在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中開展健康管理的研究.pdf

1、進(jìn)入21世紀(jì)后,隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高和人均壽命的延長(zhǎng),國(guó)民面臨的健康危險(xiǎn)因素發(fā)生率持續(xù)升高,生活方式性疾病提前發(fā)生；“未富先老”挑戰(zhàn)日益尖銳；農(nóng)民的健康問題嚴(yán)重。健康管理作為新的衛(wèi)生服務(wù)理念,對(duì)于農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有著重要意義,健康管理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有互相促進(jìn)、互相補(bǔ)充的關(guān)系。結(jié)合我國(guó)國(guó)情實(shí)際和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀,開展對(duì)在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中實(shí)施健康管理的研究,為創(chuàng)新農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和模式提供借鑒。
　　 目的

2、：了解紹興市農(nóng)村居民健康狀況和主要危險(xiǎn)因素,掌握農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀,探討在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中實(shí)施健康管理的必要性、可行性和適宜技術(shù),為各級(jí)政府制定防治對(duì)策、全面啟動(dòng)農(nóng)村／健康管理工程提供確實(shí)依據(jù)。
　　 方法：⑴結(jié)合農(nóng)民健康體檢,填寫個(gè)人健康信息調(diào)查表,收集日常生活行為、疾病史、家族史、實(shí)驗(yàn)室血脂、血糖檢測(cè)、吸煙、飲酒、高鹽飲食、缺乏鍛煉等健康危險(xiǎn)因素分布情況及疾病防治知識(shí)等內(nèi)容。⑵建立健康檔案。根據(jù)農(nóng)民健康體檢和基線調(diào)查結(jié)果

3、,專人輸入電腦,建立社區(qū)居民個(gè)人和家庭健康檔案。⑶健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)。根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果,依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》和《高血壓社區(qū)綜合干預(yù)信息化管理規(guī)范》,對(duì)高血壓病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層和血壓分級(jí),將觀察人群分為一般人群、高危人群和疾病人群,根據(jù)健康管理要求,進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生診斷,分析群體的健康危險(xiǎn)因素和存在的衛(wèi)生問題,提出干預(yù)建議。⑷由社區(qū)責(zé)任醫(yī)生組建農(nóng)村社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì),按每個(gè)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生管理1000—1500名社區(qū)居民劃分管轄范圍,按既分

4、工又協(xié)作的原則,實(shí)行崗位責(zé)任制。⑸社區(qū)居民血壓、肥胖程度監(jiān)測(cè)；生活行為方式指導(dǎo),危險(xiǎn)因素干預(yù)、高血壓等疾病規(guī)范治療督導(dǎo)和非藥物干預(yù),進(jìn)行面對(duì)面的健康咨詢和健康教育,發(fā)放健康教育資料,針對(duì)個(gè)人疾病情況,定期進(jìn)行血壓、血糖等項(xiàng)目監(jiān)測(cè)。⑹社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每周二次到責(zé)任村開展健康管理活動(dòng),實(shí)行主動(dòng)隨訪和親友互動(dòng)、定點(diǎn)和上門、定時(shí)與預(yù)約、面對(duì)面和電話咨詢相結(jié)合,對(duì)有上門服務(wù)需求或當(dāng)次漏訪的人群進(jìn)行預(yù)約上門訪視。⑺一般人群每年一次健康監(jiān)測(cè),高危人群每半

5、年一次健康監(jiān)測(cè)。疾病人群以高血壓病為重點(diǎn),按危險(xiǎn)分層進(jìn)行三級(jí)管理。低危人群行一級(jí)管理,每三個(gè)月隨訪一次；中危人群行二級(jí)管理,每二月隨訪一次；高危、很高危人群(包括糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性病人)行三級(jí)管理,每月隨訪一次.社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對(duì)責(zé)任村農(nóng)戶每年入戶隨訪一次以上。⑻村黑板報(bào)每月一次、宣傳櫥窗每季一次、疾病防治宣傳資料每年每戶一份,健康教育處方每人一份,健康教育資料高血壓病人人手一冊(cè),以村為單位至少每季一次健康教育講座。⑼隨訪管理一

6、年后,通過個(gè)人健康信息調(diào)查、體格檢查等收集干預(yù)結(jié)果。
　　 結(jié)果：①2個(gè)農(nóng)村所在社區(qū)的66名社區(qū)責(zé)任醫(yī)生(包括6名鄉(xiāng)醫(yī))中,本科、大專、中專、中專以下各占15％、35％、41％、9％；初、中級(jí)專業(yè)職稱各占71％和20％,社區(qū)責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),每人負(fù)責(zé)1000-1500名社區(qū)居民。②總共調(diào)查4771人,平均年齡48.7歲,其中60歲及以上650人,占23.23％。參2823人,其中男性1135例,占40.21

7、％,女性1688例,占57.79％。參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)4042人,參保率84.72％,累計(jì)學(xué)生、企業(yè)職工等保險(xiǎn),參保率達(dá)95％以上。參保人員平均體檢率69.84％,文化層次以小學(xué)和初中為主,各占43.29％和57.77％。③農(nóng)村居民高血壓患病率28.20％,標(biāo)化患病率24.23％,低、中、高、很高危人群分別占總觀察人數(shù)的0.63％、55.02％、35.43％和8.92％；糖尿病總患病率4.07％,標(biāo)化患病率3.36％；高血壓病人的知曉

8、率48.99％、服藥率34.42％、服藥控制率12.19％。④農(nóng)村居民中吸煙、飲酒、高鹽飲食和活動(dòng)不足四類危險(xiǎn)因素,各占24.37％、31.53％、29.33％、92.07％；低、正常體重、超重和肥胖各占4.57％、56.15％、30.29％、9.00％,平均超重率為39.28％,腹形肥胖率32.73％；總血脂異常率為31.63％。⑤農(nóng)村居民疾病防治知識(shí)掌握率從高到低依次為:一般衛(wèi)生知識(shí)71.33％、傳染病防治67.66％、慢性病防治4

9、2.33％、生活方式40.33％,以35-59歲年齡組為高；4項(xiàng)健康行為形成率為60.42％,單項(xiàng)行為形成率為:一人一巾80.00％、早晚刷牙42.67％、正確洗手54.67％、飯前便后洗手64.33％,不同年齡的健康行為形成率隨年齡的增長(zhǎng)而下降,≥60歲人群最低。⑥農(nóng)村居民健康知識(shí)來(lái)源從高到低依次為:電視、書刊、醫(yī)務(wù)人員、專題講座、黑板報(bào)和廣播、親友,期望接受健康教育模式為醫(yī)務(wù)人員、專題講座、書刊、電視、黑板報(bào)和廣播,有60％的居民希

10、望健康知識(shí)來(lái)自醫(yī)務(wù)人員。⑦農(nóng)民最關(guān)心的健康問題和醫(yī)療衛(wèi)生需求:依次為生活方式、慢性病防治、婦女保健、兒童保健、傳染病防治和老年保健。農(nóng)民最關(guān)心的衛(wèi)生醫(yī)療需求依次為方便就醫(yī)、定期體檢、疾病防治知識(shí)、生活方式指導(dǎo)、上門服務(wù)和就近接受檢驗(yàn)。⑧健康管理一年后,高血壓知曉率、控制率分別從干預(yù)前的48.99％、12.19％上升至96.72％、60.41％,高血壓病人的規(guī)律服藥率從干預(yù)前的34.42％上升至67.10％,間斷服藥和未治療人數(shù)減少；健康

11、危險(xiǎn)因素中高鹽飲食和活動(dòng)不足人群分別從干預(yù)前的29.33％、92.07％下降至21.30％和73.28％,吸煙和飲酒變化不明顯；各類疾病防治知識(shí)知曉率顯著提升,一人一巾和飯前便后洗手的健康行為形成率有了改善,居民的滿意度從管理前的80％上升為91.33％(274／300)。
　　 結(jié)論：農(nóng)村居民的高血壓、糖尿病等慢性病防治形勢(shì)嚴(yán)峻,健康危險(xiǎn)因素發(fā)生率高,健康知識(shí)知曉率和行為形成率低,對(duì)健康的需求增長(zhǎng),有必要在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中實(shí)