3D腹腔鏡和2D腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)后尿控恢復(fù)的比較研究.pdf

1、前列腺癌已成歐美國家發(fā)病率最高的男性惡性腫瘤，近年來在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)出一個持續(xù)增長的態(tài)勢。由于前列腺癌的病因尚不明確，其早期沒有特異性癥狀，極易造成誤診，延誤最佳的治療時機(jī)，很多患者在發(fā)現(xiàn)前列腺癌時，已有轉(zhuǎn)移。近年來隨著人們對自身健康的日益重視及前列腺癌篩查方法的普及，醫(yī)療條件不斷改善，對前列腺癌診斷技術(shù)也不斷改進(jìn)，國內(nèi)早期前列腺癌的診斷率明顯增高，在一些經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)，也可以做到早發(fā)現(xiàn)早治療。目前，前列腺癌治療方法多樣，其中根治

2、性前列腺癌切除術(shù)被認(rèn)為是治療局限性前列腺癌的最佳選擇。該術(shù)式目前主要通過以下幾種途徑進(jìn)行:開放前列腺癌根治術(shù)、腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)。目前在中國治療局限性前列腺癌的首選方法仍然為腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)自1992開展以來，現(xiàn)在已逐漸在世界范圍內(nèi)逐漸推廣應(yīng)用。經(jīng)過20年的發(fā)展完善，尤其是腹腔鏡顯示系統(tǒng)的不

3、斷更新?lián)Q代，LRP的關(guān)鍵技術(shù)已逐漸標(biāo)準(zhǔn)化。LRP具有損傷小，手術(shù)野及解剖結(jié)構(gòu)清晰，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，并且可以達(dá)到與開放手術(shù)相似的療效。盡管傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)優(yōu)勢明顯，但是他受二維視野的限制，不能準(zhǔn)確的體現(xiàn)開放手術(shù)的手術(shù)視野。腹腔鏡缺乏深度感知的反饋，使得外科醫(yī)生在操作腹腔鏡器械的時候不能像開放手術(shù)一樣做出準(zhǔn)確的判斷，從而大大限制了腹腔鏡技術(shù)的推廣。即使是有經(jīng)驗的外科醫(yī)生，也需要花很長的時間來獲得深度視野。以上這些缺點就不

4、利于術(shù)者進(jìn)行精細(xì)操作，所以傳統(tǒng)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥并未明顯降低，尤其是術(shù)后尿失禁的發(fā)生概率依然很高，據(jù)統(tǒng)計前列腺癌根治術(shù)后的患者有4％-70％的患者在術(shù)后一年遭受尿失禁的困擾?，F(xiàn)在國人對前列腺癌的治療效果也不再單純的要求前列腺癌腫瘤得到根治，對術(shù)后尿控功能、性功能等的恢復(fù)也越來越重視。
　　病人對術(shù)后生活質(zhì)量的要求越來越高，這就促使我們不斷去革新去探索新的手術(shù)方式，去開發(fā)新的手術(shù)設(shè)備來滿足病人的需求。上個世紀(jì)90年代

5、，三維顯示系統(tǒng)被引人腹腔鏡系統(tǒng)，從而使得腹腔鏡操作更加安全和快捷。3D腹腔鏡高清系統(tǒng)改善了醫(yī)生對腹腔鏡下深度的感知，這是在普通2D腹腔鏡下無法實現(xiàn)的。在2D腹腔鏡手術(shù)中，缺乏對器官組織的深度和層次的感知是困擾外科醫(yī)生的最大難題，而3D腹腔鏡高清系統(tǒng)在還原了真實的三維立體手術(shù)視野和最精確的空間定位的同時，最大限度地提供了解剖的深度和立體層次，提高了疑難復(fù)雜手術(shù)的精確度，降低了操作風(fēng)險，便于術(shù)者進(jìn)行深部操作。在行前列腺癌根治術(shù)時，可以清晰的

6、辨別組織器官的結(jié)構(gòu)層次，進(jìn)而可以實現(xiàn)精準(zhǔn)分離與精細(xì)縫合，3D腹腔鏡的這些優(yōu)勢在降低根治性前列腺切除術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率方面應(yīng)該會有所體現(xiàn)，值得我們來進(jìn)一步探索。
　　目的:
　　前列腺癌(Prostate cancer，Pca)是泌尿系統(tǒng)最常見的惡行腫瘤之一，以往多采用常規(guī)的二維（2-Dimentional）腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行Pca的根治性切除術(shù)，近年來隨著3D（3-Dimentional）技術(shù)的改進(jìn)和應(yīng)用，其在前列腺癌根治術(shù)

7、中的應(yīng)用優(yōu)勢也逐漸體現(xiàn)出來，尤其是在患者早期尿控恢復(fù)方面。本文通過收集3D腹腔鏡和2D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者臨床資料來比較3D腹腔鏡與2D腹腔鏡在前列腺癌根治術(shù)對患者術(shù)后尿控恢復(fù)的影響。并進(jìn)一步來探討3D腹腔鏡在Pca中的優(yōu)勢所在。
　　方法:
　　回顧分析在2013年1月至2015年12月行前列腺癌根治術(shù)的72例患者臨床資料。其中3D組38例，年齡（64.24±6.00）歲，術(shù)前PSA（14.52±7.59）ug/L，

8、Gleason評分（≤6分的有13例，7分的有17例，≥8分的有8例），前列腺體積(41.39±9.10)ml，臨床分期T1期2例，T2期26例，T3a期9例，T3b期1例，體重指數(shù)（22.78±2.17）kg/m2，術(shù)前行磁共振檢查（MRI）測得膜部尿道長度(membranous urethral length，MUL)為（15.62±2.57）mm;2D組34例，年齡（61.88±6.63）歲，術(shù)前PSA（16.73±6.79），G

9、leason評分（≤6分的有10例，7分的有18例，≥8分的有6例），前列腺體積(42.09±10.62)ml，臨床分期T1期1例，T2期28例，T3a期5例，體重指數(shù)(21.67±1.90)kg/m2，術(shù)前測得MUL為(15.51±2.51)mm。所有患者術(shù)前排尿、控尿功能良好，均經(jīng)前列腺穿刺活檢診斷為前列腺癌，穿刺后6周行前列腺癌根治術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量、膀胱頸-尿道吻合時間、術(shù)后測得MUL、手術(shù)前后MUL差值（即術(shù)前

10、MUL-術(shù)后MUL）、術(shù)中輸血率、術(shù)后并發(fā)癥（如漏尿等）的發(fā)生率、術(shù)后切緣陽性率、拔出導(dǎo)尿管后（2周、4周、8周、12周、16周、20周、24周、36周）尿控恢復(fù)情況，并使用國際尿控協(xié)會調(diào)查問卷評價術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月的尿失禁主觀感受。
　　結(jié)果:
　　所有手術(shù)均由同一術(shù)者順利完成，無中轉(zhuǎn)開放。3D腹腔鏡組的膀胱頸-尿道吻合時間少于2D組[(12.89±1.71)min與（15.69±2.62）min

11、，P=0.021]，3D腹腔鏡下的手術(shù)引起的MUL丟失值小于2D腹腔鏡下[(0.513±0.125)mm與（0.582±0.160）ml，P=0.044]，兩組在手術(shù)時間[(162.68±17.12)min與（175.74±15.74）min，P=0.802]、術(shù)中出血量[(191.08±31.60)ml與（211.79±43.16）ml，P=0.21]、術(shù)中輸血率[5.2％(2/38)與8.8％(3/34)，P=0.662]、術(shù)后漏尿

12、發(fā)生率[7.9％(3/38)與14.7％(5/34)，P=0.463]、兩組間術(shù)前MUL[(15.623±2.570)mm與（15.511±2.506）ml，P=0.852]、術(shù)后MUL[(15.110±2.571)mm與（14.929±2.581）mm，P=0.767]方面的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者術(shù)后病理（前列腺尖部尿道、膀胱頸部）提示均為陰性。所有患者控尿功能隨訪至少36周，兩組在拔除導(dǎo)尿管后8周控尿率分別為60.5％(2

13、3/38)和35.3％(12/34);12周控尿率分別為73.7％(28/38)和47.1％(16/34)，控尿率有明顯差異(P=0.037，P=0.029)，其余統(tǒng)計時間內(nèi)兩者控尿率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組在拔除導(dǎo)尿管后控尿功能恢復(fù)曲線比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.040)。ICI-Q-SF評分量表評價患者主觀感受，結(jié)果顯示兩組患者尿失禁感受從術(shù)后1個月起就有差異，到術(shù)后2個月、3個月仍有明顯差異，之后逐漸縮小，術(shù)后6個月開始基本無明顯