重組人生長(zhǎng)激素早期應(yīng)用對(duì)嚴(yán)重?zé)齻竽c源性膿毒癥及其預(yù)后影響的研究.pdf

1、目的: 探討rhGH早期大劑量應(yīng)用對(duì)嚴(yán)重?zé)齻笫竽c源性膿毒癥、器官損傷及其預(yù)后的影響。觀察嚴(yán)重?zé)齻∪诵菘似陂_始應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)其膿毒癥發(fā)生率、多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率及死亡率和糖代謝的情況。 方法: 本課題包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用研究?jī)刹糠?。?dòng)物實(shí)驗(yàn)研究：選用54只成年雄性Wistar大鼠隨機(jī)分為對(duì)照組、燒傷組和GH組。后兩組造成25﹪TBSAIII燒傷，立即腹腔注射地塞米松80m

2、g/kg，從傷后2h開始連續(xù)3d分別給予等滲鹽水和rhGH(1.33IU·kg<'-1>·d<'-1>)。與傷后4、7和10d，觀察肝、脾、腎、肺、腸系膜淋巴結(jié)和門、腔靜脈血液等組織臟器膿腫發(fā)生率、細(xì)菌檢出率、肝、脾、腎、肺、腸等器官病理與功能改變，以及體重變化和存活率等，同時(shí)檢測(cè)血清內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子α(TNF-α)濃度。臨床應(yīng)用研究：在總結(jié)、分析動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合已有的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定優(yōu)化治療方案。選擇77例嚴(yán)重?zé)齻∪穗S機(jī)

3、分為傷后24h內(nèi)開始治療組(GH1組)、傷后第5d開始治療組(GH 2)和對(duì)照組。觀察比較3組膿毒癥發(fā)生率、多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率及死亡率和糖代謝情況。 結(jié)果: 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分： 1．肉眼觀察變化： 燒傷后4、7、10d，燒傷組動(dòng)物腸壁及腸粘膜較對(duì)照組明顯變?。耗c粘膜發(fā)生潰瘍、出血呈多發(fā)趨勢(shì)；腸系膜淋巴結(jié)(MLN)均不同程度增大或相互融合；內(nèi)臟器官發(fā)生化膿灶數(shù)目增多，膿腫發(fā)生率分別為41.7

4、﹪、58.3﹪和64.6﹪，化膿灶由小漸大，密度由稀疏變?yōu)閺浡桓贡谥倦S時(shí)間推移明顯減少，腹壁變薄。而GH組動(dòng)物，在燒傷后4d，腸壁及腸粘膜較對(duì)照組明顯變厚，7d、10d其厚度接近對(duì)照組，未見明顯腸粘膜潰瘍及出血；腸系膜淋巴結(jié)(MLN)腫大程度明顯輕于對(duì)照組；內(nèi)臟器官化膿灶從開始較小、偶發(fā)，到后期化膿局限；腹壁較厚，腹腔臟器較豐滿。 2．呼吸頻率、體重及存活率變化燒傷后7d，兩組動(dòng)物呼吸頻率均較對(duì)照組變淺、變快，但GH組顯著

5、低于燒傷組(P<0.01)；兩組體重均較對(duì)照組下降，但GH組體重下降明顯小于燒傷組(P<0.05)。兩組動(dòng)物死亡時(shí)間為傷后8～10d，GH組動(dòng)物10d存活率(9/12)大于燒傷組(5/12)。 3．細(xì)菌學(xué)檢出情況燒傷后10d，兩組共從MLN、肝、脾、腎、肺組織和門、腔靜脈血液中檢出大腸桿菌、棒狀桿菌、腸球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌葡陶球菌等7種計(jì)78株均屬腸道常駐菌，以MLN、肺和肝檢出率最高。GH組樣本細(xì)菌檢出率顯著低

6、于燒傷組(P<0.01)。 4．病理學(xué)組織變化傷后10d，回腸：燒傷組腸壁變薄，腸粘膜及絨毛明顯萎縮，部分絨毛中央乳糜管擴(kuò)張，可見粘膜潰瘍及出血。GH組腸壁較厚，腸粘膜及絨毛形態(tài)結(jié)構(gòu)接近對(duì)照組。肝：燒傷組肝局部肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，見化膿性感染灶。GH組肝小葉結(jié)構(gòu)基本正常，竇間隙見少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。脾：兩組紅、白髓結(jié)構(gòu)基本正常。燒傷組白髓區(qū)有少許纖維組織增生。腎臟：燒傷組腎臟局部有化膿性感染灶，部分腎小球破壞或缺如；臨近腎小管萎縮、腎

7、小管上皮細(xì)胞呈部分玻璃樣小滴變性。GH組腎臟結(jié)構(gòu)基本正常，腎小球系膜細(xì)胞輕度增生。肺：燒傷組肺臟有化膿性感染灶，肺實(shí)變、出血及灶性壞死。感染灶周圍肺泡擴(kuò)張或萎陷。GH組肺臟肺泡隔毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張及出血。 5．門靜脈血清內(nèi)毒素及腔靜脈血清TNF-α含量變化． 燒傷組和GH組血清內(nèi)毒素及腔靜脈血清TNF-α含量均較對(duì)照組明顯升高(P<0.01)，在傷后各時(shí)相點(diǎn)，GH組明顯低于燒傷組(P<0.01)。 6．腔靜脈血清肝

8、、腎功能指標(biāo)變化傷后10d，燒傷組動(dòng)物血清ALT和Cr均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，GH組明顯低于燒傷組(P<0.01～0.05)，而與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然兩組AST’BUN均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，但GH組卻明顯低于燒傷組(P<0.01～0.05)。 臨床應(yīng)用部分： 1．膿毒癥發(fā)生率GH 1組膿毒癥發(fā)生率為18.52﹪，其中傷后5d內(nèi)發(fā)生率僅為11.11﹪，GH 1組膿毒癥發(fā)生率(P<0.01)、傷后5d內(nèi)

9、膿毒癥發(fā)生率(P(0.05)不但明顯低于對(duì)照組，也低于GH2組；GH 2組膿毒癥發(fā)生率及傷后5d后發(fā)生率雖然較對(duì)照組有所降低，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2．MODS發(fā)生率及死亡率3組病人MODS均在膿毒癥基礎(chǔ)上發(fā)病。GH 1組MODS發(fā)生率僅為3.70﹪，死亡率為0，其中1例燒傷面積98﹪TBSA、Ⅲ度面積93﹪病人亦治愈；GH 1組MODS發(fā)生率及死亡率不但低于對(duì)照組，也低于GH 2組(3.70﹪vs 13.7996 vs

10、19.0596，Q vs 6.90﹪vs 9.52﹪)，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 3．血糖變化 GH 1和GH 2組兩組血糖水平在14d用藥期間均明顯高于對(duì)照組(P(0.01)；但兩組之間用藥前和用藥后同期相比，血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論: 1．腸道作為機(jī)體內(nèi)最大的儲(chǔ)菌所和內(nèi)毒素庫(kù)，是一極其重要的隱匿性感染源。細(xì)菌開始從腸道移居MLN等部位到形成全身性感染是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，

11、在此過(guò)程中，移位的細(xì)菌和內(nèi)毒素及其誘生的炎性介質(zhì)不僅造成組織器官損害，而且隨著時(shí)間的推移，感染病變的演變將根據(jù)細(xì)菌、毒素及炎性介質(zhì)的毒性或(和)宿主免疫力的改變按照自身規(guī)律發(fā)展，或炎癥好轉(zhuǎn)、或局部化膿、或轉(zhuǎn)為慢性炎癥、或炎癥擴(kuò)散形成腸源性膿毒癥、膿毒性休克和多臟器功能障礙綜合征(MODS)乃至死亡。本研究采用燒傷后免疫抑制動(dòng)物模型，傷后4、7、10d時(shí)，燒傷組動(dòng)物臟器膿腫發(fā)生率分別為41.7﹪、58.3﹪和64.6﹪；傷后7、10d發(fā)現(xiàn)

12、燒傷組動(dòng)物腸、肝、脾、腎、肺等內(nèi)臟器官均呈現(xiàn)不同程度的病理學(xué)改變；器官萎縮、組織結(jié)構(gòu)破壞、急慢性炎癥并存，同時(shí)腸、肝、腎及肺功能明顯異常；燒傷組動(dòng)物傷后10d死亡率達(dá)58.3﹪(7/12)。說(shuō)明該動(dòng)物模型較好的反映嚴(yán)重?zé)齻竽c源性膿毒癥發(fā)生、發(fā)展及演變的過(guò)程。 2．rhGH可能在腸粘膜屏障功能的維護(hù)、免疫功能的調(diào)控、營(yíng)養(yǎng)狀況的改善和組織器官的保護(hù)等多個(gè)環(huán)節(jié)上發(fā)揮作用。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，在燒傷后4、7、10d各時(shí)相點(diǎn)與燒傷組比較

13、，GH組動(dòng)物臟器膿腫發(fā)生率、臟器及MLN和血掖細(xì)菌檢出率均明顯降低。傷后10d存活率明顯提高。說(shuō)明在嚴(yán)重?zé)齻缙陔A段應(yīng)用大劑量rhGH，能減輕腸源性膿毒癥，能夠減輕組織器官損傷，改善動(dòng)物愈后，提高動(dòng)物存活率。 3．本研究結(jié)果表明，嚴(yán)重?zé)齻?4h開始應(yīng)用rhGH，其膿毒癥總的發(fā)生率及傷后5d內(nèi)發(fā)生率、MODS發(fā)生率及死亡率，不但明顯低于未應(yīng)用rhGH治療組，也明顯低于傷后5d開始應(yīng)用rhGH治療組。說(shuō)明在嚴(yán)重?zé)齻∪诵菘似诩撮_