急性創(chuàng)傷性凝血病的影響因素及臨床意義.pdf

1、全球每年超過300萬人因創(chuàng)傷致死，這其中超過100萬人是因?yàn)榻煌ㄒ馔猓壳敖煌ㄒ馔庵滤涝谒劳鲈蛑信旁诘诰盼?，?jù)估計(jì)到2020年，交通意外致死將成為第三大死亡原因，有1/3的交通意外是因?yàn)榇蟪鲅滤?。?chuàng)傷患者在早期的死亡原因是大出血，嚴(yán)重的顱腦損傷、膿毒癥和多器官功能衰竭是創(chuàng)傷患者后期主要的死亡原因。創(chuàng)傷患者的大出血不能簡(jiǎn)單的處置失血，需要對(duì)創(chuàng)傷大出血引起的一系列病理生理改變和由此引起的多器官功能障礙采取綜合處理，以此改善創(chuàng)傷患者病死率

2、。
　　急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)是指在創(chuàng)傷后由于大量的出血以及組織損傷后激活了凝血、纖溶、抗凝途徑，在發(fā)病的早期出現(xiàn)急性凝血功能紊亂。ATC在嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者中發(fā)生率較高，往往可以進(jìn)展為合并低體溫、酸中毒的“致死性三聯(lián)征”。三者可以相互作用，一旦形成惡性循環(huán)，則愈后極差，最終導(dǎo)致患者死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年因?yàn)閯?chuàng)傷致死的人數(shù)占全部死亡人數(shù)的10％，而其中30％-40％的創(chuàng)傷死

3、亡是因?yàn)椴l(fā)ATC而死亡。在嚴(yán)重創(chuàng)傷后的超急性期，凝血功能障礙是可以檢測(cè)到的，因此，認(rèn)識(shí)ATC與多發(fā)傷診斷、治療以及預(yù)后的相關(guān)關(guān)系具有重要臨床意義。
　　創(chuàng)傷性凝血?。╰rauma induced coagulopathy，TIC）是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者最危險(xiǎn)也是最常見的并發(fā)癥，以凝血功能的障礙為其主要的臨床特征，是導(dǎo)致死亡率明顯增加的重要因素，與此同時(shí)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后也會(huì)因?yàn)榈腕w溫、損傷嚴(yán)重程度、酸中毒等多種因素的影響。創(chuàng)傷的嚴(yán)重程

4、度與創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生呈正相關(guān)關(guān)系，嚴(yán)重多發(fā)傷的患者有近1/3在創(chuàng)傷早期就已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷性凝血病，是創(chuàng)傷后引起死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在美國，高級(jí)別創(chuàng)傷中心接受的患者中創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率較高，在ISS＞45分的患者中有2/3存在嚴(yán)重凝血功能紊亂，創(chuàng)傷早期急診室的首次檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)高于14秒預(yù)示其死亡率高達(dá)35％，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用。急性創(chuàng)傷性凝血病的病情進(jìn)展較迅速，有研究顯示:在到達(dá)急診

5、室時(shí)有25％-35％的患者已經(jīng)出現(xiàn)急性凝血功能障礙。創(chuàng)傷患者早期病死率的40％是由失血導(dǎo)致的，如果合并凝血病死亡率增加4倍。存活患者創(chuàng)傷出血的發(fā)病率也明顯升高。有研究發(fā)現(xiàn):急性創(chuàng)傷性凝血病能夠作為多臟器功能衰竭、膿毒癥并發(fā)癥以及重癥監(jiān)護(hù)狀態(tài)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。
　　本文以河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2013年1月-2013年12月收治的多發(fā)傷患者1490例，其中90例符合創(chuàng)傷性凝血病患者為研究對(duì)象，回顧性分析90例患者一般資料，測(cè)定血常規(guī)、凝

6、血指標(biāo)、生化指標(biāo)、動(dòng)脈血pH值、堿剩余(BE)并記錄患者創(chuàng)傷程度(ISS)、急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，研究凝血異常與各因素及預(yù)后的關(guān)系，為提高救治創(chuàng)傷性凝血病的水平提供依據(jù)。
　　目的:探討影響急性創(chuàng)傷性凝血病患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步提高對(duì)創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識(shí)并分析其對(duì)預(yù)后的影響。
　　方法:回顧性分析2013年1月-2013年12月，在我院收治的多發(fā)傷患者1490例，其中符合

7、創(chuàng)傷性凝血病患者90例，記錄患者性別、年齡、入院時(shí)創(chuàng)傷程度(ISS)、急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，測(cè)定血常規(guī)、凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)。根據(jù)患者病情是否合并休克、酸中毒、低體溫及有無并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)，比較其生存率和死亡率。應(yīng)用Logistic多因素回歸分析各種因素與創(chuàng)傷性凝血病患者預(yù)后及凝血障礙的關(guān)系。
　　結(jié)果:90例創(chuàng)傷性凝血病的患者，生存組62例(68.9％)和死亡組2

8、8例(31.1％)。
　　1、患者發(fā)病至入院時(shí)間及死亡時(shí)間患者發(fā)病至入院時(shí)間主要集中在14小時(shí)之內(nèi)，死亡時(shí)間主要在10天之內(nèi)。
　　2、性別、年齡、ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分對(duì)預(yù)后的影響與存活組相比死亡組在ISS評(píng)分(36.86±6.74)、APACHEⅡ評(píng)分(21.86±8.30)、GCS評(píng)分(8.57±5.73)對(duì)預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，性別（男性60.7％、女性39.3％）、年齡(40.89±

9、13.59)對(duì)患者預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　3、致傷原因及主要損傷部位
　　致傷原因與受傷的解剖部位與入院后是否發(fā)生凝血病無相關(guān)性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　4、血常規(guī)(PLT)、凝血指標(biāo)(PT、APTT、INR)、動(dòng)脈血BE對(duì)預(yù)后的影響
　　與存活組相比死亡組在PLT(70.93±39.32)、PT(23.26±5.37)、APTT(60.99±26.14)、INR(2.08±0.60)

10、、BE(13.33±7.30)對(duì)預(yù)后有影響，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　5、休克、酸中毒、低體溫、MODS對(duì)預(yù)后的影響
　　與存活組相比死亡組患者合并休克19例(67.9％)、酸中毒16例(57.1％)、低體溫14例(50.0％)，并發(fā)MODS20例(71.4％)，均影響預(yù)后，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　6、并發(fā)癥的影響
　　90例患者中并發(fā)電解質(zhì)紊亂9例，其中存活組4例（發(fā)病率6.5％），

11、死亡組5例（發(fā)病率17.9％）。并發(fā)應(yīng)激性潰瘍3例，其中存活組1例（發(fā)病率1.6％），死亡組2例（發(fā)病率7.1％）。并發(fā)急性腎功能衰竭2例，其中存活組0例（發(fā)病率0.0％），死亡組2例（發(fā)病率7.1％）。與存活組相比，死亡組并發(fā)電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍對(duì)預(yù)后無影響，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。并發(fā)腎功能衰竭對(duì)預(yù)后有影響，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　7、應(yīng)用呼吸機(jī)對(duì)預(yù)后的影響
　　90例患者中，應(yīng)用呼吸機(jī)的患者4

12、9例，其中存活組21例，死亡組28例。49例應(yīng)用呼吸機(jī)的患者中，使用呼吸機(jī)時(shí)間的比較:存活組4.62±4.22天，死亡組6.64±5.77天，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　8、相關(guān)因素進(jìn)行Logistic多因素分析
　　ISS評(píng)分、BE與創(chuàng)傷性凝血病相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度是ATC患者預(yù)后的影響因素。
　　結(jié)論:凝血指標(biāo)的異常有助于預(yù)測(cè)多發(fā)傷患者急性創(chuàng)傷性凝血病病情發(fā)展。合并休克、低體溫、酸中毒及并發(fā)