣線圈、局部表面線圈、體線圈。2、相關準備和體位檢查前給予腸蠕動抑制劑。如檢查膀胱，應于檢查前2小時口服清水使膀胱中度充盈?；颊哐雠P，身體長軸與床面長軸一致，足先進，雙上臂置于身體兩側(cè)。矢狀位定位光標正對身體中線，軸位定位光標正對兩側(cè)髂前上棘連線。3、掃描技術規(guī)范1前列腺（PROSTATE）LOCALIZERT2_TSE_FS_TRAT1_TSE_TRA_320T2_TIRM_COR_P2DWI彌散加權EP2D_DIFF_B50_B400_B800_128DYNAMIC（動態(tài)增強）T1_FL3D_VIBE_TRA_POST_10MRS波譜成像CI3D_SE_PROSTATE,2子宮附件（CERVIEX）LOCALIZERT2_TSE_SAG_P2T2_TSE_TRA_FS_P2T1_SE_TRA_P2T2_TRIM_COR_P2WITHCONTRASET1_TSE_SAG_FS_P2T1_SE_FS_P24、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片（規(guī)格5X7），增強掃描1張（規(guī)格5X7）。,,關節(jié)MR檢查,肩關節(jié)1、線圈選擇包繞式軟表面線圈、環(huán)形表面線圈、肩關節(jié)專用線圈等。2、患者體位首先將線圈包繞、覆蓋在被檢查的肩部，要包繞住肱骨頭，用帶子固定?；颊咄ǔ２捎醚雠P位，頭先進，身體偏斜臥于床面上，以盡量使被檢查的肩部靠近床面中線。定位光標的中心應正對被檢查側(cè)肱骨頭內(nèi)側(cè)。,3、掃描技術規(guī)范（SHOULDER）LOCALIZERPD_BLADE_FS_TRA_320T1_TSE_CORPD_BLADE_FS_COR_320（1）肩關節(jié)MR檢查中，推薦首先進行橫斷面TRA掃描，其范圍應上自肩鎖關節(jié)水平，下達關節(jié)盂下緣,在冠位像上定位時掃描線一般與肱骨長軸垂直（圖A）。（2）肩關節(jié)的冠狀面COR和矢狀面SAG掃描定位應該在橫斷面圖像上進行。選擇顯示了岡上肌腱長軸的橫斷面圖像，平行于岡上肌腱長軸掃描即獲得肩關節(jié)的斜冠狀面圖像（圖B），垂直于岡上肌腱長軸掃描即獲得斜矢狀面圖像。4、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片（規(guī)格5X6）。,肩關節(jié)橫斷面及斜冠狀面定位圖,髖關節(jié)MRI檢查1、線圈選擇相控陣體線圈。2、患者體位仰臥位，足先進雙下肢伸直，雙臂置于身體兩側(cè)，注意雙手不可放在下腹前方。定位時矢狀位光標應正對前腹正中線，軸位光標正對雙側(cè)髖關節(jié)連線。3、掃描技術規(guī)范（HIP）LOCALIZERT2_TSE_FS_TRAT1_TSE_TRA_320T2_TIRM_COR_P2對于絕大多數(shù)的髖關節(jié)疾病，MRI檢查不需要特殊的掃描方位，只需要標準的橫斷面、冠狀面及矢狀面，掃描時應該將關節(jié)及周圍軟組織結(jié)構(gòu)完整包括。橫斷面定位時掃描線平行約兩髖臼下緣連線；冠狀面定位時掃描線平行于兩股骨頭中心線連續(xù)。4、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片（規(guī)格5X6）。,髖關節(jié)橫斷面、冠狀面定位圖,膝關節(jié)MRI檢查1、線圈選擇膝關節(jié)專用線圈，通用表面軟線圈。2、患者體位仰臥位，足先進，患肢自然伸直，將被檢查側(cè)的膝部置于線圈內(nèi)，使線圈中心正對髕骨下緣水平，再利用各種輔助固定裝置使關節(jié)處于穩(wěn)定的舒適狀態(tài)，以利于患者配合相對長時間的掃描。定位時軸位光標正對線圈中心即可。3、掃描技術規(guī)范（KNEE）LOCALIZER_TRALOCALIZER_SAGCORTRAPD_BLADE_FS_SAG_320T1_TSE_SAGPD_BLADE_FS_COR_320（1）常規(guī)掃描方位包括矢狀位及冠狀位，輔以軸位。矢狀位要垂直于股骨內(nèi)外側(cè)髁后緣連線進行掃描，有利于診斷半月板和交叉韌帶病變；冠狀位要平行于股骨內(nèi)外側(cè)髁后緣連線進行掃描，為診斷內(nèi)外側(cè)副韌帶病變的主要依據(jù)；橫斷位亦平行于股骨內(nèi)外側(cè)髁后緣連線進行掃描，是評價髕骨后緣軟骨的最好方位。（2）成像序列選擇SE_T1WI作為經(jīng)典序列，常用于膝關節(jié)MRI檢查，其具有較高的性噪比，解剖顯示好，掃描時間相對短的優(yōu)點；TSE_T2WI脂肪抑制序列，是診斷各種韌帶斷裂的主要序列，而且也是很多非創(chuàng)傷性關節(jié)病變的主要定性手段，因此必不可少；TSE_PDWI脂肪抑制序列，關節(jié)液為高信號，在其襯托下，能夠很好的觀察半月板及關節(jié)軟骨病變，應用也越來越廣泛。4、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片（規(guī)格5X6）。,膝關節(jié)矢狀面、冠狀面及橫斷面定位圖,踝關節(jié)MRI檢查1、線圈選擇包繞式軟表面線圈、環(huán)形表面線圈、踝關節(jié)專用線圈等。2、患者體位患者仰臥，下肢伸直，踝關節(jié)自然放松置于中立位（10°～30°跖屈），通常可以用各種輔助固定裝置避免踝關節(jié)內(nèi)外旋。定位光標的中心應正對內(nèi)外踝連線水平。3、掃描技術規(guī)范（ANKLE）LOCALIZER_TRALOCALIZER_SAGCORTRAT1_TSE_SAGPD_BLADE_FS_SAG_320PD_BLADE_FS_TRA_320為了對踝關節(jié)進行完整掃描和全面評價，踝關節(jié)MRI檢查中，通常包括橫斷面、冠狀面和矢狀面三個方向。①橫斷面掃描最為重要，能提供最多的有關肌腱和韌帶的診斷信息。踝關節(jié)橫斷面掃描通常在冠狀位（或矢狀位）定位像上定位，要平行于距骨頂進行掃描，向上應該至跟骨下緣水平。②踝關節(jié)的冠狀面應該平行于內(nèi)外踝的連線，它和標準冠狀面間存在一定的夾角，故又稱為斜冠狀面掃描。斜冠狀面是診斷脛距關節(jié)軟骨病變的最佳方位，同時對于踝關節(jié)韌帶性病變的診斷也能提供幫助。③踝關節(jié)矢狀面應該垂直于內(nèi)外踝連線，又稱為斜矢狀位掃描。斜矢狀位不利于顯示各種韌帶性病變，但有利于顯示肌腱以及關節(jié)軟骨的病變。4、照相規(guī)格常規(guī)平掃2張片（規(guī)格5X6）。,,踝關節(jié)橫斷面、冠狀面及矢狀面定位圖,

簡介：第二節(jié)MRI檢查方法,MR成像參數(shù),TR、TE,TE回波時間90?脈沖開始至回波產(chǎn)生的時間TR重復時間兩次相鄰的90?脈沖中點的時間回波信號只能采集橫向磁矩大小,,翻轉(zhuǎn)角,在RF脈沖的激勵下，宏觀磁化強度矢量將偏離靜磁場的方向，其偏離的角度稱為翻轉(zhuǎn)角FLIPANGLE。用小翻轉(zhuǎn)角激勵時，系統(tǒng)的恢復較快，因而能夠有效提高成像速度。,30?脈沖90?脈沖180?脈沖,,,,翻轉(zhuǎn)角,,,,IR序列中的參數(shù)180?脈沖關閉后某時刻，各組織磁化矢量不斷恢復施加90?脈沖，產(chǎn)生不同的橫向磁矩,反轉(zhuǎn)時間TI,反轉(zhuǎn)時間TI（IR序列中）,,,,,,,,激勵次數(shù),激勵次數(shù)NEX又叫采集次數(shù)NANEX越大，掃描時間就越長，同時圖像信噪比提高,回波鏈長ETL,是指快速自旋回波序列每個TR時間內(nèi)用不同的相位編碼來采樣的回波數(shù)，即在1個TR時間內(nèi)180?脈沖的個數(shù)，也稱為快速系數(shù)。即回波鏈越長，所需掃描時間越短。,回波間隔時間ETS,快速自旋回波序列回波鏈中相鄰兩個回波之間的時間間隔,有效回波時間ETE,快速自旋回波序列在最終圖像上反映出來的回波時間當相位編碼梯度的幅度為零或者在零附近時，所采集信號的回波時間就是ETE,K空間,傅立葉變換的頻率空間,T2馳豫,梯度回波序列翻轉(zhuǎn)梯度可使信號讀取方向磁場均勻性被破壞，導致橫向弛豫加快，信號的衰減是由于磁場不均勻和質(zhì)子T2共同作用的結(jié)果組織的T2僅為10MS左右，明顯短于T2（100～200MS）,飽和現(xiàn)象,在RF作用下低能態(tài)的核吸收能量后向高能態(tài)躍遷，如果高能態(tài)的核不及時回到低能態(tài)，低能態(tài)的核減少，系統(tǒng)對RF能量的吸收減少或完全不吸收，從而導致磁共振信號減小或消失的現(xiàn)象。,常用脈沖序列,脈沖序列名稱對照表,一、自旋回波序列（SE）,MR最常用、最基本的脈沖序列,一、自旋回波序列（SE）,雙回波序列可以同時得到T2WI和PDWI,二、快速自旋回波序列（FSE）,三、反轉(zhuǎn)恢復序列（IR）在1800脈沖的激勵下，使磁化矢量M反轉(zhuǎn)到主磁場的反方向，在馳豫的過程中施加900重聚脈沖，檢測信號,,四、梯度回波序列（GE，GRE）使用一個小于900的RF激勵質(zhì)子后，使用兩個大小相同而方向相反的梯度磁場使其產(chǎn)生相位重聚,五、回波平面成像,回波平面成像（ECHOPLANARIMAGING，EPI）在一個TR期間內(nèi)完成全部數(shù)據(jù)采集，從而大大提高掃描速度，是目前成像速度最快的磁共振檢查技術。EPI幾乎可與所有常用成像序列進行組合，如SEEPI、GEEPI除用于需要快速成像的檢查外，還可進行功能成像，如腦的彌散加權成像DWI，灌注加權成像PWI,脈沖序列特點,自旋回波序列（SE）,1可消除由于磁場不均勻所致的去相位，產(chǎn)生T2弛豫信號，磁敏感偽影少；2短TR、短TE產(chǎn)生T1對比，TE越短，T2影響越小，信號幅度越大，TR越短，T1對比越強，但信號降低；3長TR、長TE產(chǎn)生T2對比，TR越長，T1影響越小，TE越長，T2對比越強，但信號降低；4長TR、短TE產(chǎn)生質(zhì)子密度對比；5掃描時間較長，尤其T2加權。重T2加權時信噪比降低。,快速自旋回波序列（FSE）,1圖像對比特性與SE相似，磁敏感性更低；2成像速度更快；3回波鏈長增加，掃描時間縮短，采集層數(shù)減少。,反轉(zhuǎn)恢復序列（IR）,1具有較強T1對比特性，短TI反轉(zhuǎn)恢復序列同時具有較強的T2對比特性；2可根據(jù)需要設定TI，飽和特定組織產(chǎn)生特征性對比的圖像（STIR、FLAIR）；3短TI對比常用于新生兒腦部成像；4采集時間較長，掃描層面較少。,梯度回波序列（GE）,1具有SE及FSE序列的特點；2較SE及FSE有更高的磁敏感性；3采集速度快；4可用于高分辨成像；5易產(chǎn)生偽影。,回波平面技術（EPI）,1EPI只是一種數(shù)據(jù)采集模式，可與任何脈沖序列結(jié)合產(chǎn)生不同對比的圖像；2是目前成像速度最快的磁共振檢查技術；3由于該技術可大大縮短掃描時間，有效減少各種運動偽影的產(chǎn)生；4EPI技術的梯度頻率一般限制在1KHZ，降低了噪聲；5EPI技術對主磁場均勻性要求較高。,脈沖序列的臨床應用,SE序列,1．臨床應用臨床用途最廣泛的標準成像序列。也是增強檢查的常規(guī)序列。T2WI易于顯示病變，T1WI易于顯示解剖結(jié)構(gòu)。2．掃描參數(shù)①T1WI短TR，300MS～600MS，短TE10MS～20MS；②T2WI長TR，2000～4000MS，長TE，80120MS；③PDWI長TR，4000～8000MS，短TE，6080MS。3．優(yōu)缺點SE脈沖序列對常見的偽影不敏感。主要優(yōu)點是圖像質(zhì)量高，用途廣、可獲得對顯示病變敏感的T2WI。主要缺點是掃描時間相對較長。,FSE序列,1．臨床應用FSE圖像與SE圖像非常接近，掃描速度快。2．掃描參數(shù)①T1WI短TE，20MS；短TR，300～600MS；回波鏈長2～6；②T2WI長TE，100MS；長TR，4000MS；回波鏈長8～20；③PDWI短TE，20MS；長TR，2500MS；回波鏈長8～12。3．優(yōu)缺點主要優(yōu)點是掃描時間顯著縮短。主要缺點是流動和運動偽影增加；在T2WI上脂肪信號高而難與水腫等鑒別。,IR序列短TI反轉(zhuǎn)恢復脈沖序列STIR,臨床應用脂肪抑制。掃描參數(shù)短TI，150～175MS；短TE，10～30MS；長TR，2000MS以上。TI的選擇使脂肪的信號近于0,IR序列液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列FLAIR,臨床應用自由水抑制成像。抑制腦脊液的信號，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查中應用價值較大。掃描參數(shù)短TI，200MS，短TE/長TE，長TR，6000MS以上。選擇的TI值，設定為069倍水的T1值，使自由水的信號被抑制。,T1WIT2WIFLAIR,常規(guī)GRE脈沖序列,臨床應用常規(guī)GE脈沖序列可用于快速屏氣下腹部掃描、動態(tài)增強掃描、血管成像、關節(jié)病變等檢查。掃描參數(shù)①T1WI大翻轉(zhuǎn)角70?～110?，短TE，5～10MS，短TR，小于50MS；②T2WI小翻轉(zhuǎn)角5?～20?，長TE，15～25MS，短TR；③PDWI小翻轉(zhuǎn)角5?～20?，短TE，5～10MS，短TR。特點通過讀出梯度翻轉(zhuǎn)產(chǎn)生的相位重聚僅能補償梯度場引起的失相位，因而獲得T2信號,EPI技術,1臨床應用最大的優(yōu)點是掃描時間極短而圖像質(zhì)量相對較高，可最大限度地去除運動偽影。除適用于心臟成像、腹部成像、流動成像外，還可進行功能成像，如DWI、PWI、FMRI。還可用于實時MRI、介入MRI2．應用限制高度的磁敏感性偽影和化學位移偽影，對主磁場和梯度磁場的要求高,影響圖像質(zhì)量的參數(shù)和選擇,MR成像參數(shù),MR成像參數(shù),MRI檢查方法,常用檢查方法,普通掃描增強檢查,特殊檢查方法,1心電觸發(fā)及門控技術2呼吸觸發(fā)及門控技術3飽和成像技術（1）局部飽和技術（2）化學位移頻率選擇飽和技術（3）水一脂反相位飽和成像技術4空間編碼技術5其他特殊成像技術,MRI對比劑,1MR對比劑的種類（1）順磁性物質(zhì)（2）超順磁性物質(zhì)（3）鐵磁性對比劑目前最常用的對比劑是順磁性對比劑釓噴酸葡胺GDDTPA，劑量01MMOL/KG,注藥速度10ML/15S,2MR對比劑增強原理順磁性對比劑GDDTPA從靜脈注射對比劑后，GDDTPA經(jīng)過血液循環(huán)達到身體各部位組織，改變局部組織的磁環(huán)境，縮短組織的馳豫時間主要縮短組織T1值，所以增強時只掃描T1WI,3MR對比劑增強效果分析中樞神經(jīng)系統(tǒng)GDDTPA增強效果分析（1）正常鼻甲、副鼻竇、鼻咽粘膜、軟腭明顯增強，作為增強效果的評價標志；（2）GDDTPA不能透過正常的血腦屏障，當顱內(nèi)腫瘤未破壞血腦屏障時，腫瘤不增強；（3）顱腦腫瘤在注藥后1～40分鐘掃描，必要時采取動態(tài)增強或延遲掃描；（4）椎管內(nèi)腫瘤注藥后立即掃描。,腦膠質(zhì)瘤,4MRI對比劑副反應產(chǎn)生機制A物理作用B化學作用C過敏反應,副反應的種類和發(fā)生率A皮膚癥狀（蕁麻疹、瘙癢、皮疹、皮膚紅）B消化道癥狀（脹氣、嘔吐、腹痛、腹瀉）C中樞神經(jīng)癥狀（頭痛、頭暈、痙攣）D循環(huán)系統(tǒng)癥狀（心悸、低血壓）E呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、鼻炎）,副反應的預防（1）給藥前應詳細了解病人的一般情況，特別是對比劑副反應發(fā)生的危險因素。（2）給藥時為了防止副反應發(fā)展為重度，對比劑注入時要觀察病人的一般情況。（3）給藥后檢查結(jié)束，應了解病人情況。對引起較嚴重副反應的病人，要給予繼續(xù)觀察和必要的治療。,,THEEND,

簡介：,ICU的護理管理,外科楊明英,定義,重癥監(jiān)護病房INTENSIVECAREUNIT,ICU是重癥醫(yī)學學科的臨床基地，其任務是運用危重癥醫(yī)學理論，集具有搶救危重病人經(jīng)驗的專業(yè)人員和現(xiàn)代化的檢測與治療儀器為一體，加強對危重病人的集中治療與護理，以期取得最為有效的救治效果。鑒于此，國家衛(wèi)生部以明文規(guī)定將ICU列為評定醫(yī)院等級的重要標準之一。,3,ICU的特點,連續(xù)性,整體性,綜合性,合作性,4,1,2,3,4,,ICU的特點,醫(yī)護人員多、素質(zhì)要求高、知識面廣,監(jiān)護技術新、機器多、投資大,病情危重且變化快、費用高,醫(yī)療護理操作多難度大、記錄多、管道多,收病人無時間限制、搶救多、涉及部門多,5,ICU的發(fā)展史,ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護理1863年，南丁格爾提出將傷勢嚴重的士兵安放到護士站旁的房間集中管理，并要求把手術后病人安置在手術間附近，完全蘇醒后再轉(zhuǎn)到病房。1951年，波士頓體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。1952年，歐洲脊灰流行，成立了呼吸道重癥監(jiān)護病房集中治療管理使病人死亡率顯著下降。1953年，在曼徹斯特紀念醫(yī)院成立了擁有4張床位的護理部門,6,鐵肺重癥監(jiān)護病房的最早嘗試,7,,,,,,,1958年,,20世紀50年代末期,,1968年,,,美國,英國牛津,香港,世界,美國已有了150個ICU單位,,ICU在各醫(yī)院中均有設置,,,,,1979年,,,,,香港第一個ICU在廣華醫(yī)院成立,成立了創(chuàng)傷及呼吸道重癥監(jiān)護病房,8,我國重癥監(jiān)護發(fā)展簡史,中國改革開放,先進的醫(yī)療護理技術也被帶回國,中國國內(nèi)ICU創(chuàng)業(yè)的階段,主要表現(xiàn)為重癥監(jiān)護學專業(yè)的創(chuàng)立,ICU的建立成為醫(yī)院對危重患者救治能力的一種體現(xiàn),也是醫(yī)院現(xiàn)代化的重要標志,重癥醫(yī)學的發(fā)展更加表現(xiàn)出系統(tǒng)化、規(guī)范化，尤其是醫(yī)學發(fā)展在國際舞臺上愈發(fā)顯示出他的影響,新階段,,,,,,,80年代,90年代,70年代末,2000年以后,9,綜合ICU,?？艻CU,部分綜合ICU,ICU的分類,10,ICU的分類,綜合ICU接收全院各科的危重病人專科ICUNICU、PICU、CCU、RICU（北京朝陽醫(yī)院）、心外監(jiān)護室（北京阜外心血管醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院）、神經(jīng)外科監(jiān)護室（北京宣武醫(yī)院）部分綜合ICU急診ICU（重醫(yī)附院急診ICU）、麻醉ICU；兒科ICU；外科ICU。,ICU的分類,11,ICU收治范圍,ICU收治臨床各科的危重病人是指病情危重，處于生死關頭，隨時有生命危險的病人，常表現(xiàn)為呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，但經(jīng)過ICU綜合救治后有希望恢復。一般不收治晚期惡性腫瘤、傳染病、精神病、腦死亡患者。凡收入及轉(zhuǎn)出ICU的患者，均需經(jīng)ICU醫(yī)師決定。,12,ICU收治病例的種類,,,,,,,,,,心血管科重癥,心因性休克；敗血癥休克；心力衰竭；心律失常；心臟停搏復蘇后；心臟手術后監(jiān)護,呼吸科重癥,急性呼吸衰竭；急性呼吸窘迫綜合征；急性嚴重哮喘；急性呼吸道阻塞；嚴重肺炎；肺栓塞,神經(jīng)外科重癥,重型顱腦外傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦外科手術后,1,2,3,13,ICU收治病例的種類,,,,,,,,,,神經(jīng)內(nèi)科重癥,重癥肌無力；吉蘭巴雷綜合征；癲癇持續(xù)狀態(tài)；,腎科重癥,急性腎功能衰竭、腎移植術后監(jiān)護,消化科重癥,暴發(fā)性肝功能衰竭；肝移植后的護理；急性重癥胰腺炎；嚴重消化道出血,4,5,6,14,ICU收治病例的種類,,,,,,,,,,內(nèi)分泌科重癥,尿崩癥；甲狀腺危象；糖尿病酮癥酸中毒,產(chǎn)科及小兒科重癥,妊娠中毒癥；產(chǎn)后大出血，小兒肺炎,創(chuàng)傷科重癥,頸脊椎損傷；嚴重多發(fā)創(chuàng)傷；嚴重燒傷,7,8,9,,10其他,15,監(jiān)護內(nèi)容及分級,一級監(jiān)測指兩個以上臟器功能障礙者，病情重、病死率高。內(nèi)容常規(guī)（ECG/NIBP/T/P/R，尿量，出入量）；受損臟器功能監(jiān)測；其他臟器功能監(jiān)測。二級監(jiān)測指一個臟器功能障礙者。內(nèi)容常規(guī)監(jiān)測；受損臟器功能監(jiān)測。三級監(jiān)測指生命體征平穩(wěn)，已脫離危險者。內(nèi)容常規(guī)監(jiān)測。,16,,,,ICU基本功能,有心肺復蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測能力有緊急心臟臨時起搏能力,17,,,,有對檢驗結(jié)果做出快速反應的能力有對各臟器功能長時間的支持能力有進行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持的能力轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力,18,ICU的質(zhì)量管理,ICU收治的是患有嚴重生理功能衰竭的患者，他們除了需要依賴藥物及支持生命的儀器外，更需要有高素質(zhì)的人員向患者及家屬提供高質(zhì)量的醫(yī)護服務，這樣才能達到較理想的成效。,,,,,,,,,感染率下降,住院日數(shù)減少,,病死率降低,19,醫(yī)療護理質(zhì)量管理是指運用管理技術以提高整體醫(yī)療護理服務質(zhì)量及水平，其范疇可包括（1）環(huán)境物資配備的質(zhì)量管理；（2）感染控制的管理；（3）人力配備的質(zhì)量管理；（4）護理工作的質(zhì)量管理；（5）醫(yī)護成效的質(zhì)量管理,20,一、環(huán)境物資配備的質(zhì)量管理,ICU床位占醫(yī)院總床位的12。一般ICU812張床，不同規(guī)模、不同等級、不同性質(zhì)的醫(yī)院，可設置不同數(shù)量的ICU床位數(shù)。用最小的投入，爭取最大的產(chǎn)出。,21,ICU的環(huán)境設置,（一）地理位置1、方便轉(zhuǎn)運病人2、方便檢查檢驗3、良好的采光、通風,22,,23,,24,（二）防污染措施1、雙重門，（自動門禁系統(tǒng)）。2、現(xiàn)代化的通氣設備空氣濾器、輕度正壓、層流等。3、通道污物通道；探視通道。4、非手觸式洗手設備。5、隔離房間。,25,三）安靜舒適的環(huán)境1、吸音降噪設計（包括機器、工作人員喧嘩、病人躁動吵鬧、物品移動）。2、柔和的燈光吸頂燈、壁燈、床頭燈。,26,四適宜的間距與科學的設置1、每張多功能病床占地不小于20平米，以25平米為宜。2、床頭留60CM空隙，病床有腳輪及制動裝置。3、溫度2022℃，相對濕度50％60％。4、每張床配備監(jiān)護儀、呼吸機、設有天軌（其上有可以自由移動的吊液裝置及圍帳等）。,27,,,每一張ICU病床都形成一個“生命島”。,28,ICU的設備要求與管理,監(jiān)測設備多功能生命體征監(jiān)測儀、心臟血流動力學監(jiān)測儀、血氣分析儀、心電圖機。治療設備呼吸機、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、中心供氧及吸引裝置、體外膜式肺氧合ECMO。儀器的管理包括數(shù)量、操作方法、消毒、測試、保養(yǎng)及維修制度等管理規(guī)程的制定。,29,,,,,CENTRALMONITOR顯示各床旁監(jiān)護儀傳送來的波形和數(shù)字信號。,30,,,,心電圖機,31,,,,呼吸機,32,,,,除顫器,33,,,,,監(jiān)護儀器,34,返回,35,藥品的管理,建立各種藥品的分類、擺放、數(shù)量配備、用后補充等制度；急救藥品種類及數(shù)量要足夠，做到“四定”即定專人管理、定點放置、定數(shù)量、定期檢查。,36,醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。,二、感染控制的管理,37,我們的工作環(huán)境,38,醫(yī)院感染HOSPITALINFECTION,,直接接觸,,飛沫傳播,共同媒介,空氣傳播,病媒,間接接觸,39,動動手、洗洗手,40,ICU的醫(yī)院感染控制的目的,減少患者住院天數(shù)及死亡率避免醫(yī)療資源的浪費減少疾病的傳播促進醫(yī)療品質(zhì)的改善符合評價標準促進醫(yī)院兩個效益,41,防治院內(nèi)感染的原則,重在預防而不是治療，主要是要減少或杜絕可能的傳播途徑,如病房通風，單人病房，醫(yī)護人員勤洗手，堅持無菌原則以及合理用藥。,42,ICU感染控制管理對策,個人防護,,,,環(huán)境控制,儀器物品消毒及處理,,,具體的消毒措施,合理使用抗生素,43,醫(yī)護人員要使用正確洗手方法。現(xiàn)今，洗手是最簡單、有效地控制交叉感染措施，在接觸患者前后均須洗手。,個人防護1,44,80院內(nèi)感染是由手引起的6070院內(nèi)感染是可以預防的洗手是切斷病菌傳播，降低院內(nèi)感染發(fā)生最經(jīng)濟有效，最簡便易行的方法,洗手與院內(nèi)感染,45,46,個人防護2,對易感或感染的患者應采取積極的防御措施。如醫(yī)護人員操作時戴上口罩、帽子、手套，穿上隔離衣。當處理或接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口及黏膜時，要假設所有患者都具有傳染性，操作者要戴上手套、口罩，必要時戴上眼保護罩。,47,個人防護3,患者診斷為肺結(jié)核、麻疹、水痘等由空氣傳播的傳染性疾病，應安排在隔離病房。有條件應轉(zhuǎn)出ICU進行隔離治療，避免在ICU交叉感染。所有有創(chuàng)性的操作及留置導管的護理均需采用無菌技術。,48,環(huán)境控制1,空氣消毒ICU應有空氣消毒設備，定時消毒。并且保持空氣流通，病室定時換氣，保持溫濕度恒定。限制探視人數(shù)和探視時間。ICU應無陪住，探視時只允許兩個人進入，探視時間每天30分鐘。對于嚴重感染病人或易感病人的病房也應相對限制工作人員的出入。,49,環(huán)境控制2,物體表面消毒消毒液搽拭地面、臺面及病室日常用品，次數(shù)視物體表面的使用頻率而增加。如環(huán)境已被污染則需立即清潔及消毒。隔離病室應有獨立空氣系統(tǒng)、洗手裝置、專用儀器用品及廢物收集裝置。重視終末消毒環(huán)節(jié)，若患者為特殊感染患者，終末消毒后應進行環(huán)境監(jiān)測，無異常方可接受下一位患者。,50,儀器物品消毒及處理1,進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。接觸皮膚黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌或使用一次性物品。,51,儀器物品消毒及處理2,需要消毒的物品，應完全浸泡在消毒液內(nèi)。如物品有管道，要充分灌注消毒液才有效。物品應按清潔程度分類浸泡。按消毒液使用要求，應定期更換消毒液。疑有傳染病的患者要盡量采用一些一次性使用的器具物品。使用后所有物品或儀器必須用清潔劑消毒。,52,合理使用抗生素,1ICU醫(yī)護人員要熟知ICU內(nèi)感染致病原因、常見致病菌的種類、預防感染、降低耐藥性的措施。2根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果合理選用抗生素，及時調(diào)整抗感染計劃。,53,三、ICU的人員配備的質(zhì)量管理,ICU的任務是對因疾病、創(chuàng)傷、大手術后可能發(fā)生器官功能障礙的患者提供高質(zhì)量、高技術的臨床治療和護理，為治療原發(fā)病贏得時間和機會，從而降低并發(fā)癥和死亡率。要求ICU護士應以良好的服務態(tài)度，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。,54,ICU工作人員的配備,1、醫(yī)師科主任一名；主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師12名；主治醫(yī)師23名；高年住院醫(yī)師45名。與其他?？漆t(yī)師合作良好，以保證患者的總體治療。醫(yī)患比081。2、護患比2541，做到“在任何時間內(nèi)平均一個病人配備一個護士”始終是ICU追尋的目標，護士長12名。3、呼吸治療師1名4、其他人員,55,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有效獲取多學科知識的能力,扎實的操作動手能力,非語言交流能力,敏銳精細的觀察力,突出的應變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,護士能力,ICU護士的能力要求,56,,,,,,重癥監(jiān)測護理技術,,,,,,較強健的體格,,,,,,,,,精誠合作的團隊精神,,,頑強堅韌的意志品格,,,,時間管理能力,,評判性思維能力,,,護士能力,ICU護士的能力要求,57,（二）科研及實證護理1、推行護理科研（1）為了提高護理質(zhì)量，增進護理效果及實踐驗證的精神，應推行護理科研。（2）設立護理科研小組，探求臨床上值得研究的課題。2、推行循證護理護理操作上密切結(jié)合循證護理的思路與方法，結(jié)合循證的結(jié)果，實踐具體的、有科學依據(jù)的護理措施。,58,,,,ICU成功的四個經(jīng)驗,1規(guī)范化的治療護理2高水平的領導能力3高水準的團隊協(xié)作能力4良好的醫(yī)護關系,59,60,四、護理工作的質(zhì)量管理,健全的ICU制度與管理是發(fā)揮其功能和避免醫(yī)療護理差錯的重要保證。制度與管理的好壞直接影響ICU的護理質(zhì)量，而護理質(zhì)量與患者的生命安危息息相關，直接影響到危重患者搶救成功率、死亡率和病殘率。,61,（一）ICU質(zhì)量管理的基本原則,1、以患者為中心的原則2、以質(zhì)量為第一的原則3、以預防為主的原則4、以數(shù)據(jù)為依據(jù)的原則5、標準化的原則6、全面質(zhì)量管理的原則,62,1、以患者為中心的原則,ICU的患者除了有疾病所帶來的生理痛苦外，在治療過程中，還有及其復雜的心理狀態(tài)，因此，ICU內(nèi)各項護理制度均應以患者的利益為出發(fā)點和歸宿，體現(xiàn)“以人為本”的基本思想，按照生物心理社會的醫(yī)學模式，制定規(guī)章制度，抓質(zhì)量建設。,63,2、以質(zhì)量為第一的原則,由于ICU內(nèi)每一項護理工作都與患者的生命息息相關，且患者病情變化快，監(jiān)護技術復雜多樣，因此，必須牢牢樹立并在各項護理工作中貫徹質(zhì)量第一的觀念，從而確保護理取得最佳效果。,64,3、以預防為主的原則,預防為主是保證工作質(zhì)量的重要思想基礎。要指導護士運用科學的方法和手段對每項護理過程中的主要環(huán)節(jié)進行預防性質(zhì)量控制，使各種不安全因素得到控制從而確?；颊叩陌踩?。在制定護理方案時，要預想到可能發(fā)生的問題，明確提出注意點和預防方法，注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)差錯或事故苗頭，從而防范于未然。,65,4、以數(shù)據(jù)為依據(jù)的原則,科學的管理要以數(shù)據(jù)為依據(jù)，而非憑空想象。因此，在ICU質(zhì)量管理中，要突出量化管理的概念，注重數(shù)據(jù)的收集，依靠能夠確切反映客觀實際的數(shù)字和資料，利用包括各種積分法對患者病情進行評估，對感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及病人滿意率等進行檢測和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，并據(jù)此采用更為有效的管理方法。,66,5、標準化的原則,在ICU，對各項技術和操作必須制定簡單易行，清晰明了，具有科學性和先進性的質(zhì)量管理標準，將它作為全體護士共同遵守的準則及衡量護理工作質(zhì)量的而尺度。,67,6、全面質(zhì)量管理的原則,ICU的護理質(zhì)量管理應強調(diào)全系統(tǒng)質(zhì)量管理即ICU系統(tǒng)內(nèi)的所有要素都要被納入護理質(zhì)量管理的軌道，包括人員、技術、設備、用藥、環(huán)境與時間等所涉及的內(nèi)容；全過程質(zhì)量管理即對ICU工作的每個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)控，包括基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量全員質(zhì)量要求系統(tǒng)內(nèi)的所有成員即每個護士都達到規(guī)定的標準，對質(zhì)量負責。,68,（二）ICU工作制度,1崗位培訓制度（1）新護士上崗前的培訓；（2）制定在職培訓計劃；（3）定期組織業(yè)務學習；（4）重視基礎護理技能的培訓。2消毒隔離制度3搶救制度明確搶救的基本原則、程序、合理分工，配合有序。4儀器管理制度5探視制度,69,（三）ICU患者的接收與治療,（1）、收治程序病人所在科申請－ICU醫(yī)師會診－轉(zhuǎn)入－常規(guī)下病危通知。（2）、治療原則解決威脅病人生命的主要問題，全身器官功能的監(jiān)測與支持。,70,（3）、ICU患者的接收程序,轉(zhuǎn)入準備床單位、護理用物、藥物儀器。轉(zhuǎn)運途中要求保障良好的通氣狀態(tài)，全過程中力求穩(wěn)、快，準備工作要十分充分。接收程序及要求1搬運過程中，注意觀察病情變化，保持各種管道的正常位置；2保持呼吸道通暢并予氧療或呼吸級支持；3進行生命體征監(jiān)測；4迅速準確接通并管理好各種監(jiān)測及輸液管道；,71,5交接并評估①意識狀態(tài)、瞳孔直徑及對光反射、肢體活動狀況等；②生命體征、皮膚色澤、溫度及完整度；③呼吸狀態(tài)、吸入氧條件、呼吸頻率、血氣分析；④血糖及電解質(zhì)最近一次檢查結(jié)果，現(xiàn)有靜脈通路及輸入液體種類，滴入速度，治療藥物；⑤各種引流是否通暢，量及顏色，注意單位時間內(nèi)的明顯改變；⑤體溫、藥物過敏史、?？谱o理要求。,72,6及時準確書寫監(jiān)護記錄。安置妥病人后，與家屬交代ICU病室監(jiān)護特點、探視制度，留下聯(lián)系電話及住址。病情十分危重、變化急劇者，請家屬在病室外等候，便于隨時聯(lián)系。,73,7處理醫(yī)囑ICU病人因來自各個?？疲赜袑？茊栴}存在，原病室醫(yī)生可對?？茊栴}提供治療方案及建議。但是，為了避免ICU病室內(nèi)醫(yī)囑混亂，原病室醫(yī)囑在ICU無效，由ICU專職醫(yī)生根據(jù)病人病情權衡各臟器功能狀況，參考原?？埔庖婇_出醫(yī)囑。其內(nèi)容要有系統(tǒng)性、邏輯性。護士應及時準確地處理醫(yī)囑并做好用藥觀察。,74,基礎護理要求為危重病人做好基礎護理是防止各種并發(fā)癥，決定總體治療成功與否的基本條件。從制度上采取“四定”的措施，即定人員、定班次、定時間、定內(nèi)容。質(zhì)量要達到“三短”、“六潔”。,75,ICU護理文件書寫要求,護理人員要及時記錄患者病情的變化、生理指標、所應用的儀器指標、檢驗檢查結(jié)果、呼吸機使用時的參數(shù)、患者對治療與護理的反應；護理記錄要呈現(xiàn)護理質(zhì)量及對患者可能發(fā)生的安全問題的預防；護理記錄是法律文件，在關鍵時刻護理記錄的完整性關系著法律責任的判定。,76,因此所有護理表格書寫要有科學性、系統(tǒng)性及邏輯性，內(nèi)容要完整，用詞要準確。另外，ICU護士一律在病人床頭交接班，因儀器使用條件及治療用藥繁雜多變，交班必須詳細、完整，對病情發(fā)展要有概括性總結(jié)及提示預后，以示接班者注意。,77,78,五、醫(yī)護成效的質(zhì)量管理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,疾病嚴重程度,感染率,住院日數(shù),并發(fā)癥發(fā)生率,事故發(fā)生率,病死率,成效指標,79,五、醫(yī)護成效的質(zhì)量管理,TISS評分（治療價入評分系統(tǒng)）1970年，CULLEN等人列出在ICU中常用的76項治療項目，每個項給14分的評分，被稱為TISS。,,,,,,,,,,,一級（09分）不需要ICU護理,三級（2029分）需要高依賴HDU或ICU護理,四級（40需要常規(guī)的ICU護理,二級（1019分）需要高依賴HDU護理,TISS共分四級,80,謝謝,81,82,

簡介：人工氣道的管理,Z重癥醫(yī)學一病區(qū)陳芳,教學目標,掌握人工氣道的定義掌握人工氣道的目的了解人工氣道的類型掌握人工氣道的護理,人工氣道是指將一導管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道。目的糾正患者缺氧狀態(tài)改善通氣功能有效地清除呼吸道分泌物連接呼吸機監(jiān)測呼吸力學參數(shù),人工氣道的建立,條件當自然氣道不再行使其正常功能時指針氣道受損需要進行氣道保護呼吸衰竭,人工氣道的分類,分類,氣管切開,氣管插管,鼻咽通氣道,口咽通氣道,氣管內(nèi)氣道,咽部氣道,,,口咽部氣道,作用防止舌后墜阻塞呼吸道，預防病人咬傷舌頭，吸痰，無創(chuàng)通氣。,鼻咽部氣道,由鼻孔置入咽部的人工氣道作用保護上氣道，以防止被松弛的舌頭所阻塞，減少吸痰對鼻粘膜的損傷。適用于清醒的病人。,氣管插管,將一特制的氣管內(nèi)導管經(jīng)聲門置入氣管的技術稱為氣管插管。作用這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。,氣管導管的深度及導管內(nèi)徑選擇,口插管內(nèi)端到門齒的距離（CM）男性2224；內(nèi)徑7585MM女性2123；內(nèi)徑7080MM兒童2歲（年齡/212，或體重（KG）/512（內(nèi)徑（年齡/4）4MM小兒2歲（一般插入12CM）1歲（插入深度小于12CM）,,氣管插管,,外徑15MM的接頭,帶刻度的導管,單向閥,X線顯示線,,指示球,,氣囊充氣線,,,,,CUFF,,MURPHYEYE,,,氣管插管固定,膠布固定法,繩帶固定法,,彈力膠帶固定法,支架固定法,檢查氣管插管位置的方法,聽診聽診胸部和上腹部，來確定插管在氣管內(nèi)還是在食道內(nèi)。觀察若雙側(cè)胸部膨脹一致，證明插管在氣管內(nèi)；若氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣，證明插管位于氣管內(nèi)。胸片插管尖端應位于隆突之上23CM金標準。,環(huán)境管理有條件將患者置于有空氣凈化設施病房無條件將患者安置在單人房間保持病室溫度在22～24℃，相對濕度50～70定時開窗通風，限制探視與陪護進入病室應戴口罩，有上呼吸道感染者避免入內(nèi),人工氣道的管理,人工氣道氣囊的管理,氣囊的作用機械通氣時，保證潮氣量防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸協(xié)助氣管導管的固定,,1、氣囊壓力監(jiān)測每日監(jiān)測2、氣囊充氣量2530MMHG為減少氣囊對氣管壁的壓力，在對氣囊充氣時可采用兩種方法最小閉合容量技術MOV最小漏氣技術MLT）,人工氣道導管的氣囊管理,最小閉合容量技術（MOV）,定義氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出。步驟1聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。2然后抽出05MML氣體，可聞及少量漏氣聲。3再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。優(yōu)點1不易發(fā)生誤吸。2不影響潮氣量。3有助于氣道內(nèi)導管的固定。缺點比MLT易發(fā)生氣道損傷。,最小漏氣技術MLT,定義氣囊充氣后，在吸氣時有少量氣體漏出。步驟1同MOV。2然后抽出氣體，從01開始，直到在吸氣時聽到少量漏氣為止。優(yōu)點減少潛在氣道損傷（與MOV相比）。缺點1易發(fā)生誤吸。2對潮氣量有影響。3導管移位。4氣囊上氣管黏膜干燥。,人工氣道的溫濕化,正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進行呼吸道溫、濕化非常重要。,溫濕化方法及裝置,濕化器（加熱、非加熱霧化加濕給藥氣管內(nèi)持續(xù)滴注溫濕交換過濾器人工鼻）,吸痰的指征,病人咳嗽或者有呼吸窘感氣道壓力上升，呼吸機高壓報警。血氧分壓或者血氧飽和度下降。聽診氣道或胸腔有痰鳴音時。,選擇合適型號的吸痰管,吸痰管長度應選擇比氣管套管長45CM，粗細為氣管插管內(nèi)徑的1/2或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2。氣管插管吸痰管7MM10FR75MM12FR8MM14FR85MM14FR9MM16FR033MM≈1FR,吸痰過程中的監(jiān)測項目,生命體征血壓、SPO2、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài)吸痰次數(shù)、痰量及性質(zhì)患者的主觀感受有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn),痰液粘稠度的判別標準,Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，吸引器連接管內(nèi)壁上無痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在吸引器連接管內(nèi)滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，吸引器連接管內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易用水沖洗。,呼吸機相關性肺炎VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAVAP,4/2/2024,25,呼吸機相關肺炎VAP定義,啟動MV≥24H后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48H內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP,VAP的預防,1床頭抬高3045°，防止胃內(nèi)容物返流。2加強口腔護理，每日23次。3鼓勵早期下床活動。4嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。5按需吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，遵循手衛(wèi)生原則。6定期作聲門下分泌物引流。7呼吸機螺紋管有明顯分泌物污染時應及時更換，及時傾倒呼吸機冷凝水。8減少或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，如抑酸劑。9每天評估是否可以撤機或拔管，今早拔管，減少插管天數(shù)。,常見參數(shù)的設置,F1218次/分VT68ML/KGIE11520FIO250PEEP15CMH2O,機械通氣的檢測,監(jiān)護儀HRBPRRSPO2主觀感覺呼吸機監(jiān)護面板上實際VT、F、PAW、分鐘通氣量等血氣分析,撤機的臨床指標,一般情況良好，神志清楚，感染控制，循環(huán)穩(wěn)定。呼吸功能明顯改善自主呼吸強、咳嗽有力，吸痰等暫時斷開呼吸機患者無呼吸困難血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，HB在10G/DL以上水電酸解平衡糾正腎功能基本正?；颊吲浜虾?謝謝聆聽,

簡介：1,成功選才面試法面試方法技巧培訓,2,能有效評估面試候選人的工作能力素質(zhì)，并預測其未來的工作業(yè)績。,課程目標,掌握工作分析的技能，能根據(jù)具體職位來確定任職資格和能力素質(zhì)要求。,掌握閱讀簡歷、設計面試題目以及進行面試問話的技巧，從而在短時間內(nèi)有效地掌握候選人過去的業(yè)績情況和工作能力素質(zhì)水平。,學會獲取各種會幫助選出最合適的人員的信息。,結(jié)構(gòu)化面試,3,招聘系統(tǒng)六步法,,4,用人標準的確立－工作分析,面試原則＃1如果你不知道自己要尋找什么，那你就不可能找到你的目標。,5,工作分析,回顧工作描述，了解成功要素采用工作分析問卷，設計面試大綱,工作分析提問這個職位的工作職責要求是什么任此職者有什么必要的要求任此職者最好有哪些要求哪些可以在工作中得到發(fā)展任此職者表現(xiàn)一般的員工具有哪些特點任此職者表現(xiàn)出色員工需要哪些特需要求,KNOWLEDGE,SKILLS,ABILITIES,OTHER,6,招聘系統(tǒng)六步法,,7,面試準備,個人準備瀏覽簡歷和申請書瀏覽或設計面試問題，對每個成功要素/技能至少選一個問題來問。,環(huán)境準備避免可能的打擾安排好房間，對求職者不造成威脅不要讓求職者等待使面試的場地盡可能舒適、安靜,8,面試準備－瀏覽簡歷和申請書,日期日期是否陳舊，有無中斷，中斷的理由,職業(yè)目標或職位以及有興趣的時間與招聘職位一致嗎,工作經(jīng)歷A最后一次工作的受聘時間和每次工作平均受聘時間。B頭銜與工作職責相符嗎C工作的報酬合理嗎D離職原因（離開其他工作的理由相似嗎）E過去的工作經(jīng)驗與招聘職位相關嗎F工作經(jīng)歷反映了合理的職業(yè)生涯發(fā)展嗎G工作經(jīng)歷中有沒有缺口。,9,招聘系統(tǒng)六步法,,10,開場白及介紹面試程序,開場白－－讓求職者感到輕松自在,與求職者問好微笑表現(xiàn)友好和歡迎用眼神交流語調(diào)誠懇，表現(xiàn)有興趣的肢體語言,做2～3分鐘簡短交流一般性話題交通、天氣、或簡歷上有趣的事,11,開場白及介紹面試程序,介紹面試結(jié)構(gòu)/過程,1、面試官職位/背景2、你想了解求職者3、你要記筆記4、你要向求職者介紹應聘職位5、面試時間長短,“那我們現(xiàn)在開始了。你知道，你是在應聘XX職位。我想在接下來的XX分鐘里盡可能多的了解你所掌握的技能。面試結(jié)束前，我會向你介紹這份工作，你也可以提出你的問題。我會在面試過程中作些記錄，這樣可以幫助我回憶你的具體情況。好嗎我們就先從－－－開始?！?面試程序介紹示例,12,招聘系統(tǒng)六步法,,13,信息收集,“在超過三分之一的案例中，應聘者選擇何家公司，其中招募者是主要的原因?！?在面試前沒有準備好沒有閱讀簡歷沒有自我介紹面試官在企業(yè)里的頭銜,過于結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化的面試進行一些不相關的或有壓力性的提問。不能對應聘職務作明確的敘述。,在交談中滔滔不絕語言不夠流利沒有及時地跟上談話的內(nèi)容。,令人反感的面試官表現(xiàn),14,信息收集,有效的語言技巧提問綜合性/開放性問題，并保持80/20的交談比例。面試過程中以應聘者姓名來稱呼對方。跟隨面試導向，但也要注意靈活性，防止機械化面試。使用“概括性探測、概括性推進”幫助較健談的應征者聚焦到中心問題,有效的非語言技巧時常微笑，即使沒有任何有趣的事發(fā)生。注意臉部的生動性，保持視線接觸，眼眉是關鍵部位。使用不同的身體姿態(tài)來顯示你的興趣和熱情,提示,15,常用的面試問題,社會招聘,,請詳細描述一下你在原公司組織架構(gòu)中的位置。請描述一下常規(guī)情況下你每天、每周、每月關注的工作重點。請補充,校園招聘,,請詳細介紹一下你的畢業(yè)設計課題完成情況在學校有無參加社團活動，有無擔任干部有無長時間堅持的鍛煉方式請補充,16,信息收集,,冰山原則,深入探問/行為性陳述,17,練習,我在學校上過工商管理的課程,分類練習,我在大學里最喜歡的課程是心理學,有時候，當我們?nèi)鄙賻椭鷷r，我就用電話工作來接送訂單。,我在前一份工作中，監(jiān)管夜班,我必須處理一些十分荒謬的要求,那個客戶要求退款，而那件紅襯衫已經(jīng)被洗的發(fā)白，看上去褪色了。,√,√,√,√,√,√,18,面試原則＃2最能預測未來工作行為的是具有如下特點的過去行為在相同的環(huán)境中行為新近的行為長期而穩(wěn)定的行為,信息收集,19,信息收集,情景（SITUATION）（應聘者面臨的情景是什么）,對于一個行為描述問題的完整回答包括以下三大部分,行為（BEHAVIOR）（應聘者個別化的所做所為）,結(jié)果（OUTCOME）（應聘者行為的結(jié)果是什么）,20,信息收集,,21,練習,接著，你該問什么,,我自愿陪同負責那個企劃的小組成員去客戶那里做最后的演講，因為那個企劃經(jīng)理家里有急事發(fā)生。我們一同前往，最終使客戶滿意，對他們的政策問題做了答復，也沒有耽擱發(fā)貨日期。,深入探問,你當時如何知道特殊情況發(fā)生的在準備講演、演講過程中你承擔的角色你是怎么答復客戶的是什么令客戶感到滿意,22,練習,接著，你該問什么,,我的小組遇到一個十分龐大的生產(chǎn)計劃，時間又非常緊，需要每個人的努力才能成功。我在生產(chǎn)會議的時候肯定了他們的成績，然后在星期五下午定了一頓午餐作為犒勞。,深入探問,你在會議上具體對團隊講了什么來肯定他們他們對午餐會的反映如何生產(chǎn)計劃完成情況如何,23,信息收集,避免有傾向性、引導性的提問避免閉合式的提問避免提出脅迫性的問題避免提出連續(xù)的或有多項選擇的問題,沉默適當?shù)貢和！皼]關系”的陳述重申問題,面試技巧,難舉出特殊例子婉轉(zhuǎn)堅持重申問題適當?shù)貢和?泛泛而談承擔責任重申問題適當?shù)貢和?面試中要避免的錯誤,24,招聘系統(tǒng)六步法,,25,介紹、宣傳和結(jié)束面試,介紹描述工作/介紹公司、部門,宣傳對公司進行真實的描述告知最終錄用的步驟和日程安排告知報酬、發(fā)展機會和公司相關福利等,結(jié)束面試保持和睦表示你對候選人提供的信息很感興趣對候選人愿意花時間來面試表示感謝提供候選人時間做決定重承諾，及時跟進,26,招聘系統(tǒng)六步法,,27,評估,只記錄工作所需的相關具體行為只記錄應征者所說的內(nèi)容，而非你認為他們說的內(nèi)容，要保持記錄的客觀性。記錄應是系統(tǒng)化且詳細的，不要只記錄你認為重要的內(nèi)容。把記錄放在應聘者視線之外。,做記錄的竅門/記錄行為,觀察技巧,觀察過于泛化，沒有落實到具體行為上給候選人貼標簽評價而非描述行為,,行為－描述情景中具體事情及在面試中所作所為。問自己，是否他人會確信你的觀察。,√,28,評估,盡可能及時地記錄應聘者的反應。將應聘者的反應與工作所需行為聯(lián)系起來。重點關注在每個情景下應聘者確切的行為。考慮行為發(fā)生的時間性和頻率性越靠近當前的行為，越能夠準確預測將來的工作表現(xiàn)。在評價候選人時應果斷而有立場。確信任何評論都是基于觀察而客觀得到的，不能憑主觀印象或其他偏見來歧視某些特定的候選人。不要給候選人貼標簽或隨意下評論。三次原則,填寫評估表的方法,29,,評估,信息整合,選擇一位代表記錄小組對應聘者的整體意見,每個面試官報告對事先安排的維度的評價，其他面試官可以記錄,,應聘者具體表現(xiàn)和/或如此評價的理由。,小組討論有關分歧,小組在每個維度上獲得一致意見。,如果不能達成一致，記錄并繼續(xù)進行。,達成一致意見,,,,,,所有面試官報告完畢，面試官開始討論分歧之處。,30,面試的種類和指導,31,走出“以己觀人”的誤區(qū),清節(jié)之人難識權變之美標崇正直、高尚，對機謀多變、缺少桓操的詭譎之人敬而遠之，不能充分、全面地接受他們的優(yōu)點。,法制之人難識情理之美賞識執(zhí)法剛正、不畏權勢、敢于維護法制尊嚴的人，不喜歡不守不講制度和原則的人。缺乏柔情，主張以法律約束人。,術家之人難識耿直之美能成策略之奇，不識遵法之良。喜歡機智聰明、深謀遠慮、能出奇策的人，不喜歡照章辦事、循規(guī)蹈矩、不大善變的人。,器能之才不識制度之美能識方略之規(guī)，而不知制度之原?？粗赜兴枷?、辦事能力強的人，但對喜歡從理論高度來研究、干預政事的人不感興趣。,32,走出“以己觀人”的誤區(qū)（續(xù)）,智意難識骨氣之美能識別權術之變，但立場不堅定，隨風倒，明哲保身，權智有余，公正不足。認為堅持骨氣在許多情況不值得。,伎倆不識隱忍之美以邀功為度，而不通道德之化。追求短期功利，好大喜功。不欣賞道德高尚、克己奉公勤政的人。,臧否難識同己之美能識河砭之明，不暢同體之異。善于考察人物，卻不善于識別與自己同類型的人。不喜歡瀟灑風流的人才。,口辨難識含蓄之美能識迅捷之惠，而不知含蓄之美。能識別才思敏捷、鋒芒外顯的雄豪俊杰，難以發(fā)現(xiàn)深沉含蓄的美妙。,33,直線經(jīng)理的招聘技巧,34,第一部分,招聘為企業(yè)帶來競爭優(yōu)勢,35,招聘如何為企業(yè)帶來競爭優(yōu)勢招聘的流程及誤區(qū)內(nèi)部招聘與外部招聘,本部分的三個主要內(nèi)容,36,自檢您如何認識招聘工作在企業(yè)發(fā)展中的作用,一般人認為，人力資源部的工作中，招聘最容易不外乎篩選簡歷、面試、通知來上班。而一位做了10年人力資源工作的專家認為，招聘或選才恰恰是最難的，招聘就像一場冒險、一場賭博。一場不正規(guī)的招聘，例如通過見面、談話來確定人選，這種招聘的可信度非常低，只有38％；再加上心理測評、取證，完成整個流程，這樣的成功率也只有66％。也就是說，工作做足了才剛剛及格。所以，整個招聘與選才的過程就像打仗一樣，要多學一點技能，把這場戰(zhàn)斗做得更專業(yè)一些，才能招到更合適的人選。,37,一、招聘如何為企業(yè)帶來競爭優(yōu)勢,人力資源管理的鼻祖DAVEURICH曾經(jīng)寫過一本書，叫人力資源冠軍，在這本書里DAVEURICH提出HR這么一個詞，就是HUMANRESOURCE的簡稱，即人力資源。在此之前，人力資源部門叫人事部（HUMANMANAGEMENT）。DAVEULRICH說，什么樣的公司能贏不是靠產(chǎn)品特色，也不是靠成本領先，在這個不斷變化著的高科技驅(qū)使下的商業(yè)環(huán)境中，發(fā)現(xiàn)和留住人才將成為競爭的重點。正如體育團體積極網(wǎng)羅最佳人才而展開激烈的競爭，成功的商家將是那些善于吸引、發(fā)展和留住具備必要技能和經(jīng)驗的人才。,38,1、人們?yōu)槭裁凑夜ぷ?“錢多事少離家近，位高權重責任輕”，這種工作是最理想的，但很少有人能這么幸運。那么，人們換工作圖的是什么有人說，為了一個更好的發(fā)展機會；有人說，在自己能力實現(xiàn)的同時，獲得自身價值的體現(xiàn)；也有人說，先滿足生存的需要，然后有機會再向前發(fā)展根據(jù)馬斯洛的人類五個需要層次理論，人的需要從低到高依次為生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要、成就需要即自我實現(xiàn)的需要。也就是說，人們找工作首先是滿足生理的需要，然后是安全需要、社交需要、尊重需要，最后是自我實現(xiàn)的需要。如此一步一步地向更高一級階段邁進。,39,2、招聘時要注意哪些問題,面試中一定要問的問題就是你為什么選擇我這個公司這可以搜集一線的資料，可以看到你的公司有哪些競爭優(yōu)勢。你會發(fā)現(xiàn)很多候選人都是因為你的公司所在的行業(yè)好，有就業(yè)安全感。還有就是高工資，然后是有股票期權、有參與授權、培訓、技能開發(fā)、內(nèi)部提升的機會，公正的績效考核系統(tǒng)及公平的待遇。另外，在招聘的時候挑選人才的方式和面試的方式，將直接導致人才愿不愿意選擇你的公司。,40,案例某甲到一家外國公司面試。面試的主考官是一個外國人，進去之后主考官就對他說“謝謝你今天來參加面試，我一共問你10個問題，請您如實回答。”10個問題問完之后，某甲就想終于輪到我發(fā)問了，我問一問公司的情況吧。結(jié)果沒等他開口，那個外國的主考官就對他說“好，今天面試就到這兒，謝謝你。你出去吧，順便把第二個人給我?guī)нM來，好不好”某甲出了大門就想你休想再讓我進這個公司。,41,為什么會導致這種情況就是因為選拔工作做得不夠?qū)I(yè)，或者說面試的時候傷了候選人的心，導致人他不愿意來你的公司。更有甚者，他會帶著一腔怨氣去跟他的朋友、客戶、親戚、家人訴說。再過分一點，這個案例碰巧落到老師手里，他覺得這個案例十分典型，就把它帶到每一個公開課上。你的名聲就因此擴散得越來越遠。因此，提醒經(jīng)理們注意要把招聘工作做得盡善盡美，這其實是在給你的公司添彩。部門經(jīng)理、直線經(jīng)理（LINEMANAGER），背負著挑選候選人、做招聘決定的重要職責，所以希望有更多部門經(jīng)理加強這方面的學習。,自檢根據(jù)你的經(jīng)驗，列舉員工在選擇工作時所關心的因素。,42,3、有效的招聘如何給公司帶來競爭優(yōu)勢,→降低成本支出。招對了人可以降低公司成本，進來以后不用對他再進行培訓?！芪胶细袢诉x。如果你的招聘做得非常專業(yè)，自然會吸引合格的人選?！档土魇?。在招聘過程中實話實說，通過現(xiàn)實的工作預覽來降低流失率。雖然有效的招聘能給公司帶來競爭優(yōu)勢，但在幫助公司創(chuàng)建一支文化更加多樣的伍這一點勿被忽略。,43,案例英國有一家輪胎公司，最高的管理層有五個人，他們是同一個大學同一個系畢業(yè)的，大學畢業(yè)之后這五個人又考上了同一個大學的MBA，然后一起擔任這家公司的高級管理人員。平時這五個人都住同在一個小鎮(zhèn)上，他們?nèi)ネ粋€超市買東西，星期日一起去同一個教堂做禮拜。這五個人平日里總是形影不離，他們一起共同構(gòu)筑著生活的理想。不幸的是，這家公司后來倒閉了，這五個人也因此丟了飯碗。,44,二、招聘的流程及誤區(qū),45,步驟1識別工作空缺工作職位是否空缺由部門經(jīng)理確定。步驟2確定如何彌補空缺■招人是最簡單方式，但成本高。因為，招聘一個員工不只是加一個人，而是增加了一個人力成本。如果一個新員工的工資是5000元，假設這是一家獨資企業(yè)，那么他的人力成本至少是5000╳（134％）6700元，這34％是他的福利、保險、公積金等，所以，為了減少成本，一般在能不招人的時候盡量不招聘新人。不招人也有內(nèi)部解決辦法，比如加班、工作重新設計等?！鰬甭毼?、核心職位的招聘方法不同。應急職位就是這個職位是臨時應急的，一般3個月、6個月或更長一些，但一段時間后這個位置就沒有了。這樣的職位可以用臨時工、租用某公司的人或者將工作外包出去，這是很省錢的辦法。,46,核心職位就是永久性的職位。這種職位可以采用內(nèi)部招聘和外部招聘兩種辦法。這里，企業(yè)經(jīng)常存在著兩種誤區(qū)①財務職位當成應急職位。專家認為，財務工作是公司的重要職位，掌握內(nèi)容比較多，因此不要當成應急的職位。②核心職位直接使用外部招聘。核心職位空出來時，應該讓內(nèi)部的員工提前三天到一周的時間知道情況，并先讓他們來應聘，如果沒有合適人選，再到外面招聘。如果直接去外面招人，會讓員誤解為上級不重視他，造成員工流失率上升。步驟3辨認目標群體比如招初級的工程師就去大學校園招，招高級的副總裁要用獵頭公司。什么樣的群體藏在什么地方，應該心里有數(shù)。步驟4通知目標群體用打廣告、獵頭公司或推薦等手段通知目標群體。步驟5會見候選人收到簡歷以后，對候選人進行約見。,47,三、內(nèi)部招聘和外部招聘,內(nèi)部招聘和外部招聘各有優(yōu)劣，下面以列表的形式進行比較,48,本部分總結(jié)招聘是人力資源管理工作最重要的一環(huán)，因為人是決定企業(yè)競爭力的核心因素，所以正確地選拔人才可以給企業(yè)帶來競爭優(yōu)勢。從事招聘工作有相對固定的流程，也有一些誤區(qū)，這就需要在實踐中不斷摸索和學習。另外，從事人力資源管理工作，還需要對內(nèi)部、外部招聘的優(yōu)劣勢有一定的了解。,49,第二部分,為經(jīng)理建立必備的招聘技能,50,本部分的四個主要內(nèi)容,經(jīng)理怎樣控制招聘成本人力資源經(jīng)理和其他經(jīng)理的職責為經(jīng)理建立必備的招聘技能招聘中常見的誤區(qū),51,自檢部門經(jīng)理是公司生產(chǎn)經(jīng)營的骨干，人力資源部是支持部門，在招聘的工作中要對部門經(jīng)理進行培訓，你認為這項工作是否必要為什么,52,一、經(jīng)理怎樣控制招聘成本,通常部門經(jīng)理都希望招聘時錢用得越少越好，人招得越快越好。因為招聘的成本不算在人力資源部，而算在每一個用人的部門，所以要盡量省錢。如果一個新員工連試用期都沒過就因為某種原因離職，這個職位就會空出來。再招一個新人補充，招聘這個新人所用的廣告費用、參加招聘會的費用、獵頭費用，都需要計入這個職位的成本，這個職位的成本必然會很高。,53,建議使用內(nèi)部員工推薦的辦法，可以很大程度地減少這種情況的出現(xiàn)，這是花錢最少的招聘方法。,花錢最多的是使用獵頭公司，獵頭費用通常是這個職位年薪的1/3但一些關鍵的職位，比如副總裁、高級技術總監(jiān)，這類人市場上數(shù)量不多，用獵頭公司可以對癥下藥，保證人員在最短的時間內(nèi)到位。所以，雖然獵頭費用很貴，但有時用獵頭公司還是很劃算的。,54,二、人力資源經(jīng)理和其他經(jīng)理的職責,通常，銷售，市場部的經(jīng)理最容易跟支持部門發(fā)生矛盾。財務老催著交各種各樣的報表。人力資源部也是這樣，今天要考核，明天要培訓，后天要參與面試。其他部門的經(jīng)理與這兩大陣營老是有許多磨合不了的矛盾。針對這個情況，不妨來一個預防性管理。就是事先就把責任劃分清楚，這樣就可以減少矛盾。一份清晰的經(jīng)理指南是最有效的辦法，在想不清楚自己職責的時候，翻開一看，可以起到有效的提醒作用。以下是一份招聘問題上的經(jīng)理指南,55,表21經(jīng)理指南,56,三、為經(jīng)理建立必備的招聘技能,在開招聘會之前，人力資源經(jīng)理一定要把參加招聘的經(jīng)理們召集在一起，花半小時與大家溝通，使大家在招聘中用同一個聲音說話。下面是需要達成統(tǒng)一口徑的內(nèi)容（1）如何描述公司的主營業(yè)務公司業(yè)務中哪些是可以公開的，哪些是需要保密的，需要公開的業(yè)務也要有重點地選擇，并且對外口徑一致。（2）可提供事實及數(shù)據(jù)的范圍就是什么該說什么不能說。在招聘過程中，會有一些人是來探聽情報的，有獵頭公司、競爭對手，還有你的客戶。所以要求負責招聘的人絕不能把一些重要的數(shù)據(jù)透露給陌生人。大家要達成一致，統(tǒng)一口徑。,57,（3）如何描述公司的歷史一定要實話實說，而且使用統(tǒng)一的年數(shù)。比如公司有180年的歷史，原來做什么，后來轉(zhuǎn)向什么，用這種很專業(yè)的語言告訴別人，而不用我們成立幾十年了，100多年了，或者幾年了等等模糊的數(shù)字。（4）如何描述空缺職業(yè)描述空缺職位的時候，要說這個職位是什么部門，向誰匯報，管幾個人，這是比較專業(yè)的說法。（5）如何描述工作環(huán)境描述工作環(huán)境要實話實說，甚至可以說得比實際環(huán)境稍微差一點，這是一個竅門。（6）給候選人描述職業(yè)生涯發(fā)展機會時，千萬不要隨便說通常，一些經(jīng)理們會說你來吧，你這個職位將來會帶多少人，這個職位3個月之內(nèi)會有海外培訓，有很好的福利。結(jié)果等人進來，過了3個月什么都沒兌現(xiàn)，人員就這樣流失掉了。因此，給候選人描述職業(yè)生涯發(fā)展機會的時候，千萬不要亂說。,58,建議有時候把條件說得差一點吸引來的那些人，是最容易“出活”的。因為他都能接愛你說的這么差的環(huán)境，好一點的環(huán)境當然更沒問題。比如說“你們有班車嗎”你就告訴他“我們現(xiàn)在沒有，我們考慮在半年以后開，但是目前我不能給你確切的答復?！眴枴澳銈兡莾河锌照{(diào)嗎”或者“有自己獨立辦公間嗎”對這種問題實話實說，如實地告訴對方。,59,自檢請參照以上要點，寫出你公司做招聘準備工作的時候，需要和部門經(jīng)理溝通的細節(jié)。,（1）我們公司的主營業(yè)務是__________________（2）公司今年的整體經(jīng)營狀況是_____________公司今后五年的業(yè)務發(fā)展方向是______________（3）公司的歷史是_________________________（4）公司目前的辦公環(huán)境是_________________（5）我們所需要的職務包括__________________以上職務的主要職責是_________________________（6）我們所招聘職位的職業(yè)發(fā)展前景是________,60,小知識員工離職的232原則“2”是兩周。也就是人員進到公司兩周之后就辭職不干了。百分之百的原因是公司在招聘的時候騙了他。曾經(jīng)許諾給他的內(nèi)容，兩周過去了也沒兌現(xiàn)，他當然就走了?！?”是三個月試用期。為什么員工在試用期之內(nèi)就辭職肯定是公司在職位上騙了他，原來許諾他帶多少人，參加多少培訓，有什么福利等等，快三個月了什么都沒發(fā)生，他不會等過了試用期就走人。這兩個原因都是跟招聘有關。最后一個“2”是兩年。員工到了兩年，也就是所謂的老員工。員工希望升職，要工作輪換，這時候公司不能給他提供機會，不能把他的工作擴大化，到了兩年這個節(jié)骨眼上，老員工也就留不住了。,61,四、招聘中常見的誤區(qū),還沒開始面試的時候，你腦中已經(jīng)有很多的誤區(qū)，阻礙著你做出面試誰、不面試誰的正確決定。（1）刻板印象許多人都有兩個要不得的思維定式一是認為做人力資源的工作女性比男性適合；二是認為男性在數(shù)學能力，尤其是邏輯推理方面比女生有天生的優(yōu)勢。有了這兩個定式，會把一些適合做人力資源工作的人員拒之門外，所以這種意識要刻意地糾正。（2）相信介紹介紹人和介紹信都是不能完全相信的。但是可以通過看介紹信來了解這個人的工作歷史和在公司的職位。,62,（3）非結(jié)構(gòu)性的面談如果招聘人和候選人之間相互認識或有相同的背景，就很可能將面試當成一場閑聊，致使面試沒有得到任何有效的信息，失去了面談的意義，是在浪費時間。（4）忽視情緒智能在招聘中不要過于看中文憑，應該加強對溝通技巧、團隊精神等因素的考查。因為文憑已經(jīng)是既成事實，最重要的是挖掘他那些軟件的東西。（5）問真空里的問題招聘經(jīng)理經(jīng)常會這樣問“如果你是一個部門的領導，你會怎么表現(xiàn)呢如果給你巨大的壓力，你應該怎么做呢如果給你一個團隊，你將會怎么領導”,63,候選人會說“如果我遇到巨大的壓力，我會先冷靜思考，再分析長短、利弊，再制定政策”很完美地回答你的問題。但是這些是不是他干的，你沒法知道。因此，這是一個沒有意義的命題。應該不斷地追問他的過去“你過去曾怎么做；你過去有沒有受到過巨大的壓力，當時你怎么做”換成這樣的問題，用過去的事實說話，比較客觀實際。（6）尋找“超人”經(jīng)過千辛萬苦的努力，你招到了一個“超人”，因為他對你這個職位是120％的合適。你認為做了一筆合適的業(yè)務。但是從上班的第一天起，你就要想辦法激勵他，留住他，一旦你不能滿足他，他很快就會離職。（7）反映性方法當一個職員離職的時候，人們常會比照著招一個跟這個人差不多而沒有他那些缺點的人，這叫反映性方法。如果前頭這個職位的人招錯了，再照著這個人一路地反映下去，只能越來越錯。所以要用職位去找人，而不用人去比人。,64,自檢對照講解，分析你自己在招聘中常出現(xiàn)的誤區(qū)，并針對該誤區(qū)制訂相應的控制方案。招聘中常見誤區(qū)分析表,65,本講總結(jié)本講著重介紹了招聘中常見的錯誤，并提供了經(jīng)理人在招聘中應該掌握的技能。所有的目的就是要把住招聘這一重要關卡，控制人力成本，招到合適的人選。心得體會___________________________________________________________________________________________________________________________________________________,66,第三部分,選才的作用及選才的方式,67,本部分的三個主要內(nèi)容選才如何為企業(yè)帶來競爭優(yōu)勢人力資源部與其他部門的職責選才的方式,68,自檢什么叫選才選才會起到什么作用____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,69,一、選才如何為企業(yè)帶來競爭優(yōu)勢,選才的最大作用就是為企業(yè)贏得競爭優(yōu)勢。選才并不等于面試。選才從填寫求職申請表就開始了，面試、心理測評、取證這一連串的活動構(gòu)成了選才的過程。那么，選才能給公司帶來什么競爭優(yōu)勢呢1、提高生產(chǎn)率選對了人，就可以提高公司的生產(chǎn)率。2、減少培訓成本選進來的人不需要培訓，馬上能干活，不需要增加培訓成本。,70,案例美國西南航空公司在早年航空業(yè)蓬勃發(fā)展的時候，給全世界創(chuàng)造了幾十種類型的職位，包括飛行員、飛機維修師、研發(fā)人員、空中小姐、空中少爺以及地勤人員。西南航空是一個非常有名的公司，因此世界各地地的應聘信就雪片似的寄往航空公司。那么，西南航空是怎么處理這些應聘信呢公司首先篩掉了基本技能不符合要求的人，剩下的凡跟職位有點相關的人，他們都要進行初次的面試。面試的過程是這樣的首先，他們把參加面試的應聘者每20人分為一組，讓它們都坐在會議室里，然后讓每個人排著隊到前面來演講三分種，主要講述你叫什么名字，應聘什么職位，為什么能應聘這個職位，只講三分鐘，時間一到就換人。這

簡介：HPV感染與宮頸癌臨床醫(yī)學教研室張清,英年早逝的藝人，她們死于宮頸癌,宮頸癌的知曉率在不斷提高,,HPV感染與宮頸病變關系,,,,,,,宮頸癌篩查,1,2,3,4,主要內(nèi)容,1、宮頸癌概念子宮頸癌又稱宮頸浸潤癌，簡稱宮頸癌，由癌前病變逐步發(fā)展而來的。是目前唯一病因明確、可以早發(fā)現(xiàn)、早預防的惡性腫瘤。,一、宮頸癌的概念及現(xiàn)狀,2、宮頸癌現(xiàn)狀,一、宮頸癌的概念及現(xiàn)狀,女性第二大常見惡性腫瘤全世界每年新病例數(shù)為565萬在發(fā)展中國家宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達國家6倍，有50的病例發(fā)生在中國和印度中國每年新病例為1815萬中國每年有3萬多的婦女死于宮頸癌,1、HPV的特性,二、有關HPV,HPV不進入血液，不產(chǎn)生病毒血癥,2、HPV的型最重要的分類學單元是型與宮頸癌相關程度較為清楚的HPV型歸為高危型HPV和疑似高危型HPV與尖銳濕疣等良性疾病相關的HPV被歸入低危型HPV，一般認為這類HPV的感染不會誘導宮頸癌的發(fā)生,二、有關HPV,3、宮頸HPV的感染70－80的女性在其一生中感染過HPV大多數(shù)感染無臨床癥狀屬于常見的性傳播感染絕大多數(shù)的HPV感染是一過性的，90以上特定型別的HPV的清除在2年以內(nèi)；僅有少數(shù)的HPV感染會保持潛伏性,二、有關HPV,三、HPV感染與宮頸病變關系,豪森，德國人研究了HPV與宮頸癌的關系2008年10月獲得諾貝爾醫(yī)學獎,三、HPV感染與宮頸病變關系,感染HPV一定患了宮頸癌么,,HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件。也就是說HPV陰性者幾乎不會發(fā)生宮頸癌。2005年，世界衛(wèi)生組織推薦把HPV檢測用于宮頸癌篩查。,,只有持續(xù)的、同一高危型HPV感染才會發(fā)生癌前病變或?qū)m頸癌。從高危型HPV感染到發(fā)展為宮頸癌大概需要1015年的時間。,（一）常用的篩查方法1、膜式液基薄層細胞學（TCT）目前全球運用范圍最廣、用于子宮頸癌癌前篩查最可靠和最成熟的方法之一；被納入衛(wèi)生部、十年百項PCC項目之一,四、宮頸癌篩查,（一）常用的篩查方法2、HPVDNA檢測檢測方法簡單且效率高高危HPV檢測敏感度高達98；如HPVDNA檢測陰性，該女性在510年內(nèi)患宮頸癌的機會幾乎為零；有統(tǒng)一的臨床判定標準（≥10PG/ML為陽性）操作不受采集樣本的影響，不受操作環(huán)境的誤差影響可同時檢測13種高危型,四、宮頸癌篩查,HPVDNA檢測,,陽性,液基細胞學檢查,陰道鏡檢查/組織活檢,,異常,,陰性,正常,,篩查，1次/35年,篩查，1次/6個月1年,,四、宮頸癌篩查,（二）篩查方案,謝謝大家,采樣方法,,,,返回,

簡介：GMP物料管理,物料流轉(zhuǎn)涵蓋從原輔料進廠到成品出廠的全過程，它涉及企業(yè)生產(chǎn)和質(zhì)量管理的所有部門，覆蓋范圍原料（包括原料藥）、輔料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品、成品（包括生物制品、包裝材料。,物料管理的目的,物料生命周期管理,GMP相關條款解讀,第三十六條生產(chǎn)區(qū)、倉儲區(qū)應禁止吸煙和飲食，禁止存放食品、飲料、香煙和個人用藥品等非生產(chǎn)用物品。第四十三條規(guī)定廠房、設施的設計和安裝應能有效防止昆蟲或其它動物進入。應采取必要的措施，避免所使用的滅鼠藥、殺蟲劑、煙熏劑等對設備、物料、產(chǎn)品造成污染。第四十四條應采取適當措施，防止未經(jīng)批準人員的進入。生產(chǎn)、貯存和質(zhì)量控制區(qū)不應作為非本區(qū)工作人員的直接通道。第四十七條生產(chǎn)區(qū)和貯存區(qū)應當有足夠的空間，確保有序地存放設備、物料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品和成品，避免不同產(chǎn)品或物料的混淆、交叉污染，避免生產(chǎn)或質(zhì)量控制操作發(fā)生遺漏或差錯。第五十二條制劑的原輔料稱量通常應當在專門設計的稱量室內(nèi)進行。,GMP相關條款解讀,第五十七條倉儲區(qū)應有足夠的空間，確保有序存放待驗、合格、不合格、退貨或召回的原輔料、包裝材料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品和成品等各類物料和產(chǎn)品。第五十八條倉儲區(qū)的設計和建造應確保良好的倉儲條件，并有通風和照明設施。倉儲區(qū)應能滿足物料或產(chǎn)品的貯存條件（如溫濕度、避光）和安全貯存的要求，并進行檢查和監(jiān)控。第五十九條高活性的物料和產(chǎn)品以及印刷包裝材料應貯存于安全的區(qū)域。第六十條接收、發(fā)放和發(fā)運區(qū)域應能保護物料、產(chǎn)品免受外界天氣（如雨、雪）的影響。接收區(qū)的布局和設施應能確保到貨物料在進入倉儲區(qū)前可對外包裝進行必要的清潔。,GMP相關條款解讀,第六十一條如采用單獨的隔離區(qū)域貯存待驗物料，待驗區(qū)應有醒目的標識，且只限于經(jīng)批準的人員出入。不合格、退貨或召回的物料或產(chǎn)品應隔離存放。如果采用其它方法替代物理隔離，則該方法應具有同等的安全性。第六十二條通常應有單獨的物料取樣區(qū)。取樣區(qū)的空氣潔凈度級別應與生產(chǎn)要求一致。如在其他區(qū)域或采用其他方式取樣，應能防止污染和交叉污染。第九十五條在生產(chǎn)、包裝、倉儲過程中使用自動或電子設備的，應當按照操作規(guī)程定期進行校準和檢查，確保其操作功能正常。校準和檢查應當有相應的記錄。,GMP相關條款解讀,第一百零二條藥品生產(chǎn)所用的原輔料、與藥品直接接觸的包裝材料應當符合相應的質(zhì)量標準。藥品上直接印字所用油墨應當符合食用標準要求。進口原輔料應當符合國家相關的進口管理規(guī)定。第一百零三條應當建立物料和產(chǎn)品的操作規(guī)程，確保物料和產(chǎn)品的正確接收、貯存、發(fā)放、使用和發(fā)運，防止污染、交叉污染、混淆和差錯。物料和產(chǎn)品的處理應當按照操作規(guī)程或工藝規(guī)程執(zhí)行，并有記錄。第一百零四條物料供應商的確定及變更應當進行質(zhì)量評估，并經(jīng)質(zhì)量管理部門批準后方可采購。第一百零五條物料和產(chǎn)品的運輸應當能夠滿足其保證質(zhì)量的要求，對運輸有特殊要求的，其運輸條件應當予以確認。,GMP相關條款解讀,第一百零六條原輔料、與藥品直接接觸的包裝材料和印刷包裝材料的接收應有操作規(guī)程，所有到貨物料均應檢查，以確保與訂單一致，并確認供應商已經(jīng)質(zhì)量管理部門批準。物料的外包裝應有標簽，并注明規(guī)定的信息。必要時，還應進行清潔，發(fā)現(xiàn)外包裝損壞或其他可能影響物料質(zhì)量的問題，應向質(zhì)量管理部門報告并進行調(diào)查和記錄。每次接收均應有記錄，內(nèi)容包括1．交貨單和包裝容器上所注物料的名稱；2．企業(yè)內(nèi)部所用物料名稱和（或代碼；3．接收日期；4．供應商和生產(chǎn)商（如不同）的名稱；5．供應商和生產(chǎn)商（如不同）標識的批號；6．接收總量和包裝容器數(shù)量；7．接收后企業(yè)指定的批號或流水號；8．有關說明（如包裝狀況）。,GMP相關條款解讀,第一百零七條物料接收和成品生產(chǎn)后應及時按待驗管理，直至放行。第一百零八條物料和產(chǎn)品應根據(jù)其性質(zhì)有序分批貯存和周轉(zhuǎn)，發(fā)放及發(fā)運應符合先進先出和近效期先出的原則。第一百零九條使用計算機化倉儲管理的，應有相應的操作規(guī)程，防止因系統(tǒng)故障、停機等特殊情況而造成物料和產(chǎn)品的混淆和差錯。使用完全計算機化倉儲管理系統(tǒng)進行識別的，物料、產(chǎn)品等相關信息可不必以書面可讀的方式標出。第一百一十條應當制定相應的操作規(guī)程，采取核對或檢驗等適當措施，確認每一包裝內(nèi)的原輔料正確無誤。第一百一十一條一次接收數(shù)個批次的物料，應當按批取樣、檢驗、放行。,GMP相關條款解讀,第一百一十二條倉儲區(qū)內(nèi)的原輔料應當有適當?shù)臉俗R，并至少標明下述內(nèi)容（一）指定的物料名稱和企業(yè)內(nèi)部的物料代碼；（二）企業(yè)接收時設定的批號；（三）物料質(zhì)量狀態(tài)（如待驗、合格、不合格、已取樣）；（四）有效期或復驗期。第一百一十三條只有經(jīng)質(zhì)量管理部門批準放行并在有效期或復驗期內(nèi)的原輔料方可使用。第一百一十四條原輔料應當按照有效期或復驗期貯存。貯存期內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)對質(zhì)量有不良影響的特殊情況，應當進行復驗。第一百一十五條應當由指定人員按照操作規(guī)程進行配料，核對物料后，精確稱量或計量，并作好標識。,GMP相關條款解讀,第一百一十六條配制的每一物料及其重量或體積應當由他人獨立進行復核，并有復核記錄。第一百一十七條用于同一批藥品生產(chǎn)的所有配料應當集中存放，并作好標識。第一百一十八條中間產(chǎn)品和待包裝產(chǎn)品應當在適當?shù)臈l件下貯存。第一百一十九條中間產(chǎn)品和待包裝產(chǎn)品應當有明確的標識，并至少標明下述內(nèi)容（一）產(chǎn)品名稱和企業(yè)內(nèi)部的產(chǎn)品代碼；（二）產(chǎn)品批號；（三）數(shù)量或重量（如毛重、凈重等）；（四）生產(chǎn)工序（必要時）；（五）產(chǎn)品質(zhì)量狀態(tài)（必要時，如待驗、合格、不合格、已取樣）。,GMP相關條款解讀,第一百二十條與藥品直接接觸的包裝材料和印刷包裝材料的管理和控制要求與原輔料相同。第一百二十一條包裝材料應當由專人按照操作規(guī)程發(fā)放，并采取措施避免混淆和差錯，確保用于藥品生產(chǎn)的包裝材料正確無誤。第一百二十二條應當建立印刷包裝材料設計、審核、批準的操作規(guī)程，確保印刷包裝材料印制的內(nèi)容與藥品監(jiān)督管理部門核準的一致，并建立專門的文檔，保存經(jīng)簽名批準的印刷包裝材料原版實樣。第一百二十三條印刷包裝材料的版本變更時，應當采取措施，確保產(chǎn)品所用印刷包裝材料的版本正確無誤。宜收回作廢的舊版印刷模版并予以銷毀。第一百二十四條印刷包裝材料應當設置專門區(qū)域妥善存放，未經(jīng)批準人員不得進入。切割式標簽或其他散裝印刷包裝材料應當分別置于密閉容器內(nèi)儲運，以防混淆。,GMP相關條款解讀,第一百二十五條印刷包裝材料應當由專人保管，并按照操作規(guī)程和需求量發(fā)放。第一百二十六條每批或每次發(fā)放的與藥品直接接觸的包裝材料或印刷包裝材料，均應當有識別標志，標明所用產(chǎn)品的名稱和批號。第一百二十七條過期或廢棄的印刷包裝材料應當予以銷毀并記錄。第一百二十八條成品放行前應當待驗貯存。第一百二十九條成品的貯存條件應當符合藥品注冊批準的要求。第六節(jié)特殊管理的物料和產(chǎn)品第一百三十條麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品（包括藥材）、放射性藥品、藥品類易制毒化學品及易燃、易爆和其他危險品的驗收、貯存、管理應當執(zhí)行國家有關的規(guī)定。,GMP相關條款解讀,第一百三十一條不合格的物料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品和成品的每個包裝容器上均應當有清晰醒目的標志，并在隔離區(qū)內(nèi)妥善保存。第一百三十二條不合格的物料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品和成品的處理應當經(jīng)質(zhì)量管理負責人批準，并有記錄。,第二百二十二條取樣應至少符合以下要求（一）質(zhì)量管理部門的人員有權進入生產(chǎn)區(qū)和倉儲區(qū)進行取樣及調(diào)查。（二）應按經(jīng)批準的操作規(guī)程取樣，操作規(guī)程應詳細規(guī)定1經(jīng)授權的取樣人2取樣方法3所用器具4樣品量5分樣的方法6存放樣品容器的類型和狀態(tài)7取樣后剩余部分及樣品的處置和標識8取樣注意事項，包括為降低取樣過程產(chǎn)生的各種風險所采取的預防措施，尤其是無菌或有害物料的取樣以及防止取樣過程中污染和交叉污染的注意事項；,GMP相關條款解讀,,,,以GMP培訓為主，同時對與質(zhì)量有關的法規(guī)、質(zhì)量管理基本知識、專業(yè)基礎知識、崗位技能、崗位操作、崗位職責、衛(wèi)生規(guī)范等相關內(nèi)容進行培訓。根據(jù)不同對象，培訓教育的側(cè)重點應有所不同。比如對倉庫人員進行存放物料的特性、存放要求、不同類型倉庫管理要求等特殊培訓,物料管理人員培訓,倉儲區(qū)設計關注點,81門禁管理82接收與取樣（區(qū)）83貯存（區(qū)）待驗（區(qū)）與合格（區(qū)）84發(fā)運（貨區(qū)）85退回（貨區(qū)）86不合格（貨區(qū)）87清潔88巡檢89監(jiān)測810設施811設備維護,倉儲區(qū)管理,SOP包含的內(nèi)容,倉儲區(qū)清潔,倉儲區(qū)設施維護,倉儲區(qū)設施確認應特別注意倉儲區(qū)溫度分布考察，溫度分布考察的一般原則如下,倉儲區(qū)設施確認,蟲獸控制,物料接收,物料編碼,物料清潔,4蟲害處理①將材料移出倉庫以防止蔓延并及時按有關規(guī)定處理②必要時填寫破損報告交給有關采購人員并在收料單上注明有關情況,2包裝清潔①吸塵器或?qū)Ｓ妹⑶鍧嵓埾浒b和托盤②用毛巾清潔紙板桶或塑料包裝,1收貨注意①考慮保護來料和產(chǎn)品免受天氣影響②接收區(qū)域設計允許對來料容器進行清潔,3收貨檢查①按裝箱單及收貨單對到貨進行檢查和復核，采取目檢②檢查每一個包裝，查看是否有破損、滲漏、物料的污染程度、水跡、蟲蛀或鼠害,,物料取樣,取樣是質(zhì)量控制的中心環(huán)節(jié)，一批中所取的樣品量雖然很少，但它是批質(zhì)量的代表。取樣目的,物料取樣,1防止開啟的容器、物料和操作者之間的污染,2防止其他物料、產(chǎn)品和環(huán)境的交叉污染,3取樣過程中保護取樣的樣品和取樣人,取樣區(qū)域應確保,取樣區(qū)域應關注,A取樣的常規(guī)要求進入取樣間前，開啟空調(diào)系統(tǒng)運行一定的時間，直至取樣室內(nèi)環(huán)境溫度、濕度達到要求后，方可進入凡是與產(chǎn)品直接接觸的取樣器具的清潔和消毒必須符合要求同一工作日取不同的物料之間需要徹底清潔工作桌面和地面的明顯粉塵，更換干凈滅菌的取樣工具以防止可能的交叉污染B人員進出要求同進入潔凈區(qū)要求,取樣實施要點,取樣實施要點,C物料進出要求通過傳送系統(tǒng)，檢查容器內(nèi)、外包裝的完整性，如有發(fā)現(xiàn)包裝破損等異常，取樣人員應停止取樣，報告主管。D取樣間的清潔和消毒清潔工具、消毒劑、清潔消毒頻次、清潔范圍、清潔方法、清潔效果檢查、清潔后取樣間狀態(tài)標識、清潔有效周期等與同級別潔凈區(qū)要求一致,物料取樣,取樣人員及職責取樣人員在實施取樣方面需充分的培訓，有資質(zhì)執(zhí)行取樣操作，并具有足夠的藥學知識，確保他們工作的有效性和安全性。取樣操作規(guī)程的培訓對取樣人員是重要的。培訓應記錄于個人的培訓記錄中。取樣人員應熟知取樣計劃和操作規(guī)程，取樣人員應掌握技術和設備，并能意識到取樣的風險（如污染）和遵守安全的措施。,物料取樣,取樣工具和容器固體樣品可用不銹鋼匙取樣樣品容器應為玻璃或塑料制成，不與樣品有反應。容器應密閉，潔凈，干燥。如果樣品有避光要求，則需要有相應的避光措施。用于微生物檢查的樣品應使用已滅菌的容器。取樣工具應不與樣品有反應。取樣工具應潔凈、經(jīng)滅菌或者消毒，同一批次取樣結(jié)束后，取樣工具應當清洗、滅菌或消毒，超過規(guī)定存放時間應重新洗滌、干燥或消毒。,儲存條件,A物料儲存?zhèn)}庫要有標有倉庫區(qū)域的平面示意圖，表明貯存類別，物料盡可能分類分庫存放，通常物料倉庫分為以下幾類,物料碼放,儲存條件,儲存條件,倉庫管理員合理安排倉庫貨位，按物料的品種、規(guī)格、批號分區(qū)碼放。一個貨位上，只能存放同一品種、同一規(guī)格、同一批號、同一狀態(tài)的物料。注除非使用永久的物料隔斷將不同批號物料分開物料要整齊、穩(wěn)固地碼放在托盤上，托盤須保持清潔，底部要通風、防潮。合格、不合格、待檢狀態(tài)應分別由綠色標簽、紅色不合格標簽、黃色待檢標簽。倉庫內(nèi)所有物料的賬、卡，由相應倉庫管理員保管，倉庫管理員應及時填寫相應的臺賬，確保賬、卡、物一致。,倉庫危險品庫物料存放區(qū)均需安裝防爆照明燈具。倉庫內(nèi)貨物碼放、搬運要文明作業(yè)。物料在貯存過程中發(fā)生泄漏時應及時處理，固體物料泄漏時使用吸塵器收集，液體物料泄漏時使用吸液墊吸取。收集后的廢品放入廢品專用袋中，貼上“廢品/廢料”標簽，注明名稱、重量、來源等，如果含有藥物活性成分，則在“廢品/廢料”標簽右下角貼上“活性成分”標簽，運送至廢品、廢料庫。物料貯存要求原輔料、包裝材料、成品應制定各自的物料貯存要求存放于特定的倉庫。,儲存條件,儲存條件,B溫濕度監(jiān)控每天至少開展1次溫度、濕度（若要求）監(jiān)控和記錄，記錄應保存。溫度、濕度傳感器安裝于倉庫的關鍵區(qū)域。安裝點確定應依據(jù)倉庫溫度的差異。監(jiān)測設施應定期進行校驗和維修。B1室溫控制儲存區(qū)域應確保有合適數(shù)量的溫度和濕度記錄儀，并符合庫房的書面程序。當出現(xiàn)溫度或濕度超出限度時，需有合適的報告程序，確保立刻采取適當?shù)拇胧?。溫濕度記錄需進行定期的回顧。對于溫濕度記錄的庫房人員需有合適的培訓，并有體系進行維護追蹤。,B2冷庫儲存應當安裝24小時連續(xù)監(jiān)測的記錄儀建立適當?shù)臏貪穸缺O(jiān)控程序，以確保產(chǎn)品的儲存條件。儲存產(chǎn)品的低溫設備應經(jīng)確認，并有書面的管理程序。溫濕度儀的安裝和使用需同時定期記錄空氣和產(chǎn)品的溫度。監(jiān)測設施的數(shù)量和安裝位置應依據(jù)各自企業(yè)的實際情況。溫度的記錄應至少一天記錄1次。濕度的監(jiān)控設施應依據(jù)產(chǎn)品是否為濕度敏感性物質(zhì)。若有可能應安裝溫濕度的報警裝置，以防溫度或濕度超出限度時，應及時的通知相關人員，采取適當措施，確保產(chǎn)品的儲存條件。溫度和濕度應依據(jù)書面程序定期回顧。同時，溫濕度的監(jiān)控設施包括報警設施連同其他輔助設備，需定期校驗并檢查。對于冷凍設施需有定期的維修手冊，如果有可能應包括緊急情況的處理方案。,儲存條件,C溫濕度點的確認庫房中應存在一定數(shù)量合適的溫濕度記錄儀，并存放于不同的位置。溫濕度記錄儀放置點，應經(jīng)過確認。確認需考慮,儲存條件,空間尺寸、溫控設施位置（空調(diào)等）、墻面是否朝陽、低的天花板或屋頂以及庫房的地理位置，應綜合考慮產(chǎn)品所要求的儲存條件，庫房所處的客觀的地理條件，考慮夏季、冬季等極端溫濕度條件等因素。,C溫濕度點的確認,儲存條件,特殊儲存要求,根據(jù)物料的安全數(shù)據(jù)和法規(guī)要求，以下物料應分類分庫儲存，且與周圍環(huán)境區(qū)應隔離高活性的物料，青霉素類，麻醉藥品，毒性的，易反應的，易爆化學品，含碘和放射性物質(zhì)，有潛在危險的生物制劑），并有專門的倉庫儲存，儲存區(qū)。溫度敏感性物料應配備適當?shù)募夹g裝置，儲存區(qū)應裝備適當?shù)臏囟绕顖缶到y(tǒng)。采取措施將溫度偏差引起的不良影響降低至最小依據(jù)危險品性質(zhì)及萬一發(fā)生泄漏和火災的化學互克性，物料應分開儲存。其他分類物料的儲存遵循以上原則。,物料標識,應書面規(guī)定物料待驗、合格、不合格等狀態(tài)的表示方式、物料狀態(tài)標簽樣式。物料標簽的樣式，一般包括物料標簽、稱重標簽、剩余物料標簽、粉碎物料標簽、廢料標簽、活性成分標簽、中間產(chǎn)品標簽、待包裝產(chǎn)品標簽、成品零箱標簽等。物料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品標簽應根據(jù)用途規(guī)定物料、產(chǎn)品名稱、物料號、批號、有效期或復檢期，生產(chǎn)階段等信息內(nèi)容。企業(yè)應設置專人管理物料、產(chǎn)品標簽的接收、發(fā)放、使用、銷毀，并應有記錄。物料、產(chǎn)品標簽、狀態(tài)標簽等標簽的粘貼應牢固，不易脫落，清晰易讀。,某公司狀態(tài)標識卡示例,某公司狀態(tài)標識卡示例,物料標識,物料狀態(tài)標簽接收、發(fā)放、使用、銷毀應有記錄。如采用單獨的隔離區(qū)域貯存待驗物料，待驗區(qū)應有醒目的標識，且只限于經(jīng)批準的人員出入，待檢區(qū)一般采用隔離線、隔離欄劃區(qū)隔離，且在相應區(qū)域內(nèi)放置待驗（黃色）以明顯區(qū)分，亦可采用單獨庫房貯存、隔離。企業(yè)質(zhì)量部門負責物料的合格標簽、不合格標簽接收、發(fā)放、使用、銷毀，并應有記錄。物料接收后應盡快標識為待檢狀態(tài)，按企業(yè)制定的物料管理操作規(guī)程執(zhí)行，經(jīng)檢驗、評估后轉(zhuǎn)為合格或不合格狀態(tài)。,物料標識,對于規(guī)定復檢期的物料，應在臨近復檢期前或經(jīng)評估后在生產(chǎn)使用前完成復驗，企業(yè)可制定相應的物料、產(chǎn)品復檢管理操作規(guī)程；對于超過復檢期的物料應標識為待驗狀態(tài)，根據(jù)復檢、評估結(jié)果將物料狀態(tài)由合格或待檢狀態(tài)轉(zhuǎn)為合格狀態(tài)或不合格狀態(tài)，并根據(jù)相應物料管理操作規(guī)程處理，例如復檢、評估后判為不合格，則按企業(yè)制定的不合格處理操作規(guī)程執(zhí)行。對于規(guī)定有效期的物料，超過有效期的物料、產(chǎn)品，一律不應再復檢，應按企業(yè)制定的不合格處理操作規(guī)程執(zhí)行，將物料轉(zhuǎn)態(tài)由合格狀態(tài)轉(zhuǎn)為不合格狀態(tài)。,物料標識,對于退貨產(chǎn)品，應在接收后存放在退貨庫，標識為待檢狀態(tài)，按企業(yè)制定的退貨管理操作規(guī)程，應評估后轉(zhuǎn)為合格或不合格狀態(tài)。對于存放在非原裝容器中的物料、產(chǎn)品的物料狀態(tài)應酌情處理，一般需檢驗放行的物料、中間產(chǎn)品應標識為待檢狀態(tài)，經(jīng)檢驗、評估后轉(zhuǎn)為合格或不合格狀態(tài)。采用完全計算機化識別物料狀態(tài)的倉儲管理系統(tǒng)，應進行計算機系統(tǒng)確認后使用；采用該系統(tǒng)時，不必使用可讀的物料狀態(tài)標識牌、狀態(tài)標簽，但必須保證物料足夠安全的隔離、受控，只有經(jīng)受權人方可進入該區(qū)域，從事取樣、儲存、運輸?shù)然顒樱挥嬎銠C化倉儲管理系統(tǒng)中應能明確識別物料的狀態(tài)；對于計算機系統(tǒng)中物料狀態(tài)的改變必須經(jīng)適當?shù)氖軝嗳藛T根據(jù)企業(yè)建立的書面操作規(guī)程執(zhí)行。,物料標識,物料、產(chǎn)品標簽、狀態(tài)標簽等標簽的粘貼位置應合適并相對集中，并有一定次序或方向；一般應粘貼在原供應商產(chǎn)品標簽或原物料標簽的附近，能夠保證原供應商產(chǎn)品標簽信息或原物料標簽信息完整、清晰、可讀，但應采取合適的方式區(qū)分原標簽和現(xiàn)用標簽，一般可在原標簽上劃“X”以示區(qū)別。物料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品狀態(tài)標簽的粘貼應能夠體現(xiàn)物料、中間產(chǎn)品、待包裝產(chǎn)品的歷史狀態(tài)，通常在改變物料狀態(tài)時，狀態(tài)標簽的粘貼不宜全部覆蓋原狀態(tài)標簽。采用電腦系統(tǒng)打印的切割式標簽，應雙人復核確保標簽內(nèi)容的正確性、完整性，并采取適當?shù)姆绞奖ＷC標簽與物料的相關性、一致，防止標簽脫落后無法明確追溯來源。該計算機系統(tǒng)應經(jīng)過驗證，經(jīng)批準后方可使用。,物料標識,采用完全計算機化倉儲管理系統(tǒng)，應進行計算機系統(tǒng)確認后使用；采用該系統(tǒng)時必須保證物料足夠安全的隔離、受控，只有經(jīng)受權人方可進入該區(qū)域，從事取樣、儲存、運輸?shù)然顒?；計算機化倉儲管理系統(tǒng)中應能明確物料的接收、發(fā)放數(shù)量、日期，供應商批號、企業(yè)內(nèi)部批號（或序列號）、生產(chǎn)日期、有效期或復檢期、物料狀態(tài)控制等信息；對于計算機系統(tǒng)中物料接收、發(fā)放等計算機化操作、管理必須經(jīng)適當?shù)氖軝嗳藛T根據(jù)企業(yè)建立的書面操作規(guī)程執(zhí)行。,印字包裝材料,A印字包材的儲存質(zhì)量部取樣員根據(jù)化驗申請單填寫黃色留檢標簽并簽注姓名，在24H內(nèi)交倉庫材料管理員后，抽取樣品。物料管理員應該對標簽無誤后貼簽，每一個原料包裝上必須貼一張留檢標簽；但對于包裝材料，每只托盤上可只貼一張留檢標簽。每批合格包材的每一包裝上，必須貼上綠色“合格”標簽。標簽由質(zhì)量部評價員發(fā)放，取樣標簽由取樣人員負責填寫和粘貼，被取樣的每個容器或托盤應至少貼一張。“合格”標簽必須蓋住留檢標簽的黃色部分，但應保留其內(nèi)容，以便核對名稱、代碼和批號。,印字包裝材料,物料管理員此時應將庫卡“留檢”卡片夾轉(zhuǎn)入“合格品”卡片夾中，記錄庫位號并根據(jù)化驗證書填寫證書號。不合格材料的包裝上須由質(zhì)量部取樣員貼紅色“不合格”的標簽，并移至不合格品庫，以防誤用。應分品種、規(guī)格、批號存放標簽，說明書設專柜或?qū)熨A存并由專人管理應有防潮、防霉、防鼠及防其它昆蟲進入的措施，并有溫、濕度記錄。,印字包裝材料,B印字包材的發(fā)放執(zhí)行先失效先出的原則。生產(chǎn)部門憑“印刷包裝材料核對清單”向倉庫領取標簽和其他印刷包裝材料?！昂藢η鍐巍焙皖I料單一樣，是批生產(chǎn)指令的重要組成部分。每個產(chǎn)品的每一種規(guī)格一般使用一張“核對清單”。經(jīng)計數(shù)的印刷包裝材料應放在封口容器中連同核對清單一起發(fā)往生產(chǎn)車間。應在核對清單上注明封簽號，封口容器上應貼配料標簽。標簽在使用前必須用條碼機核對條碼并加以計數(shù)。每卷標簽的第一張及最后一張、合格證、說明書則貼在批包裝記錄的相應位置上。廢標簽的代碼部分應撕下，貼在“批包裝記錄”的背面并注明報廢總數(shù)。,印字包裝材料,包裝作業(yè)完畢后，將剩余的印刷包裝材料進行清理及計數(shù)，放入密閉容器中退回倉庫，然后按公式核算虧損。企業(yè)可根據(jù)歷史統(tǒng)計水平設定標簽的偏差限度；如偏差出現(xiàn)負值，應返工檢察是否漏貼瓶標簽；如未發(fā)現(xiàn)漏貼標簽，應進行調(diào)查并作出相應說明。其它印刷包裝材料的偏差限度一般可略高于標簽。如超過偏差限度，必須立即向生產(chǎn)部門反饋并報告庫區(qū)負責人。包裝材料管理員在核對無誤后，簽名并將核對清單送質(zhì)量部，存入批產(chǎn)品檔案。,印字包裝材料,C印字包材的銷毀管理如需銷毀，倉庫管理員應根據(jù)物料的類別及特性選擇適當?shù)奶幚矸椒?，如焚燒、切割、回收、掩埋等。銷毀前，應杜絕不合格印字包材被誤用的可能性。銷毀時，應填寫“不合格品處理記錄”，內(nèi)容包括物料名稱及規(guī)格、代碼、批號、數(shù)量、不合格原因、處理方法、處理日期、執(zhí)行人/監(jiān)督人/批準人。質(zhì)量部有關人員必須監(jiān)督銷毀不合格印刷包裝材料的全過程。,成品發(fā)放與運輸,成品的發(fā)放產(chǎn)品在放行前，應處于待檢的狀態(tài)產(chǎn)品儲存在合適的條件，應確保儲存過程不對產(chǎn)品質(zhì)量造成影響，如溫度、濕度、光照等，發(fā)現(xiàn)異常應啟動偏差處理程序。發(fā)放的成品必須滿足1必須由質(zhì)量部下達的成品放行通知單；2外包裝必須完好無損、封箱牢固；3標識完整標識完整、正確，清晰可辨；4未受到其它異常因素影響（如搬運受到外力沖擊）。遵守先進先出、近效期先出、零頭先出的原則，但不得是有效期后或非常接近有效期的產(chǎn)品。,成品發(fā)放與運輸,裝運成品的車輛通常為廂式貨車，在向運輸車輛碼放成品時，按照外包裝標識的要求正確碼放發(fā)放記錄應包含足夠的信息，能確保一旦啟動召回，可以追溯到任何已發(fā)出產(chǎn)品的最小包裝單位銷售部門應做好溝通與告知，確保分銷鏈中每個相關方都明確并承諾有配合企業(yè)實施召回的責任。發(fā)運前應檢查防止泄露、破損、盜竊、以及免受外部不適當溫度、光照、濕度、蟲害或其他不利影響因素的條件是否滿足，如需冷藏的產(chǎn)品保溫設施是否運行正常，并有檢查記錄；否則應停止發(fā)運若為外部運輸，應由運輸部門與質(zhì)量部共同確定承運商資質(zhì)，并建立檔案，確保其有合適的運輸條件和適宜能力,成品發(fā)運與運輸,物料和產(chǎn)品的運輸應建立交貨計劃和運輸路線，同時應考慮到當?shù)氐男枰蜅l件。運輸方法，包括將使用的車輛，應考慮收貨地的條件，包括氣候和季節(jié)變化。運輸人員應熟悉運輸合同或運輸SOP的規(guī)定，掌握適當?shù)膬Υ婧瓦\輸要求，并能及時處置異常情況。對于有溫度要求的冷鏈運輸產(chǎn)品，運輸過程中應配備必要的溫度監(jiān)測設施，并能自動記載和存儲監(jiān)測數(shù)據(jù),成品發(fā)運與運輸,A運輸工具對于藥品，應盡可能的使用專用的設備和運輸工具當運輸溫度高于或低于規(guī)定的溫度時，應立即采取措施，確保產(chǎn)品的儲存和運輸。用于發(fā)放產(chǎn)品的設備和運輸工具應適合其使用，應確保其包裝的完整性和穩(wěn)定性，防止任何形式的污染。設備和運輸工具的設計必須盡量減少錯誤的風險，任何不利于藥品質(zhì)量的影響均應排除。當使用非專用的設備和運輸工具，必須有詳細的操作規(guī)程，確保藥品的產(chǎn)品質(zhì)量不受影響。,成品發(fā)運與運輸,不應使用有缺陷的設備和運輸工具，否則應明確標識。運輸工具，設備應保持干凈和干燥，并確保定期的清潔。清潔和消毒劑的使用不應影響產(chǎn)品質(zhì)量運輸工具、容器和設備應遠離昆蟲等，應有書面的操作規(guī)程規(guī)定蟲害控制。凡有特殊存儲條件的物料或產(chǎn)品運輸，均應能提供運輸過程中必要的檢查、監(jiān)測和記錄。所有監(jiān)測記錄至少應保存產(chǎn)品有效期后的1年，或按照國家法律規(guī)定要求。運輸工具或容器中用于監(jiān)測條件的設備，如溫濕度監(jiān)測記錄儀，應進行定期的校準。,成品發(fā)運與運輸,運輸工具應有足夠的空間適于產(chǎn)品的運輸，應防止出現(xiàn)碼放不穩(wěn)、堆垛過高、承重可考慮增加GPS電子跟蹤裝置，確保產(chǎn)品在運輸過程中的安全性。,成品發(fā)運與運輸,B運輸工具的驗證運輸工具的驗證，應有合適的監(jiān)測設備，并對不同的區(qū)域進行監(jiān)測，如在夏天和冬天在24小時內(nèi)正常的一天或典型的一天，進行溫度的監(jiān)測。C運輸人員運輸人員應作為合同協(xié)議的一部分，在承運商和產(chǎn)品生產(chǎn)商之間。運輸人員應接受適當?shù)呐嘤?，如遵循書面操作?guī)程、藥品正確堆垛、維護正常的溫度、突發(fā)緊急情況的處理、溫度異常對承運產(chǎn)品的影響等。培訓應有記錄。,退貨管理,退貨應建立退貨程序，包括退貨產(chǎn)品的接收、貯存、調(diào)查、評估、最終處理（重新包裝、重新銷售、返工、再加工），并有相關記錄。對退貨產(chǎn)品進行接收檢查，檢查內(nèi)容包括①檢查退貨產(chǎn)品名稱、物料號、產(chǎn)品批號、數(shù)量以及外包裝情況；②對已拆箱的退貨產(chǎn)品應檢查至最小包裝，以防止差錯、混淆、假藥；③接收檢查應有記錄，一般退貨產(chǎn)品應給定退貨產(chǎn)品接收批號，便于退貨產(chǎn)品的追溯和產(chǎn)品質(zhì)量回顧分析。,退貨管理,通常退貨產(chǎn)品接收后應單獨隔離存放在退貨品庫在退貨產(chǎn)品的包裝上粘貼退貨物料標簽并標識為待檢狀態(tài)退貨產(chǎn)品經(jīng)質(zhì)量管理部門評估、放行后

簡介：循環(huán)結(jié)構(gòu),李曉玲,PAGE2,本章結(jié)構(gòu),循環(huán)結(jié)構(gòu),,,,循環(huán)結(jié)構(gòu)概述,循環(huán)結(jié)構(gòu)的嵌套,FOR語句,,,WHILE語句,,DOWHILE語句,,,PAGE3,本章目標,了解循環(huán)結(jié)構(gòu)、循環(huán)語句重點掌握FOR語句、WHILE語句和DOWHILE語句的語法形式、執(zhí)行順序及用法掌握循環(huán)結(jié)構(gòu)的嵌套使用方法,PAGE4,循環(huán)結(jié)構(gòu)概述,為什么用循環(huán)結(jié)構(gòu)循環(huán)的基本步驟是什么循環(huán)結(jié)構(gòu)的定義,PAGE5,為什么用循環(huán)結(jié)構(gòu),在程序設計中經(jīng)常會遇到在某一條件成立時，重復執(zhí)行某些操作。例如，求SUM1234N,PAGE6,循環(huán)的基本步驟,（1）給SUM賦值0，I賦值1；,（2）令SUMSUMI，II1；,（3）若I3位數(shù)字的數(shù),它等于每個數(shù)字的N次冪之和。輸入兩個正整數(shù)M和N，求其最大公約數(shù)和最小公倍數(shù)。,PAGE30,3求1～599中能被3整除，且至少有一位數(shù)字為5的所有整數(shù)。,判斷A、B、C中是否有5將1599中三位整數(shù)I分解成個位、十位、百位，分別存放在變量A、B、C中。然后判斷這三個變量是否含5。將三位整數(shù)I設I513分解成個位、十位、百位的方法是CI/100//百位BI0/10//十位AI0//個位,PAGE31,,INCLUDEVOIDMAIN{INTI,A,B,CFORI1IK,則A為素數(shù){PRINTF“D“,A//輸出素數(shù)NN1//對素數(shù)進行統(tǒng)計個數(shù)}}PRINTF“\N“},求100之內(nèi)的素數(shù),PAGE41,輸入兩個正整數(shù)M和N，求其最大公約數(shù)和最小公倍數(shù)。,輾轉(zhuǎn)相除法是利用以下性質(zhì)來確定兩個正整數(shù)A和B的最大公因子的1A÷B，令R為所得余數(shù)（0≤R＜B）若R0，算法結(jié)束；B即為答案。2互換置A←B，B←R，并返回第一步。,PAGE42,求兩個自然數(shù)M與N的最大公約數(shù)采用輾轉(zhuǎn)相除法設最小公倍數(shù)LEASECOMMONMULTIPLE為LCMMN；最大公約數(shù)GREATESTCOMMONDIVISOR為GCD。可采用如下循環(huán)實現(xiàn)循環(huán)前LCMMNRMN；M←N；N←R；直到R0為止，此時最大公約數(shù)為GCDN，最小公倍數(shù)為LCMLCM/GCD例如求M4與N6的最大公約數(shù)R464M←6；N←4；R642M←4；N←2；R420則最大公約數(shù)GCDN2最小公倍數(shù)LCM46/212,PAGE43,INCLUDEINCLUDEVOIDMAIN{INTM,N,LCM,GCD,RPRINTF“PLEASEINPUTM,N“SCANF“DD“,LCMMN//因為循環(huán)后，M和N都會改變，所以現(xiàn)在先把它賦值WHILEMN0//當余數(shù)不等于0時，進行循環(huán){RMN//R為M除以N得到的余數(shù)MN//把除數(shù)N的值賦給被除數(shù)MNR//把余數(shù)R的值賦給除數(shù)N}GCDNLCMLCM/GCDPRINTF“最小公倍數(shù)是D\N“,LCMPRINTF“最大公約數(shù)是D\N“,GCD},

簡介：一例CRRT病人的護理查房,1,,定義原理適應癥病史簡介護理診斷護理措施總結(jié),目錄,2,連續(xù)性血液凈化（CRRT）的概念,CRRT是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術。持續(xù)治療時間可達1248小時甚至更長時間，更強調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。,3,在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議，對CRRT定義、分類、命名達成一致,連續(xù)性血液凈化（CRRT）的發(fā)展,4,血液凈化（CBP）的治療模式,連續(xù)腎臟替代治療CRRT（連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF）血漿置換TPE血液灌流HP血漿濾過吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS,5,CBP的溶質(zhì)清除機制,對流CONVECTION彌散DIFFUSION吸附ADSORPTION,6,對流作用的原理,跨膜壓TMP半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動隨溶劑移動從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè),,,,7,彌散作用的原理,半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,8,,,吸附作用的原理,膜對溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積,,,,,,,,,,,,,,9,,,血液灌流,血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達到凈化血液的一種治療方法,,10,CRRT幾種常用方式的比較,方式原理補充液體清除物質(zhì)CVVH對流為主置換液分小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度TMP前、后稀水溶性為驅(qū)動力釋法CVVHD彌散為主透析液小分子物質(zhì)水溶性濃度梯度同置換液成分）為驅(qū)動力CVVHDF對流彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)清除能力置換液CVVHDCVVH血液灌流吸附,,,,11,各種血液凈化技術清除物質(zhì)的范圍,,中分子,大分子,小分子,,血脂,蛋白免疫球蛋白（IGG/M/A）免疫復合物白蛋白,內(nèi)毒素細胞因子炎癥介質(zhì)化學中毒膽紅素VITBUNCR糖電解質(zhì)水分,血透,,血濾,,灌流,,血漿置換,,,,,,,,,,12,什么是CRRT,CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPY連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預后。目前全世界有30％的患者在實施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段,8,000,CRRT連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF,13,連續(xù)性血液濾過CVVH,,HEPARIN,,A,,V,,,HIGHFLUX,,,CVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達到對溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。,14,CRRT適應癥,腎臟適應癥急性腎損傷合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡急性腎衰合并心力衰竭、肺水腫急性腎衰伴腦水腫急性腎衰伴高分解代謝急性腎衰伴ARDS尿毒癥癥狀加重非腎臟疾病的適應癥多器官功能衰竭MODS急性呼吸窘迫綜合征ARDS創(chuàng)傷或擠壓綜合征膿毒血癥或敗血癥性休克藥物或毒物中毒慢性心力衰竭。肝性腦病乳酸酸中毒急性溶血急性重癥胰腺炎嚴重液體潴留或需要大量補液腫瘤溶解綜合征過高熱等,15,CRRT禁忌癥,無絕對的禁忌癥，但下列情況應慎用顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高藥物難以糾正的嚴重休克嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭活動性出血及嚴重凝血功能障礙無法建立合適的血管通路,16,病情介紹,姓名王治民性別男年齡70婚姻已婚民族漢籍貫陜西入院日期2017710,,,17,201771患者體檢于克拉瑪依市第二人民醫(yī)院，行胃鏡檢查提示胃潰瘍性質(zhì)待定，慢性萎縮性胃竇炎，快速尿素酶陰性，病理提示（胃竇小彎）符合中低分化腺癌，免疫組結(jié)果HP，否認惡心，嘔吐，否認腹痛腹瀉等不適2017710門診以“胃癌”收入我院胃腸外科，2017727行胃竇癌根治術，術后患者情況尚可，2017731尿素氮2449MMOL/L，肌酐40172UMMOL/L，201781尿素氮3030MMOL/L，肌酐52260,轉(zhuǎn)入我科行CRRT治療，治療期間患者無尿。,現(xiàn)病史,18,2024/4/2,19,既往史20年前診斷肺結(jié)核，否認肝炎，傷寒，瘧疾病史，糖尿病6年，二甲雙胍，餐前控制在69MMOL/L，否認高血壓，高血脂病史，否認腦血管疾病，心臟病，否認精神病史，地方病史，職業(yè)病史，8年前雙側(cè)膝關節(jié)置換術，否認外傷，輸血，中毒，否認藥物，食物過敏史，預防接種不詳。家族史否認家族中有傳染病、遺傳病病史，否認家族中有類似疾病患者。,19,生命體征T367℃，R20次/分，P80次/分，BP140/94MMHG,,體征及相關檢查,20,1、胃惡性腫瘤2、2型糖尿病3、腎功能衰竭,診斷,21,,,治療方案,1、心電、血氧、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，復查電解質(zhì)、腎功能、血氣分析等檢查；2、監(jiān)測中心靜脈壓3、抗炎，化痰，營養(yǎng)支持治療4、行CRRT治療。,22,護理診斷,1體液過多與腎小球濾過率下降，尿量減少有關2電解質(zhì)紊亂與腎功能損害有關3出血與使用抗凝藥物有關4活動無耐力與心肌的供氧失調(diào)有關5焦慮，恐懼與缺乏疾病相關知識有關,,23,護理診斷,6、潛在并發(fā)癥感染與機體抵抗力下降及留置導管有關7、潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損與臥床休息，限制體位營養(yǎng)不良有關。8、潛在并發(fā)癥心律失常與電解質(zhì)紊亂有關9、潛在并發(fā)癥導管堵塞與未能正確護理導管有關10、潛在并發(fā)癥非計劃性拔管與導管固定不當有關,,,24,護理措施體液過多,1、臥床休息，以增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減輕水腫。2、準確記錄24小時出入量，入量包括飲水量，食物所含水量及輸液量等，出量包括尿量、嘔吐物、大小便量，CRRT治療時必須記錄超濾量等。3、飲食護理，限制鈉鹽攝入，每日23G，控制水的入量，同時保證熱量的供應。4、利尿，呋塞米2040MG靜推，注意觀察尿量變化。5行CRRT治療。,25,護理措施電解質(zhì)紊亂,1嚴格記錄24小時出入液量。2嚴格限制食物及藥物中鉀的攝入量3控制感染，因感染可加重高血鉀及代謝性酸中毒。4避免輸注2周以上的庫存血，以防血鉀進一步升高。5及時糾正代謝性酸中毒。6行CRRT治療，是糾正水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)最有效的措施。,,,26,護理措施出血,1、觀察出血癥狀穿刺點有無滲血、皮膚黏膜淤血、瘀斑、出血、血尿、血便、血性引流液等。2、CRRT治療前監(jiān)測ACT及凝血功能，選擇合適的肝素劑量。3、CRRT治療中按時監(jiān)測ACT，調(diào)整肝素劑量，控制范圍160至180秒。4、一旦出血，及時處理，停止或者減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方案，必要時針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療。如肝素過量魚精蛋白中和。5、有效的預防措施會大大降低患者治療過程中的出血風險。,,27,,,護理措施活動無耐力,1、評估活動耐受情況，制定活動目標和計劃2、充分休息，在病人活動耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵病人自理，加強生活護理。3、吸氧治療。4、遵醫(yī)囑輸注新鮮血液，改善組織供氧，提高活動耐力,28,,焦慮，恐懼,護理措施1、幫助患者盡快適應環(huán)境，介紹病房規(guī)章制度，主管醫(yī)生責任護士，消除陌生感。2、鼓勵患者說出恐懼的原因及心理感受，對患者提出的有關疾病和治療效果方面的問題，并給予滿意的解釋和答復，消除緊張感。3、為病人創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，減少不良刺激。4、密切觀察病人的情緒變化，做好心理護理。,29,護理措施潛在并發(fā)癥感染,1嚴格手衛(wèi)生。2嚴格無菌操作，導管接頭注意消毒3導管局部定時換藥，保持局部清潔干燥，敷料有污染及時更換。4遵醫(yī)囑按時使用抗感染藥物。,,,30,護理措施潛在并發(fā)癥導管堵管,▲治療結(jié)束下機時肝素封管20ML生理鹽水脈沖式?jīng)_管，導管靜脈端、動脈端各10ML，普通肝素一支2ML8ML生理鹽水，嚴格按導管的容量進行封管?！蛔鲋委煏r定時4872小時沖管封管一次每次上機治療前從管內(nèi)各抽出2ML血液棄掉，以防血栓進入體內(nèi)?！箯难笇Ч茌斞⑤斠?、采血標本。,,,31,護理措施潛在并發(fā)癥非計劃性拔管,1導管固定妥當，換藥時檢查導管的固定情況，有松動及時處理。2治療時防止病人躁動，患肢動作幅度小，躁動患者適當采取約束或鎮(zhèn)靜措施。3治療、護理過程中注意保護導管，防止意外牽拉。,,,32,護理措施潛在并發(fā)癥心律失常,1持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察病人的心率、節(jié)律、血壓的變化。2準備好搶救藥品物品，搶救儀器固定放置。3注意血鉀的變化。,,,33,,,護理措施潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損的危險,1、給患者臥氣墊床，保持患者床單位的干燥、整潔，無渣屑。2、做好皮膚護理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激。3、翻身時避免拖拉硬拽，定時翻身，避免局部皮膚長期受壓。4、緩解皮膚瘙癢。5、每班交班時檢查患者的皮膚受壓情況。,34,效果評價,患者經(jīng)過以上的治療、護理措施，已經(jīng)解決的護理問題有體液過多、電解質(zhì)紊亂、出血、活動無耐力、焦慮恐懼，未出現(xiàn)感染、皮膚完整性受損、心律失常、導管堵管和非意外拔管等潛在并發(fā)癥。,,35,總結(jié),CRRT是現(xiàn)代危重病領域內(nèi)的重大進展，與傳統(tǒng)的IHD相比具有完全不同的理論基礎和臨床應用價值，特別適合于ICU中的危重病人。CRRT應用范圍已經(jīng)從腎臟疾病擴大到多器官障礙綜合征，全身炎癥反應綜合癥、急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合癥、肝性腦病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重癥領域。,36,37,

簡介：,連續(xù)性腎臟替代治療置換液的配方及調(diào)整,1,,主要內(nèi)容,CRRT基本概念及原理CRRT置換液的基本組成CRRT置換液類型及常用配方CRRT置換液配方的調(diào)整,2,,CRRT相關基本概念,腎臟替代治療RENALREPLACEMENTTHERAPY,RRT利用血液凈化技術清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法血液透析HEMODIALYSIS,HD彌散血液濾過HEMOFILTRATION,HF對流血液透析濾過HEMODIAFILTRATION,HDF彌散對流,3,,連續(xù)性腎臟替代治療CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPY,CRRT治療持續(xù)時間≥24H，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當調(diào)整連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過CONTINUOUSVENOVENOUSHEMOFILTRATION,CVVH清除溶質(zhì)、過多的水分及改善細胞外液成分,CRRT相關基本概念,4,,,彌散,對流,吸附,,,,500,5000,50000,透析彌散基礎上的溶質(zhì)清除濾過對流基礎上的溶質(zhì)與水分清除吸附炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物,CRRT的基本作用原理與機制,分子量,5,,CRRT置換液的基本組成,組成原則應根據(jù)人體細胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類成分濃度PH值滲透壓,6,,機體電解質(zhì)、葡萄糖及乳酸濃度,7,,CRRT置換液配制原則,無致熱原電解質(zhì)濃度應保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標進行個體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方ICU中血液凈化的應用指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會,8,,常用置換液類型,醋酸鹽乳酸鹽碳酸氫鹽枸櫞酸鹽,9,,醋酸鹽置換液,醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子。優(yōu)點穩(wěn)定、可儲存，利于商品化生產(chǎn)。缺點增加CRRT過程中低血壓、心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率目前已不推薦使用,10,,乳酸鹽置換液,乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子優(yōu)點穩(wěn)定、可儲存研究認為乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液在尿毒癥癥狀的控制、血流動力學的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對機體代謝的影響及電解質(zhì)的平衡等方面無顯著性差異。SCHETZMTHEACUTEDIALYSISQUALITYINITIATIVEPARTVIIFLUIDCOMPOSITIONANDMANAGEMENTINCRRTADVANCESINRENALREPLACEMENTTHERAPY2002,94282289,11,,乳酸鹽置換液,缺點在乳酸酸中毒和機體代謝乳酸能力下降（如肝功能衰竭）時，使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的幾率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的應用。正常肝臟代謝乳酸的能力為100MMOL/H，故在高流量血液濾過時仍可能導致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估Ⅲ級證據(jù)。僅適用于肝功能正?；颊?。ICU中血液凈化的應用指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會,12,,乳酸鹽配方林格乳酸鹽溶液,乳酸鹽緩沖液NA135MMOL/L乳酸鹽25MMOL/LCA2153MMOL/L根據(jù)病情需要，酌情補充鈣、鎂和鉀不含葡萄糖成分現(xiàn)已較少應用,13,,碳酸氫鹽置換液,優(yōu)點HCO3是體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機體的生理狀態(tài)，是最理想的置換液。缺點不穩(wěn)定，且容易與CA2、MG2形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲存。研究表明，在CRRT中應用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無顯著差異，但碳酸氫鹽組心血管事件風險明顯減低，更適合CRRT。BARENBROCKM,ETA1EFFECTSOFBICARBONATEANDIACTATEBUFFEREDREPLACEMENTFLUIDSOILCARDIOVASCULAROUTCOMEINCVVHPATIENTSKIDNEYINT,2000,5817511757,14,,碳酸氫鹽置換液,HCO3易分解，需臨時配制。鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥5MMOL/L，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點Ⅰ級證據(jù)。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。B級ICU中血液凈化的應用指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會,15,,碳酸氫鹽配方KAPLAN配方,兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長時間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學者認為該配方僅適用于CVVH，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。,16,,碳酸氫鹽配方協(xié)和醫(yī)院配方,根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應調(diào)整,如低鈣可靜脈補充10葡萄糖酸鈣,高鉀可不加KCL,酸中毒明顯可開始用NAHCO3糾酸。糖尿病減少葡萄糖用量。,NS2000MLGS5500MLNAHCO35125MLMGSO4251ML葡萄糖酸鈣1010MLKCL105ML,17,,碳酸氫鹽配方PORT配方,18,,PORT配方,酌情加入KCL10含NA量較高，是考慮到TPN中NA含量偏低的緣故必要時可將NS1000ML換為045NACL，NA濃度可降低19MMOL/L,最終成分濃度NA143MMOL/LCL116MMOL/LHCO3349MMOL/LCA2207MMOL/LMG2156MMOL/L葡萄糖65MMOL/L,19,,PORT配方的缺陷,操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入,20,,季氏改良PORT配方,,同一通道同步輸入，B液不加入A液中，以免發(fā)生離子沉淀。,21,,優(yōu)點離子濃度準確，NAHCO3在整個治療過程中均衡補充使酸中毒逐漸糾正。缺點與PORT配方相似，含糖量高65MMOL/L，容易導致高血糖；容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀，影響所配溶液的離子濃度，并堵塞管路濾器影響效果；A，B液體相差較大，輸液速度比例不易控制，最終電解質(zhì)成分無法實現(xiàn)按最佳比例恒定輸入，影響治療效果。,季氏改良PORT配方,22,,南京軍區(qū)總院改良PORT配方,不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點不含磷，長期應用易導致低磷血癥，需額外補充磷酸鹽,23,,南京軍區(qū)總院配方成分和濃度,按加入KCL1012ML計算,24,,上海中山醫(yī)院配方及成分,25,,陜西省人民醫(yī)院改良PORT配方,配成A、B兩種等量的液體，能使置換液完全按標準比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張增政等血液凈化碳酸鹽置換液配制應用方法研究中國血液凈化，2004,26,,枸櫞酸鹽置換液,枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個HCO3降低局部CA2，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風險患者的RRT治療Ⅳ級證據(jù)ICU中血液凈化的應用指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會,27,,枸櫞酸鹽溶液用于CVVH,ACDA配方輸入血濾管路動脈端,,,ACDA,28,,枸櫞酸鹽溶液用于CVVH,通常采用前稀釋置換液中不含鈣,,,,ACDA,29,,簡化局部枸櫞酸抗凝的置換液配方,4枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170ML/H可根據(jù)體重、凝血功能監(jiān)測情況調(diào)整速度150190ML/H,陳珊瑩等簡化局部枸櫞酸抗凝在CVVH中的應用中國危重病急救醫(yī)學雜志，2010,225313316,30,,枸櫞酸鹽溶液用于CVVH,補充葡萄糖酸鈣10必要時可補充MGSO425輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測指標濾器后管路游離CA0204MMOL/L外周V或A游離CA112MMOL/L,,ACDA,31,,枸櫞酸鹽置換液,優(yōu)點體外循環(huán)抗凝效果確切，無肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風險；延長濾器壽命缺點可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應用受到限制。,32,,CRRT置換液配方的調(diào)整,33,,計算濃度時所需物質(zhì)的分子量,34,,計算的方法舉例氯化鈉分子量585，即1MOL氯化鈉為585G，即1000MOL585G1GNACL1000/5851709MMOL改良的PORT配方中含有3000MLNACL，濃度為09，即27GNACL，共46143MMOL碳酸氫鈉的分子量為84，即1MOL碳酸氫鈉為84G，即1000MOL84G1GNAHCO31000/84119MOL改良的PORT配方中含有250MLNAHCO3，濃度為5，即125G，共14875MMOL改良的PORT配方共4270ML，即427L，NA濃度為（4614314875）/42714287MMOL/L,計算置換液的離子濃度的方法,35,,置換液配方的調(diào)整葡萄糖濃度,超濾液每日可丟失葡萄糖4080G1RRT過程中胰島素分泌受抑制,導致血糖升高2以PORT配方或改良PORT配方為基礎,根據(jù)患者血糖水平及營養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整GS5與注射用水的比例12至21不等總量為1000ML將GS5全部替換為注射用水，酌情加入GS501020ML，葡萄糖終濃度為6513MMOL/L每增加1ML則濃度升高065MMOL/L。1DRUMLWMETABOLICASPECTSOFCONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPIESKIDNEYINT,1999,56SUPPL72S562張志剛連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨床意義中華醫(yī)學會2008年全國重癥醫(yī)學研討會論文集,36,,置換液配方的調(diào)整電解質(zhì)濃度,NA減小血漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴重組織細胞損傷超濾量對血鈉濃度影響CA通常置換液維持15MMOL/LCACL210葡萄糖酸鈣10枸櫞酸置換液應不含CA，濾器后補充,,37,,置換液配方的調(diào)整電解質(zhì)濃度,K低鉀血癥發(fā)生率424可適當提高K濃度PCRRT對磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率176651可酌情補磷,38,,置換液配方的調(diào)整PH值和滲透壓,PH值反映的是溶液中氫離子的濃度酸堿度滲透壓每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為280295MOSM/L,39,,置換液配方調(diào)整1,置換液中的碳酸氫鈉用量根據(jù)病人的血氣分析酸堿進行調(diào)整，改良的PORT配方一般為4000MLA液對應250MLB液，在高容量血濾或者CVVHDF模式時常常要減少碳酸氫鈉的比例。,40,,根據(jù)置換液中鈉濃度目標值，確定A液中注射用水的用量鈉濃度目標值一般為140MMOL/L嚴重高鈉血癥，一般低于血鈉10MMOL/L左右，使血鈉下降的最大速度為每小時05071MMOL/L，或每日下降幅度不超過10低鈉血癥，一般高于血鈉10MMOL/L左右史偉CRRT透析液置換液配方的調(diào)整中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會2008年學術年會,置換液配方調(diào)整2,41,,確定氯化鉀的劑量在A液中一般加入KCL10510ML,之后根據(jù)監(jiān)測的血鉀水平調(diào)整通常給予24MMOL/L,一般不宜超過55MMOL/L以維持血鉀在3545MMOL/L為目標通過計算，加KCL1010ML，鉀濃度為314MMOL/L。加12ML，鉀濃度為377MOL/L。史偉CRRT透析液置換液配方的調(diào)整中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會2008年學術年會,置換液配方調(diào)整3,42,,氯化鈣和硫酸鎂的劑量開始在A液中一般加入CACL210610ML,MGSO42533ML用碳酸氫鈉的話，用量為3040ML根據(jù)監(jiān)測的電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整，一般變化不大。,置換液配方調(diào)整4,43,,謝謝,

簡介：B超查環(huán)查孕技術,1,第一節(jié),超聲診斷宮內(nèi)節(jié)育器,2,－、前言,為了保證人類健康發(fā)展及生存，節(jié)育是不可或缺的措施之一，人類根據(jù)需要而進行生育調(diào)節(jié)，用科學的方法來節(jié)制生育。節(jié)育的方法是多方面的，但以避孕為主，即用干擾或破壞正常妊娠過程中的某一因素，使其達到不能妊娠的目的。宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是目前應用最廣的避孕方法之一。因為它具有安全、有效、簡便、經(jīng)濟的優(yōu)點，且一次放置可使用數(shù)年或十幾年之久，取出后即能恢復生育能力，因此為廣大育齡婦女所接受。目前臨床常用的IUD有10多種，避孕效果比較好。但還存在一些尚未解決的問題，主要是有一定脫落率和帶器妊娠率，而影響節(jié)育器的使用效果。對放置IUD的婦女應定期進行超聲檢查，這是實行孕前型管理的重要措施。,3,超聲顯示宮內(nèi)環(huán)是通過對切面聲像圖的分析而作用的，節(jié)育器的強回聲與子宮實性組織回聲之間有不同的圖形特征，以此作為診斷依據(jù)，直觀顯示不同質(zhì)IUD在子宮內(nèi)的位置、形態(tài)、大小，及早發(fā)現(xiàn)IUD的各種異常，及時采取相應的措施，以提高避孕效果。同時，可以準確的做到查環(huán)、查孕、查病三同步。超聲檢查IUD具有安全、準確、簡便、通用、同步等優(yōu)點。所以在IUD的普查方面，超聲應列為首選方法。,4,二、宮內(nèi)節(jié)育器的聲像圖特征,適當充盈膀胱，形成一個良好的透聲窗，使子宮及其附件充分顯示，經(jīng)腹壁進行子宮縱斷和橫斷掃查，在所顯示的子宮范圍內(nèi)見到IUD（宮內(nèi)節(jié)育器）。由于IUD的形狀材質(zhì)不同、子宮位置不同，以及掃查時超聲束與IUD所形成的角度不同，可顯示出不同形狀及回聲圖像。但其共同特點是，各種節(jié)育器均顯示強回聲。含金屬的IUD回聲最強，周圍有聲暈，在節(jié)育器強回聲的后方伴有彗星征并伴有聲影。,5,常用IUD的聲像圖特征,（）藥銅環(huán)1651、明亮強回聲（1）縱斷面子宮縱斷面，在宮腔內(nèi)顯示明亮強回聲的IUD。IUD斷面呈二字形或一字形短條狀，前傾曲及后傾曲子宮內(nèi)的節(jié)育環(huán)因為與聲束垂直而呈環(huán)狀強回聲，周圍有聲暈，即使降低增益仍能顯示IUD回聲。如有次序的連續(xù)縱斷IUD，各斷面可組成“O”形圖像。二字形強回聲平面聯(lián)機與宮體縱斷面平行。（2）橫斷面由于子宮位置不同，IUD呈不同形態(tài)的強回聲。子宮過前位或后位時，可見到明亮強回聲的IUD呈圓形光環(huán)，光環(huán)的直徑即為IUD的大??；當子宮略前位或后位時，由于超聲束與IUD略有傾斜，圓環(huán)可呈橢圓形；當子宮水平位時，IUD可呈二字或一字短光條。,6,2、彗星征及聲影金屬IUD明亮強回聲的后方有尖端向下的錐形強回聲，稱彗星征。彗星征是金屬超聲回聲的特征，是聲束通過強反射界面時所形成的多重反射（即混響偽像），每一次往復，聲能略有減低。聲影的出現(xiàn)是聲束在傳播過程中遇到強反射體時，由于強反射體吸收大量聲能，與周圍組織產(chǎn)生較大的聲阻抗差異。金屬IUD兼具高反射及高吸收系數(shù)，更具明顯聲影。在子宮縱切位時，可見到2個“釘子”樣的回聲，即2個釘頭明亮強回聲為IUD的兩個截面，釘體即為彗星征及聲影，其后拖有較長的聲影。,7,（二）金塑銅IUD金塑銅IUD基本聲像圖與不銹鋼圓環(huán)相似，另可顯示短柱回聲。1、縱斷面常見二點或三點強回聲，中間一點為節(jié)育器中間的短柱。2、橫斷面常在圓形光環(huán)中間見到短柱狀強回聲。（三）宮形IUD（宮腔形含銅IUD）宮形IUD基本圖像與不銹鋼圓環(huán)相似，惟呈類三角形為特征。1、縱斷面常見一點和一條強回聲，一點為宮形IUD的上緣、一條為IUD的側(cè)壁強回聲，伴有彗星征及聲影。2、橫斷面當子宮前位或后位時可見到宮形強回聲；子宮水平位時IUD呈“”字形強回聲。,8,（四）帶銅T型IUD1、縱斷面IUD的縱臂纏繞銅絲，聲像圖顯示直線狀較強回聲。如在縱臂上鑲有4－5個銅套，則顯示4－5個串珠狀或鏈條狀強回聲短條，伴有光暈和后方成片聲影。強回聲長28－35MM。2、橫斷面前位子宮可顯示“T”形強回聲，各銅套形成的光暈較強，呈橫行條狀，排列呈“魚刺樣”強回聲。后位子宮可顯示“⊥”形強回聲。水平位子宮，當探頭從宮頸向?qū)m底連續(xù)掃查時，顯示IUD縱臂呈點狀強回聲連續(xù)出現(xiàn)，至IUD橫臂處，呈“”字形較強回聲。,9,（五）帶銅V型IUD1、縱斷面子宮腔內(nèi)見到比T銅IUD短的“I”字形較強光條回聲，在光條的上、下端及中上部有三點強回聲，分別為IUD的上緣、下緣及斜縱臂交界處回聲。2、橫斷面子宮前位或后位時，可顯示“V”形或“∧”形較強回聲。子宮水平位時呈橫置兩點較強回聲。（六）母體樂CU375IUD1、縱斷面子宮腔內(nèi)顯示長22－24MM、寬5MM左右有光暈的短棒狀強回聲，后方伴有聲影。此為母體樂IUD縱臂回聲。2、橫斷面前位或后位子宮腔內(nèi)，顯示短棒狀強回聲，兩側(cè)或一側(cè)見較強回聲的IUD側(cè)臂。子宮水平位時呈橫置三點，中間一點強回聲粗大。,10,（七）活性R型IUD1、縱斷面子宮腔內(nèi)顯示長22－24MM的雙條較強回聲，置下端呈弧形連接，后方伴有聲影，此為R型IUD縱臂回聲。IUD頂端呈橫長方形光斑，此為兩橫臂頂端交接處咬合的硅橡膠珠。2、橫斷面前位或后位子宮腔內(nèi)，顯示正或倒“R”形較強回聲，兩側(cè)橫臂比T型IUD橫臂短，且向下搭拉，“R”似小燕飛翔。子宮水平位時顯示IUD縱臂呈點狀強回聲連續(xù)出現(xiàn)，IUD頂端呈橫長方形光斑。,11,（八）吉妮IUD聲像圖似帶銅T型IUD的縱斷面，但無橫臂。1、縱斷面宮腔內(nèi)顯示6個串珠狀或鏈條狀較長強回聲光條，伴有光暈和后方成片聲影。聲像圖與T銅220C相同。在IUD頂端上方1CM處宮底肌壁內(nèi)可見較強光點，為IUD頂端尼龍線線結(jié)。2、橫斷面前位、后位子宮可顯示“I”形強回聲。水平位子宮，當探頭從宮頸向?qū)m底連續(xù)掃查時，顯示IUD縱臂呈點狀強回聲連續(xù)出現(xiàn)，至IUD頂端見不得“－”宇形較強回聲的橫臂，此點可與帶銅T型IUD鑒別。橫斷面重點觀察吉妮IUD上端的線結(jié)光點及第一個銅套強回聲是否在宮底的正中。偏左、偏右均為放置偏移。,12,三、宮內(nèi)節(jié)育器的超聲定位,IUD的避孕機理雖然尚未明確，但目前公認它可以作為一種異物，直接對局部子宮內(nèi)膜組織產(chǎn)生一系列的病理變化，從而干擾和阻礙受精卵的著床和發(fā)育，達到避孕的目的。由于絕大多數(shù)受精卵是在宮腔上部的前后壁著床，所以IUD必須位于宮腔上部才能阻止受精卵著床，這是決定避孕效果的關鍵。IUD的正常位置是在子宮腔的中央，IUD上緣位于宮腔底部。IUD的定位宜在縱斷掃查下進行。,13,1、測量IUD上緣至宮底表面的距離,正常宮底肌壁厚度約為12CM，當IUD上緣位于宮腔底部時，超聲顯像IUD的上緣距宮底表面漿膜層（宮底外緣）之間的距離為12～20CM，表示節(jié)育器的位置正常。有報導把IUD頂端置入距宮底外緣距離小于或等于14CM的區(qū)域內(nèi)，更可能減少脫落。對少數(shù)子宮偏大（子宮長徑大于70CM）的婦女，因子宮底肌層較厚，IUD上緣和宮底之間距離可大于20CM，此時需根據(jù)子宮底厚度、子宮長度、IUD下緣與宮頸內(nèi)口的距離等綜合分析作出判斷，必要時需定期隨訪觀察才能作出正確結(jié)論。,14,子宮底肌肉的厚度有一定的個體差異，為準確起見，除注意子宮底厚度外還應測量宮體前后壁厚度，再按公式計算，預測子宮底肌肉的厚度。子宮前壁厚度＋子宮后壁厚度／23／4＝子宮底肌壁的厚度如IUD上緣到宮底表面的距離小于或等于預測值，表示IUD位置正常；反之提示IUD低置。但因測量方法較為復雜，準確測量子宮前、后壁厚度尚需一定經(jīng)驗，故普查時較少采用。,15,2、測IUD下緣至宮頸內(nèi)口的距離,測量IUD下緣到宮頸內(nèi)口的距離，常因子宮頸內(nèi)口不易辨認，以及宮頸管彎曲測量不準確，故僅用于子宮Ⅲ度后傾。因?qū)m體與宮底之間的圖像重迭，IUD上緣與宮底的距離顯示不清楚，影響測量資料的準確性。采用測量IUD下緣與宮頸內(nèi)口之間的距離，應結(jié)合各種型號IUD縱臂的長度和子宮長度，綜合判斷方能較準確地評價IUD在Ⅲ度后位子宮內(nèi)的位置。圓形IUD的下緣到宮頸內(nèi)口間的距離平均為23±03CM。圓形IUD下緣距宮頸內(nèi)口小于20MM，應視為下移。,16,四、宮內(nèi)節(jié)育器在宮腔內(nèi)異常聲像圖特征,（）、IUD下移（低置）節(jié)育器下移是節(jié)育器最常見的位置異常，也是引起避孕失敗的最常見原因，節(jié)育器下移與子宮的位置、節(jié)育器類型、子宮肌瘤等因素有關。前位子宮時IUD下移發(fā)生率最高。子宮肌瘤可使子宮位置異常、宮腔變形導致節(jié)育器下移。當IUD下移時其脫落的相對危險增加，帶器妊娠發(fā)生率會明顯增高。IUD上緣與宮底漿膜層之間的距離大于20CM，或圓形IUD下緣到子宮內(nèi)口的距離小于10CM，可診斷IUD下移，可在宮內(nèi)節(jié)育器上緣見有子宮內(nèi)膜回聲。IUD進入子宮頸管時，子宮頸管內(nèi)顯示較寬的強回聲光條，可伴聲影，就此可與子宮頸管回聲鑒別。子宮底部患肌瘤，可使正常位置的IUD上緣至子宮底漿膜層的距離增大，應注意與IUD下移鑒別。,17,節(jié)育器下移與宮底部肌瘤的鑒別,節(jié)育器下移宮底部肌瘤相似點節(jié)育器上端距宮底部漿膜層距離加大聲像圖鑒別子宮大小、形態(tài)無異常節(jié)育器位置與子宮縱軸方向一致子宮形態(tài)異常，宮底部見異常團塊樣聲像變臨床癥狀陰道不規(guī)則流血，有或無腹痛化節(jié)育器可因肌瘤的擠壓而與子宮縱軸產(chǎn)生婦科檢查窺陰器檢查可發(fā)現(xiàn)IUD尾絲延角度可有肌瘤病史，或伴有月經(jīng)紊亂可有子長，或用探針在宮頸管處探到IUD或在宮增大或形態(tài)改變，宮頸外口見到IUD下緣宮頸處無明異常。,,,,18,各種IUD下移和脫落多發(fā)生在放置后1年內(nèi)，占60％～90％，其中50％發(fā)生在頭3個月內(nèi)，1年后趨于穩(wěn)定，這與子宮對異物的敏感性降低有關。IUD下移可使子宮內(nèi)膜損傷及子宮過度伸展，引起腹部下墜、腰骶部墜痛、不規(guī)則陰道流血、白帶增多或血性白帶。IUD下移可增加感染機會。,19,（二）、IUD異位IUD異位是指IUD偏離子宮腔中的正常位置，嵌入粘膜、肌層，甚至游離入腹腔。根據(jù)IUD偏離的程度可分為粘連、部分異位（嵌頓）、完全異位（部分穿孔）及子宮外異位（完全穿孔）。1、節(jié)育環(huán)嵌頓正常時子宮顯示良好，宮腔內(nèi)膜平滑可見，IUD順勢置于子宮腔中央。IUD嵌頓時顯示IUD上緣與宮底漿膜層之間的距離小于10CM或IUD至子宮前后壁漿膜層距離不對稱，IUD強回聲平面與宮腔平面不平行，發(fā)生了角度的變化，或IUD某一部分突向子宮壁。剖宮產(chǎn)子宮下段橫切口肌層愈合不良時，IUD尤其是T型IUD縱臂下端易嵌入切口處，或完全置于漿膜下。節(jié)育器嵌頓可與節(jié)育器的大小、形狀、質(zhì)地及術者操作技術有關。,20,節(jié)育器嵌頓與節(jié)育器下移的鑒別,節(jié)育器嵌頓節(jié)育器下移相似點子宮正常大小，宮內(nèi)均見節(jié)育器影像，但位置異常聲像圖鑒別節(jié)育器位置宮肌內(nèi)，接近或突破宮腔內(nèi)較低位置，上極子宮漿膜層距宮底漿膜層3CM以上，或下極達子宮頸管內(nèi)節(jié)育器形態(tài)隨節(jié)育器種類不同而正常形態(tài)不同，可變形或不規(guī)則宮腔波可見或不清可見臨床鑒別癥狀下腹不適，或陰道流血、腹痛等陰道不規(guī)則流血,,,,21,,2、節(jié)育器外游超聲表現(xiàn)為子宮腔內(nèi)無節(jié)育器顯示，節(jié)育器可穿透宮壁落入腹腔，包裹于腸管中，從而形成纖維粘連或機化，在腹腔內(nèi)、闊韌帶、附件區(qū)或直腸窩區(qū)有強回聲節(jié)育器圖像。節(jié)育器外游至盆腔，因腸道氣體干擾不易尋找，應多角度仔細觀察，節(jié)育器外游至腸間與腸道氣體相混不易分辨，超聲儀無能為力，須借助X線檢查。偶爾IUD可穿入膀胱，此時可見帶有彗星尾征的強回聲帶穿過膀胱壁而進人膀胱腔。鑒別診斷節(jié)育器外游至膀胱須與膀胱結(jié)石相鑒別，結(jié)石隨患者體位不同而改變，位置變化較大，節(jié)育器多因炎性粘連而固定不動。不論何種IUD異位，大部分帶器者無自覺癥狀，往往于取IUD時，或帶器妊娠行人工流產(chǎn)術時取環(huán)困難才發(fā)現(xiàn)IUD異位。IUD異位可有不同程度的腰骶酸痛、下腹墜痛、月經(jīng)不調(diào)及盆腔感染，而對癥治療多無效。X線檢查，可明確診斷。確診IUD異位后，應根據(jù)不同情況給以及時處理。,22,（三）、IUD合并妊娠在子宮內(nèi)顯示妊娠囊與IUD的回聲同時存在，可診斷為IUD合并宮內(nèi)妊娠（帶器妊娠）。超聲診斷帶器妊娠的價值在于能清晰的顯示子宮、IUD和妊娠囊，以及三者的關系。聲像圖特征1、子宮增大，增大的徑值與孕周成正比。2、早期妊娠時，在子宮腔內(nèi)顯示完整的妊娠囊，隨妊娠周數(shù)的增加，囊內(nèi)可見到胎芽、原始心管搏動及胎動。在妊娠囊的下方、側(cè)方、上方或接近子宮頸口處，顯示強回聲的IUD，由于妊娠囊暗區(qū)的襯托，IUD回聲顯示格外清楚。,23,3、晚期妊娠時，IUD可在胎盤與子宮之間或胎膜與子宮之間查到，或在子宮頸部查到。IUD常因子宮增大及胎兒骨骼回聲的重迭而顯示困難。4、在B超診斷帶器妊娠的過程中，應注意異位妊娠的發(fā)生。因此，對放置IUD伴有停經(jīng)史的育齡婦女，當子宮腔內(nèi)沒有查到妊娠囊時，必須注意雙側(cè)附件及子宮后方情況，并應結(jié)合妊娠試驗及動態(tài)隨訪觀察，以免遺漏異位妊娠而導致嚴重后果。,24,（四）、IUD脫落曾有帶節(jié)育器史，但B超在子宮腔及宮頸管內(nèi)均未探及IUD，配合X線診斷未見IUD，即可診斷IUD脫落。（五）、IUD變形、斷裂、橫置IUD在宮腔內(nèi)正常位置的變形較少見。大多數(shù)屬于IUD低置，為了適應變化的環(huán)境而發(fā)生IUD變形。常見不銹鋼圓環(huán)、V型IUD變形。子宮縱斷面，圓環(huán)兩彗星狀聲影平面與宮體冠狀面成角，出現(xiàn)一個彗星狀聲影平面和一個強光帶圖像，或兩彗星狀聲影之間夾有強光帶圖像。子宮橫斷面，圓環(huán)變形呈橢圓形、“8”字形強回聲。V型IUD變形呈上開口菱形或不規(guī)則較強回聲。另外對帶有橫臂的IUD，顯示橫弩不能充分展開時，將影響避孕效果及出現(xiàn)腹痛、陰道出血等癥狀。IUD橫置、倒置多見于帶器妊娠，人工流產(chǎn)時未取出IUD所致。,25,（六）、IUD與子宮腔大小不匹配含縱臂IUD的上界位置正常，而下界進人子宮頸內(nèi)口；圓形IUD上緣位置正常，而下緣距子宮頸內(nèi)口間距離小于10CM，提示IUD過大。（七）、宮內(nèi)雙器常因帶器妊娠行人工流產(chǎn)術時，沒取出IUD而誤置引起。宮內(nèi)雙器的超聲圖像由兩枚IUD的形態(tài)及在宮腔內(nèi)的位置所決定。IUD在宮腔內(nèi)的異常均可引起副作用和并發(fā)癥，最終導致避孕失敗。故一旦診斷明確，需及時采取相應措施。（八）、宮內(nèi)節(jié)育器殘留由于各種原因?qū)е氯」?jié)育器時發(fā)生斷裂，使節(jié)育器一部分遺留在子宮內(nèi)。超聲圖像顯示宮腔內(nèi)或?qū)m肌內(nèi)見強回聲光斑，形態(tài)不一，伴彗星尾征，子宮內(nèi)膜居中或不清。,26,,宮內(nèi)節(jié)育器殘留需與子宮鈣化斑鑒別,節(jié)育器殘留子宮鈣化斑相似點子宮大小、形態(tài)均正常，子宮內(nèi)見強回聲斑塊聲像圖鑒別斑塊位置宮腔內(nèi)或?qū)m肌內(nèi)多位于宮腔內(nèi)大小由殘留多少而定較小斑塊后方彗星尾征可有聲影臨床鑒別病史有較困難取節(jié)育器術史可有盆腔結(jié)核史X線檢查見金屬回聲有或無強光斑,,,,27,（九）、IUD強回聲與其它強回聲鑒別當宮腔內(nèi)有胎兒殘骨或胎盤殘留機化、子宮肌瘤環(huán)形鈣化、子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜慢性炎癥、瘢痕質(zhì)地較致密時，都可出現(xiàn)強回聲，甚至伴有聲影，偶有誤診為IUD回聲。卵巢某些腫瘤的內(nèi)部也可顯示強回聲區(qū)，不應將卵巢當成子宮、將內(nèi)部強回聲當成IUD。腸管內(nèi)及陰道內(nèi)的氣體也呈強回聲，當膀胱充盈不足時也易于與IUD混淆。,28,第二節(jié),宮內(nèi)早期妊娠的超聲檢查,29,一、前言,1、基本概念凡研究超聲對人體的作用和反作用規(guī)律，并加以利用以達到診斷、保健和治療等目的的學科，稱為超聲醫(yī)學。超聲醫(yī)學是一門新興的學科，自50年代起，逐漸應用于臨床診斷及治療，近半個世紀的不斷發(fā)展及創(chuàng)新，其應用價值越來越高，超聲診斷已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學中不可缺少的診斷方法。超聲診斷儀器的研制水平不斷提高，圖像分辨率日趨清晰，超聲診斷技術由最初的摸索階段逐漸成熟，所有這一切，成為臨床各種疾病診斷的不可或缺的輔助診斷方法。2、宗旨較全面的了解子宮附件超聲的一般性質(zhì)，診斷基礎；了解超聲在查環(huán)查孕的作用及思維方式。,30,二、超聲檢查的一般特性,1、機制主要是將超聲輻射至人體組織，利用組織細胞的反作用（亦稱為被動作用），即反射、散射及透視規(guī)律，提取其超聲信號，加以顯示以便診斷。2、優(yōu)點超聲診斷屬于醫(yī)學影響學范疇，與CT、X線、核醫(yī)學、磁共振并駕齊驅(qū)、互為補充，與上述檢查手段相比，以強度低、頻率高、對人體無損傷（安全劑量下）、無痛苦、顯示方法多樣、價格低廉、可重復程度高、操作方便等優(yōu)點而著稱，尤其對人體軟組織的探測和心血管系統(tǒng)的血流動力學觀察有其獨到之處。,31,3、超聲特性超聲是一種機械波，波源的振動系統(tǒng)激發(fā)波動、波源附近質(zhì)點受到振動，引起臨近介質(zhì)的振動，臨近質(zhì)點的振動又引起較遠質(zhì)點的振動。這種振動就以一定的速度從波源開始由近及遠地向各個方向傳播出去，形成波動。超聲是一種聲，具有聲的特性，可以在介質(zhì)中傳播，并可以產(chǎn)生反射、折射、衍射、散射等；介質(zhì)可以是固體（如鋼鐵、骨骼等）或液體（如水、血液、體液、膿液等）；聲波在介質(zhì)中傳播時可因為傳播距離的增大而出現(xiàn)衰減。超聲波的最大特性是能夠穿透組織（除空氣及密度很大的骨組織）；同時它又是一種非電離輻射，與X、Г、Α射線不同，對組織不產(chǎn)生電離作用。,32,三、子宮及其附件解剖,超聲檢查的物質(zhì)基礎是聲波在不同組織中產(chǎn)生的不同聲阻抗差異而形成不同的界面反射，超聲診斷是通過對切面聲像圖的分析而作用的，不同組織有不同的回聲強度和不同程度的聲衰減，接受的回聲信號以不同的灰階亮度（64，128，256）加以顯示，構(gòu)成的人體二維斷面圖像，具有豐富的層次，接近于真實的解剖結(jié)構(gòu)，能清晰顯示子宮斷面的全貌。囊性器官與實質(zhì)器官，或液性病灶與實性病灶之間有不同的圖形特征，以此作為鑒別診斷的依據(jù)。全面了解盆腔臟器的組織基礎有助于對圖像的正確理解。,33,1、子宮是精子到達輸卵管的通道，受孕后，子宮為胚胎發(fā)育、成長的所在，分娩時，子宮收縮，使胎兒及其附屬物娩出。子宮體壁由三層組織構(gòu)成，外層為漿膜層，即臟層腹膜，中間層為肌層，內(nèi)層為粘膜層，即子宮內(nèi)膜。子宮肌層為子宮壁最厚的一層，非孕時約厚08CM，肌層由平滑肌束及彈性纖維所組成。肌束排列交錯，非孕時不易分清，大致可分為三層外層多縱行，內(nèi)層環(huán)行，中層多各方交織，肌層中含血管，子宮收縮時，血管被壓縮，故能有效地制止產(chǎn)后子宮出血。子宮位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面稍突出。成年的子宮長約7～8CM，寬4～5CM，厚2～3CM，宮腔容量約5ML。子宮上部較寬，稱子宮體，其上端隆突部分，稱子宮底，子宮底兩側(cè)為子宮角，與輸卵管相通。子宮的下部較窄，呈圓柱狀，稱子宮頸。宮頸與宮體的比例，嬰兒期為21，成年期為12。,34,子宮腔為一上寬下窄的三角形，在子宮體與子宮頸之間形成最狹窄的部分，稱子宮峽部，在非孕期長約1CM，其下端與子宮頸內(nèi)腔相連。子宮峽部的上端，因為在解剖學上很狹窄，故又稱解剖學內(nèi)口；峽部的下端，因為粘膜組織在此處由子宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m頸內(nèi)膜，故又稱組織學內(nèi)口。成年婦女的子宮頸管長約3CM，其下端稱為子宮頸外口。未產(chǎn)婦的子宮頸外口呈圓形；已產(chǎn)婦的子宮頸外口，由于受分娩的影響，形成大小不等的橫裂，而分為前后兩唇。,35,子宮為一空腔器宮，腔內(nèi)覆以粘膜，稱子宮內(nèi)膜。從青春期到更年期，子宮內(nèi)膜受卵巢激素的影響，有周期性的改變并產(chǎn)生月經(jīng)。子宮內(nèi)膜較軟而光滑，為粉紅色的粘膜組織。從青春期開始，子宮內(nèi)膜受卵巢激素影響，其表面的2/3能發(fā)生周期性變化，稱為功能層；余下1/3即靠近子宮的內(nèi)膜，無周期性變化，稱為基底層。子宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，亦含有平滑肌纖維，血管及彈力纖維。子宮頸管粘膜上皮細胞呈高柱狀，粘膜層有許多腺體，能分泌粘液，為堿性，形成子宮頸管內(nèi)的粘液栓，將子宮頸管與外界隔開。子宮頸的陰道部分為鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。在子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是子宮癌的好發(fā)部位。子宮頸粘膜受性激素的影響也有周期性變化。,36,2、輸卵管為一對細長而彎曲的管，內(nèi)側(cè)與子宮角相通連，外端游離，與卵巢接近，全長約8～14CM。輸卵管為卵子與精子相遇的場所，受精后的孕卵由輸卵管向子宮運行。據(jù)輸卵管的形態(tài)可分為四部分。間質(zhì)部為通入子宮壁的部分，狹窄而短；峽部為間質(zhì)部外側(cè)的一段，管腔也較窄，長約3～6CM；壺腹部在峽部外側(cè)，管腔較寬大，長約5～8CM；傘部為輸卵管末端，開口于腹腔，游離段呈漏斗狀，有許多須狀組織故名，有拾卵作用。輸卵管粘膜受性激素的影響，也有周期性的變化。,37,3、卵巢為一對扁橢圓形的性腺，產(chǎn)生卵子及激素。青春期前，卵巢表面光滑；青春期開始排卵后，表面逐漸凹凸不平，成年女子的卵巢大小重約5～6G，呈灰白色；絕經(jīng)后卵巢萎縮變小、變硬。卵巢位于輸卵管的下方，以卵巢系膜連接于闊韌帶后葉的部位稱卵巢門，卵巢血管與神經(jīng)經(jīng)此出入卵巢，卵巢外側(cè)以骨盆漏斗韌帶連于骨盆壁，內(nèi)側(cè)以卵巢固有韌帶與子宮相連。卵巢分皮質(zhì)與髓質(zhì)兩部分，皮質(zhì)在外層，其中有數(shù)以萬計的始基卵泡及致密的結(jié)締組織；髓質(zhì)在卵巢的中心部分，含有疏松結(jié)締組織及豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管及少量與卵巢懸韌帶相連續(xù)的平滑肌纖維，髓質(zhì)內(nèi)無卵泡。,38,四、正常盆腔超聲圖像特點,（一）、子宮1、子宮體前傾及平位子宮縱切面一般呈倒梨形，橫切面呈橢圓形，宮體為實質(zhì)性均質(zhì)性結(jié)構(gòu)，為中等回聲，表現(xiàn)為密集均質(zhì)性細小光點，分布均勻，由漿膜層構(gòu)成的強回聲線樣光帶光滑清晰。后傾屈的子宮縱切面呈球形，且多呈低回聲，橫切面則見宮頸在下的重疊圖像，后傾子宮的內(nèi)膜線常難以顯示。正常子宮的大小常因不同的發(fā)育階段、生育與否以及體形不同，而有生理性的差異。在月經(jīng)周期的不同階段，子宮大小亦有變化。經(jīng)后第12天，子宮最小，經(jīng)前1天，子宮最大，這是因為經(jīng)前子宮內(nèi)膜增厚、血管增殖的緣故。,39,青春期后子宮大小縱徑橫徑前后徑５５～７５CM４５～５５CM3～4CM青春期前及絕經(jīng)后子宮小于上述數(shù)值。子宮后傾后屈位聲像圖子宮后傾是指整個子宮沿縱軸后移，宮頸與宮體角度不變；后傾后屈是指子宮體在峽部水平向后彎曲，使子宮體后壁與子宮頸后壁貼近形成銳角。①、縱切面子宮成蝸牛狀，宮體從峽部向后彎曲近180度，宮體后壁與宮頸后壁緊貼?；?qū)m腔線與宮頸線呈銳角，宮底回聲低，宮頸高于宮體。②、橫切面宮頸在子宮體上方突出，酷似子宮前壁肌瘤，宮體顯示肥大。,40,后位子宮與子宮后壁肌瘤的鑒別后位子宮子宮后壁肌瘤相似點子宮后方低回聲包塊，子宮界限不清鑒別點子宮大小子宮短粗、飽滿略增大形態(tài)類圓形或蝸牛形、宮頸高于宮體飽滿、后壁突出回聲宮壁回聲減低后壁回聲低而不均宮腔線與宮頸線呈銳角不清或前移臨床鑒別可有痛經(jīng)及不孕經(jīng)量較多婦科檢查子宮呈球狀、軟子宮后壁突出、較硬,,,,41,2、宮頸宮頸回聲較宮體稍強，且致密。是因為宮頸組織內(nèi)結(jié)締組織成分相對較多而致，?？梢妿畹念i管強回聲。3、子宮內(nèi)膜宮腔線呈線狀強回聲，其周圍有低回聲的內(nèi)膜圍繞。子宮內(nèi)膜回聲隨月經(jīng)周期而變化，形狀變化較多。宮內(nèi)膜是識別子宮的重要標志，也是判斷盆腔腫物與子宮解剖關系的主要依據(jù)。正常情況下，宮內(nèi)膜顯示較清晰，當子宮位置異常，如過度后傾后屈，或內(nèi)膜病變、多發(fā)肌瘤等，內(nèi)膜顯示欠佳。,42,4、測量方法①、縱徑宮體長度為宮底到宮內(nèi)口的長度，宮頸內(nèi)口至宮外口為宮頸的長度。②、前后徑縱切時測量與宮體縱軸相垂直的最大前后距離。③、橫徑在兩側(cè)宮角下緣之子宮橫斷面呈橢圓形，使子宮側(cè)壁顯示清晰時，測最大徑線。,43,5、檢查方法縱切面子宮的形態(tài)較清楚，如有偏移可斜向掃查以顯示全長。偏移的原因有腫物壓迫或擠壓、附件炎致偏移等。橫切面可觀察子宮、卵巢和輸卵管間的相互關系。附件疾病的探測，應在宮體兩側(cè)作對稱的比較觀察，以了解其方位關系。作連續(xù)掃查可了解其與周圍組織的關系，必要時變動病人的體位作比較，結(jié)合探頭加壓以了解腫塊的活動度，觀察腫塊形態(tài)，有無粘連以及與子宮、附件的關系。,44,（二）、輸卵管和卵巢聲像圖和正常值附件包括輸卵管、闊韌帶、輸卵管系膜和卵巢。1、輸卵管自子宮底部伸展，呈細長管狀結(jié)構(gòu)，邊緣回聲較強，內(nèi)徑小于5MM。經(jīng)腹部超聲檢查僅觀察到近端輸卵管。2、卵巢通常位于子宮體兩側(cè)外上方，但有很多變異，成年婦女的卵巢大小約431CM，體積大約為子宮的1／4，其數(shù)值隨月經(jīng)周期而有變化。卵巢聲像圖呈杏仁形，其內(nèi)部回聲強度略小于宮體，排卵期卵巢體積可增大，其內(nèi)見卵泡，呈圓形無回聲區(qū)，大小為1～2MM，成熟卵泡最大達24CM。正常卵泡呈車輪狀排列，經(jīng)陰道超聲對2MM的小卵泡可顯示。排卵后，卵泡縮小，子宮直腸陷窩內(nèi)可見少量液體（卵泡液回聲）。（三）、陰道超聲顯示陰道為長條狀結(jié)構(gòu)，中央部見細長強回聲，為前后壁的閉合線。陰道壁為低回聲薄壁反射，橫斷面呈橢圓形回聲。,45,

簡介：,,歡迎你,26個英語字母,,,,,A,A,大寫的A像圓規(guī)，小寫的A像蝸牛。,,,學習字母AA及單詞中的發(fā)音,AA,APPLE,AMY,/EI/,?,大朋友，緊緊挨，伸出兩指?,,大B像耳朵聽聲音，小B像6直起腰。,,,,,學習字母BB,BB,BAMBOO,BANANA,BEAR,/B/,小老鼠，琴弦撥，抱著琵琶/B/,,,,,CC,大C像月亮彎彎腰,大寫小寫一個樣，只是大寫個頭高。,,,CC,CAKE,CAT,/K/,,過年好，把頭磕，紅包拿來/K/,,,,,DD,大D像月餅切一半，小寫的D像湯勺，,,,DD,DOG,DUCK,/D/,北風吹穿得多，寒風之中/D/,,,,,EE,E像“山”字向右偏，小E像只小眼睛。,,,EE,ELEPHANT,EEL,/I/,/E/,小朋友，緊緊挨，伸出一指/E/,,,,,FF,F像菜刀缺了口，小寫F的像鐮刀。,,,FF,FROG,FISH,/F/,小伙伴，摸皮膚，相互嬉戲/F/,,,,,G,G,G像一座圓寶庫，小寫G的像蝌蚪。,,,GG,GRAPE,GIRAFFE,,G,小飛鳥，不唱歌，千里捎書G,,,,,HH,H像河上獨木橋。小寫的H像椅子。,,,HH,HOUSE,HORSE,/H/,天氣熱，口好渴，拿起水杯/H/,,,,,II,I像甘蔗砍一段，始終有節(jié)腰不彎。小I長大就是“我”，為求正義頭可斷。,,,II,ICECREAM,ICE,/AI/,/I/,要漂亮，穿花衣/I/,,,,,J,J,J像一個長鐵鉤，拉鉤守諾最長久?！靶”聽來像“小姐”，要防帽子風吹走。,,JJ,JACKET,,,秋天到，毛衣織，手指不停,,,,,K,K,K像竹子兩片葉，長短高低仔細寫。小竹葉子長得低，方向朝東沒分別。,,KITE,K,KK,,,過年好，把頭磕，紅包拿來/K/,,,,,L,L,L的大寫右半框，合并7字一扇窗。開窗睜眼看世界，卻見L小瘦又長。,LL,LEMON,,L,胖小豬，開心樂，捂著肚子,,,,,M,M,大寫的M像峽谷，兩座山峰相對峙。小寫M的像梳子，總共只有三個齒,,MM,MANGO,M,小朋友，捉迷藏，蒙起眼睛,,,,,N,N,N的左邊是山峰，右邊河谷一樣深。小寫的N像拱門，不見門板不見人。,,NN,NOSE,N,打電話，同意了，不住點頭,,NOD,NURSE,NECK,NOT,,,,,,O,O,O像鴨蛋滾一邊，大寫也是一個圈。,,OO,ORANGE,,獸中王，大聲吼，震動山林,,,,,,,P,P,P像小旗迎風飄，外邊圓圓沒有角。小P總叫“劈劈劈”，像把斧頭劈柴燒。,,,PP,PINEAPPLE,P,大狗熊，把水潑,拿起大盆,PIGPEN,,,,,Q,Q,Q像小蛇出蛋殼，里面是否也太熱,,QQ,QUEEN,KW,QU,練身體，把胸廓，邊跑邊練,,,,,R,R,R像門板要倒下，找根短棍支撐它。小R寫的像根草，才吐兩片嫩嫩芽。,,RR,RABBIT,R,綠化草，不示弱，葉子分開,,,,,S,S,S像長蛇在爬行，小蛇也學大蛇走，長短高低要分清。,,SS,SNAKE,S,大花蛇，圍鋼絲，口中不住,,,,,T,T,小寫T的像魚鉤，大寫的T像鐵錨。,,TT,TURTLE,T,百花叢，唯它特，辨別不同,,,,,U,U,U像彎彎鞋后跟。,,UU,UMBRELLA,?,小笨熊，怎么啦，石頭打得,,,,,V,,V,大小V是勝利，斜豎中間倆指頭。,,VV,VEGETABLE,V,打棒球，要出屋，棒起風聲,,WW,WINDOW,W,小太陽，要叫我，公雞急忙,,XX,FOX,KS,,各一半，分真絲拿起剪刀,,,YY,YOYO,J,貪吃鵝，脖子噎，翅膀忙按,YELLOW,,ZZ,ZEBRA,Z,推開門，門帶字，發(fā)出聲響,ZOO,字母與音標1REVIEW,/EI/APPLE,/BI/BOY,/SI/CAT,/DI/DOG,/I/EGG,/EF/FOOT,/?I/GIRL,/EI?/HAT,/EL/LOOK,/KEI/KEY,/?EI/JOB,/AI/BIG,/A/RABBIT,/JU/UMBRELLA,/KJU/QUEEN,/ES/SNAKE,/TI/TEA,/VI/VEGETABLE,/’D?BLJU/WINDOW,/EM/MUM,/EN/NOSE,/??/ORANGE,/PI/PIG,字母與音標2REVIEW,,/EKS/FOX,/WAI/YELLOW,/ZED/,/ZI/ZOO,1字母的筆順書寫時注意下列各點①除F，I，J，T，X5個小寫字母書寫時是兩筆完成外，其余小寫字母都是一筆完成。②C，G，J，L，O，S，V，W，Z9個大寫字母，書寫時筆尖不能離開紙面，都必須一筆完成。如,小結(jié),B，D，K，M，N，P，Q，R，T，U，X，Y12個大寫字母，書寫時都是兩筆完成。如,A，E，F(xiàn)，H，I5個大寫字母，書寫時都是三筆完成。如,③小寫字母A，D，G，O，Q和大寫字母O，Q等字母的起筆都在相當于小寫字母C或大寫字母C的起筆處。④E是英語字母中唯一從左邊中間起筆的,2書寫的規(guī)格①按照字母的筆順和字母在三格中應占的位置書寫。②每個字母都稍向右斜，斜度要一致。本書字母的斜度約為5°。,③大寫字母都一樣高，不頂?shù)谝痪€。,④小寫字母A，C，E，M，N，O，R，S，U，V，W，X，Z寫在中間的一格，上下都不出格。,⑤小寫字母B，D，H，K，L的上端頂?shù)谝痪€。,⑥小寫字母I的點和T的上端都在第一格中間。,⑦小寫字母G，Q，Y的下端抵第四線,⑧小寫字母J，P的上端在第一格中間，小寫字母F比J，P要高，與大寫字母同樣高或稍低一些；它們的下端都抵第四線。,⑨小寫字母A，D，G，Q的起筆都在第二線上，中間部分是橢圓形。注意起筆處要合攏。,⑩小寫字母A，D，H，I，K，L，M，N，T，U等字母的收筆是一個上挑的小圓鉤，如,注意不能寫成銳角，如,更不能寫成漢字的豎彎鉤，如,G，J，Y的下延彎度要適當，如,，不能太長，如,也不能太鉤，如,11字母與字母不論是否連寫，間隔要均勻、適當，不要湊得過緊，也不要離得太遠。,12單詞之間必須有適當?shù)木嚯x，一般說，以空出小寫字母A的寬度為宜。,

簡介：遺傳性疾病染色體病,21三體綜合征21TRISOMYSYNDROME,1,,概述病因臨床特征細胞遺傳學檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預后,2,,概述病因臨床特征細胞遺傳學檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預后,3,,21三體綜合征又稱先天愚型或DOWN綜合征，屬常染色體畸變；是最早被描述的，最常見的染色體疾病。,4,,發(fā)生率,活嬰中為1/6001000；實際上發(fā)生率還高，因約有一半以上病例在胎兒早期即自行流產(chǎn)。,5,,概述病因臨床特征細胞遺傳學檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預防,6,,病因,21號染色體三體是生殖細胞在減數(shù)分裂過程中，由于某些因素的影響發(fā)生不分離所致。,發(fā)生率與母親關系明顯，可能與卵細胞衰老有關，易發(fā)生21號染色體不分離。,7,,8,,母親妊娠時的年齡影響,隨孕母的年齡增大而發(fā)生率增高,9,,概述病因臨床特征細胞遺傳學檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預后,10,,21三體綜合征,1、智能低下INTELLIGENCEDISABILITY2、特殊面容CHARACTERISTICFACIES3、發(fā)育遲緩DEVELOPMENTALRETARDATION4、皮紋特征DERMATOGLYPHCHARACTERISTICS5、伴發(fā)畸形,臨床表現(xiàn)SYMPTOMSANDSIGNS,,,,,,11,,,眼裂小，眼距寬，外眥上斜，鼻梁塌，外耳小，硬腭窄小，口半張，舌半伸，流涎多頭小而園頸短而寬,,12,,,特殊面容,13,,,身材矮小，四肢短，韌帶松馳，關節(jié)過度彎曲，肌張力低，常有臍疝；骨齡落后，出牙遲順序異常手指短，小指二節(jié)，草鞋腳,,,,14,,,15,,21三體綜合征皮紋特征,通貫掌,16,,,通貫掌,17,,21三體綜合征皮紋特征,第5指只有一條指褶紋（小指二節(jié)）,,18,,伴發(fā)畸形,50DOWN綜合征兒童中可有先天性心臟病，依出現(xiàn)多少順序為室間隔缺損房間隔缺損動脈導管未閉法洛四聯(lián)癥等,19,,消化道畸形食管氣管瘺、膈疝、幽門狹窄、環(huán)狀胰腺、十二指腸狹窄、巨結(jié)腸、肛門閉鎖、直腸脫垂,十二指腸狹窄（雙泡征）,巨結(jié)腸鋇灌腸,20,,生殖系統(tǒng)畸形DOWN綜合征男性外生殖器發(fā)育異常，可有隱睪、小陰莖，無生育能力；DOWN綜合征女性性成熟較晚，少數(shù)有生育力。,21,,其他,免疫功能低下，易患各種感染；白血病的發(fā)生率比正常人群增高1030倍；癲癇發(fā)作；先天性甲狀腺功能減低的發(fā)生率為6。（高于正常人群）,22,,,全身照特殊面容兩眼距增寬鼻梁塌口半張舌外伸小耳垂草鞋腳腳大踇趾與第二趾分開,23,,概述病因臨床特征細胞遺傳學檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預后,24,,細胞遺傳學檢查與遺傳咨詢,染色體核型分析可分為三型，其遺傳方式亦有不同標準型易位型嵌合型,25,,標準型47，XX（或XY）21,染色體總數(shù)為47個，一個額外的21號染色體；因親代，多數(shù)為母親的生殖細胞在減數(shù)分裂時染色體不分離所致；,26,,47，XX（或XY）21染色體核型為95；一卵性雙胎中如一胎是21三體綜合征，另一胎100也是21三體綜合征；二卵性雙胎時，二胎都是21三體綜合征的機會只有30；,27,,易位型46，XX（或XY）14，T（14Q，21Q,易位型約占DOWN綜合癥255；常有二種類型，即D/G易位和G/G易位；其中D/G易位發(fā)生率較高，多為羅伯遜易位，亦稱著絲粒融合。,28,,D/G易位,D組的染色體，多為14號（少數(shù)為13號或15號）與G組的21號發(fā)生易位TDQ21Q即14號與21號染色體的短臂斷裂丟失，21號染色體的長臂易位到14號染色體的長臂。,29,,此型患兒染色體總數(shù)正常，但缺少一條正常的14號染色體，代之以14號和21號長臂形成的易位染色體,其21號染色體，仍具三體性；,30,,G/G易位有二種形式,21與22號染色體易位核型為46,XX或XY22,T21Q,22QG組中的21號或22號染色體發(fā)生易位兩個21號染色體著絲粒融合形成等臂染色體核型為46,XX或XY,21,I21Q,31,,G/G易位，僅5為遺傳性，絕大多數(shù)為散發(fā)性。,32,,若母親為21/21易位攜帶者，子代發(fā)生先天愚型的頻率為100，因其配子為21/21，或DEL21,與正常配子結(jié)合只有兩種情況，即21三體或者21單體，前者為患者，后者為死亡。,21/21易位攜帶者遺傳方式,33,,嵌合體型,染色體組核型為47，XX或XY21/46，XX或XY約占24，體內(nèi)有兩種或兩種以上的細胞株，一株正常，一株為21三體細胞，是因受精卵在早期分裂過程中染色體不分離所引起。臨床表現(xiàn)輕重隨正常細胞所占百分比而定。,34,,熒光標記21號染色體探針，與外周血或絨毛、羊水細胞進行原位雜交，患者細胞出現(xiàn)三個熒光信號。,二、分子細胞遺傳學檢查21－三體綜合征熒光原位雜交FISH結(jié)果,35,,典型病例,36,,概述病因臨床特征細胞遺傳學檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預后,37,,診斷與鑒別診斷,對典型病例，根據(jù)其特殊面容，皮膚紋理形態(tài)，智力低下可臨床初步診斷；對嵌合體型、新生兒或癥狀不典型的智力低下患兒進行染色體核型分析鑒別；所有的21三體綜合征都需要進行染色體核型分析確定診斷。,38,,先天性甲狀腺功能減低癥,鑒別重點先天性甲狀腺功能減低癥生后有嗜睡，哭聲嘶啞、喂養(yǎng)困難、腹脹、便秘、舌大而厚，但無21三體綜合征的特殊面容，可檢測血清TSH、T3、T4和核型分析進行鑒別。,鑒別診斷,39,,概述病因臨床特征細胞遺傳學檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預后,40,,21三體綜合征治療,對于21三體綜合征患兒還無法治療，終止妊娠才能達到優(yōu)生的目的。,對先天愚型患兒要有耐心和愛心，給予訓練和教育，使能自理生活和進行簡單工作。,41,,21三體綜合征預防,1、父母患先天愚型，后代出現(xiàn)機會大。2、孕母年齡愈大，風險率愈高。3、對高危孕婦可作羊水細胞或絨毛膜細胞染色體檢查進行產(chǎn)前診斷。,,42,,產(chǎn)前診斷,三聯(lián)篩查孕中期（1521周）血清標記物甲胎蛋白（AFP）游離雌三醇（FE3）絨毛膜促性腺激素（HCG）異常結(jié)果AFP↓、FE3↓、HCG↑檢出率6080，假陽性率5；計算危險度結(jié)合孕母年齡；高危孕母羊水細胞、絨毛膜細胞、臍血細胞染色體檢查→確診,43,,概述病因臨床特征細胞遺傳學檢查與遺傳咨詢診斷與鑒別診斷治療預后,44,,預后,本病患兒體弱多病，平均壽命短。PENROSE調(diào)查資料1929年為9歲1947年為12歲1963年為18歲,45,,現(xiàn)有資料表明有8患者壽命超過40歲，26的超過50歲。平均壽命有增加的原因與醫(yī)療護理的改進有關。大多數(shù)患兒經(jīng)過教育和訓練能夠生活自理，其中許多患兒能夠從事簡單的工作。,46,,小結(jié),121三體綜合征是最常見的染色體病，以特殊面容、智力低下、發(fā)育落后、皮紋特點及多發(fā)畸形為特點。2本病重在預防,47,,,謝謝,48,,