大面積危重燒傷早期血流動力學變化及臨床意義的研究.pdf

1、背景:隨著微創(chuàng)、無創(chuàng)監(jiān)測技術的發(fā)展，血流動力學監(jiān)測已被越來越多的用于臨床監(jiān)護管理中。除了傳統(tǒng)的圍手術患者、危重癥患者的ICU管理外，微創(chuàng)、無創(chuàng)監(jiān)測也被更多的應用于創(chuàng)傷、燒傷治療管理領域。甚至在婦產(chǎn)科無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測已被用于圍產(chǎn)期的管理。而對于血流動力學監(jiān)測在臨床中應用的范圍也不僅局限在液體管理，越來越多的研究證實血流動力學監(jiān)測對臨床診斷鑒別、并發(fā)癥預測及治療結局等方面同樣具有重要價值。
　　第一部分、血流動力學參數(shù)在大面積危重燒

2、傷早期的變化及對治療結局的臨床評價
　　目的:觀察血流動力學參數(shù)在大面積危重燒傷早期的變化，并根據(jù)患者結局，評價存活和死亡患者間燒傷早期血流動力學參數(shù)的變化是否有差異。
　　方法:采用前瞻性臨床觀察研究方法，通過PiCCO監(jiān)測儀對45例大面積嚴重燒傷患者的血流動力學、心肺容量等指標進行觀察，并對危重燒傷后7天內(nèi)各血流動力學和心肺容量參數(shù)變化趨勢進行分析;根據(jù)患者結局分為存活組（37例）與死亡組（8例），比較兩組間的燒傷早期血

3、流動力學和心肺容量參數(shù)變化及差異。
　　結果:大面積危重燒傷后早期心率(HR)、平均動脈壓(MAP)均持續(xù)高于正常水平。心臟前負荷指標(CVP、ITBI、GEDI)均低于正常水平，隨著早期復蘇治療明顯呈持續(xù)上升趨勢。CVP在傷后36小時即較24小時顯著增高(P＜0.05);ITBVI在燒傷后84小時、GEDVI在燒傷后72小時均較傷后24小時顯著升高(P＜0.05);心輸出量在燒傷早期明顯呈持續(xù)上升趨勢。其中CO、SVI在燒傷后7

4、2小時較24小時明顯升高(P＜0.05)，CI、SV在燒傷后84小時較24小時顯著升高(P＜0.05)。心功能指數(shù)(CFI)早期升高不顯著(P＞0.05);全心射血分數(shù)(GEF)和左心室收縮力指數(shù)(dPmx)在早期均略低于正常水平，變化均不顯著(P＞0.05)。體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)在傷后明顯升高，燒傷后72小時較24小時顯著下降并趨于平穩(wěn)(P＜0.05)。血管外肺水指數(shù)(EVLWI)在燒傷后持續(xù)升高，在傷后60小時即較24小時升高

5、顯著(P＜0.05)。肺血管通透性(PVPI)在燒傷后早期在正常范圍內(nèi)略有升高，變化不顯著。根據(jù)患者治療結局對存活與死亡患者間血流動力學參數(shù)及容量參數(shù)的比較發(fā)現(xiàn)，在大面積危重燒傷后7天內(nèi)兩組間前負荷參數(shù)(CVP、GEDVI)、心功能參數(shù)(CI、CFI、dPmx)及肺血管通透性指數(shù)(PVPI)差異均不顯著(P＞0.05)。而兩組間心臟后負荷參數(shù)SVRI和血管外肺水指數(shù)(EVLWI)可見顯著差異(P＜0.05)。
　　結論:通過使用P

6、ICCO監(jiān)護儀對危重燒傷患者動態(tài)監(jiān)測，可有效評價危重燒傷早期容量前負荷、心肌收縮力、后負荷及肺相關參數(shù)的變化;這些參數(shù)的變化與治療結局密切相關。這對臨床上燒傷治療管理方案的制定、燒傷后并發(fā)癥的診斷預測、以及對患者預后結局的評價都具有重要意義。
　　第二部分、基于PICCO監(jiān)測嚴重燒傷患者早期EVLWI、PVPI與ITBVI對燒傷后肺水腫鑒別診斷的臨床意義分析
　　目的:本研究利用PICCO監(jiān)測系統(tǒng)對燒傷后1周內(nèi)發(fā)生肺水腫患者

7、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)進行監(jiān)測，評價其對燒傷后肺水腫發(fā)生機制及肺水腫類型進行鑒別診斷的臨床意義。
　　方法:采用回顧性研究方法，對70例燒傷后并發(fā)肺水腫的重度燒傷患者，采用脈搏輪廓持續(xù)心輸出量(PiCCO)監(jiān)測儀對血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)和肺血管通透性指數(shù)（PVPI）等指標進行監(jiān)測。根據(jù)對燒傷后肺水腫類型的臨床診斷分為肺損傷性肺水腫組（ALI/ARDS組）和靜

8、水壓型肺水腫組（非ALI/ARDS組），比較兩組患者EVLWI、ITBVI、PVPI及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)與肺水腫發(fā)生類型之間的相關性及其鑒別診斷意義。統(tǒng)計方法Mann-WhitneyU檢驗用于評估兩組間差別，采用Pearson相關檢驗確定兩個變量之間的相關性。采用準確性檢驗（ROC曲線分析方法）評估PVPI和ITBVI對燒傷后肺水腫類型的鑒別診斷意義。
　　結果:共納入38例，其中ALI/ARDS組17例，非ALI/A

9、RDS組21例。燒傷后PVPI在ALI/ARDS組明顯高于非ALI/ARDS組為(P＜0.01）;而EVLWI在兩組間差異不顯著（P＞0.05）。在ALI/ARDS組，EVLWI與ITBVI、PVPI均有顯著相關性(P＜0.05)。PaO2/FiO2與EVLWI、PVPI之間呈顯著負相關(P＜0.01)。非ALI/ARDS組，EVLWI和ITBVI之間顯著相關(P＜0.01);而EVLWI和PVPI之間無相關性(P＞0.05)，PaO2

10、/FiO2與EVLWI、PVPI之間均相關不顯著(P＞0.05)。本研究中根據(jù)38例患者PVPI值對燒傷后肺水腫類型鑒別診斷的ROC曲線下面積(AUC)為0.987（95％置信區(qū)間為0.962～1.013; P＜0.01），PVPI最佳截止值為1.9時，其敏感性為94.1％，特異性為95.2％。
　　結論:利用PICCO監(jiān)測儀對危重燒傷患者EVLWI和PVPI的監(jiān)測對燒傷后肺水腫類型的鑒別有重要意義，有利于燒傷后肺水腫早期診斷、準