PACS環(huán)境下醫(yī)學編碼在結構化報告中的應用研究.pdf

1、國際發(fā)展趨勢表明，醫(yī)院信息系統已從重在費用信息管理的階段逐漸發(fā)展到面向臨床醫(yī)療信息管理的CIS(ClinicInformationSystem)階段，包括電子病歷(Computer-basedPatientRecordsCPR)系統、醫(yī)學影像系統(PictureAchievingandCommunicationSystem，PACS)、實驗室檢查系統和遠程醫(yī)療等交互式網絡信息服務功能的開發(fā)和應用。PACS是醫(yī)學信息系統的一個重要組成部分

2、，是使用計算機和網絡技術對醫(yī)學影像實行數字化處理的系統，其目標是用來代替現行的模擬醫(yī)學影像體系，解決傳統的醫(yī)學影像管理方法給影像資料的查找和調閱帶來的諸多困難，解決醫(yī)學影像采集和數字化圖像存儲、管理和高速傳輸。DICOM標準已經越來越多地為國際相關研究組織認可，只要滿足DICOM圖像標準，就能方便地與更多的醫(yī)療設備以及外部遠程醫(yī)療網絡兼容。目前，幾乎所有的新的醫(yī)學影像設備都支持DICOM協議，所以DICOM協議為PACS的開放性和可擴展

3、性提供了強有力的保證，是PACS成功運行的關鍵?；赪INDOWS平臺的DICOM標準的實現可為基于WINDOWS的PACS打下堅實的基礎。 在PACS環(huán)境下將醫(yī)學編碼應用于結構化報告模塊的研究是基于DICOM標準及IHE技術框架的基礎上實行的，是醫(yī)學影像處理技術與數據庫技術結合的應用課題，本文針對結構化報告模塊的特點及醫(yī)學編碼數據庫設計而展開研究。PACS環(huán)境下醫(yī)學編碼應用于結構化報告模塊的技術研究，與數據庫技術、計算機網絡、

4、軟件開發(fā)技術、圖象處理、生物醫(yī)學工程等多個領域相關，其中涉及到DICOM標準、IHE技術規(guī)范、DICOMSR原理、ACR編碼及ICD-10編碼數據庫不同編碼表之間的內在聯系，以上編碼在結構化報告模塊的應用等多項技術的研究。 系統總體設計思想以基于PACS的網絡結構構架系統的硬件平臺，保證系統運行安全可靠。設計過程中采用面向對象的設計思想完成系統需求分析、系統設計、采用組件接口技術完成概要設計、詳細設計和編碼設計，使系統設計和實現

5、高起點，易擴展。 本文研究目標除介紹我院PACS系統布局及結構特點之外，對DICOM標準及醫(yī)療機構整合(IHE)部分概念進行分析，在此基礎上分析結構化報告模塊特點，探討結構化報告的優(yōu)勢；本文重點研究內容包括通過分析ACR、ICD-10編碼庫特點以及各各編碼表之間內在聯系；將ACR編碼及ICD-10編碼應用于在結構化報告模塊中，構建診斷意見編碼的報告模板庫；簡化操作步驟，提高系統編碼速度；設計功能強大的數據檢索、查詢及統計。

6、 DICOM3.0是一個通用的標準，是允許醫(yī)學圖像在檢查儀器、電腦和醫(yī)院之間進行交換的一組規(guī)則，它使在某一廠家的儀器上形成的醫(yī)學圖像可在另一廠家的工作站上顯示出來。本文在DICOM標準的基礎上分析了DICOM編碼、信息模型、DICOM標準文件格式的內容特點，介紹了基于DICOM格式文件的圖像窗寬窗位調節(jié)以及DICOM圖像傳輸的實現途徑。DICOM標準的文件格式與其它文件格式有所不同，了解DICOM文件格式對于圖像及文件處理都是十分必要

7、的。DICOM文件格式提供了一種在一個文件中封裝數據集的方法。 在此基礎上給出了我院PACS的體系結構，包括系統邏輯結構和物理結構。從DICOM標準角度出發(fā)，給出了系統數據庫及系統存儲結構的設計方案和措施，闡述了PACS系統安全策略及具體措施。系統數據庫的設計與實現基于整個系統內的對象以及其相互之間的關系。系統可提供本地、在線、近線及離線存儲四種存儲方式，本地存儲分布在診斷醫(yī)生和臨床醫(yī)生的本地硬盤上，存儲著當前和最近訪問的患者影

8、像信息；近線存儲分布在光盤庫等備份存儲設備上，實現海量數據存儲，存儲醫(yī)院大約3年的影像資料；超過3年的影像資料以離線方式存儲。存儲的類型包括集中式存儲和分布式存儲。作為一個完整、成熟的數據庫應用，系統本身的安全策略是系統設計中一個非常重要的環(huán)節(jié)。系統對服務器的磁盤進行直接的管理。系統管理的具體資源文件全部存儲在服務器的磁盤上。本系統的應用使醫(yī)院的影像管理實現真正意義上的數字化。 結構化報告模塊的設計目的是實現影像診斷報告在醫(yī)院信

9、息系統內的無紙化傳遞，充分利用結構化報告所提供的原始資料信息，提高影像診斷工作質量和效率。設計結構化報告模塊之前必須熟悉DICOM3.0中有關結構化報告的定義，同時還需了解醫(yī)療機構整合(IHE)技術框架。本文介紹了醫(yī)療機構整合(IHE)技術規(guī)范產生背景，其基本概念主要包括角色(actor)、事務(transaction)和集成單元(integration)，解析了三者之間的內在聯系。同時在DICOM3.0標準基礎上分析了結構化報告的定義

10、。接著從結構化報告工作流模型定義、結構化報告中角色和事務模型定義方面對遵從IHE的結構化報告模型設計進行分析，給出了DICOM結構化報告在角色及其對應的事務關系定義下的工作流程模式圖。結構化報告模塊中包括輔助診斷數據庫和歸檔數據庫，輔助診斷數據庫的設計目的是提高工作效率，提高病例查詢檢索能力。通過對手寫報告、計算機輔助診斷報告及結構化報告完成時間的對比分析，結論是無論正常報告、病變報告完成時間，還是報告查詢時間，均以結構化報告完成時間最

11、短，工作效率最高。 ACR編碼數據庫包括首級解剖部位編碼表，次級解剖編碼表、首級病理編碼表可次級病理編碼表。根據臨床工作及科學研究需要，對ACR編碼數據庫進行調整，創(chuàng)建檢查方法編碼表，構建的檢查方法編碼表包括首級解剖部位編碼、檢查方法編碼，相應中文說明及英文描述4個字段。調整后的ACR編碼數據庫包括解剖部位編碼表，次級解剖編碼表、檢查方法編碼表、首級病理編碼表可次級病理編碼表。在結構化報告模塊中構建報告模板庫，利用樹型分類方法處

12、理各種不同病癥，樹枝的終末節(jié)點對應影像征象及相應診斷意見。報告模塊具有良好的可擴充性，可操作性，在模板下建立ACR編碼目錄，下一級目錄按ACR編碼表中解剖部位排列，診斷醫(yī)生可以隨時添加當前報告作為模板。ACR編碼界面包括檢查部位欄、病變部位欄、檢查方法欄和疾病欄；檢查部位欄與編碼表中解剖部位表相關聯；病變部位欄與亞解剖部位表相關聯；檢查方法欄中分檢查設備、成像或掃描方法，該欄與檢查方法編碼表相關聯；疾病一欄填寫診斷意見中主要的疾病診斷，

13、該欄與病理編碼表或亞病理編碼表相關聯。操作過程中可彈出當前解剖部位下的亞病理表，選擇符合要求的病理編碼。點擊確認后編碼出現于報告界面右側第一空白欄中。 根據ICD-10編碼的分類結構及主要應用于查找的特點，建立數據庫E-R模型。整個ICD-10編碼數據庫采用第三范式進行設計，避免數據冗余，方便建立索引和提高查詢速度。通過建立目錄字段，有助于在程序中實現ICD-10編碼樹，體現出ICD-10編碼分類的層次關系。構建ICD-10編碼

14、報告模板方法與ACR編碼相同，利用樹型分類方法處理各種不同病癥，樹枝的終末節(jié)點對應影像征象及相應診斷意見。ICD-10編碼樹枝型目錄索引排列分為頭顱、五官、頸部、胸部、腹部、盆腔與脊柱四肢，報告模板下一級依不同檢查有所不同，醫(yī)生可對診斷內容進行歸類處理，可以自己添加某些病癥的名稱及相應的特征。對報告模板庫的操作簡便，收集帶有編碼的診斷報告做模板時只需在合適的節(jié)點處點擊右鍵，對彈出的窗口相應內容進行操作；添加當前內容時點擊添加子項一欄，彈

15、出的窗口會自動將當前帶有編碼的報告收集入相應節(jié)點下。 如果報告模板收集的ACR或ICD-10編碼報告中存在與當前診斷意見相同的情況下，可以直接調用模板中的記錄。只需在模塊中點擊ACR或ICD-10編碼目錄，選中相關的終末節(jié)點，左鍵點擊后具體內容進入下方空白區(qū)，點擊旁邊箭頭后文字描述分別進入征象描述和診斷意見區(qū)，ACR或ICD-10編碼則直接進入界面右側空白欄中。反過來，在空白欄中輸入正確的ACR或ICD-10編碼，確認后相應內容

16、會直接進入征象描述區(qū)和診斷意見區(qū)。 結構化報告模塊中設計的報告模板參照DICOMSR的規(guī)則和定義，以實用為原則，兼顧美觀，實用方便，功能強大。實行報告處理、病例管理、統計查詢、影像教學、HIS連接五項功能在同一界面上互操作。主菜單欄包括報告處理、病例管理、統計查詢、影像教學、HIS連接、設置、幫助等菜單，點擊某一菜單后將出現相應界面。診斷報告位于報告處理菜單中，疾病編碼操作在此菜單中進行；數據檢索查詢位于病例管理菜單，點擊進入病